PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGUNTORONADI II
Dsn. Ngadiroyo Rt. 002 Rw. 005 Ds. Ngadiroyo Kec. Nguntoronadi,Wonogiri 57671
Telepon 082 140 832 588
Email : puskesmasnguntoronadidua@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGUNTORONADI II

NOMOR : 25 / 2023

TENTANG
INDIKATOR KINERJA UPTD PUSKESMAS NGUNTORONADI II TAHUN 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGUNTORONADI II

Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan sarana pelayanan kesehatan tingkat

pertama yang bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan
kesehatan di wilayah kerjanya;

b. bahwa dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan diperlukan

pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dengan
menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan di UPTD Puskesmas
Nguntoronadi II;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud poin a dan
b, perlu ditetapkan Keputusan Pimpinan Puskesmas tentang indikator
kinerja di UPTD Puskesmas Nguntoronadi II;
Mengingat 1 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas;

2 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;

3 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar

Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
4 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Tranfusi
Darah, Tempat Praktek Dokter dan Tempat Praktek Dokter Gigi;
5 Surat Keputusan Bupati Nomor 500/234/HK/2021 Tahun 2021
tentang Penetapan Penerapan Badan Layanan Umum Daerah Pada
Unit PelaksanaTeknis Daerah Puskesmas Di KabupatenWonogiri;
6 Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
Nomor 24 Tahun 2023 Tentang Penetapan Indikator Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP) Tahun 2023;
 7 Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nguntoronadi Nomor 11
Tahun 2023 tentang Struktur Organisasi UPTD Puskesmas
Nguntoronadi II.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGUNTORONADI II

TENTANG INDIKATOR KINERJA UPTD PUSKESMAS
NGUNTORONADI II.
Kesatu :
Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator penilaian kinerja Upaya
pelayanan dan manajemen puskesmas.
Kedua :
Indikator kinerja yang ditetapkan menginduk indikator kinerja yang telah
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri.
Ketiga :
Mekanisme monitoring indikator penilaian kinerja puskesmas adalah
melalui lokakarya mini bulanan, supervisi oleh kepala puskesmas dan
penanggungjawab Upaya puskesmas serta pertemuan-pertemuan oleh
masing-masing penanggungjawab upaya puskesmas;

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Wonogiri
Pada tanggal : 2 Maret 2023

Kepala UPTD Puskesmas Nguntoronadi II

NENCHI RICHA KIRANA

 Lampiran : I Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
Nomor : 25/2023
Tentang : Penilaian Kinerja
INDIKATOR UKM DAN UKP PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) KABUPATEN WONOGIRI TAHUN 2023
I. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
CAKUPAN
UPAYA SASARAN TARGET SASARAN 1 TAHUN SUB VARIABEL
NO SATUAN HASIL KEGIATAN (PEMBILANG)
KESEHATAN 2023 2023 (PENYEBUT) VARIABEL (V)
(SV)

A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) #DIV/0!

1, UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESENSIAL #DIV/0!
A) KIA DAN KB #DIV/0!
1) Pelayanan % 640 100 Jumlah ibu hamil yang mendapat pelayanan Jumlah sasaran ibu hamil di
kesehatan ibu ANC sesuai standar di wilayah kerja wilayah kerja puskesmas
hamil puskesmas tersebut dlm kurun waktu 1 tersebut dalam kurun waktu 1
tahun tahun yang sama
2) Pelayanan % 611 100 Jumlah ibu bersalin mendapat pelayanan Jumlah sasaran ibu bersalin di
kesehatan ibu persalinan sesuai standar di wilayah kerja wilayah kerja puskesmas
bersalin puskesmas dalam kurun tersebut dalam kurun waktu 1
waktu 1 tahun tahun yang sama
3) Pelayanan % 582 100 Jumlah bayi baru lahir usia 0- 28 hari yang Jumlah sasaran bayi baru lahir
kesehatan bayi mendapatkan pelayanan kesehatan bayi di wilayah kerja puskesmas
baru lahir baru lahir sesuai dengan standar di wilayah tersebut dalam kurun waktu 1
kerja puskesmas dalam kurun waktu tahun yang sama
1 tahun

