Self Assesment Standar Akreditasi Puskesmas 2023xlsx - Compress

SELF ASSESMENT INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
SUMBER: KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam standar akreditasi Puskesmas
namun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang
pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna
layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko
pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI PENCAPAIAN

a) Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 1. SK tentang penetapan visi,
puskesmas yang menjadi acuan dalam misi, tujuan dan tata nilai
penyelenggaraan puskesmas mulai dari puskesmas.
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja puskesmas ® catatan: Jika kebijakan daerah
menyatakan bahwa penetapan visi
dan misi hanya oleh kepala darah, 0
maka kepala puskesmas hanya 5
menetapkan tujuan tata nilai 10
b) Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 1. SK tentang Penetapan Jenis- 1. Hasil identifikasi dan analisis Kepala Puskesmas dan KTU:
disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan Jenis Pelayanan Puskesmas. yang mendasari penetapan Penggalian informasi terkait
analisis sesuai dengan ketentuan yang jenis- jenis pelayanan, proses identifikasi dan analisis
berlaku (R,D, W) khususnya untuk jenis pelayanan yang mendasari penetapan
yang bersifat pengembangan, jenis-jenis pelayanan 0
baik UKM maupun UKP. 5
10
Self Assessment Instrument Akreditasi Puskesmas 2023 Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
c) Rencana lima tahunan puskesmas 1. Rencana lima tahunan 1. Bukti pertemuan penyusunan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
disusun dengan melibatkan lintas program Puskesmas. rencana lima tahunan bersama manajemen puskesmas:
dan lintas sektor berdasarkan pada rencana lintas program dan lintas sektor: penggalian informasi terkait
strategi dinas kesehatan daerah minimal daftar hadir dan notula proses penyusunan rencana lima
kabupaten/kota (R, D, W) yang disertai dengan foto tahunan
kegiatan.
catatan: Berlaku untuk rencana 0
lima tahunan yang disusun dalm 5
2 tahun terakhir dari saat survei 10
akreditasi
d) Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun 1. Rencana usulan kegiatan 1. Hasil analisis kebutuhan dan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
dengan melibatkan lintas program dan lintas (RUK) tahun n (dan n+1 harapan masyarakat. manajemen Puskesmas:
sektor berdasarkan rencana lima tahunan disesuaikan dengan saat 2. Hasil analisis data kinerja. penggalian informasi terkait
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan dilangsungkannya survei 3. Bukti pertemuan penyusunan proses penyusunan RUK.
harapan masyarakat, dan hasil analisis data akreditasi). RUK bersama lintas program
kinerja (R, D, W). 2. Rencana lima tahunan dan lintas sektor, minimal 0
Puskesmas. melampirkan daftar hadir dan 5
notula yang disertai dengan foto 10
kegiatan.
e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala

pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan pelaksanaan kegiatan (RPK) penyusunan RPK bersama lintas Puskesmas, KTU dan tim
Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai tahunan tahun n. program, minimal melampirkan daftar manajemen Puskesmas:
dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas hadir dan notula yang diserta dengan foto penggalian informasi terkait
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W). kegiatan.
proses penyusunan RPK
tahunan.
0
5
10
f) Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan 1. Rencana pelaksanaan 1. Hasil pemantauan dan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan. capaian kinerja bulanan. manajemen Puskesmas:
kegiatan tahunan serta hasil pemantauan dan 2. Bukti pertemuan penyusunan penggalian informasi terkait
capaian kinerja bulanan (R, D, W). RPK bulanan, minimal proses penyusunan RPK
melampirkan daftar hadir dan bulanan. 0
notula yang diserta dengan foto 5
kegiatan. 10
g) Apabila ada perubahan kebijakan 1. Rencana lima tahunan 1. Bukti penyusunan revisi Kepala Puskesmas, KTU dan tim
pemerintah dan/atau pemerintah daerah, dan/atau Rencana Pelaksanaan perencanaan, minimal manajemen Puskesmas:
dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan Kegiatan (RPK) revisi. melampirkan daftar hadir dan penggalian informasi terkait
yang ditetapkan (R, D, W). notula yang diserta dengan foto proses revisi
kegiatan. perencanaan. 0
5
10
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses
terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
a) Ditetapkan kebijakan tentang hak dan 1. SK tentang Penetapan Hak dan

kewajiban Kewajiban Pasien.
pasien (R). 0
5
10
b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan surveior terhadap: 1. PJ UKP:

sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta Komunikasi dan Koordinasi hak dan kewajiban pasien. 1. Media informasi tentang hak penggalian informasi terkait proses
jenis- jenis pelayanan yang disediakan oleh 2. Bukti sosialisasi jenis-jenis dan kewajiban pasien. sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada pelayanan Puskesmas, sesuai 2. Media 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi dengan media komunikasi yang informasi tentang jenis- jenis sosialisasi jenis-jenis pelayanan
yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W). ditetapkan. pelayanan Puskesmas. Puskesmas.
0
5
10
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan 1. Bukti evaluasi kepatuhan Pengamatan surveior terhadap 1. PJ UKP:
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan petugas dalam implementasi hak kepatuhan petugas dalam penggalian informasi terkait
dan hasil sosialisasi jenis- jenis pelayanan yang dan kewajibanrencana tindak implementasi Pemenuhan Hak dan evaluasi kepatuhanpetugas
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna lanjutnya. kewajiban pasien. dalam implementasi hak dan
layanan (D, O, W). 2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi kewajiban pasien dan tindak 0
kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan Puskesmas lanjutnya. 5
serta rencana tindak lanjutnya. 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
10
3. Bukti hasil tindak lanjut. penggalian informasi terkait proses
pasien serta evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
d) Dilakukan upaya untuk memperoleh 1. SK tentangPengelolaan 1. Bukti umpan balikpengguna Pengamatan surveior terhadap PJ Mutu danpetugas yang
umpan balik pengguna layanan dan pengukuran Umpan Balik dari Pengguna layanan yang diperoleh secara bentuk dan proses upaya ditunjuk:
kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan Layanan. berkala tindak lanjutnya. memperoleh umpan balik pengguna Penggalian informasi terkait proses
dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya 2. SOP Pengelolaan Umpan 2. Bukti pengukuran kepuasan layanan, pengukuran kepuasan memperoleh umpan balik pengguna
yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang Balik dari Pengguna Layanan. pasien (termasuk dapat pasien serta penanganan layanan, pengukuran kepuasan
telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik 3. SOP Pengukuran Kepuasan menggunakan pengukuran INM aduan/keluhan dari pengguna pasien serta penanganan
(R,D,O,W) Pasien. Kepuasan Pasien) dan tindak layanan dan tindak lanjutnya. aduan/keluhan dari pengguna
4. SOP Penanganan lanjutnya. Surveior mengamati apakah hasil layanan dan tindak lanjutnya. 0
Aduan/Keluhan dari Pengguna 3. Bukti penanganan pengelolaan dan tindak lanjut hal- 5
Layanan. aduan/keluhan dari pengguna hal tersebut dapat diakses oleh 10
layanan dan tindak lanjutnya. publik.
Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
a) Kepala Puskesmas menetapkan penanggung 1. SK tentang Penetapan
jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas Penanggung Jawab dan
sesuai struktur organisasi Koordinator Pelayanan.
yang ditetapkan (R).
0
5
10
b) Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku 1. SK tentang Penetapan Kode Etik 1. Hasil evaluasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU dan
untuk seluruh pegawai yang bekerja di Perilaku Pegawai Puskesmas. kode etik perilaku pegawai. para PJ:
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap Catatan: tata nilai dan budaya Catatan: penggalian informasi terkait
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya keselamatan dapat menjadi terintegrasi dengan penilaian proses dan hasil evaluasi
(R, D, W). bagian dari kode etik perilaku. kinerja pegawai. pelaksanaan kode etik perilaku 0
2. Tindak lanjut hasil evaluasi pegawai serta tindak lanjutnya. 5
pelaksanaan kode etik perilaku. 10
c) Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat

dalam pendelegasian wewenang manajerial dari Wewenang Manajerial. Catatan: pendelegasian wewenang
kepala Puskesmas kepada penanggung jawab SK Pendelegasian Wewenang manajerial, jika ada
upaya, dari penanggung jawab upaya kepada Manajerial dapat terintegrasi pendelegasian wewenang
koordinator pelayanan, dan dari dengan SK Pendelegasian manajerial.
koordinator pelayanan kepada pelaksana Wewenang Klinis.
kegiatan 2. SOP tentang Pendelegasian 0
(R, D). Wewenang Manajerial. 5
10
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang- undangan, termasuk
pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
a) Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 1. Pedoman Tata Naskah
(R). Puskesmas
0
5
10
b) Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, 1. SK, pedoman/panduan, KTU dan penanggung jawab

prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP, SOP, upaya:
penyelenggaraan UKM serta kerangka acuan kegiatan KMP. penggalian informasi terkait
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan 2. SK, pedoman/panduan, proses penyusunan dokumen
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan SOP, kerangka acuan regulasi.
perundang- undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah kegiatan penyelenggaraan
terkini (R, W). UKM. 0
3. SK, 5
pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan UKP, 10
kefarmasian dan laboratorium.
c) Dilakukan pengendalian, penataan, dan 1. SOP tentang Pengendalian 1. Bukti Pengamatan surveior terhadap KTU dan petugas yang ditunjuk
distribusi dokumen sesuai dengan prosedur yang Dokumen. pengendalian dan distribusi pengendalian, penataan, dan untuk pengendalian dokumen:
telah ditetapkan (R, D, O, W). 2. SOP tentang Penataan dokumen: bukti penomoran distribusi dokumen. penggalian informasi terkait proses
Dokumen regulasi internal, rekapitulasi pengendalian, penataan, dan
3. SOP tentang Distribusi distribusi dokumen, bukti distribusi dokumen. 0
Dokumen. distribusi 5
Catatan: dokumen. 10
yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan dokumen
eksternal.
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
a) Ditetapkan indikator kinerja pembinaan 1. SK tentang Indikator Kinerja
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). Pembinaan Jaringan Pelayanan dan 0
Jejaring 5
Puskesmas. 10
b) Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan 1. Daftar identifikasi jaringan

dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk pelayanan dan jejaring
optimalisasi Puskesmas. 0
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 5
kesehatan (D). 10
c) Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pembinaan jaringan PJ Jaringan Pelayanan dan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Jejaring Puskesmas:
Puskesmas dalam rangka mencapai indikator pelayanan dan jejaring Puskesmas. penggalian informasi terkait
kinerja pembinaan dengan jadwal dan Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan program, pelaksanaan, evaluasi, dan
penanggung jawab yang jelas (R, D, W). pembinaan terhadap jaringan tindak lanjutnya terhadap
pelayanan dan jejaring pembinaan jaringan pelayanan dan
Puskesmas. jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan 0
jenis kegiatan yang 5
dilakukan, misalnya pembinaan 10
dalam bentuk pertemuan minimal
berupa daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
d) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Hasil evaluasi terhadap

terhadap pencapaian indikator kinerja indikator kinerja pembinaan
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring jaringan pelayanan dan jejaring 0
Puskesmas (D). Puskesmas. 5
2. Bukti hasil tindak lanjut. 10
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
a) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti KTU, para PJ, para
pengumpulan,penyimpanan, analisis data, dan Pengumpulan,Penyimpanan, pengumpulan danpenyimpanan KoordinatorPelayanan dan
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan dan Analisis Data serta laporan. Pelaksana Kegiatan: penggalian
ketentuan peraturan perundang- undangan terkait Pelaporan dan Distribusi 2. Bukti analisis data. informasi terkait proses
sistem informasi Puskesmas (R, D, W). Informasi. 3. Bukti pelaporan dan pengumpulan, penyimpanan, dan
2. SOP tentang Pengumpulan distribusi informasi. analisis data serta pelaporan dan
dan Penyimpanan Laporan. Catatan: distribusi informasi.
3. SOP tentang Analisis Data. Jika menggunakan sistem
4. SOP tentang Pelaporan informasi, maka bukti
dan Distribusi Informasi. pelaksanaan poin 1 0
Catatan: dan poin 3 menyesuaikan. 5
Jika menggunakan sistem 10
informasi, maka SOP poin 2
dan
poin 4 menyesuaikan.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas

dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan penyelenggaraan Sistem Sistem Informasi Puskesmas:
sistem informasi Puskesmas secara periodik (D, Informasi Puskesmas. penggalian informasi terkait proses 0
W). 2. Bukti hasil tindak lanjut. dan hasil evaluasi serta tindak 5
lanjut penyelenggaraan Sistem 10
Informasi Puskesmas.
c) Terdapat informasi pencapaian kinerja 1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior terhadap
Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas Puskesmas sesuai dengan sistem penyajian informasi pencapaian 0
(D, O). informasi yang digunakan. kinerja Puskesmas. 5
10
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
a) Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan 1. SOP tentang Pelaporan dan
penyelsaian bila terjadi dilema etik dalam Penyelesaian Dilema Etik. 0
pelayanna UKP dan pelayanan UKM ® 5
10
b) Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi 1. Bukti pelaporan dilema eik. Kepala Puskesmas: Penggalian
dilema etik dalam pelayanan UKP dan informasi terkait dilema etik yang
pelayanan UKM (D,W) pernah terjadi 0
dan pelaksanaan pelaporannya. 5
10
c) Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau 1. Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas: Penggalian
pegawai mendukung penyelesaian dilema etik dan/atau pegawai Puskesmas informasi terkait proses
dalam pelayanan UKPD dan pelayanan UKM dalam penanganan terhadap dilema etik
dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W) yang pernah terjadi dan bentuk
0
Puskesmas dukngan kepala dan/atau pegawai
5
Puskesmas dalam
10
penanganan/penyelesaiannya
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
a) Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban 1. Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU:
kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan 2. Bukti analisis beban penggalian informasi terkait
peraturan perundang- undangan (D, W). kerja. proses analisis jabatan dan
3. Bukti pelaksanaan analisis beban
analisis, minimal daftar kerja. 0
hadir dan notula yang 5
diserta dengan foto 10
kegiatan.
b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan 1. Dokumen peta jabatan, uraian ` Kepala Puskesmas dan KTU:
kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan jabatan, dan dokumen Penggalian informasi terkait proses
dan hasil analisis beban kerja (D,W) kebutuhan tenaga. penyusunan peta jabatan dan uraian 0
jabatan serta kebutuhan tenaga 5
10
c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 1. Bukti upaya pemenuhan Kepala Puskesmas dan KTU:
tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi tenaga. penggalian informasi terkait
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban proses pemenuhan tenaga dan
0
kerja (D, W). hasilnya.
5
10
d) Terdapat bukti puskesmas mengusulkan 1. Surat permohonan kredensial Kepala Puskesmas: Penggalian
kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan dan/atau rekredensial. informasi terkait proses, hasil dan
kepada tim kredensial dinas kesehatan daerah 2. Surat penugasan klinis yang tindak lanjut kredensial dan/atau
kabupaten/kota dan dilakukna tindak lanjut merujuk pada penetapan kredensial tenaga kesehatan
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial kewenangan klinis dari tim
sesuai ketentuan yang berlaku (D,W) kredensial
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota 0
3. Bukti tindak lanjut terhadap 5
hasil kredensial dan/atau 10
rekredensial (sesuai petunjuk
teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
a) Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas 1. SK tentang Penetapan Uraian
pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai Tugas Pegawai.
( R) 0
5
10
b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja 1. SK tentang Penetapan

