DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT

Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

Formulir III
KONDISI PUSKESMAS

Kab / Kota : Kota Prabumulih

Propinsi : Sumatera Selatan

Kondisi Bangunan Puskesmas Status Akreditasi

No Nama Puskesmas
Dalam Proses Belum Propses
Baik Rusak Ringan Rusak Berat R usak Total Jumlah Telah Akreditasi
Akreditasi Akreditasi

1 Puskesmas Prabumulih Barat √ 1 √

Prabumulih, Februari 2019

Ka. UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

dr. Bambang Wahyu Nugroho

NIP. 198411262010011019
 DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT
Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

Formulir VI
KONDISI PUSKESMAS

Kab / Kota : Kota Prabumulih

Propinsi : Sumatera Selatan

Pustu Menurut Kondisi Rumah Dinas Nakes Menurut Kondisi

No Nama Puskesmas Pembantu
Rusak
Baik Rusak Ringan Rusak Berat R usak Total Jumlah Baik Rusak Berat Rusak Total Jumlah
Ringan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Pustu Kepodang √ 1

2 Pustu Path Galung √ 1

3 Poskeskel Patih Galung √ 1

4 Poskeskel Prabumulih √ 1

Prabumulih, Februari 2019

Ka. UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

dr. Bambang Wahyu Nugroho

NIP. 198411262010011019
 DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT
Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

Formulir VIII
SARANA PUSKESMAS

Kab / Kota : Kota Prabumulih

Propinsi : Sumatera Selatan

Sarana Puskesmas

Kendaraan yang dapat melalui Waktu Ketersediaan

Sumber Air Sumber Listrik Akses Jalan Depan Gedung Telepon Kabel Radio Komunikasi Jaringan Internet
Nama Jalan Listrik
No Jumlah Jumlah
Puskesmas
Tempat Tidur Tempat Tidur Waktu
Perawatan Perawatan Veri Ada Tempuh
Air Kendaraan Kendaraan 24 <24 Ada tapi Hight Single Ada
Umum Persalinan Mata Air Sumber Gener Lainn Aspal / Lainn Perah Tidak Ada & Tidak Hight Tidak tetapi Tidak
PAM Air Tanah Permuk PLN Disel Tanah Air bermotor bermotor Jam/ Jam/ tidak bisa Frequen Side dan
air Hujan lainnya ator ya Beton ya u ada berfungsi ada Freque ada tidak ada
aan roda 4 roda 2 hari hari dipakai cy Besed baik
ncy lancar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Puskesmas
1 Prabumulih 4 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Barat

Prabumulih, Februari 2019

Ka. UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

dr. Bambang Wahyu Nugroho

NIP. 198411262010011019
 DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT
Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

Formulir V
SARANA PUSKESMAS

Kab / Kota : Kota Prabumulih

Propinsi : Sumatera Selatan

Kendaraan Puskesmas Keliling Menurut

Ambulance Menurut Kondisi*) Sepeda Motor Menurut Kondisi*) Kendaraan Pusling Perairan Menurut Kondisi*)
Kondisi*)
No Nama Puskesmas
Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Jumlah Baik Jumlah Baik Jumlah Baik Jumlah
ringan berat Total ringan berat Total ringan berat Total ringan berat Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mitsubis
APV
Puskesmas Prabumulih hi
1 BG.8038 - - 2 4 - - - 4 - - - - - - - - - -
Barat BG.9009
CZ
CZ

Prabumulih, Februari 2019

Ka. UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

dr. Bambang Wahyu Nugroho

NIP. 198411262010011019
 DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT
Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

Formulir IX
SARANA PUSKESMAS

Kab / Kota : Kota Prabumulih

Propinsi : Sumatera Selatan

Kondisi Pengelola Data

No Nama Puskesmas Perangkat Komputer Perangkat Laptop

Baik Rusak ringan Rusak berat Rusak Total Jumlah Baik Rusak ringan Rusak berat Rusak Total Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Puskesmas Prabumulih
1 7 - - - 7 8 - - - 8
Barat

Prabumulih, Februari 2019

Ka. UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

dr. Bambang Wahyu Nugroho

NIP. 198411262010011019
 DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT
Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

Formulir I
IDENTITAS PUSKESMAS

Kab / Kota : Kota Prabumulih

Propinsi : Sumatera Selatan

Petugas Sistem Informasi Kesehatan

Jenis Puskesmas Kepala UPTD Puskesmas Info Media Komunikasi
Puskesmas
Kode
No Nama Puskesmas Alamat
Non Pos Telpon Kontak Telpon Kontak
Perawatan Nama Email Nama Email Nomor Telpon No Fax Email
Perawatan WA WA

Puskesmas √ JL.Jend. Sudirman dr. Bambang Sucitra Terisia,

1 31123 082295541701 bambangwahyu@yahoo.com.id 085267053516 Cute.girlzzz13@yahoo.co.id
Prabumulih Barat Kota Prabumulih Wahyu N S.Kep. Ners

Prabumulih, Februari 2019

Ka. UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

dr. Bambang Wahyu Nugroho

NIP. 198411262010011019
 DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT
Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

Formulir II
KARATERISTIK PUSKESMAS

Kab / Kota : Kota Prabumulih

Propinsi : Sumatera Selatan

Jenis Puskesmas
Posisi Latitude Longitude Kriteria Puskesmas
No Nama Puskesmas Wilayah Kerja

Jumlah Desa / Jumlah

Luas Wilayah Jumlah KK Latitude Longitude Perkotaan Pedesaan Terpencil
Kelurahan Penduduk

Puskesmas Prabumulih √
1 13.275 KM2 3 kelurahan 6524 24429 - -
Barat

Prabumulih, Februari 2019

Ka. UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

dr. Bambang Wahyu Nugroho

NIP. 198411262010011019