4) Pelayanan % 11397 100 Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau Jumlah semua warga negara
kesehatan pada lebih yang mendapat skrining kesehatan berusia 60 th atau lebih di yang
usia lanjut sesuai standar minimal 1 kali yang ada di ada di wilayah kerja
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu puskesmas dalam kurun waktu
1 tahun 1 tahun yang sama
5) Cakupan K1 % 640 100 K1 Akses : kunjungan ANC pertama dg tdk Jumlah seluruh sasaran ibu
melihat usia kehamilan; hamil di wilayah kerja
K1 MURNI : kunjungan ANC pertama puskesmas pada kurun waktu
pada TM 1 1 tahun
6) Cakupan K6 % 640 100 Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh Jumlah seluruh sasaran ibu
pelayanan antenatal sesuai standar paling hamil di wilayah kerja
sedikit 6 kali dengan distribusi waktu 1 kali puskesmas pada kurun waktu
pada trimester ke-1, 2 kali pada trimester ke- 1 tahun
2, 3 kali pada trimester ke-3, dengan
diperiksa oleh dokter minimal 1 kali pada
trimester 1 dan minimal 1 kali pada trimester
ke-3 di wilayah kerja puskesmas dalam 1
tahun

7) Persalinan di % 611 100 Jumlah ibu hamil yang melakukan Jumlah ibu bersalin di wilayah
Fasyankes persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan kerja puskesmas dalam kurun
di wilayah kerja puskesmas dalam waktu 1 waktu 1 tahun
tahun
8) Ibu Hamil % 128 6,3 Jumlah ibu hamil dengan Lingkar Lengan Jumlah ibu hamil yang diukur
Resiko Atas (LILA) kurang dari 23,5 Cm di wilayah LILA di wilayah kerja
Kurang Energi kerja puskesmas Puskesmas
Kronis (KEK)
9) Ibu Hamil KEK % 128 100 Jumlah ibu hamil beresiko KEK yang Jumlah ibu hamil yang beresiko
mendapatkan mendapat makanan tambahan di wilayah KEK di wilayah kerja
Tambahan kerja Puskesmas Puskesmas
Makanan
10) Ibu Hamil % 128 6,6 Jumlah ibu hamil dengan kadar HB < 11 Jumlah ibu hamil yang diperiksa
Anemia gr/dl (TM 1 & TM 3) atau kurang dari 10,5 Hb di wilayah kerja puskesmas
g/dl (TM 1) di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
dalam kurun waktu 1 tahun
11) Ibu Hamil % 640 100 Jumlah ibu hamil di wilayah kerja Jumlah ibu hamil di
Mendapat TTD puskesmas mendapatkan minimal 90 tablet wilayah kerja puskesmas
minimal 90 Fe
tablet
12) Ibu Nifas % 611 99 Jumlah ibu nifas mendapatkan pelayanan Jumlah ibi nifas di wilayah kerja
mendapatkan nifas lengkap 4 kali sesuai standar di puskesmas
pelayanan nifas wilayah kerja puskesmas
lengkap 4 kali
(KF
Lengkap)
13) Bayi Baru Lahir % 582 83 Jumlah bayi baru lahir mendapatkan IMD di Jumlah sasaran bayi baru lahir
mendapat IMD wilayah kerja Puskesmas hidup di wilayah kerja
Puskesmas
 14) Bayi dengan % 285 4,9 Jumlah bayi baru lahir hidup dengan BB < Jumlah bayi baru lahir hidup
berat badan < 2500 gr di wilayah kerja yang ditimbang di

2500 gr puskesmas wilayah kerja puskesmas

(BBLR)

15) Bayi Baru % 582 100 Jumlah bayi baru lahir usia 0- 28 hari yang Jumlah sasaran seluruh bayi
Lahir mendapatkan pelayanan sesuai standar di baru lahir di wilayah kerja
Mendapatkan wilayah kerja puskesmas Puskesmas
Pelayanan
Lengkap (KN3)
16) Bayi Baru Lahir % 582 45 Jumlah bayi baru lahir yang dilakukan SHK Jumlah sasaran bayi baru lahir
yang dilakukan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun di wilayah kerja
Skrining waktu 1 tahun Puskesmas dalam kurun waktu
Hipotiroid 1 tahun
Kongenital
(SHK)

17) Pelayanan % 12418 80 Jumlah calon pengantin yang mendapatkan Jumlah sasaran calon pengantin
Kesehatan pelayanan kesehatan reproduksi calon di wilayah kerja puskesmas
Catin pengantin di wilayah puskesmas