pegawai ( R) Indikator Penilaian Kinerja
Pegawai. 0
5
10
c) Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal 1. SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian kinerja KTU:
setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya Kinerja Pegawai. pegawai. penggalian informasi terkait
perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah 2. Bukti tindak lanjut terhadap proses pelaksanaan, hasil dan 0
ditetapkan (R,D,W) hasil penilaian kinerja pegawai. tindaklanjut penilaian kinerja 5
pegawai 10
d) Ditetapkan indikator dan mekanisme survei 1) SK tentang Penetapan
kepuasan pegawai terhadap penyelenggara Indikator Kepuasan Pegawai.
KNP, UKM dan UKP, Laboratoriu dan 2) SOP tentang Survei 0
kefarmasian serta kinerja pelayanan puskesmas 5
Kepuasan Pegawai.
® 10
e) Dilakukan pengumpulan data, analisis dan Kerangka acuan kegiatan survei 1. Jadwal pelaksanaan survei KTU:
upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai. kepuasan pegawai Penggalian informasi tekait
kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan 2. Instrumen survei kepuasan proses pengumpulan data,
(R,D,W) pegawai. analisis hasil survei kepuasan
3. Bukti pegawai dan upaya perbaikannya
pengumpulan data dan analisis 0
hasil survei kepuasan pegawai. 5
4. Bukti upaya 10
perbaikan.
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
a) Tersedia informasi mengenai peluang untuk 1. Bukti informasi peluang 0
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang peningkatan kompetensi 5
ada di Puskesmas (D). pegawai. 10
b) Ada dukungan dari manajemen bagi semua 1. RUK yang mencantumkan Kepala Puskesmas, KTU:
tenaga yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan kegiatan peningkatan kompetensi penggalian informasi terkait
peluang tersebut (R, W). pegawai. bentuk dukungan dalam 0
peningkatan kompetensi 5
pegawai. 10
c) Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 1. SOP tentang Penerapan Hasil 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil Peningkatan Kompetensi kegiatan mengikuti peningkatan
peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). Pegawai peningkatan kompetensi yang kompetensi: penggalian informasi 0
dilakukan oleh pegawai. terkait proses dan hasil evaluasi
2. Hasil evaluasi terhadap hasil terhadap hasil peningkatan kompetensi 5
peningkatan kompetensi yang yang 10
diikuti pegawai. diikuti pegawai.
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen kepegawaian tiap Pengamatan surveior terhadap KTU:
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir Dokumen Kepegawaian. pegawai. dokumen kepegawaian tiap penggalian informasi terkait
untuk tiap pegawai yang bekerja di 2. SOP tentang Pengumpulan Catatan: dokumen kepegawaian pegawai serta kesesuaian proses pengumpulan dan
Pukesmas, serta Dokumen Kepegawaian. dapat dalam bentuk cetak kelengkapan dan kemutakhiran pengelolaan dokumen 0
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah dan/atau digital. isinya. kepegawaian. 5
ditetapkan (R, D, O, 10
W).
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara 1. Bukti evaluasi terhadap KTU:
periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran kelengkapan dan pemutakhiran penggalian informasi terkait proses
dokumen kepegawaian (D, W). data kepegawaian. dan hasil evaluasi kelengkapan dan
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil pemutakhiran data kepegawaian
0
evaluasi kelengkapan dan serta tindak lanjutnya.
5
pemutakhiran data kepegawaian.
10
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
a) Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan KTU dan pegawai yang
kerangka acuan yang disusun (R, D, W). orientasi pegawai. orientasi pegawai. mengikuti orientasi: penggalian
informasi terkait proses
pelaksanaan kegiatan orientasi 0
pegawai baru dan pegawai alih 5
tugas. 10
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti evaluasi pelaksanaan KTU:
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). kegiatan orientasi pegawai. penggalian informasi terkait hasil
2. Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi pelaksanaan kegiatan
hasil evaluasi pelaksanaan orientasi pegawai baru dan pegawai 0
kegiatan orientasi pegawai. alih tugas serta tindak lanjutnya. 5
10
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
a) Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab 1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas koordinator atau tim K3 yang 2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait
serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan terintegrasi dengan SK pelaksanaan program-program K3
program K3 (R, D, W). Penanggung Jawab dan dan hasil evaluasinya.
Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1. 0
2. SK tentang penetapan 5
program K3 yang terintegrasi 10
dengan SK Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1.
b) Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil pemeriksaan Koordinator atau Tim K3:
berkala terhadap pegawai untuk menjaga mencantumkan kegiatan berkala kesehatan pegawai. penggalian informasi terkait proses
kesehatan pegawai sesuai dengan program yang pemeriksaan kesehatan berkala pelaksanaan pemeriksaan berkala 0
telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W). bagi pegawai. kesehatan pegawai. 5
10
c) Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis tingkat Koordinator atau Tim K3:
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam mencantumkan kegiatan risiko pelayanan. penggalian informasi terkait
pelayanan (R, D, W). imunisasi bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan imunisasi proses pelaksanaan imunisasi 0
bagi pegawai. bagi 5
pegawai. 10
d) Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit 1. Bukti Koordinator atau Tim K3: 0
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, pelaksanaan konseling terhadap penggalian informasi terkait 5
dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W). pegawai. proses pelaksanaan konseling 10
2. Bukti tindak lanjut hasil bagi pegawai dan tindak
konseling terhadap pegawai. lanjutnya.
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan
dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
a) Terdapat petugas yang bertanggung jawab 1. SK penetapan penanggung
dalam MFK serta tersedia program MFK yang jawab MFK yang terintegrasi
ditetapkan setiap tahun berdasarkan dengan SK penanggung jawab
identifikasi risiko (R). pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK 0
yang terintegrasi dengan SK Jenis- 5
Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1 10
b) Puskesmas menyediakan akses yang Pengamatan surveior terhadap PJ mutu, koordinator MFK dan
mudah dan aman bagi pengguna layanan pengaturan ruang yang aman pasien:
dengan apakah mengakomodasi Pengguna penggalian informasi tentang akses
keterbatasan fisik (O,W) layanan yang dengan keterbatasan layanan yang mudah dan aman bagi
0
fisik seperti menyediakan hendrel pengguna yang keterbatasan fisik
5
pegangan tangan pada kamar mandi,
10
jalur kursi roda dll
c) Dilakukan identifikasi terhadap area-area 1. Bukti identifikasi terhadap area PJ mutu, koordinator MFK
berisiko (D, W). beresiko pada keselamatan dan penggalian informasi terkait dasar
keamanan fasilitas penetapan area beresiko pada 0
keselamatan dan keamanan 5
fasilitas 10
d) Disusun daftar risiko (risk register) yang 1. Daftar risiko (risk register)
mencakup seluruh lingkup program MFK (D). program MFK.
Catatan: terintegrasi dengan 0
daftar risiko pada program 5
manajemen risiko. 10
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per 1. Bukti evaluasi dari

triwulan terhadap pelaksanaan program MFK (D). pelaksanaan program MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program
MFK.
Catatan: 0
Pemenuhan huruf d) meliputi angka 5
(1) sampai dengan angka 10
(7) sesuai pada pokok pikiran
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
a) Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, 1. SOP identifikasi pengunjung, Pengamatan surveior terkait Petugas, pengunjung dan
petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) petugas dan pekerja alih daya identifikasi kepada pengunjung, pekerja alih daya: penggalian
(R, O, W). petugas dan pekerja alih daya informasi terkait pelaksanaan 0
sesuai dengan regulasi yang identifikasi pengunjung, 5
ditetapkan Puskesmas petugas dan pekerja alih daya 10
b) Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala 1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas Pengamatan surveior terkait hasil Koordinator MFK Penggalian
yang meliputi bangunan, prasarana dan sesuai dengan regulasi yang pemeliharaan fasilitas termasuk informasi terkait pelaksanaan
peralatan (R, D, O, W). ditetapkan di Puskesmas penyediaan mendukung keamanan pemeliharaan fasilitas yang ada di
dan fasilitas seperti penyediaan Puskesmas
closed circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam api ringan 0
(APAR), jalur evakuasi, titik 5
kumpul, rambu-rambu mengenai 10
keselamatan dan tanda-tanda pintu
darurat.
c) Dilakukan simulasi terhadap kode darurat 1. Bukti hasil simulasi terhadap Pengamatan surveior terhadap Petugas Puskesmas: penggalian Surveior meminta petugas untuk
secara berkala (D, O, W, S). kode darurat (kode merah dan kode kode darurat yang ditetapkan dan informasi terkait dengan melakukan simulasi kode darurat
biru) minimal melampirkan daftar diterapkan di Puskesmas pelaksanaan kode darurat yang (kode merah dan kode biru) yang
hadir dan foto2 kegiatan simulasi. di tetapkan oleh Puskesmas ditetapkan oleh Puskesmas
Catatan: khusus untuk 0
simulasi kode biru minimal 5
berupa pemberian Bantuan 10
Hidup Dasar (BHD).
d) Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Dokumen ICRA bangunan (jika ada Pengamatan surveior terhadap: Koordinator PPI dan Koordinator
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan renovasi bangunan) yang dilakukan oleh Hasil pelaksanaan ICRA bangunan MFK:
penyebaran infeksi (D, O, W). Tim PPI bekerja sama (jika ada renovasi bangunan) penggalian informasi terkait 0
dengan Tim MFK serta dengan dengan penyusunan ICRA
multidisplin lainnya
5
bangunan (jika dilakukan 10
renovasi bangunan)
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang- undangan
a) Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 1. Daftar 0

(D). inventarisasi B3 dan limbah B3 5
10
b) Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di 1. Bukti pelaksanaan program Petugas yang bertanggung
(R, D, W). Puskesmas manajemen B3 jawab terhadap
dan limbah B3 yang meliputi (huruf pengelolaan B3 dan limbah B3:
(a) sampai dengan huruf (f) sesuai penggalian informasi terkait proses
pada pokok pikiran angka (2) kriteria pengelolaan B3 dan limbah B3 0
1.4.1) 5
10
c) Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior terhadap 0
peraturan perundang- undangan (D, O, W). penyediaan IPAL sesuai dengan 5
surat izin 10
d) Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1. Bukti dilakukan penanganan ketersedian spill kit untuk Petugas kebersihan/ cleaning
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, awal oleh petugas. Bukti hasil penanganan tumpahan limbah B3 service, koordinator PPI, petugas
dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis, pelaporan dan hasil analisis dari kesling dan petugas ditempat
dan tindak lanjutnya (D,O, W). penanganan terjadinya tumpahan: penggalian
paparan/pajanan B3 atau limbah informasi terkait penanganan
B3 sesuai dengan regulasi yang tumpahan B3
telah ditetapkan Puskesmas. 0
2. Bukti tindak lanjut dari hasil 5
pelaporan dan 10
analisis.
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 1. Hasil indentifikasi resiko

bencana internal dan eksternal sesuai dengan bencana di Puskesmas/ Hazard
letak geografis Puskesmas dan akibatnya Vulnerability Assessment (HVA). 0
terhadap pelayanan (D) 5
10
b) Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan 1. Bukti pelaksanaan program Petugas Puskesmas, pasien dan
bencana (D, W). manajemen kedaruratan dan pengunjung
bencana yang meliputi huruf (a) penggalian informasi terhadap 0
sampai dengan huruf (g) sesuai penerapan manajemen 5
pada pokok pikiran angka 3) pada kedaruratan dan 10
kriteria 1.4.1 bencana
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas: penggalian
terhadap manajemen kedaruratan dan bencana (minimal melampirkan daftar informasi kepada pelaksanaan
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan hadir dan foto kegiatan simulasi, evaluasi dan debriefing
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). simulasidan laporan) setiap selesai simulasi
2. Bukti hasil 0
evaluasi tahunan 5
3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap
selesai simulasi (minimal melampirkan 10
daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
d) Dilakukan perbaikan terhadap manajemen 1. Bukti rencana perbaikan

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan program manajemen
evaluasi tahunan. (D). kedaruratan dan bencana 0
sesuai hasil simulasi 5
2. Bukti hasil evaluasi tahunan 10
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.
a) Dilakukan manajemen pengamanan 1. Bukti pelaksanaan program Pengamatan surveior terhadap Petugas Puskesmas: penggalian
kebakaran (D, O, W). manajemen pengamanan sesuai penerapan pengamanan yang informasi terkait dengan
huruf (a) sampai dengan huruf ditetapkan oleh Puskesmas seperti penerapan manajemen risiko
(d) pada angka (4) sesuai pokok penerapan resiko kebakaran, kebakaran
0
pikiran kriteria 1.4.1 penyediaan proteksi kebakaran baik
5
aktif mau pasif, dan himbauan
10
dilarang merokok
b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan
pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, dan hasil inspeksi/ pengujian. surveior terhadap alat deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api 2. Bukti jalur evakuasi, serta keberfungsian
(D, O). pemeliharaan alat deteksi dini alat pemadam api
0
jalur evakuasi, serta
5
keberfungsian alat
10
pemadam api
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas melakukan
terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D, minimal menyertakan notula dan pengunjung: simulasi pengamanan kebakaran
W, S). foto- foto kegiatan simulasi penggalian informasi terhadap 0
2. Bukti evaluasi tahunan sistem pengamanan kebakaran 5
terhadap program manajemen 10
pengamanan kebakaran
d) Ditetapkan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas

kebijakan larangan merokok bagi petugas, larangan merokok bagi petugas, terhadap penerapan kebijakan dan pengunjung : penggalian 0
pengguna layanan, dan pengunjung di area pengguna layanan, dan pengunjung di area larangan merokok di Puskesmas informasi terkait kebijakan 5
Puskesmas (R, O, Puskesmas larangan merokok
W). 10
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian inventarisasi 0

sesuai dengan ASPAK (D). alkes dengan ASPAK. 5
10
b) Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf 1. Bukti pemenuhan Petugas yang bertanggungjawab
dalam kompetensi staf dalam dalam mengoperasikan
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). mengoperasikan alat:penggalian informasi tentang
mengoperasikan alat kesehatan tertentu 0
alat kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan 5
alat ke dinas 10
kesehatan)
c) Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 1. SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal Pengamatan surveior terhadap alat Petugas yang bertanggung jawab
terhadap alat kesehatan secara periodik (R, D, O, kesehatan pemeliharaan alat kesehatan yang dilakukan terhadap pemeliharaan dan
W) 2. Bukti pemeliharaan dan kalibrasi kalibrasi alat kesehatan:
pemeliharaan alat kesehatan penggalian informasi terkait
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan pemeliharaan dan kalibrasi alat
Catatan: kesehatan
Jika pelaksanaan kalibrasi
dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota,
maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat 0
permohonan pengajuan kalibrasi 5
beserta notula pembahasan tentang 10
kalibrasi (notula lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas
a) Dilakukan inventarisasi sistem utilitas 1. Daftar 0
sesuai inventarisasi sistem utilitas 5
dengan ASPAK (D). 10
b) Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan 1. SOP pelaksanaan manajemen 1. Bukti pelaksanaan program 0
sistem penunjang lainnya sistem utilitas dan sistem manajemen utilitas dan sistem 5
(R, D). penunjang lainnya. penunjang lainnya 10
c) Sumber air, listrik, dan gas medik beserta Pengamatan ketersediaan sumber
cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk air, listrik, dan gas medik beserta
pelayanan di Puskesmas (O) cadangannya tersedia selama 7 hari 0
24 jam untuk pelayanan di 5
Puskesmas 10
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
a) Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas 1. Usulan peningkatan kompetensi
dan keselamatan bagi petugas (R). tenaga Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan Kriteria 0
1.3.3 5
10
b) Dilakukan pemenuhan pendidikan 1. Bukti pelaksanaan pemenuhan Kepala Puskesmas, KTU, Petugas
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi program pendidikan manajemen yang mendapatkan pendidikan
petugas sesuai rencana (D, W). fasilitas dan keselamatan bagi manajemen fasilitas dan
petugas keselamatan:
0
penggalian informasi terkait
5
pemenuhan program pendidikan
10
MFK
bagi petugas.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi program Kepala Puskemas, KTU, petugas
perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan pendidikan manajemen fasilitas yang mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi dan keselamatan bagi MFK:
petugas (D, W). petugas Puskesmas penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut perbaikan evaluasi dan tindaklanjut program 0
berdasarkan hasil evaluasi pendidikan manajemen fasilitas dan 5
keselamatan bagi petugas 10
Puskesmas
Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a) Ditetapkan 1. SK Penetapan
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam Pengelola Keuangan
pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas .2. SK Pengelolaan Keuangan. 0
pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, 3. SOP Pengelolaan Keuangan.
tanggung jawab, 5
dan wewenang (R). 10
b) Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai 1. Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan surveior terhadap 1. Pengelola Keuangan:
dengan kebijakan dan prosedur manajemen triwulanan/ semesteran/ tahunan. kesesuaian pengelolaan keuangan penggalian informasi terkait
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W). yang dilaksanakan oleh pengelola proses pengelolaan keuangan,
keuangan dengan SK dan SOP. 2. Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait 0
pelaksanaan pengelolaan 5
keuangan oleh pengelola 10
keuangan.
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.
a) Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas 1. SK indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis- jenis pelayanan yang sesuai dengan jenis- jenis pelayanan
disediakan dan yang 0
kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R). disediakan dan kebijakan 5
pemerintah pusat 10
dan daerah
b) Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan 1. SK tentang pengawasan, 1. Bukti pelaksanaan pengawasan, Kepala Puskesmas, KTU, PJ
penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara pengendalian dan penilaian pengendalian, dan penilaian kinerja Pelayanan, PJ Mutu: penggalian
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang kinerja secara periodik sesuai dengan informasi terkait pelaksanaan
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada 2. SOP Pemantauan dan regulasi yang ditetapkan, antara lain pengawasan, pengendalian, dan
lintas program dan lintas sektor (R, D, W). evaluasi : penilaian kinerja secara
3. SOP Supervisi a) Bukti periodik
4. SOP Lokakarya mini pelaksanaan pemantauan dan
5. SOP Audit internal evaluasi
6. SOP Pertemuan tinjauan b) Bukti
manajemen. pelaksanaan supervisi 0
c) Bukti 5
pelaksanaan lokakarya mini, 10
d) Bukti audit internal,
e) Bukti
pertemuan tinjauan manajemen.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ
terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan 2. Bukti tindak lanjut terkait Pelayanan, PJ Mutu dan tim
penilaian kinerja terhadap target yang hasil pengawasan, manajemen Puskesmas: penggalian
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan pengendalian, dan penilaian informasi tentang pelaksanaan
Puskesmas lain (D, W). kinerja secara periodik, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
3. Bukti hasil kaji banding dan hasil penilaian kinerja terhadap 0
tindaklanjut yang dilakukan target yang ditetapkan dan hasil kaji 5
banding dengan Puskesmas lain 10
pengawasan,
pengendalian, dan
d) Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 1. Bukti hasil analisis terkait hasil Kepala Puskesmas, KTU, PJ
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk pengawasan, pengendalian, dan Pelayanan, PJ Mutu dan tim
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing- penilaian kinerja secara periodik manajemen Puskesmas: penggalian
masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan untuk digunakan dalam informasi tentang pelaksanaan
Puskesmas (D, W). perencanaan masing-masing analisis kegiatan pengawasan,
pelayanan dan perencanaan pengendalian dan penilaian kinerja
Puskesmas untuk perencanaan kegiatan
masing- masing pelayanan dan 0
perencanaan Puskesmas 5
berikutnya 10
e) Hasil pengawasan dan pengendalian dalam 1. Bukti perbaikan kinerja dari Kepala Puskesmas, KTU, PJ
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan hasil pengawasan dan Pelayanan, PJ Mutu dan tim
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pengendalian yang dituangkan ke manajemen Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi rencana dalam RPK penggalian informasi terkait
pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W). 2. Bukti revisi perencanaan dengan dasar perbaikan kinerja
kegiatan bulanan (revisi RPK pelaksanaan kegiatan dan revisi
bulanan) perencanaan kegiatan bulanan 0
berdasarkan hasil pengawasan dan 5
pengendalian 10
f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian 1. Dokumen PKP

kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian
kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan 0
kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah 5
kabupaten/kota (D). 10
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
a) Dilakukan lokakarya mini bulanan dan 1. Jadwal Lokmin bulanan dan Kepala Puskesmas, KTU dan
triwulanan secara konsisten dan periodik untuk triwulanan penanggung jawab Upaya
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 2. Notula Lokmin bulanan dan Puskesmas:
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, triwulanan yang disertai foto penggalian informasi tentang
W). kegiatan pelaksanaan Lokmin secara 0
3. Undangan Lokmin bulanan priodik 5
dan triwulanan 10
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan
dan triwulanan
b) Dilakukan pembahasan permasalahan dan 1. Notula lokmin yang berisi Kepala Puskesmas, KTU dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta lanjut pembahasan permasalahan, penanggung jawab Upaya
dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, hambatan dalam pelaksanaan Puskesmas:
0
W). kegiatan, dan rekomendasi tindak penggalian informasi tentang
5
rekomendasi tindak lanjut pembahasan permasalahan dan
hambatan pelaksanaan kegiatan 10
c) Dilakukan tindak lanjut terhadap 1. Bukti tindak lanjut perbaikan Kepala Puskesmas, KTU dan
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan pelaksana kegiatan berdasarkan penanggung jawab Upaya
triwulanan dalam bentuk perbaikan rekomendasi hasil lokmin bulanan Puskesmas: 0
pelaksanaan kegiatan (D, W) dan triwulanan penggalian informasi tentang 5
tindak lanjut hasil rekomendasi 10
lokmin
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan
prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
a) Kepala Puskesmas membentuk tim audit 1. SK tim audit Internal beserta

internal dengan uraian tugas, wewenang, dan uraian tugas dan tanggung jawab
tanggung jawab yang jelas (R). yang dapat terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan 0
di Puskesmas pada kriteria 1.2.1 5
10
b) Disusun rencana program audit internal 1. KAK audit internal 1. Rencana audit internal (audit PJ Mutu, Koordinator Audit
tahunan plan), Internal dan
yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan 2. Bukti pelaksanaan audit auditor internal: penggalian
audit internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, internal, informasi tentang pelaksanaan 0
D, W). 3. Instrumen audit internal Catatan: audit internal 5
Penyusunan rencana audit sampai 10
dengan pelaksanaan audit, dilakukan
secara priodik.
c) Ada laporan dan umpan balik hasil audit 1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit
internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu, 2. Bukti umpan balik hasil audit Internal dan auditor internal:
pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W). internal kepada Kepala penggalian informasi tentang
Puskesmas, tim mutu Puskesmas, laporan dan umpan balik hasil 0
pihak yang diaudit dan unit terkait audit internal 5
10
d) Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 1. Bukti pelaksanaan tindak PJ Mutu, Koordinator Audit
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh lanjut dan rekomendasi hasil Internal, auditor internal dan
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun audit internal pihak yang diaudit: penggalian
pelaksana (D, W). informasi tentang tindaklanjut 0
hasil audit 5
10
e) Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu 1. Jadwal pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan manajemen mutu Puskesmas, dan petugas
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan 2. Undangan pertemuan Puskesmas:
dengan agenda sebagaimana tinjauan manajemen penggalian informasi tentang
tercantum dalam pokok pikiran (D, W). 3. Notula hasil pertemuan pelaksanaan pertemuan tinjauan 0
tinjauan manajemen yang manajemen 5
disertai dengan foto kegiatan 10
4. Daftar hadir peserta pertemuan
tinjauan manajemen
f) Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). rekomendasi hasil pertemuan mutu Puskesmas, dan petugas
tinjauan manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang 0
tindaklanjut rekomendasi 5
pertemuan tinjauan manajemen 10
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
a) Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas Kesehatan

Puskesmas sesuai dengan ketentuan tentang organisasi Puskesmas yang
peraturan perundang- undangan (R). dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
0
serta tata hubungan kerja dan
5
persyaratan jabatan
10
b) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 1. SK TPCB beserta uraian 1. Jadwal program pembinaan TPCB dinas kesehatan
menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan tugas tim TPCB TPCB Kab/Kota:
terpadu Puskesmas secara periodik (R, penggalian informasi tentang 0
D, W). TPCB dan jadwal pembinaan 5
10
c) Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah 1. Hasil Self Assesment (SA) TPCB dinas kesehatan
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan secara Puskesmas Kab/Kota:
terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada 2. Hasil analisis berdasarkan SA penggalian informasi tentang
Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat Puskesmas sebagai bahan pelaksanaan pembinaan oleh
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W). pembinaan TPCB
3. Surat Tugas TPCB 0
4. Dokumen pelaporan hasil 5
pembinaan TPCB, termasuk 10
laporan pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis
d) Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil 1. Bukti Tim TPCB dinas kesehatan
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan penyampaian laporan hasil Kab/Kota:
teknis oleh masing- masing bagian di dinas pembinaan oleh TPCB kepada penggalian informasi tentang
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, laporan pembinaan oleh TPCB
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik termasuk laporan oleh tim teknis kepada Kepala Dinas Kesehatan
kepada Puskesmas (D, W). jika ada pembinaan teknis Kab/Kota, termasuk jika ada
berdasarkan hasil pembinaan TPCB. pembinaan teknis serta umpan balik 0
2. Bukti umpan balik hasil pembinaan 5
laporan hasil pembinaan kepada kepada Puskesmas 10
Puskesmas yang disampaikan secara
resmi.
e) Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1. RUK Puskesmas yang 1. Bukti hasil pendampingan TPCB Dinas Kesehatan
pendampingan penyusunan rencana usulan mengacu pada rencana lima penyusunan rencana usulan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan Puskesmas kegiatan Puskesmas dan rencana KTU dan tim manajemen
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima 2. RPK Puskesmas pelaksanaan kegiatan minimal Puskesmas:
tahunan Puskesmas (R, D, W). melampirkan: penggalian informasi tentang
□ Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan RUK
pendampingan penyusunan dan RPK Puskesmas
0
RUK, RPK Puskesmas
5
□ Notula dengan menyertakan
10
foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
□ Daftar hadir
f) Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil 1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan hasil lokmin dan pertemuan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi tinjauan manajemen Puskesmas KTU dan PJ Mutu: penggalian
kewenangannya dalam rangka membantu oleh TPCB yang disampaikan informasi tentang tindaklanjut yang
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa secara resmi. dilakukan oleh TPCB 0
diselesaikan di tingkat Puskesmas(D, W). berdasarkan hasil lokmin dan 5
pertemuan tinjauan manajemen 10
Puskesmas
g) Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan 1. Bukti verifikasi evaluasi TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan kinerja Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 2. Bukti umpan balik pelayanan: penggalian informasi
secara berkala (D, W). pemantauan dan evaluasi tentang pelaksanaan verifikasi 0
kinerja Puskesmas dan umpan balik evaluasi kinerja 5
Puskesmas 10
h) Puskesmas menerima dan menindaklanjuti 1. Bukti Puskesmas menerima Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja dan menindaklanjuti hasil umpan pelayanan, petugas Puskesmas:
oleh balik hasil pembinaan penggalian informasi tentang
TPCB (D, W). 2. Bukti Puskesmas menerima pelaksanaan tindaklanjut hasil
danmenindaklanjuti hasil umpan pembinaan dan evaluasi kinerja 0
balik hasil evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas 5
kesehatan kab/kota. 10
TOTAL SCORE BAB 1 0
PERSENTASE SCORE BAB 1 0.00%
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan
capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian
kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

a) Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan Koordinator Pelayanan UKM
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM masyarakat, kelompok individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah masyarakat, keluarga dan sesuai dengan yang ditetapkan oleh Puskesmas. UKM: Penggalian informasi
ditetapkan (R, D, W). individu yang merupakan 2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan terkait identifikasi kebutuhan
sasaran pelayanan UKM metode dan harapan masyarakat,
2. SOP identifikasi yang dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan kelompok masyarakat,
kebutuhan dan harapan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
masyarakat, kelompok keluarga dan individu, seperti yang dituangkan dalam merupakan sasaran pelayanan
masyarakat, keluarga dan Pokok Pikiran 1. UKM
individu yang merupakan Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh 0
sasaran masyarakat, maka minimal melampirkan: 5
pelayanan UKM □ Undangan 10
□ Daftar hadir
□ Notula yang diserta dengan foto kegiatan
b) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan 1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis Koordinator Pelayanan UKM,
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk 3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program dan pelaksana pelayanan UKM
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan & lintas sektor, minimal melampirkan: serta lintas sektor: Penggalian
UKM (D, W). □ Undangan informasi terkait proses
□ Daftar hadir analisis yang sudah dilakukan
□ Notula yang diserta dengan foto kegiatan terhadap hasil identifikasi 0
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat kebutuhan dan harapan 5
dikerjakan dalam 1 form masyarakat yang sudah 10
diperoleh
c) Data capaian kinerja pelayanan UKM SK Indikator Kinerja pelayanan 1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan UKM yang merupakan bagian dilengkapi dengan analisis, dengan memperhatikan Koordinator Pelayanan UKM
lintas sektor dengan memperhatikan hasil dari SK Indikator Kinerja hasil PIS PK. Pelaksanaan analisis agar mengacu dan pelaksana pelayanan
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1) pada pedoman manajemen Puskesmas. UKM, serta lintas sektor:
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil Penggalian informasi terkait
yang berbasis wilayah kerja (R, D, W). analisis. proses analisis yang sudah
3. Bukti keterlibatan dilakukan berdasarkan capaian
lintas program & lintas sektor, minimal melampirkan: kinerja dengan memperhatikan
□ Undangan hasil PIS PK
□ Daftar hadir 0
5
□ Notula yang diserta dengan foto kegiatan
10
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
d) Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b Kepala Puskesmas, PJ UKM,
yang disusun secara terpadu dan berbasis wilayah dan EP c Koordinator Pelayanan UKM
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis dan pelaksana pelayanan
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil UKM: Penggalian informasi
pembahasan analisis data capaian kinerja terkait hasil RUK yang disusun 0
pelayanan UKM, dengan memperhatikan hasil 5
pelaksanaan kegiatan 10
PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut
dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
a) Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan Kepala Puskesmas, Pj
Masyarakat yang dituangkan dalam tentang fasilitasi fasilitasi pemberdayaan masyarakat mengacu UKM, Koordinator
RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan pemberdayaan masyarakat pada pokok pikiran termasuk kegiatan Pelayanan UKM dan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari 2. SOP tentang Puskesmas Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari pelaksana
swadaya masyarakat dan sudah disepakati bersama termasuk kegiatan swadaya masyarakat pelayanan UKM,serta
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur Pemberdayaan Masyarakat 2. Bukti masyarakat:
yang telah ditetapkan (R, D, W). bersumber dari swadaya kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan Penggalian informasi terkait
masyarakat dan sudah masyarakat. isi RUK & RPK yang
disepakati bersama Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan dengan memuat 0
masyarakat sesuai dengan kegiatan yang dilakukan kegiatan fasilitasi 5
kebijakan dan prosedur saat menyusun RUK & RPK. pemberdayaan masyarakat 10
yang telah ditetapkan (R, D, bersumber dari
W). swadaya masyarakat
b) Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam 1. Bukti Kepala Puskesmas, Pj

kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari pelaksanaan keterlibatan masyarakat: UKM, Koordinator
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan 2. RPK yang memuat kegiatan Pelayanan UKM, dan
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di pemberdayaan masyarakat. pelaksana pelayanan
wilayahnya (D, W). 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan UKM serta
pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari masyarakat: Penggalian
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi informasi terkait
Catatan: keterlibatan
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan masyarakat dalam kegiatan 0
kegiatan yang dilakukan. pemberdayaan masyarakat 5
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan mulai dari perencanaan, 10
minimal melampirkan daftar hadir, dan notula yang pelaksanaan, perbaikan dan
diserta dengan foto kegiatan. evaluasi
Self Assessment Instrument Akreditasi Puskesmas 2023 Dinas Kesehatan Provinsi DKI
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas, Pj
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D, W) masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan UKM,
dengan melihat Koordinator Pelayanan
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan UKM, dan pelaksana
disandingkan dengan hasil kegiatan. pelayanan UKM
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi
evaluasi. terkait keterlibatan
masyarakat dalam 0
pelaksanaan evaluasi 5
dan tindaklanjut 10
kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) RPK pelayanan UKM yang

tahunan UKM yang terintegrasi dalam rencana terintegrasi dalam RPK
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas Puskesmas.
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
0
5
10
b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing 0

masing- masing pelayanan UKM yang pelayanan UKM 5
disusun setiap bulan (R). 10
c) Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk KAK sesuai dengan
tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM kegiatan di dalam RPK
sesuai dengan RPK pelayanan UKM 0
yang disusun (R). 5
10
d) Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai Kepala Puskesmas, PJ
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, dengan dasar dilakukan perubahan. Contoh dasar UKM, Koordinator dan
kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan dilakukan perubahan: pelaksana
penyesuaian RPK (D, W) Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 dan Penggalian informasi terkait
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait proses penyusunan perubahan
dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut belum RPK
teranggarkan.
Sebagai dasar 0
melakukan perubahan, Puskesmas menyertakan 5
surat misal dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan 10
covid-19 yang harus dianggarkan oleh Puskesmas
sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
a) Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan 1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil pelayanan UKM Puskesmas Koordinator Pelayanan UKM
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, dan pelaksana pelayanan UKM
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program serta lintas sektor: Penggalian
sektor terkait (D, W). dan lintas sektor. informasi terkait penyusunan
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, jadwal kegiatan UKM 0
maka bukti kegiatan minimal melampirkan daftar 5
hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan. 10
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan regulasi Koordinator Pelayanan UKM
kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas yang ditetapkan oleh Puskesmas. dan pelaksana pelayanan UKM
sektor melalui media komunikasi yang sudah serta lintas sektor: Penggalian
ditetapkan (D, W). informasi terkait penyampaian
informasi kegiatan UKM yang 0
dilakukan 5
oleh Puskesmas 10
c) Tersedia bukti penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan Koordinator Pelayanan UKM
jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W). kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dan pelaksana pelayanan
oleh Puskesmas, bisa melalui papan informasi, leaflet, UKM, serta lintas sektor:
dll Penggalian informasi terkait 0
penyampaian informasi 5
perubahan jadwal kegiatan 10
UKM
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj UKM,

identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh identifikasi umpan balik sesuai dengan metode umpan Koordinator Pelayanan UKM
dari masyarakat, kelompok masyarakat dan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas. dan pelaksana pelayanan
sasaran. (D,W) UKM: Penggalian informasi
terkait identifikasi umpan balik
0
yang dilakukan Puskesmas.
5
10
b) Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan 1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
disusun rencana tindak lanjut untuk pada EP "a" Koordinator Pelayanan UKM
pengembangan dan perbaikan pelayanan (D,W) 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. dan pelaksana pelayanan UKM:
Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat penggalian informasi terkait:
dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah) ☐ Identifikasi penyusunan
analisis sampai dengan
rencana tindaklanjut yang
akan dilakukan. 0
☐ Hasil evaluasi terhadap 5
pelaksanaan rencana 10
tindaklanjut.
c) Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kelompok masyarakat dan sasaran ditindaklanjuti keluhan Koordinator Pelayanan UKM
dan dievaluasi (D,W) 2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. dan Pelaksana Pelayanan 0
UKM: 5
10
Penggalian informasi terkait
tindaklnajut atas umpan
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan
dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
a) Ditetapkan mekanisme komunikasi dan 1. SK Media komunikasi

koordinasi untuk mendukung keberhasilan dan koordinasi di puskesmas
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas (lihat di Bab 1)
sektor terkait ® 0
2. SOP komunikasi dan 5
koordinasi 10
b) Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan Koordinator Pelayanan UKM
sektor terkait sesuai kebijakan dan prosedur yang melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah dan pelaksana pelayanan UKM
ditetapkan (D,W) ditetapkan puskesmas serta lintas sektor: Penggalian
informasi terkait pelaksana
komunikasi dan koordinasi
yang dilakukan 0
5
10
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
a) Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM,

pembinaan kepada 2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, Koordinator Pelayanan UKM
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan minimal melampirkan notula atau catatan hasil dan pelaksana pelayanan UKM:
UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang pembinaan. Penggalian informasi terkait
0
disepakati (D, W). pelaksanaan pembinaan yang
5
dilakukan
10
b) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam pelaksanaan kegiatan UKM Koordinator Pelayanan UKM
Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis 2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan dan pelaksana pelayanan UKM:
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah Penggalian informasi terkait
kegiatan UKM, dan menyusun rencana dilaksanakan. identifikasi dan analisa
tindaklanjut (D, W). 3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis terhadap masalah dan hambatan 0
Catatan: pelaksanaan kegiatan UKM 5
Pemenuhan poin 1, 2 10
dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan terpisah)
c) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana Pj UKM,
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak tindak lanjut yang telah dituliskan pada angka 3 EP Koordinator Pelayanan UKM
lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan "b" dan pelaksana pelayanan UKM:
dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, Penggalian informasi terkait
W). tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana 0
tindaklanjut dari masalah dan 5
hambatan yang ditemukan. 10
d) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan di EP c Koordinator Pelayanan UKM
melakukan evaluasi berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang dan pelaksana pelayanan UKM:
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c dan telah dilakukan. Penggalian informasi terkait
melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W) dengan pelaksanaan evaluasi
atas EP "c" dan tindaklanjut 0
terhadap hasil evaluasi 5
10
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya
kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati
a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim SK tim pembina keluarga dan
pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang tim pengelola data PIS- PK
jelas (R). yang dilengkapi dengan uraian 0
tugas yang jelas 5
10
b) Tim pembina keluarga melakukan kunjungan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj

keluarga dan intervensi awal yang telah 2. Surat Tugas UKM, Tim
direncanakan melalui proses persiapan dan 3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto Pembina
mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W). pelaksanaan kegiatan Keluarga: Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal
0
5
10
c) Tim pembina keluarga melakukan penghitungan 1. Hasil IKS

indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi 0
Keluarga Sehat) (D). 5
10
d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala

keluarga menyampaikan informasi masalah 2. Daftar Hadir Puskesmas, PjUKM, Tim
kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung 3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga Pembina Keluarga,
jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana 4. Materi yang disampaikan Koordinator pelayanan,
kegiatan UKM untuk bersama- sama melakukan pelaksana dan PJ Mutu: 0
analisis hasil kunjungan keluarga dan Penggalian informasi terkait 5
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu pelaksanaan kegiatan 10
(D, W pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.
e) Tim pembina keluarga bersama penanggung 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan Kepala Puskesmas, Pj
jawab permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga UKM, Tim
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan Pembina Keluarga,
kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada intervensi lanjut minimal melampirkan: daftar Koordinator pelayanan,
keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada hadir dan notula yang diserta dengan foto pelaksana: 0
tingkat keluarga (D, W). kegiatan. Penggalian informasi terkait 5
dengan penyusunan intervensi 10
lanjut
f) Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi Pj UKM:
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media Penggalian informasi terkait
pihak terkait (D, W) koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas. dengan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang 0
dilakukan 5
10
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
a) Tim pembina keluarga bersama dengan Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di Tim pembina keluarga
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan analisis IKS awal dan
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana pemetaan masalah di tingkatan
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program wilayah 0
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait 5
(D, W) 10
b) Rencana intervensiKeluarga, Koordinator 1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga

pelayanan, pelaksana: 2. Bukti komunikasi dan koordinasi Penggalian informasi terkait
Penggalian informasi terkait dengan penyusunan rencana intervensi lanjut yang komunikasi dan koordinasi
intervensi lanjut dituangkan dalam notula pertemuan rencana intervensi lanjut 0
lokakarya mini bulanan dan lokakarya 5
triwulanan 10
c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga
dengan rencana yang disusun (D, W). Penggalian informasi terkait 0
pelaksanaan rencana intervensi 5
lanjut 10
d) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut Pj UKM,
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP, yang dilakukan penanggung jawab UKP,
laboratorium, dan kefarmasian, penanggung kefarmasian dan laboratorium,
jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas penanggung jawab jaringan
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan pelayanan dan jejaring
intervensi lanjutan yang dilakukan (D, Puskesmas Penggalian
W). informasi terkait pelaksanaan 0
koordinasi perbaikkan dari 5
rencana intervensi 10
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap Tim Pembina keluarga, Pj
pada setiap tahapan PIS tahapan PIS UKM
PK antara lain melalui supervisi, laporan, PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti Penggalian informasi tentang
lokakarya mini dan pertemuan- pertemuan laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan pelaksanaan evaluasi dan
0
penilaian kinerja (D, W). lainnya yang dilaksanakan oleh Puskesmas. tindaklanjut pada setiap tahapan
5
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan PIS PK
10
evaluasi
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana
UKM melaksanakan intervensi lanjut dan 2. Bukti kegiatan UKM Penggalian
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada pemuktahiran / informasi tentang
tim pembina keluarga dan update pelaksanaan intervensi 0
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/upda te lanjut dan pemuktahiran 5
dokumentasi (D, W). data yang dilakukan 10
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
a) Ditetapkan sasaran Germas dalam 1. Sasaran Germas yang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh dapat diuraikan dalam 0
kepala Puskesmas (R). dokumen RUK/RPK 5
2. KAK kegiatan Germas. 10
b) Dilaksanakan penyusunan perencanaan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pembinaan Germas secara terintegrasi dalam 2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan Koordinator pelayanan UKM,
kegiatan UKM Puskesmas (D, W). pembinaan, minimal melampirkan daftar hadir notula dan pelaksana pelayanan
yang diserta dengan foto kegiatan UKM. Penggalian informasi
0
terkait perencanaan pembinaan
5
Germas.
10
c) Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan: Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Germas yang melibatkan lintas program dan lintas - Undangan Koordinator Pelayanan UKM
sektor terkait untuk mewujudkan perubahan - Daftar Hadir dan pelaksana pelayanan
perilaku sasaran Germas (D, W). - Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti UKM serta lintas
pelaksanaan kegiatan) sektor. Penggalian informasi 0
terkait dengan pelaksanaan 5
pembinaan Germas 10
d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat Kepala Puskesmas, Pj UKM,
keluarga dan individu dalam mewujudkan 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM
gerakan masyarakat hidup sehat (D, W). masyarakat, keluarga dan individu dalam dan pelaksana pelayanan
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat UKM: Penggalian informasi
(disertai terkait kegiatan pemberdayaan
dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada 0
Peningkatan IKS 5
10
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat germas Koordinator Pelayanan UKM
hidup sehat (D,W) 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil dan pelaksana pelayanan
evaluasi UKM: Penggalian informasi
terkait pelaksanaan evaluasi 0
pembinaan Germas 5
10
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
esensial promosi kesehatan sesuai dengan yang tentang indikator dan target promosi kesehatan
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan kinerja pelayanan UKM 2. Analisis pencapain target indikator kinerja
analisisnya (R,D) Promosi Kesehatan sebagai promosi kesehatan 0
bagian dari indikator 5
kimerja puskesmas 10
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi PJ UKM, Koordinator
preventif untuk mencapai kimerja pelayanan UKM Bulanan. kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. promosi kesehatan dan
esensial promosi kesehatan sebagaimana pokok 2. KAK pelayanan UKM Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis pelaksana promkes:
pikiran dan tertuan di dalam RPK, sesuai dengan esensial promosi kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk penggalian informasi
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan kesehatan. pertemuan, minimal melampirkan pelayanan promosi
yang telah ditetapkan (R,D,W) 3. SK tentang pelayanan 1. Undangan kesehatan 0
UKM di Puskesmas 2. Notula dan/atau laporan yang disertai 5
4. SOP sesuai dengan dengan foto kegiatan 10
pelayanan UKM kesehatan 3. Daftar hadir
promosi kesehatan
c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan pemantauan promosi kesehatan dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi pelaksana promkes:
kesehatan yang disertai dengan analisis penggalian informasi 0
upaya pemantauan dan 5
penilaian pelayanan 10
promosi kesehatan
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang promosi kesehatan Promosi Kesehatan dan
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, sesuai hasil pelaksana promosi
W). pemantauan dapat kesehatan :
berupa RUK atau
RPK perubahan atau Penggalian informasi 0
RPK bulanan upaya menyusun 5
rencana tindak lanjut 10
2. Bukti hasil promosi kesehatan
tindaklanjut yang yang dilakukan
disusun di nomer 1
e) Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) UKM promosi kesehatan. UKM, Koordinator
kepada kepala 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan promosi kesehatan dan
puskesmas dan UKM promosi kesehatan kepada Kepala Puskesmas pelaksana :
dinas kesehatan sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
daerah 3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi Penggalian informasi
kabupaten/kota kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan terkait pencatatan dan
sesuai dengan prosedur yang telah kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. pelaporan promosi
ditetapkan (R, D, W) Catatan: kesehatan UKM,
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada Koordinator promosi
sistem pelaporan elektronik yang ditetapkan oleh kesehatan dan
0
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah pelaksana :
5
melaksanakan.Jenis pelaporan elektronik mengikuti
Penggalian informasi 10
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
terkait pencatatan dan
pelaporan promosi
kesehatan
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator PJ UKM, Koordinator dan
pelayanan UKM tentang Indikator dan kinerja penyehatan pelaksana
Esensial Penyehatan target Kinerja Pelayanan lingkungan penyehatan
Lingkungan sesuai UKM Penyehatan lingkungan
dengan pokok pikiran lingkungan sebagai 2. Analisis
disertai dengan bagian dari indikator pencapaian target Penggalian
analisisnya (R, D, W). kinerja Puskesmas indikator kinerja informasi terkait
penyehatan pencapaian 0
lingkungan indikator 5
pelayanan 10
"penyehatan lingkungan dan
analisisnya."
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator dan
dan Bulanan penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pikiran pelaksana
preventif untuk minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis penyehatan
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan kegiatan. lingkungan
pelayanan UKM UKM penyehatan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
Esensial Penyehatan lingkungan minimal melampirkan: Penggalian
Lingkungan 1. Undangan informasi terkait
sebagaimana pokok 3. SK tentang 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai upaya promotif
pikiran, dan pelayanan UKM di dengan foto kegiatan dan preventif 0
tertuang di dalam Puskesmas 3. Daftar hadir UKM pelayanan 5
RPK, sesuai dengan penyehatan 10
kebijakan, prosedur 4. SOP sesuai dengan lingkungan
dan kerangka acuan pelayanan UKM
kegiatan yang telah penyehatan
ditetapkan (R, D, W) lingkungan
c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

dan penyehatan lingkungan
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan dan pelaksana
terhadap capaian capaian indikator penyehatan lingkungan
indikator dan upaya penyehatan lingkungan
yang telah dilakukan yang disertai dengan Penggalian
(D, W). analisis informasi upaya
pemantauan dan 0
penilaian 5
pelayanan 10
penyehatan
lingkungan
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan PJ UKM, Koordinator
tindaklanjut lingkungan sesuai Promosi
berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK Kesehatan dan
dalam dokumen perencanaan (D, W). perubahan atau RPK bulanan "pelaksana promkes :
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya 0
menyusun rencana tindak 5
lanjut penyehatan lingkungan 10
yang dilakukan"
e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ
pelaporan UKM penyehatan lingkungan UKM, Koordinator
kepada kepala 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan dan pelaksana
puskesmas dan dinas UKM penyehatan lingkungan kepada Kepala penyehatan
kesehatan daerah Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. lingkungan :
kabupaten/kota sesuai 3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
dengan prosedur yang lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan Penggalian
telah ditetapkan (R, D, kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. "Catatan: informasi terkait
W) Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada pencatatan dan
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh pelaporan penyehatan
Kemenkes maka lingkungan
pastikan Puskesmas"
"sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait penyehatan lingkungan
0
secara elektronik misalnya.
5
□ e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
10
□ e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
□ Sikelim(Laporan Limbah)
□ e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei"
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator
Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan Indikator dan target Kinerja kinerja kesehatan keluarga
pokok pikiran disertai dengan analisisnya Pelayanan UKM 2. Analisis pencapaian target indikator
(R, D) kesehatan keluarga kinerja kesehatan keluarga 0
sebagai bagian dari 5
indikator kinerja 10
Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM RPK Bulanan esensial kesehatan keluarga sesuai Koordinator dan
Esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok 2. KAK pelayanan dengan pokok pikiran minimal. pelaksana kesehatan
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan UKM kesehatan Bukti pelaksanaan disesuaikan keluarga
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan keluarga dengan jenis kegiatan. Misal, Penggalian informasi
yang telah ditetapkan (R, D, W) 3. SK tentang apabila kegiatan pelayanan Kesehatan
pelayanan UKM di Puskesmas dalam bentuk pertemuan, keluarga 0
4. SOP sesuai dengan minimal melampirkan: 5
pelayanan UKM 1. Undangan 10
kesehatan keluarga 2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal PJ UKM,
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan pemantauan Koordinator dan pelaksana
upaya yang telah dilakukan (D, W). 2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga : Penggalian
kesehatan keluarga yang dengan disertai informasi upaya pemantauan
analisis dan penilaian pelayanan 0
kesehatan keluarga 5
10
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM,
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang kesehatan keluarga sesuai hasil Koordinator dan
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, pemantauan dapat berupa RUK atau RPK pelaksana kesehatan
W). perubahan atau RPK bulanan keluarga:
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya 0
menyusun rencana 5
tindak lanjut kesehatan 10
keluarga yang
dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, UKM, PJ
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas Pelaporan (lihat bab I) UKM kesehatan keluarga Koordinator dan pelaksana
kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian indikator kesehatan keluarga:
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur pelayanan UKM kesehatan keluarga
yang telah ditetapkan (R, D, W) kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah 0
melaksanakan. 5
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara elektronik 10
misalnya e- kohort, SIGA.
saat dilaksanakan survei
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
esensial Gizi tentang Indikator dan target 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi
sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran Kinerja Pelayanan UKM
disertai dengan analisisnya (R, D). gizi
0
sebagai bagian dari
5
diminta dalam pokok
10
pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya- upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai PJ UKM,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan Bulanan dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan Koordinator dan
UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran 2. KAK pelayanan UKM disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila pelaksana gizi :
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan gizi kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal penggalian informasi
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan 3. SK tentang pelayanan melampirkan pelayanan gizi
yang telah ditetapkan (R, D, W). UKM di Puskesmas 1. Undangan 0
4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai 5
pelayanan UKM gizi dengan foto kegiataN 10
3. Daftar hadir

upaya yang telah dilakukan (D, W). 2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi gizi : penggalian informasi 0
yang disertai dengan analisis upaya pemantauan dan 5
penilaian pelayanan gizi 10
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai PJ UKM,
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK Koordinator dan pelaksana
terintegrasi ke dalam dokumen perubahan atau RPK bulanan gizi : penggalian informasi
perencanaan (D,W) 2. Bukti hasil Tindak lanjut upaya menyusun rencana 0
tindak 5
lanjut yang dilakukan 10
e) Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelaksana :
yang telah ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Penggalian informasi
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah terkait pencatatan dan
ditetapkan. pelaporan gizi
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal aplikasi
sigizi terpadu 0
5
10
saat
dilaksanakan survei
e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Indikator dan target Kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan Pelayanan UKM Pencegahan 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
analisisnya (R, D). dan Pengendalian Penyakit Pencegahan dan Pengendalian
0
sebagai bagian dari indikator Penyakit
5
kinerja Puskesmas
10
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan Bulanan pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai dengan Koordinator dan pelaksana
UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Pencegahan dan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila Penyakit : penggalian informasi
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam Pengendalian Penyakit kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal pelayanan kesehatan
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 3. SK tentang pelayanan melampirkan lingkungan 0
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, UKM di Puskesmas 1. Undangan 5
D, W). 4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai 10
pelayanan UKM dengan foto kegiatan
Pencegahan dan 3. Daftar hadir
Pengendalian Penyakit

upaya yang telah dilakukan (D, W). 2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang Penyakit : Penggalian informasi
disertai dengan analisis upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan 0
Pencegahan dan Pengendalian 5
Penyakit 10
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan PJ UKM,
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat Koordinator dan pelaksana
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan Pencegahan dan Pengendalian
W). 2. Bukti hasil tindaklanjut Penyakit : Penggalian informasi
upaya menyusun rencana tindak
lanjut Pencegahan dan 0
Pengendalian Penyakit yang 5
dilakukan 10
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala

pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan dan tentang pencatatan dan Puskesmas, PJ UKM,
puskesmas dan dinas kesehatan daerah pengendalian penyakit pelaporan Koordinator dan pelaksana
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan dan pengendalian
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
pencegahan dan pengendalian penyakit kepada Kepala
ditetapkan (R, D, O, W) penyakit: Penggalian informasi
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan terkait pencatatan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan pelaporan pelaporan Pencegahan dan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Pengendalian Penyakit
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti
target yang diprioritaskan oleh Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. 0
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik pada 5
program P2 Menular sbb: 10
□ Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
)
□ SIHA (HIV/IMS)
□ ARK (Register kohor PDP).
□ SITB ( pemeriksaan TCM TB)
□ SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin
dan covid)
□ Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria) Jenis
pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a) Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM SK Jenis Pelayanan Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis UKM pengembangan
permasalahan di wilayah kerja yang terintegrasi
Puskesmas (R, D). dengan SK Jenis 0
pelayanan yang telah 5
ditetapkan oleh 10
Puskesmas
b) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas tentang Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). Indikator dan target Kinerja
UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator 0
kinerja Puskesmas 5
10
c) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan PJ UKM,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan RPK Bulanan sesuai kebijakan Puskesmas minimal. Bukti Koordinator dan pelaksana
UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dan 2. KAK pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. UKM Pengembangan :
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, pengembangan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, Penggalian informasi upaya
prosedur dan 3. SOP sesuai dengan minimal promotof dan preventif UKM
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, pelayanan UKM melampirkan. pengembangan 0
D, W). pengembangan. 1. Undangan 5
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai 10
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
4. Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Bukti pemantauan UKM pengembangan Pengamatan terhadap upaya PJ UKM,
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut pemantauan capaian indikator Koordinator dan pelaksana
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). UKM pengembangan UKM pengembangan:
Penggalian informasi upaya
0
pemantauan dan penilaian
5
UKM pengembangan
10
3. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan Rencana tindak lanjut UKM pengembangan PJ UKM,
hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam berdasarkan hasil pemantauan Koordinator dan pelaksana
dokumen perencanaan (D, W) UKM
pengembangan:Penggalian
0
informasi terhadap proses
5
penyusunan rencana tindak
10
lanjut
4. Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas Pelaporan (lihat bab I) UKM pengembangan. Koordinator dan pelaksana
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM UKM pengembangan:
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme Penggalian informasi
yang telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM UKM Pengembangan
pengembangan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan
oleh Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan elektonik 0
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan 5
Puskesmas sudah melaksanakan) 10
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan
dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan
menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.
a) Penanggung jawab UKM menyusun kerangka Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi
acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan supervisi 0
pelayanan UKM Puskesmas (R,D). 5
10
b) Kerangka acuan dan jadwal supervisi Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal Koordinator dan pelaksana
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, UKM Penggalian informasi
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan sesuai dengan media informasi yang ditetapkan mengenai pelaksanaan 0
pelaksana kegiatan UKM (D, W). supervisi 5
10
c) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana koordinator dan pelaksana
UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri pelayanan UKM sebelum disupervisi UKM Penggalian informasi
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM terkait pelaksanaan analisis 0
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan mandiri kegiatan UKM 5
(D, W). 10
d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari : Kepala Puskesmas dan PJ
UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai 1. surat tugas UKM
dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan 2. laporan supervisi beserta dokumentasi Penggalian informasi 0
jadwal yang disusun (D, terkait pelaksanaan 5
W). supervisi 10
e) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa Kapus, PJ UKM, Koordinator
UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi catatan atau rekomendasi hasil supervisi dan pelaksana Penggalian
kepada koordinator pelayanan dan pelaksanan informasi terkait penyampaian 0
kegiatan (D,W) hasil supervisi 5
10
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan
UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan pelaksana Penggalian informasi
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan tentang tindak lanjut hasil 0
yang ditemukan (D, W) supervisi berupa upaya 5
perbaikan 10
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
a) Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal PJ UKM,

pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan pemantauan koordinator pelayanan dan
dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, W). 2. Bukti pelaksana : Penggalian
pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka informasi terkait 0
acuan pemantauan pelaksanaan 5
3. Bukti kegiatan sesuai 10
pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal kerangka acuan dan
jadwal
b) Dilakukan pembahasan terhadap hasil 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan lokakarya mini triwulanan. koordinator pelayanan dan
UKM oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab 2. Bukti pelaksana
UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil Penggalian informasi terkait
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan pembahasan hasil
bulanan dan lokakarya mini triwulanan (D, W). minimal pemantauan hasil capaian
terdiri dari : kegiatan UKM
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir 0
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan 5
10
c) Penanggung jawab UKM Puskesmas, Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan PJ UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana melakukan koordinator, pelaksana.
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil Penggalian informasi terkait 0
pemantauan (D, W). pelaksanaan tindak lanjut 5
berdasarkan hasil pemantauan 10
d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan Kepala puskesmas dan PJ
UKM bersama lintas program dan lintas sektor hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen UKM, Lintas Program, Lintas
terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau Sektor
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap RPKB. Penggalian informasi terkait
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis penyesuaian rencana
masyarakat atau sasaran (D, W) kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan,
minimal menyertakan: 0
□ Undangan 5
□ Notula dan/ atau laporan yang disertai 10
dengan foto kegiatan
□ Daftar hadir
e) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana PJ UKM ,
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi koordinator pelayanan,
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan yang ditetapkan. pelaksana kegiatan, sasaran,
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan LP dan LS Penggalian 0
lintas sektor terkait (D,W) informasi terkait informasi 5
penyesuaian rencana kegiatan 10
c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
a) Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM SK Indikator kinerja pelayanan

(R). UKM yang terintegrasi dengan
SK indikator kinerja 0
Puskesmas (lihat di 5
bab I) 10
b) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja Koordinator pelayanan dan
UKM melakukan pengumpulan data capaian pelaporan pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan pelaksana
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan 2. SOP Pencatatan dan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas. Penggalian informasi
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, pelaporan kegiatan mengumpulkan 0
D,W) Lihat di bab I data capaian indikator 5
kinerja pelayanan UKM 10
sesuai periode
c) Penanggung jawab UKM dan Koordinator Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas PJ UKM dan koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan program minimal terdiri dari : pelayanan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama 1. Daftar hadir Penggalian informasi 0
dengan lintas 2. Notula yang diserta dengan foto kegiatan terkait pembahasan capaian 5
program. (D,W) kinerja dengan lintas program 10
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil PJ UKM,
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan pembahasan capaian kinerja koordinator, pelaksana
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak 0
lanjut sesuai hasil pembahasan 5
capaian kinerja 10
e) Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan 0
ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas. 5
10
f) Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan kinerja Puskesmas
0
laporan upaya perbaikan capaian kinerja
5
pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik (D) 10
g) Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil 0
dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 5
10
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.
a) Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri Kapus, PJ UKM, koordinator
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan kinerja dari : dan pelaksana
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja 2. SOP pelaksanaan □ Daftar hadir Penggalian informasi terkait 0
paling sedikit dua kali dalam setahun (R, penilaian kinerja □ Notula yang diserta dengan foto kegiatan pembahasan kinerja 5
D, W). 10
b) Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Kapus, PJ UKM, koordinator
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM dan pelaksana
(D, W). Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak
0
lanjut untuk indikator yang
5
tidak tercapai
10
c) Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ 0
kesehatan daerah kabupaten/kota (D). Kota 5
10
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik
balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja puskesmas
0
kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian
5
kinerja pelayanan
10
UKM (D).
e) Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas 0
kesehatan daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. Kesehatan Daerah Kab/Kota 5
(D) 10
TOTAL SCORE BAB 2 0
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien.

a) Tersedia kebijakan dan prosedur yang 1. SK Kepala Puskesmas
mengatur identifikasi dan pemenuhan kebutuhan tentang Kebijakan
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan identifikasi dan pemenuhan
khusus kebutuhan pasien dengan
(R) risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan 0
pemenuhan Kebutuhan 5
Pasien dengan resiko, 10
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
b) Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap petugas
pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang Klinis (mulai dari terhadap: pendaftaran dan pasien tentang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan pendaftaran sampai dengan □ Alur pelayanan Penggalian informasi 1. pelayanan yang
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pemulangan dan rujukan) □ Alur pendaftaran tentang memperhatik an hak dan
pasien (R, O, W, S). 2. SK tentang kewajiban □ Penyampaian informasi □ Pemahaman petugas kewajiban pasien,
menginformasikan hak dan tentang hak dan kewajiban dalam menyampaikan 2. proses identifikasi pasien
kewajiban serta kepada pasien informasi tentang hak dan termasuk penanganan jika
memperhatikan keselamatan kewajiban pasien, ditemukan kendala dalam
pasien □ proses identifikasi pasien pelayanan (misal kendala
0
3. SOP pendaftaran di pendaftaran, dan bahasa
5
4. SOP informed consent □ pemahaman pasien
10
tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis dan jadwal
pelayanan
pasien
c) Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, Pengamatan surveior Pasien Penggalian informasi
mudah dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, terhadap: terkait kemudahan informasi
jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, □ Informasi tentang jenis pelayanan di Puskesmas
proses dan alur pelayanan, rujukan, dan pelayanan dan tarif, jadwal wawancara
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat pelayanan,
inap (O, W). □ Informasi kerjasama
rujukan, 0
informasiketersediaan 5
tempat tidur untuk 10
Puskesmas
rawat inap.
d) Persetujuan umum diminta saat pertama Dokumen General Concent Pasien

kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali Penggalian informasi tentang
masuk rawat inap (D, W) pemberian informasi 0
persetujuan pasien sebelum 5
dilakukan 10
pelayanan
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh
kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana
asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
a) Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian awal Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk tentang pengkajian, rencana perawat dan dokter yang terhadap proses: Penggalian informasi terkait
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai asuhan, pemberian asuhan dan dituangkan ke dalam form □ Pengkajian awal skrining dan pengkajian awal
dengan panduan pendidikan pasien/keluarga pengkajian skrining □ Triase (proses skrining) secara paripurna dalam
praktik klinis,termasuk penangan nyeri dan 2. SOP pengkajian awal 2. Telaah rekam medis jika dan lokasi nyeri mengidentifikasikebutuhan
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). klinis (screening) yang ada medis, kajian penunjang pelayanan pasien
meliputi: kajian medis, medis, dan kajian keperawatan 0
kajian penunjang medis, 3. SOP Penulisan Rekam 5
dan kajian keperawatan Medis termasuk penulisan 10
3. SOP Penulisan Rekam jika ada penanganan nyeri
Medis termasuk penulisan (lokasi nyeri)keluhan nyeri
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b) Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia 1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi

tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang petugas yang dilimpahkan
wewenang tertulis kepada perawat dan/atau bidan 2. SOP pelimpahan sesuai dengan yang
yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan wewenang ditetapkan dalam Surat
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis Keputusan Kepala 0
sesuai dengan kewenangan delegatif Puskesmas. 5
yang diberikan (R, D). 2. Telaah RM : Bukti 10
dilakukan kajian awal medis
dan pemberian asuhan medis
sesuai dengan
kewenangan delegatif yang
c) Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan,
pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, serta 2. Bukti dilakukan asuhan petugas gizi dan farmasi
direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai pasien sesuai rencana, PPK, tentang asuhan kolaboratif
dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W). dan SOP. (S-O-A-P) Penggalian informasi terkait
0
3. Tdk ada pengulangan rencana asuhan
5
yang tidak perlu
10
S : Subjective O : Objective A
: Assesment P : Planning
d) Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika Catatan Perkembangan Dokter, perawat, bidan,
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai Pasien Terintegrasi/CPPT petugas gizi dan farmasi
dengan rencana asuhan dan panduan praktik klinis tentang asuhan kolaboratif
dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di Penggalian informasi tentang
rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang asuhan secara kolaboratif 0
tidak perlu (D, W). 5
10
e) Dilakukan penyuluhan/pendidi kan kesehatan dan 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior

evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga pemberian Pelaksanaan penyuluhan/pend
dengan metode yang dapat penyuluhan/pendi dikan idikan kesehatan bagi pasien
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). kesehatan kepada dan keluarga
pasien/keluarga
2. Evaluasi pemahaman
pasien dan keluarga 0
3. Tindaklanjut sesuai hasil 5
evaluasi 10
f) Pasien atau keluarga pasien memperoleh Dokumen Informed Concent

informasi mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D)
0
5
10
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
a) Pasien diprioritaskan atas dasar 1. SK tentang pelayanan Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan triage
kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai klinis terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan Penggalian
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang 2. SK tentang triase pelayanan klinis dan triase informasi terkait pelaksanaan
ditetapkan (R, D, O, W, S). 3. Panduan Tata laksana prosedur triage 0
Triase, 5
4. SOP triase, 10
5. SOP Penanganan
gawat darurat
b) Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke 1. SK tentang pelayanan 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
FKRTL diperiksa dan rujukan pelaksanaan stabilisasi,2. terhadap proses
distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan 2. SSOP Rujukan Bukti penanganan pasien
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat pelaksanaan rujukan yang rujukan (pelaksanaan
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, berisikan komunikasi dan stabilisasi dan
pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). SBAR sebelum rujukan, komunikasi sebelum 0
observasi selama rujukan, rujukan) 5
3. Bukti dilakukan 10
komunikasi dengan RS
rujukan.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
a) Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis pasien Pengamatan surveior terhadap Dokter,dokter gigi, perawat,
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan anastesi dengan anastesi proses pelayanan anastesi oleh bidan, dan tenaga kesehatan
dan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pelayanan anastesi tenaga kesehatan Penggalian informasi tentang
(menyesuaikan kondisi di pelaksanaan anestesi lokal di 0
Puskesmas) puskesmas 5
10
b) Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan Telaah rekam medis
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D)
0
5
10
Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi
makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
a) Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi Petugas gizi Penggalian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi 2. SOP Kajian Kebutuhan kepada pasien informasi
Pasien 2. Hasil kajian kebutuhan tentang rencana asuhan gizi 0
kesehatan dan kebutuhan pasien (R,
gizi pada pasien 5
D, W).
10
b) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara 1. SOP Penyiapan 1. Form Pengamatan surveior terhadap Petugas gizi Penggalian
yang baku untuk mengurangi makanan penyimpanan makanan cara penyimpanan makanan informasi
risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, 2. SOP Penyimpanan 2. Catatan tentang cara penyimpanan 0
O, W). makanan pemisahan makanan yang makanan 5
cepat membusuk 10
c) Distribusi dan pemberian makanan dilakukan 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi Pengamatan surveior Petugas gizi Penggalian
sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta 2. SOP Pemberian makanan sebelum diberikan ke terhadap proses distribusi informasi tentang
hasilnya didokumentasikan (R, D, O, W) makanan pasien dan pemberian makanan distribusi dan
2. Form distribusi makan kepada pasien pemberian makanan kepada 0
3. Jadwal pemberian pasien 5
makan pada pasien 10
d) Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi Bukti dilakukan pemberian

tentang pembatasan diet pasien dan edukasi gizi kepada pasien
keamanan/kebersiha n makanan bila keluarga ikut dan / atau keluarga pasien jika 0
menyediakan makanan bagi pasien keluarga ikut menyediakan 5
(D). makanan bagi pasien 10
e) Proses kolaboratif digunakan untuk CPPT ( Catatan Petugas gizi Penggalian

merencanakan, memberikan, dan memantau Perkembangan Pasien informasi tentang
pelayanan gizi (D, W). Terintegrasi) dalam rekam pelaksanaan
medis kolaboratid dalam
0
merencanakan, memberikan dan
5
memantau
10
pelayanan gizi
f) Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan CPPT ( Catatan

dicatat dalam rekam medisnya (D) Perkembangan Pasien 0
Terintegrasi) dalam rekam 5
medis 10
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
a) Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/ CPPT,
pemberi asuhan yang lain melaksanakan tentang kriteria pemulangan resume medis pasien pulang/
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut pasien gawat darurat, pasien dirujuk, dan catatan Tindak
sesuai dengan rencana yang disusun dan dengan persalinan dan bayi lanjut 0
kriteria pemulangan (R,D) 2. SOP pemulangan dan 5
tindak lanjut pasien, 10
b) Resume medis diberikan kepada pasien dan Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Dokter, Perawat, Bidan
pihak yang berkepentingan saat pemulangan atau Telaah catatan dalam pemberian resume medis Penggalian informasi tentang
rujukan (D, O, W) resume medis yang oleh tenaga medis pada pemberian resume medis
diberikan kepada pasien, saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan 0
didalam rekam medis pemulangan 5
pasien/rujukan 10
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien
informasi rujukan dan memberi persetujuan 2. Informed consent. Penggalian informasi tentang
untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pelayanan rujukan dan
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin persetujuan untuk dilakukan
0
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang rujukan Catatan:
5
lain Jika ada kasus rujukan
10
(D, W).
b) Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 1. Bukti komunikasi efektif Petugas yang memberikan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan (SBAR dan TBAK) dengan rujukan
Penggalian informasi 0
dilakukan tindakan fasilitas kesehatan rujukan
tentang pelaksanaan 5
stabilisasi terlebih 2. Telaah Rekam
10
dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai medis (catatan stabilisasi komunikasi dengan fasilitas
kondisi pasien, indikasi medis dan pasien sebelum dirujuk ke kesehatan yang menjadi tujuan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar FKTRL), rujukan dan pelaksanaan
keselamatan pasien selama pelaksanaan 3. Ceklist persiapan pasien monitoring
0
rujukan dapat terjamin (D, W). rujukan. /stabilisasi pasien
5
Catatan:
10
Jika ada kasus rujukan
c) Dilakukan serah terima pasien yang disertai 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan
dengan informasi yang lengkap meliputi 2. Bukti serah terima pasien rujukan
situation, background, assessment, yang dilengkapi dengan SBAR, Penggalian informasi tentang
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, stempel FKTRL serta nama proses serah terima pasien
W) petugas yang menerima termasuk implementasi 0
rujukan. SBAR 5
3. Surat Rujukan dan form 10
monitoring selama rujukan
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
a) Dokter/dokter gigi Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam Pengamatan surveior
penangggung jawab pelayanan melakukan 2. SOP Rujuk Balik medis/CPPT yang berisi terhadap pelaksanaan
kajian ulang kondisi medis sebelum 3. SOP Kajian ulang kajian ulang oleh dokter/ pengkajian ulang kondisi
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL kondisi pasien rujuk balik dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik 0
sesuai dengan kebijakan FKTRL dan tindak lanjut pasien program rujuk balik 5
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 2. Surat rujuk balik dari RS 10
b) Dokter/dokter gigi penanggung jawab Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi
pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap tentang tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak penanggung jawab (DPJP)
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan rekomendasi umpan balik lanjut terhadap rekomendasi Penggalian informasi tentang
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, rujukan umpan balik rujukan tindak lanjut terhadap 0
W). rekomendasi umpan balik 5
rujukan 10
c) Pemantauan dalam proses rujukan balik Hasil pelaksanaan 0

harus dicatat dalam formulir pemantauan (D) monitoring proses rujukan 5
balik dalam CPPT 10
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat
diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan
kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas rekam medik
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien rekam medis 1. Kelengkapan rekam penyelenggaraan rekam medis Penggalian informasi tentang
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan. 2. SK tentang akses rekam medis di Puskesmas penyelenggaraan,
(1) registrasi medis 2. Singkatan yang pendistribusian, pengolahan
pasien; 3. SOP pelayanan rekam boleh dan tidak boleh data dan pengkodean dan
(2) pendistribusian rekam medis; medis dipakai penyimpanan
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi 4. SOP pengisian rekam dalam rekam serta pemusnahan rekam
klinis; medis medis medis
(4) pengolahan data dan pengkodean; 3. Penulisan Riwayat alergi
(5) klaim pembiayaan; pasien pada rekam medis
(6) penyimpanan rekam medis; berita acara pemusnahan
(7) penjaminan mutu; rekam medis, sesuai 0
(8) pelepasan ketentuan peraturan 5
informasi kesehatan; perundang-undangan 10
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk
riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W)
b) Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, terhadap pengisian rekam atau tenaga kesehatan
waktu pemeriksaan, dan tanda tangan dokter, dokter medis Penggalian informasi
gigi dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan tentang pengisian rekam 0
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada medis 5
kesalahan dalam 10
melakukan dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W)
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a) Kepala Puskesmas menetapkan nilai 1. SK jenis pelayanan

normal, rentang nilai rujukan untuk setiap laboratorium
jenis pemeriksaan yang 2. SK tentang rentang nilai
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan normal laboratorium
laboratorium (R). 3. SK tentang nilai 0
kritis laboratorium 5
4. SOP – SOP terkait 10
pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah
b) Reagensia esensial dan bahan lain tersedia 1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data Petugas Laboratorium
sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, esensial dan bahan lain Sheet (MSDS) tiap reagen Penggalian informasi
pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk proses 2. SOP penyimpanan reagen 2. Bukti penyimpanan tentang Pengelolaan
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, D, esensial dan bahan lain dan pelabelan reagen, pelabelan dan
W). 3. SOP Bahan Medis reagensia penyimpanan
Habis pakai (bahan dan sesuai dengan regulasi
alatnya) (check list),
4. SOP penyampaian 3. Bukti perhitungan
pelayanan laboratorium jika kebutuhan reagensia
reagen tidak tersedia termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan
reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan reagensia
6. Bukti
penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen
tidak
tersedia
c) Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
yang meliputi (1) sampai dengan (9), tumpahan reagen dan pelayanan laboratorium terhadap pelaksanaan Penggalian informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan pajanan petugas, meliputi angka 1 s.d. 9 pelayanan laboratorium tentang pelaksanaan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 2. SOP pelayanan sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 pelayanan laboratorium
laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran s.d.9 sesuai
pokok pikiran
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan PMI Pengamatan Petugas Laboratorium
internal dan pemantapan mutu eksternal PMI dan PME dan PME surveior tentang Penggalian informasi
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium 2. SOP Pemantapan Mutu 2. Bukti pelaksanaan pelaksanaan PMI dan bukti tentang pelaksanaan PMI
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- Internal perbaikan bila terjadi dilakukan PME dan hasil PME
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi 3. SOP Pemantapan Mutu penyimpangan
penyimpangan (R, Eksternal
D, O, W).
e) Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap 1. Bukti hasil evaluasi Petugas Laboratorium
waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium terhadap waktu pelaporan Penggalian informasi
(D, W) hasil pemeriksaan tentang pelaksanaan
laboratorium evaluasi dan tindaklanjut
2. Bukti Hasil tindaklanjut terhadap waktu pelaporan
dari pelaksanaan evaluasi hasil pemeriksaan
laboratorium
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
a) Tersedia daftar formularium obat puskesmas 1. Formularium Obat

(D). Puskesmas
2. Bukti 0
Penyusunan Formularium 5
Obat 10
b) Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi Penggalian
bahan medis habis pakai kefarmasian pengawasan pengelolaan pengelolaan sediaan farmasi informasi tentang farmasi dan
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman 2. SOP tentang dan penggunaan obat oleh dan bahan medis habis pakai bahan medis habis pakai
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). pengelolaan sediaan Dinas Kesehatan
farmasi dan bahan habis 2. Bukti penerimaan obat
pakai dan kartu stok obat
3. Bukti 0
penanganan obat 5
kadaluarsa 10
4. Bukti
penyimpanan obat FIFO,
FEFO
c) Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior Petugas Farmasi
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai 2. SOP pelayanan farmasi 2. Bukti asuhan farmasi terhadap pelaksanaan Penggalian informasi
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, klinik dalam CPPT rekam medis rekonsiliasi obat dan tentang pelaksanaan 0
W). 5
pelayanan farmasi klinik rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik 10
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah resep Pengamatan Petugas Farmasi
resep dan pemberian obat dengan benar pada pemberian obat surveior terhadap kajian Penggalian informasi 0
setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) resep dan pemberian obat tentang kajian resep dan 5
pemberian obat 10
e) Dilakukan edukasi kepada setiap pasien SOP pemberian informasi Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi Penggalian 0
tentang indikasi dan cara penggunaan obat (R, D, obat (PIO) pelaksanaan PIO informasi tentang 5
O, W). pelaksanaan PIO 10
f) Obat gawat darurat tersedia pada unit yang 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang
diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi penyimpanan obat gawat emergensi serta terhadap tempat melaksanakan tindakan
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu darurat monitoringnya 1. Bukti penyimpanan obat Penggalian informasi
dipantau dan 2. SOP pemantauan/ evaluasi ketersediaan obat dan emergensi, cara mengakses, tentang pelaksanaan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika monitoring obat gawat kesesuaian peresepan dengan pemantauan dan pengelolaan obat gawat
kedaluwarsa ( R, D, O, W). darurat secara berkala formularium penggantian obat emergensi, darurat Petugas farmasi
2. Bukti hasil tindaklanjut jumlah stock obat Penggalian informasi tentang
dari pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi dan 0
obat dan kesesuaian tindaklanjut terhadap 5
peresepan dengan ketersediaan obat dan 10
formularium. kesesuain peresepan dengan
formularium.
TOTAL SCORE BAB 3 0
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

a) Ditetapkan indikator dan target kinerja SK Indikator kinerja dan Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj 0
stunting dalam rangka mendukung program target terkait pencegahan stunting yang disertai UKM, Koordinator Gizi dan 5
pencegahan dan penurunan, yang dan penurunan stunting dengan analisisnya pelaksana 10
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). yang merupakan bagian dari Penggalian informasi terkait
indikator kinerja pelayanan penetapan indikator,
UKM di bab II pencapaian dan analisanya
b) Ditetapkan program pencegahan dan 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj 0
penurunan stunting (R, W). dengan kegiatan UKM, Koordinator Gizi dan 5
pencegahan dan pelaksana 10
penanggulangan stunting Penggalian informasi terkait
yang terintegrasi dengan proses penetapan program
RUK dan RPK pelayanan pencegahan dan penurunan
UKM Gizi stunting
2. RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan
kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
c) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj 0

kegiatan pencegahan dan penurunan stunting komunikasi dan koordinasi kegiatan pencegahan dan UKM, Koordinator Gizi dan 5
dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan di Puskesmas (lihat bab I) penurunan stunting sesuai lintas sektor: 10
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun 2. SOP komunikasi dan dengan regulasi yang Penggalian informasi terkait
bersama lintas program dan lintas sektor koordinasi di Puskesmas ditetapkan di Puskesmas. koordinasi dan pelaksanaan
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan (lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan pencegahan &
kerangka acuan yang telah kegiatan sesuai dengan penurunan stunting sesuai
ditetapkan (R, D,W) RPK dan RPKB, dan dengan yang direncanakan
mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan.
(lihat dokumen regulasi
pada EP b)
d) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0

lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan pemantauan dan evaluasi Koordinator Gizi: Penggalian 5
dan penurunan stunting (D, W). 2. Hasil pemantauan dan informasi terkait kegiatan 10
evaluasi sesuai dengan pemantauan dan evaluasi
jadwal beserta tindaklanjutnya
3. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi
e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan kasus Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas dan Pelaporan stunting di Puskesmas Koordinator Gizi, Dinas 5
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan kasus Kesehatan:Penggalian 10
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) pelaporan Catatan: stunting kepada informasi terkait dengan
SK dan SOP pencatatan dan Kepala Puskesmas sesuai pencatatan dan pelaporan
pelaporan lihat di bab I mekanisme yang telah kepada Kepala Puskesmas,
ditetapkan. Dinas Kesehatan Daerah
3. Bukti pelaporan kasus Kab/Kota
stunting di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.Pencatatan
pelaporan stunting misal
melalui melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM) Jenis
pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta,
terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir
beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
a) Ditetapkannya indikator dan target kinerja SK indikator kinerja Bukti pencapaian indikator Pj UKM, 0
dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu pelayanan ibu dan bayi kinerja dalam rangka Koordinator dan pelaksanan 5
dan jumlah kematian bayi yang disertai yang merupakan bagian dari penurunan jumlah kematian pelayanan kesehatan ibu 10
capaian dan analisisnya (R, D, W). indikator & target kinerja ibu dan jumlah kematian dan bayi:
pelayanan UKM di bab II bayi yang disertai Penggalian informasi terkait
analisisnya. penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan program penurunan jumlah 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj 0
kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, dengan kegiatan program UKM, Koordinator dan 5
W). penurunan jumlah kematian pelaksanan pelayanan 10
ibu dan jumlah kematian kesehatan ibu
bayi yang terintegrasi dan bayi:Penggalian
dengan RUK dan RPK informasi terkait proses
pelayanan UKM Kesehatan penetapan program
Ibu dan Anak penurunan jumlah kematian
2. RPK Bulanan program ibu dan jumlah kematian
penurunan jumlah kematian bayi.
ibu dan jumlah kematian
bayi
3. KAK terkait program
penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian
c) Tersedia alat, obat, bahan habis pakai 1. SOP ketersediaan obat, Bukti pengelolaan alat, obat, Pengamatan surveior Pj UKP, Pj 0
dan prasarana bahan habis pakai dan bahan habis pakai dan terhadap Pelayanan ibu dan bayi 5
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan prasarana pendukung prasarana pendukung ketersediaan alat, obat, Penggalian informasi terkait 10
bayi baru lahir termasuk standar alat pelayanan kesehatan ibu pelayanan kesehatan ibu bahan habis pakai dan ketersediaan alat, obat,
kegawatdaruratan maternal dan neonatal dan bayi baru lahir dan bayi baru lahir, prasarana pendukung bahan habis pakai dan
sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 2. SOP pelayanan termasuk alat pelayanan kesehatan ibu prasarana pendukung
dengan prosedur (R, D, O, W). kegawatdaruratan maternal kegawatdaruratan maternal dan bayi baru lahir termasuk pelayanan kesehatan ibu
dan neonatal dan neonatal standar kegawatdaruratan dan bayi baru lahir termasuk
maternal dan neonatal, standar kegawatdaruratan
sesuai dengan standar maternal dan neonatal
minimal ketersediaan alat
yang harus ada di
Puskesmas.
d) Dilakukan pelayanan kesehatan pada 1. SK Puskesmas PONED Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat 0
masa hamil, masa persalinan, masa sesudah (jika Puskesmas 1. Pemberian pelayanan dan/atau tim poned 5
melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai ditetapkan sebagai ANC. 2. Persalinan, Penggalian informasi 10
dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan Puskesmas PONED) 3. Pelayanan sesudah tentang pelayanan
kewajiban penggunaan partograf pada saat 2. SOP pelayanan ANC melahirkan, kesehatan pada masa
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi 3. SOP pelayanan 4. Pelayanan bayi baru hamil, masa persalinan,
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk persalinan lahir, masa sesudah melahirkan,
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, 4. SOP pelayanan sesudah 5. Pengisian partograf, dan dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan kebijakan, melahirkan 6. Bukti stabilisasi sesuai dengan prosedur
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka 5. SOP pelayanan bayi prarujukan pada kasus yang ditetapkan; ditetapkan
acuan yang telah ditetapkan (R, D, baru lahir komplikasi kewajiban penggunaan
W). 6. SOP Pengisian Partograf partograf pada saat
7. SOP Stabilisasi pertolongan persalinan dan
prarujukan (lihat di bab III) upaya stabilisasi prarujukan
pada
kasus komplikasi, termasuk
pelaksanaan pelayanan
PONED
e) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj 0

program penurunan jumlah kematian ibu dan komunikasi dan koordinasi pelaksanaan program UKM, Koordinator & 5
jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi di Puskesmas. (lihat bab I) penurunan jumlah kematian Pelaksana Kesehatan 10
dan rencana kegiatan yang disusun 2. SOP komunikasi dan ibu dan jumlah kematian Ibu/Anak:
bersama lintas program dan lintas sektor (R, koordinasi (lihat bab II) bayi. Penggalian informasi terkait
D, W). 2. Bukti hasil pelaksanaan koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan kegiatan penurunan jumlah
RPK dan RPKB, serta kematian ibu dan jumlah
mengacu pada SK, SOP kematian bayi
dan KAK yang ditetapkan. sesuai dengan yang
(lihat direncanakan
dokumen regulasi Pd EP b
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal pemantauan dan Kepala Puskesmas, Pj 0

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program evaluasi UKM, Koordinator & 5
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah 2. Hasil pemantauan dan Pelaksana Kesehatan 10
kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan evaluasi sesuai dengan Ibu/Anak:
pada masa hamil, persalinan dan pada bayi jadwal Penggalian informasi terkait
baru lahir di Puskesmas (D, W). 3. Bukti hasil tindaklanjut kegiatan pemantauan dan
dari pelaksanaan evaluasi beserta
pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya
g) Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan jumlah Kepala Puskesmas, Pj 0
pelaporan dan Pelaporan kematian ibu dan jumlah UKM, Koordinator 5
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan 2. SOP pencatatan dan kematian bayi di Puskesmas & Pelaksana Kesehatan 10
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur pelaporan Catatan: SK dan 2. Bukti pelaporan jumlah Ibu/Anak:
yang telah ditetapkan (R, D, W) SOP pencatatan dan pelaporan kematian ibu dan jumlah Penggalian informasi terkait
lihat di bab I kematian bayi kepada Kepala dengan pencatatan dan
Puskesmas sesuai mekanisme pelaporan kepada Dinas
yang telah ditetapkan. Kesehatan Daerah Kab/Kota
3. Bukti jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN dan
pelayanan ANC melalui e-
kohort Jenis pelaporan
elektronik
mengikuti pemberlakukan
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan
kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
a) Ditetapkan indikator dan target kinerja program Indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, imunisasi yang merupakan kinerja pelayanan imunisasi Koordinator P2 dan 5
D, W). bagian dari indikator kinerja yang disertai dengan pelaksanan imunisasi: 10
pelayanan UKM di bab II analisisnya Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan program imunisasi (R, W). 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj 0
dengan kegiatan program UKM, Koordinator P2 dan 5
imunisasi yang terintegrasi pelaksanan imunisasi: 10
dengan RUK dan RPK Penggalian informasi terkait
pelayanan P2 proses penetapan program
2. RPK Bulanan program imunisasi
imunisasi.
imunisasi
c) Tersedia vaksin dan logistik sesuai 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan vaksin Pengamatan surveior Pj UKP, 0
dengan kebutuhan program imunisasi (R, D, kebutuhan vaksin dan dan logistiknya terhadap ketersediaan Koordinator dan/ atau 5
O, W). logistik vaksin dan logistik pelaksana Imunisasi 10
Penggalian informasi terkait
ketersediaan vaksin dan
logistik program imunisasi
d) Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 1. SOP penyimpanan 1. Bukti pemantauan suhu Pengamatan surveior Pj UKP, 0
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai vaksin vaksin terhadap pengelolaan Koordinator dan/ atau 5
dengan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pemantauan suhu 2. Bukti pengecekkan vaksin untuk memastikan pelaksana Imunisasi 10
vaksin dan kondisi vaksin kondisi vaksin rantau vaksin dikelola Penggalian informasi terkait
3. Bukti kalibrasi terhadap sesuai standar pemantauan rantai vaksin
alat ukur suhu vaksin
e) Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj 0
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan komunikasi dan koordinasi kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P & 5
sesuai dengan rencana dan prosedur yang di Puskesmas. cakupan dan mutu imunisasi Pelaksana imunisasi: 10
telah ditetapkan bersama secara lintas (lihat bab I) 2. Bukti hasil pelaksanaan Penggalian informasi terkait
program dan lintas 2. SOP komunikasi dan kegiatan sesuai dengan koordinasi dan pelaksanaan
sektor sesuai dengan kebijakan, koordinasi (lihat bab II) RPK dan RPKB, serta kegiatan peningkatan
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka mengacu pada SK,SOP, cakupan dan mutu imunisasi
acuan yang telah ditetapkan (R, D, dan KAK yang ditetapkan.
W). (lihat dokumen regulasi
pada EP b)
f) Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj 0

tindak lanjut upaya perbaikan program pemantauan dan evaluasi UKM, Koordinator P2P & 5
imunisasi (D, W). 2. Hasil pemantauan dan Pelaksana Imunisasi: 10
evaluasi sesuai dengan Penggalian informasi terkait
jadwal kegiatan pemantauan dan
3. Bukti hasil tindaklanjut evaluasi beserta
dari pelaksanaan tindaklanjutnya
pemantauan dan
evaluasi
g) Dilaksanakan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan Kepala 0

pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala dan Pelaporan program imunisasidi Puskesmas, Pj UKM, 5
puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan Puskesmas Koordinator P2P & Pelaksana 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah pelaporan Catatan: SK dan 2. Bukti pelaporan program Imunisasi: Penggalian
ditetapkan (R, D, W) SOP pencatatan dan pelaporan imunisasi kepada Kepala informasi terkait dengan
lihat di bab I Puskesmas sesuai mekanisme pencatatan dan pelaporan
yang telah ditetapkan. kepada Dinas Kesehatan
3. Bukti pelaporan program Daerah Kab/Kota
imuniasi Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan
Catatan:
elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan
program imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi SMILE
dan/ atau ASIK. Jenis
pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan
pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus
TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan
pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata
laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.
a) Ditetapkan indikator dan target kinerja SK indikator dan target Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
penanggulangan tuberkulosis yang disertai capaian kinerja Tuberkulosis yang kinerja pelayanan Koordinator P2P dan 5
dan analisisnya. (R, D, W). merupakan bagian dari tuberkulosis yang disertai pelaksanan Tuberkulosis: 10
indikator & target kinerja dengan analisisnya Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM di bab II proses penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK terkait 0
penanggulangan tuberkulosis (R). dengan kegiatan program 5
penanggulangan 10
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan
tuberkulosis
penanggulangan
tuberculosis.
c) Ditetapkan tim TB SK Tim TB DOTS di 0

DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, Puskesmas. 5
perawat, analis laboratorium dan petugas 10
pencatatan pelaporan
terlatih (R).
d) Tersedia logistik, baik OAT maupun non- 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan surveior Pj UKP, 0
OAT, sesuai dengan kebutuhan program serta kebutuhan logistik OAT kebutuhan OAT dan non terhadap ketersediaan dan Koordinator dan/ atau 5
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). dan Non OAT OAT sesuai dengan SOP pengelolaan OAT dan non pelaksana TB 10
2. SOP pengelolaan OAT yang ditetapkan. OAT Penggalian informasi terkait
dan non OAT ketersediaan dan
e) Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis SOP tata laksana kasus Telaah rekam medis pasien Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP 0
mulai dari diagnosis, tuberkulosis TB terhadap tata Penggalian informasi terkait 5
pengobatan,pemantauan, evaluasi, dan tindak laksana pasien TB tata laksana pasien TB di 10
lanjut sesuai dengan kebijakan, Puskesmas
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah
ditetapkan ( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 0
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan komunikasi dan koordinasi peningkatan program UKM, Koordinator P2P & 5
rencana yang disusun bersama secara lintas di Puskesmas. (lihat bab I) penanggulangan Pelaksana Tuberkulosis, 10
program dan lintas sektor (R, D, W). 2. SOP komunikasi dan tuberkulosis lintas program dan lintas
koordinasi (lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan sektor:
kegiatan sesuai dengan Penggalian informasi terkait
RPK dan RPKB, serta koordinasi dan pelaksanaan
mengacu pada SK, kegiatan
SOP dan KAK yang penanggulangan
ditetapkan. (Lihat dokumen tuberkulosis
regulasi pada EP b).
g) Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
lanjut upaya perbaikan program penanggulangan pemantauan dan evaluasi Koordinator P2P & Pelaksana 5
tuberculosis (D, W). 2. Hasil pemantauan dan Tuberkulosis: Penggalian 10
evaluasi sesuai dengan informasi terkait kegiatan
jadwal pemantauan dan evaluasi
3. Bukti hasil tindaklanjut beserta tindaklanjutnya
dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi
h) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan kasus Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
kepada kepala dan Pelaporan TB di Pukesmas Koordinator P2P & 5
puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan kasus Pelaksana 10
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, pelaporan Catatan: SK dan TB kepada Kepala Tuberkulosis:Penggalian
D,W) SOP pencatatan dan pelaporan Puskesmas sesuai informasi terkait dengan
lihat di bab I mekanisme yang telah pencatatan dan pelaporan
ditetapkan. kepada Dinas Kesehatan
3. Bukti pelaporan kasus Daerah Kab/Kota
TB Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.Untuk
pencatatan pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB. Jenis
pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama
penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru
Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga
penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
a. Kriteria 4.5.1 Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.
a) Ditetapkan indikator kinerja pengendalian SK indikator dan target Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj 0
penyakit tidak menular yang disertai capaian kinerja PTM yang kinerja PTM yang disertai UKM, Koordinator P2P dan 5
dan analisisnya (R, D, W). merupakan bagian dari dengan analisisnya pelaksanan PTM: 10
indikator & target kinerja Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM di bab II proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya.
b) Ditetapkan program pengendalian 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj 0

Penyakit Tidak Menular termasuk dengan kegiatan program UKM, Koordinator P2P dan 5
rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait pengendalian pelaksanan PTM: 10
P2PTM (R, W). Penyakit Tidak Menular Penggalian informasi terkait
yang terintegrasi dengan proses penetapan program
RUK dan RPK pelayanan PTM
P2
2. RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular
pengendalian Penyakit
Tidak
c) Kegiatan pengendalian penyakit tidak 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj 0
menular dikoordinasikan dan komunikasi dan koordinasi kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P & 5
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang di Puskesmas. (lihat bab I) program pengendalian Pelaksana PTM kader dan 10
telah disusun bersama lintas program dan 2. SOP komunikasi dan Penyakit Tidak Menular sasaran PTM:Penggalian
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, koordinasi lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan informasi terkait koordinasi
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka kegiatan sesuai dengan dan pelaksanaan kegiatan
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). RPK dan RPKB, serta Penanggulangan PTM
mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan.
(lihat dokumen regulasi
pada EP b).
d) Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 1. SK tentang pemeriksaan Bukti pelaksanaan PTM di Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj 0
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai PTM di Posbindu Posbindu terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator P2P & 5
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W). 2. SOP terkait kegiatan pelayanan Posbindu Pelaksana PTM dan kader: 10
PTM di Posbindu Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pelayanan
PTM di
Posbindu
e) Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Telaah rekam medis terkait Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP 0
Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, tata laksana PTM secara terhadap tata laksana PTM Penggalian informasi terkait 5
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan terpadu terhadap pasien secara terpadu tata laksana PTM secara 10
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik terpadu
klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O,
W).
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala 0

pemantauan, evaluasi, dan tindakanjut pemantauan dan evaluasi Puskesmas, Pj UKM, 5
terhadap pelaksanaan program pengendalian 2. Hasil pemantauan dan Koordinator P2P & 10
penyakit tidak menular (D, W). evaluasi sesuai dengan Pelaksana PTM:
jadwal Penggalian informasi
3. Bukti hasil tindaklanjut terkait kegiatan
dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
pemantauan dan penanggulangan
evaluasi PTM
g) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan kasus Kepala Puskesmas, Pj 0
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dan Pelaporan PTM di Puskesmas UKM, Koordinator P2P & 5
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan kasus Pelaksana PTM: 10
sesuai dengan prosedur yang telah pelaporan Catatan: SK dan PTM kepada Kepala Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) SOP pencatatan dan Puskesmas sesuai dengan pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I mekanisme yang telah pelaporan kepada
ditetapkan. Dinas Kesehatan Daerah
3. Bukti pelaporaan Kab/Kota
kasus PTM Puskesmas
kepada inas Kesehatan.
sesuai dengan regulasi
yang ditetapakan.
Catatan:
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus
PTM menggunakan aplikasi
ASIK
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
TOTAL SCORE BAB 4 0

BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

a) Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai 1. Program peningkatan Kepala Puskesmas dan PJ
dengan persyaratan, dilengkapi dengan uraian mutu yang terintegrasi mutu
tugas, dan menetapkan program peningkatan dalam RUK Puskesmas Penggalian informasi terkait
mutu(R, W). 2. Kerangka acuan penyusunan program mutu di
kegiatan Puskesmas
3. SK Tim peningkatan 0
mutu dilengkapi uraian 5
tugas yang terintegrasi 10
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
b) Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan Tim mutu
mengimplementasika n dan mengevaluasi program peningkatan Penggalian informasi terkait
program peningkatan mutu (D, W). mutu proses pelaksanaan dan
menyesuaikan dengan jenis evaluasi program
kegiatan yang dilakukan. peningkatan mutu
2. Bukti evaluasi 0
pelaksanaan program 5
peningkatan 10
mutu
c) Tim Mutu menyusun program peningkatan 1. Bukti penyusunan rencana PJ mutu dan tim mutu
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu Penggalian informasi dalam
peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, berdasarkan evaluasi proses evaluasi program mutu,
W). 2. Bukti hasil tindak lanjut penyusunan rencana 0
upaya peningkatan mutu perbaikan, tindak lanjut upaya 5
secara berkesinambungan perbaikan berkesinambunga 10
n
d) Program peningkatan mutu dikomunikasikan Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu

kepada lintas program dan lintas sektor, serta komunikasi program Puskesmas, LP, LS Penggalian
dilaporkan secara berkala kepada kepala peningkatan mutu sesuai informasi terkait pelaksanaan
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah media komunikasi kepada LP komunikasi program
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah dan LS yang peningkatan mutu kepada LP
ditetapkan (D, W) ditetapkan oleh Puskesmas dan LS
0
5
10
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu.
a) Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 1. SK tentang indikator mutu

Puskesmas yang dilengkapi dengan profil di Puskesmas yang terintegrasi 0
indikator (R). dengan indikator kinerja 5
Puskesmas, 10
2. Profil indikator
b) Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai Bukti pengukuran indikator PJ indikator, PJ mutu dan tim
profil indikator (D, W). mutu sesuai profil indikator mutu: Penggalian informasi
0
mutu dan periode pelaporan terkait pengukuran indikator
mutu 5
10
c) Dilakukan evaluasi terhadap upaya Bukti evaluasi peningkatan Kepala Puskesmas, PJ mutu
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan mutu sesuai dengan hasil dan tim mutu Penggalian
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). pelaksanaan tindak lanjut informasi terkait proses 0
evaluasi pengukuran mutu 5
10
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
a) Dilakukan validasi data terhadap hasil Bukti dilakukan validasi data Pengamatan terhadap proses PJ Mutu, tim mutu serta PJ
pengumpulan data indikator sebagaimana hasil pengukuran indikator validasi hasil pengumpulan indikator
diminta pada pokok pikiran (D, O, W). mutu sesuai pokok pikiran data indikator mutu Penggalian informasi terkait
Puskesmas proses validasi hasil 0
pengukuran 5
indikator mutu 10
b) Dilakukan analisis data seperti yang Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ indikator
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). dilakukan oleh tim mutu mutu
Penggalian informasi terkait 0
sesuai dengan pokok
pikiran analisis data 5
capaian indikator 10
c) Disusun rencana tindak lanjut Bukti penyusunan rencana Kepala Puskesmas, Pj mutu
berdasarkan hasil analisis dalam bentuk tindak lanjut berdasarkan dan tim mutu
program peningkatan mutu. hasil analisis Penggalian informasi terkait 0
(R, D, W) penyusun rencana tindak 5
lanjut 10
d) Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim Penggalian
terhadap program peningkatan mutu pada evaluasi program mutu informasi terkait tindak lanjut
huruf c. (D, minimal terdiri dari daftar dan evaluasi program 0
W). hadir dan notula yang mutu 5
diserta dengan foto 10
kegiatan
e) Dilakukan pelaporan indikator mutu Bukti pelaporan indikator Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
kepada kepala puskesmas dan dinas mutu sesuai prosedur yang pengukuran indikator mutu Kesehatan Kab/ Kota
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai ditetapkan melalui aplikasi mutu Penggalian informasi terkait 0
dengan prosedur yang telah fasyankes pelaporan indikator mutu 5
ditetapkan (D, W) 10
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
a) Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti Puskesmas
mengujicobakan rencana peningkatan mutu peningkatan mutu (PDSA) Penggalian informasi terkait telah mengujicobaka n
berdasarkan kriteria berdasarkan hasil evaluasi penyusunan proses rencana peningkatan mutu
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). program mutu dan capaian peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan kriteria 5.1.1 dan
indikator mutu berdasarkan hasil capaian 5.1.2 (D, W). 0
2. Bukti pelaksanaan uji indikator 5
coba rencana peningkatan mutu 10
mutu
b) Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti evaluasi hasil uji PJ Mutu dan tim Penggalian Terdapat bukti Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut coba peningkatan mutu informasi terkait evaluasi dan telah melakukan evaluasi
terhadap hasil uji a) Bukti hasil tindak lanjut tindak lanjut peningkatan dan
coba peningkatanmutu (D, W). berdasarkan hasil evaluasi mutu (PDSA) berdasarkan tindak lanjut terhadap hasil 0
hasil capaian indikator uji coba peningkatan mutu 5
mutu (D, W). 10
c) Keberhasilan program peningkatan mutu di 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program
Puskesmas dikomunikasikan dan (laporan) pelaksanaan Penggalian informasi terkait peningkatan mutu di
disosialisasikan kepada LP dan LS serta keberhasilan upaya pendokumentasia n dan Puskesmas dikomunikasika n
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu komunikasi upaya perbaikan. dan disosialisasikan kepada
peningkatan mutu (D, W). 2. Bukti komunikasi hasil LP dan LS serta dilakukan 0
peningkatan mutu sesuai pendokumentas ian kegiatan 5
mekanisme komunikasi program peningkatan mutu 10
yang ditetapkan oleh (D, W).
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan
d) Dilakukan pelaporan program Bukti pelaporan PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan
peningkatan mutu kepada dinas kesehatan program peningkatan mutu ke Penggalian informasi terkait program peningkatan mutu
daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali Dinkes Kab/ kota yang laporan hasil program kepada dinas kesehatan
(D, W) terintegrasi dalam laporan peningkatan mutu ke Dinkes daerah kabupaten/kot a
kinerja Puskesmas termasuk pelaporan INM minimal setahun sekali 0
(D, W) 5
10
Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera
terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan
konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
a) Disusun program manajemen risiko untuk Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi kepada
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). pelaksanaan manajemen PJ Manajemen resiko tentang
resiko dan SOP nya pelaksanaan manajemen 0
resiko 5
di Puskesmas 10
b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan Penggalian

Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko manajemen resiko,yang informasi, tentang progress
(D, W). meliputi poin b).(1) sd b). pelaksanaan manajemen 0
(4) resiko di Puskesmas 5
10
c) Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi Bukti identifikasi, analisis Penggalian informasi tentang
risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang dan evaluasi risiko yang proses identifikasi, analisis
didokumentasikan dalam daftar resiko terangkum dalam daftar dan evaluasi risiko 0
(D, W). resiko 5
10
d) Disusun profil risiko yang merupakan risiko Bukti profil resiko Penggalian informasi proses
prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil penyusunan profil resiko
identifikasi dan analisis risiko yang ada pada
daftar 0
risiko yang memerlukan penanganan lebih 5
lanjut (D,W) 10
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
a) Disusun rencana penanganan risiko yang Bukti rencana penanganan
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat risiko, yang di
Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan implementasikan dalam RUK 0
dan/atau memitigasi risiko (D). dan RPK Puskesmas 5
10
b) Tim Mutu Bukti pemantauan Penggalian

Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana pelaksanaan rencana informasi progress
penanganan risiko (D,W). penanganan risiko pelaksanaan rencana
penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi
atas hambatan yang 0
ditemukan 5
10
c) Dilakukan pelaporan kepada Kepala Bukti penyampaian Penggalian informasi upaya

Puskesmas dan kepada dinas kesehatan daerah pelaksanaan manajemen solusi atas hambatan yang
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas resiko Puskesmas beserta ditemukan dan peran dinkes
sektor terkait (D, W). hambatan dan peran serta kabupaten/kota dan lintas
dinkes kabupaten/kota dan sektor 0
lintas sektor dalam membantu 5
mengatasi hambatan yang 10
ditemukan Puskesmas
d) Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan Bukti FMEA Penggalian informasi proses
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan penyusunan FMEA. informasi
(failure mode effect analysis) minimal setiap proses penyusunan FMEA
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang 0
diprioritaskan (D, W) 5
10
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
a) Dilakukan identifikasi pasien sebelum 1. SK tentang pelaksanaan Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, SKP identifikasi pasien terhadap pelaksanaan siapa saja yang melakukan
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien oleh identifikasi pasien dan cara 0
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan identifikasi pasien petugas Puskesmas melakukan identifikasi pasien 5
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 10
b) Dilakukan prosedur tepat identifikasi SOP pelaksanaan Bukti identifikasi pasien Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada
apabila dijumpai pasien dengan kondisi identifikasi pasien dengan dengan kondisi khusus yang proses identifikasi pasien petugas Puskesmas, terkait tata
khusus seperti yang kondisi khusus tercantum dalam rekam medis dengan kondisi khusus cara indentifikasi
disebutkan pada pasien apabila
0
5
10
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Pemberian Bukti TBAK dan/atau Bukti Penggalian informasi tentang
perintah secara verbal lewat telepon SBAR yang dimasukkan proses pelaksanaan TBAK atau
menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam rekam medis pasien SBAR 0
dalam pokok pikiran (D, 5
W). 10
b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam Penggalian Petugas

pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan medis informasi tentang pelaporan Puskesmas diminta untuk
laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, 2. Telaah buku pencatatan kondisi pasien dan pelaporan mensimulasika n pelaporan
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima hasil laboratorium nilai kritis nilai kritis
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan 0
dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi 5
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan 10
laboratorium dilaporkan (D,W,S).
c) Dilakukan komunikasi efektif pada proses SOP pelaksanaan komunikasi Bukti SBAR yang tercatat Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
serah terima pasien yang memuat hal kritikal efektif dalam formular SBAR pelaksanaan komunikasi untuk mensimulasika n
dilakukan secara konsisten sesuai dengan efektif pada proses serah komunikasi efektif pada proses
prosedur dan metode SBAR dengan terima pasien serah terima pasien 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, 5
S) 10
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Disusun daftar obat

Pengamatan Penggalian
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau SOP tentang
Daftar obat yang surveior terhadap pelabelan informasi tentang proses
rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan pengelolaan obat yang perlu
perlu diwaspadai dan obat dan penataan obat yang perlu penataan obat yang perlu 0
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama diwaspadai dan obat dengan
dengan nama atau rupa mirip diwaspadai dan obat dengan diwaspadai dan obat dengan 5
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan nama dan rupa mirip
nama atau rupa mirip nama atau rupa mirip
prosedur yang disusun (R, D, O, W).
1. Daftar obat
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
psikotropika/narko tika dan
pelaksanaan penyimpanan, proses penyimpanan,
obat- obatan lain yang perlu
b) Dilakukan pengawasan dan pengendalian pengawasan dan pengendalian pengawasan dan pengendalian
diwaspadai (high alert) 0
penggunaan obat- obatan psikotropika/narkot ika penggunaan obat- obatan penggunaan obat- obatan
2. Bukti monitoring 5
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high psikotropika/narkotika dan psikotropika/narkotika dan
enggunaan obat-obatan 10
alert) (D, O, W) obat- obatan lain yang perlu obat- obatan lain yang perlu
psikotropika/narko tika dan
diwaspadai (high alert) diwaspadai (high alert).
obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan SOP penandaan sisi Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan operasi/tindakan medis pelaksanaan penandaan sisi proses penandaan sisi mensimulasika n proses
yang akan melakukan tindakan sesuai operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis yang penandaan sisi operasi/tindaka
dengan kebijakan dan prosedur yang Catatan: Observasi dilakukan dilakukan di Puskesmas n medis
ditetapkan (R, O, W, S). apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan 0
medis 5
10
b) Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan upaya Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
operasi/tindakan medis untuk memastikan untuk memastikan benar terhadap pelaksanaan benar proses pelaksanaan benar
bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar pasien dan benar prosedur, pasien dan benar prosedur, pasien dan benar prosedur,
(D, O, W). sebelum dilakukan sebelum dilakukan sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis.
Bukti tersebut dimasukkan ke Catatan: Observasi dilakukan
0
dalam rekam medis apabila ada kasus yang
5
memerlukan operasi/tindakan
10
medis
c) Dilakukan penjedaan (time out) sebelum Pengamatan surveior Penggalian informasi

operasi/tindakan medis untuk memastikan semua terhadap pelaksanaan tentang proses penjedaan
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan penjedaan (time out) (time out) sebelum
kerancuan (O, W). sebelum operasi/tindakan operasi/tindakan medis
medis
Catatan: Observasi dilakukan 0
apabila ada kasus yang 5
memerlukan operasi/tindakan 10
medis
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang
kebersihan tangan yang mengacu pada Langkah kebersihan tangan
standar WHO (R). 2. SOP tentang indikasi 0
kebersihan tangan dan 5
peluang kebersihan tangan 10
b) Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada
regulasi yang ditetapkan (D, O, W) kebersihan tangan terhadap budaya petugas Puskesmas untuk
kebersihan tangan di mengetahui tingkat 0
Puskesmas pemahaman petugas 5
Puskesmas terkait : 10
1. Langkah kebersihan
tangan
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
a) Dilakukan penapisan pasien dengan risiko 1. SOP penapisan pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada Petugas Puskesmas diminta
jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko dengan risiko jatuh di rawat terhadap pelaksanaan Puskesmas untuk mensimulasika n tata cara
jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan jalan penapisan pasien dengan mengetahui tingkat penapisan pasien dengan risiko
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 2. SOP pengkajian risiko risiko jatuh pemahaman tentang tata cara jatuh sesuai dengan tempatnya
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). jatuh di IGD pelaksanaan penapisan (rawat jalan/rawat inap/IGD)
3. SOP pengkajian risiko pasien dengan risiko jatuh 0
jatuh di rawat inap sesuai dengan tempatnya 5
(rawat jalan/rawat 10
inap/IGD)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 1. Bukti dilakukan evaluasi Penggalian informasi tentang
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang untuk mengurangi risiko evaluasi dan tindak lanjut
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W) terhadap situasi dan lokasi untuk mengurangi risiko
yang diidentifikasi berisiko terhadap situasi dan lokasi
terjadi pasien jatuh yang diidentifikasi berisiko 0
2. Bukti dilakukan terjadi pasien jatuh 5
tindaklanjut dari hasil 10
evaluasi
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa
mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
a. Kriteria 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
a) Dilakukan 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi tentang

pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan keselamatan pasien pelaporan IKP, baik proses pelaporan insiden
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada 2. SOP pelaporan insiden internal atau eksternal keselamatan pasien
tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas keselamatan pasien secara 2. Bukti analisis,
yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, internal investigasi insiden 0
dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W). 3. SOP pelaporan insiden 3. Bukti 5
keselamatan pasien secara tindaklanjut perbaikan untuk 10
eksternal mencegah terjadinya insiden
secara berulang
b) Dilakukan Bukti pelaporan IKP melalui Pengamatan Penggalian

pelaporan kepada Komite Nasional aplikasi pelaporan IKP, baik surveior terhadap pelaporan informasi tentang proses
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, pelaporan nihil atau IKP melalui aplikasi pelaporan pelaporan insiden
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan pelaporan jika terjadi KTD IKP keselamatan pasien ke
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W) atau sentinel KNKP 0
5
10
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.
a) Dilakukan pengukuran budaya Bukti observasi kepatuhan Penggalian informasi terkait

keselamatan pasien dengan melakukan terhadap kode etik dan latar belakang penyusunan
survei budaya keselamatan pasien peraturan internal Puskesmas, komponen dalam kode etik
yang menjadi acuan dalam program budaya yang terdiri dari unsur dan
keselamatan (D,W). untuk meningkatkan mutu peraturan internal yang disusun
dan keselamatan pasien untuk meningkatkan mutu dan
0
keselamata pasien
5
10
b) Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme atau Penggalian informasi alur
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan sistem yang tertuang dalam pelaporan dan sistem
perilaku yang tidak mendukung budaya SOP, untuk laporan terhadap jaminan kerahasiaan
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan penemuan perilaku yang pelapor 0
upaya perbaikannya (D, melanggar kode etik dan 5
W). peraturan internal 10
c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi kode Penggalian

tentang mutu klinis dan keselamatan pasien etik dan peraturan internal, informasi kepada petugas
0
pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan dimana komponennya Puskesmas, terkait
5
(D, W) terdiri dari pemahamannya terhadap
unsur peningkatan mutu dan 10
kode etik dan peraturan
keselamatan pasien internal Puskesmas serta
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung,
dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan.
1. Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK Pelaksanaan 1. Bukti Dokumen

melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R, PPI Terdapat : Perencanaan PPI yang
D): 1. SOP Perencanaan PPI terdapat dalam RUK dan
(1) implementasi kewaspadaan isolasi 2. SOP Pelaksanaan PPI RPK Puskesmas
yang 2. Bukti Pelaksanaan PPI di
terdiri atas kewaspadaan Puskesmas
standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel 0
infeksi terkait pelayanan kesehatan, 5
(4) pemantauan (monitoring) 10
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
2. Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi terkait

lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemantauan, evaluasi, tindak
program PPI dengan menggunakan indikator pelaksanaan program PPI lanjut, dan
yang ditetapkan (D, W) dengan indikator yang telah pelaporan terhadap
ditetapkan. pelaksanaan program PPI
2. Bukti penilaian kinerja
PPI 0
3. Bukti rekomendasi 5
perbaikan dan 10
tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
a) Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi 1. Data Penggalian Informasi terkait
terkait dengan supervisi/hasil audit pelaksanaan audit program
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, Program PPI dan 0
W). 2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA konstruksi 5
dilakukan Icra konstruksi jika ada renovasi. 10
b) Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 1. Dokumen ICRA Penggalian Informasi terkait
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan Program PPI penyusunan ICRA program
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 2. Dokumen Plan of Action dan penyusunan POA dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang (POA) sesuai hasil ICRA evaluasi kegiatan PPI 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W) 3. Bukti evaluasi hasil 5
kegiatan program PPI 10
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga
pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
a) Terdapat bukti penerapan dan pemantauan SOP penerapan Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior Penggalian informasi terkait
prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan kewaspadaan standar seperti kewaspadaan standar terhadap pelaksanakan proses penerapan
Pokok Pikiran pada angka Penggunaan APD, berdasarkan regulasi yang penerapan kewaspadaan kewaspadaan standar
(1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan pengelolaan Linen, telah ditetapkan di standar sesuai regulasi yang
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). penempatan pasien, Puskesmas ditetapkan 0
pengelolahan limbah, 5
Dekontamina si peralatan 10
perawatan pasien dengan
benar dll
b) Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran Bukti MOU dengan pihak Penggalian informasi terkait
angka ketiga proses dan pelaksanaan
(6) sampai dengan angka (8) yang kerjasama dengan pihak
dilaksanakan oleh ketiga 0
pihak ketiga,Puskesmas harus memastikan
5
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga
10
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
a) Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada Dokumen edukasi kebersihan Penggalian informasi tentang
seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan tangan kepada karyawan pelaksanaan edukasi
keluarga pasien (D, Puskesmas, pasien, dan kebersihan tangan kepada
W). keluarga pasien seperti petugas Puskesmas dan
penyediaan media edukasi pasien
leflet,video dll, foto2edukasi,
daftar hadir dan undangan saat 0
melakukan edukasi 5
jika ada 10
b) Sarana dan Pengamatan surveior terhadap

prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tersedianya perlengkapan dan
tempat pelayanan (O). peralatan kebersihan tangan
seperti wastafel, ketersediaan 0
air, handrub, tisu dll 5
10
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. dokumen audit Penggalian informasi terkait
terhadap pelaksanaan kebersihan tangan secara kebersihan tangan pelaksanaan evaluasi
periodik 2. dokumen evaluasi kebersihan tangan
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W) penyediaan perlengkapan 0
dan peralatan kebersihan 5
tangan 10
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.
a) Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 1. SOP / alur pemisahan pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait
ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur pelayanan Pasien untuk proses pemisahan pasien untuk proses pemisahan pelayanan
atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang mencegah terjadinya mencegah terjadinya transmisi pasien dan penerapan
menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan transmisi penularan sesuai dengan prosedur pelayanan untuk
penularan infeksi melalui transmisi airborne 2. SOP penetapan prosedur regulasi dan penerapan mencegah terjadinya transmisi
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, pelayanan unbtuk mencegah prosedur pelayanan untuk 0
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai terjadinya transmisi mencegah 5
dengan regulasi yang transmisi 10
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Dokumen bukti evaluasi Penggalian informasi terkait
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penerapan kewaspadaan proses monitoring dan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD, berdasarkan transmisi evaluasi penerapan
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk 2. Dokumen hasil kewaspadaan berdasarkan 0
mencegah transmisi infeksi (D, W). tindaklanjut penerapan transmisi
5
kewaspadaan berdasarkan
10
transmisi
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
a) Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan Dokumen data kasus Penggalian informasi terkait
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di outbreak yang terjadi di proses pengumpulan data
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas Puskesmas dan wilayah outbreak kepada petugas
(D, W). kerja Puskesmas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas
sektor
0
5
10
b) Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Dokumen penanganan Penggalian informasi terkait
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, kejadian outbreak di dengan kejadian KLB kepada
protokol kesehatan, Puskesmas petugas Puskesmas,
dan prosedur yang disusun serta dilakukan Dinkes Kabupaten/kota dan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan lintas sektor 0
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang 5
disusun (D, W) 10
TOTAL SCORE BAB 3 0

REKAPITULASI PENILAIAN SELF ASSESMENT INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB KETERANGAN PERSENTASE
1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) 0.00%
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG

2 0.00%
BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP),

3 0.00%
LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
4 ROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0.00%
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0.00%
RATA-RATA 0.00%
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

Self Assessment Instrument Akreditasi Puskesmas 2023

Self Assesment Standar Akreditasi Puskesmas 2023xlsx - Compress

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment Standar Akreditasi Puskesmas 2023xlsx - Compress

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SELF ASSESMENT INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI PENCAPAIAN

e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala

a) Ditetapkan kebijakan tentang hak dan 1. SK tentang Penetapan Hak dan

b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan surveior terhadap: 1. PJ UKP:

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

c) Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat

b) Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, 1. SK, pedoman/panduan, KTU dan penanggung jawab

b) Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan 1. Daftar identifikasi jaringan

d) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Hasil evaluasi terhadap

b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas

Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja 1. SK tentang Penetapan

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per 1. Bukti evaluasi dari

a) Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 1. Daftar 0

a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 1. Hasil indentifikasi resiko

d) Dilakukan perbaikan terhadap manajemen 1. Bukti rencana perbaikan

d) Ditetapkan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas

a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian inventarisasi 0

Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian 1. Dokumen PKP

a) Kepala Puskesmas membentuk tim audit 1. SK tim audit Internal beserta

Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

a) Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas Kesehatan

TOTAL SCORE BAB 1 0

PERSENTASE SCORE BAB 1 0.00%

Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI PENCAPAIAN

b) Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam 1. Bukti Kepala Puskesmas, Pj

a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) RPK pelayanan UKM yang

b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing 0

a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

a) Ditetapkan mekanisme komunikasi dan 1. SK Media komunikasi

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

a) Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM,

Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK

b) Tim pembina keluarga melakukan kunjungan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj

c) Tim pembina keluarga melakukan penghitungan 1. Hasil IKS

d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala

b) Rencana intervensiKeluarga, Koordinator 1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga

Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator

c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal PJ UKM,

c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal PJ UKM,

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala

Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

a) Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal PJ UKM,

a) Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM SK Indikator kinerja pelayanan

TOTAL SCORE BAB 2 0

PERSENTASE SCORE BAB 2 0.00%

Elemen Penilaian R D O W S NILAI PENCAPAIAN

d) Persetujuan umum diminta saat pertama Dokumen General Concent Pasien

Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.

b) Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia 1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi

e) Dilakukan penyuluhan/pendidi kan kesehatan dan 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior

f) Pasien atau keluarga pasien memperoleh Dokumen Informed Concent