18) KB Pasca Salin % 611 20 Jumlah Ibu pasca bersalin yang Jumlah sasaran Ibu nifas di
(KBPP) mendapatkan pelayanan KB yang diberikan wilayah kerja
setelah persalinan sampai dengan kurun
waktu 42 (empat puluh dua) hari diwilayah
kerja Puskesmas
B) KESEHATAN #DIV/0!
LINGKUNGAN
1) Pengawasan % 21999 100 Jumlah keluarga mempunyai akses sarana Jumlah sasaran keluarga di
keluarga air minum di wilayah kerja puskesmas wilayah kerja puskesmas
mempunyai
akses sarana air
minum
2) Keluarga % 21999 94 Jumlah keluarga mempunyai akses atau Jumlah semua keluarga di
mempunyai menggunakan jamban sehat di wilayah wilayah kerja puskesmas
akses atau kerja puskesmas
menggunakan
jamban sehat
3) Sanitasi tempat- % 70 75 Jumlah tempat-tempat umum memenuhi Jumlah seluruh tempattempat
tempat syarat di wilayah kerja puskesmas umum di wilayah kerja
umum Puskesmas
memenuhi
syarat

4) Sanitasi tempat % 12 70 Jumlah tempat pengelolaan makanan Jumlah seluruh tempat

pengelolaan memenuhi syarat di wilayah kerja pengelolaan makanan di
makanan puskesmas wilayah kerja puskesmas
memenuhi
syarat

5) Pengelolaan % 21999 67 Jumlah KK yang menggunakan fasilitas Jumlah semua KK di

Sampah pengelolaan sampah sehat Wilayah kerja puskesmas
Rumah Tangga
Sehat
6) SPAL (Saluran % 21999 58 Jumlah KK yang menggunakan sarana Jumlah semua KK di
Pembuangan Air pengelolaan limbah rumah tangga sehat Wilayah kerja puskesmas
Limbah) sehat

7) Pengawasan % 21999 99,5 jumlah KK yang melakukan kebiasaan Jumlah semua KK di

CTPS (Cuci praktek Cuci Tangan Pakai Sabun Wilayah kerja puskesmas
Tangan Pakai
Sabun)
8) Desa STBM % 11 30 Jumlah desa yang sudah melaksanakan 5 Jumlah semua desa di Wilayah
(Sanitosai pilar STBM kerja puskesmas
Total Berbasis
Masyarakat) 5
pilar
9) Sanitasi % 3 100 Jumlah Puskesmas/Rumah Jumlah semua
Puskesmas Sakit/Klinik yang telah dilakukan penilaian Puskesmas/RS/Klini k di wilayah
/Rumah sanitasi RS/Klinik kerja puskesmas
Sakit/ Klinik
Memenuhi
Syarat
10) UKK (Upaya % 6 80 Jumlah UKK yang dilakukan pembinaan Jumlah semua UKK di wilayah
Kesehatan kerja puskesmas
Kerja) dibina
11) Kelompok Olah % 12 80 Jumlah kelompok olah raga yang dibina Jumlah seluruh kelompok olah
raga dibina raga di wilayah kerja
puskesmas
C) PROMOSI #DIV/0!
KESEHATAN
1) Anak usia % 4555 100 Jumlah siswa Pendidikan Dasar (SD dan Jumlah semua siswa pendidikan
pendidikan SMP atau yang sederajad, formal dan Dasar (SD dan SMP atau
dasar mendapat informal) yang mendapat Pelayanan sederajad, formal dan informal)
Kesehatan sesuai Standart sesuai di wilayah

pelayanan standar di wilayah kerja puskesmas kerja puskesmas

kesehatan
sesuai standar

2) Kader % 65 100 Jumlah kader kesehatan yang mendapat Jumlah seluruh kader
kesehatan orientasi di wilayah kerja puskesmas Kesehatan di wilayah kerja
mendapat puskesmas
orientasi
3) Penyuluhan % 35 100 Jumlah kelompok masyarakat yang Jumlah seluruh kelompok
kelompok diberikan penyuluhan di wilayah kerja masyarakat di wilayah kerja
puskesmas puskesmas
D) PERBAIKAN GIZI #DIV/0!
MASYARAKAT
1) Pelayanan % 2489 100 Jumlah balita usia 12-23 bulan yang Jumlah Balita usia 12- 59 bulan
Kesehatan mendapat Pelayanan Kesehatan sesuai di wilayah kerja Puskesmas
Balita standar + Jumlah balita usia 24-35 bulan tersebut pada kurun waktu 1
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai tahun yang sama
standar + Jumlah balita usia 36 - 59 bulan
mendapatkan pelayanan sesuai standar

2) Balita stunted % 2620 13,8 Jumlah balita 0-59 bulan yang masuk kriteria Jumlah balita 0-59 bulan yang
(Pendek dan pendek dan sangat pendek di wilayah kerja diukur Panjang/Tinggi
Sangat pendek) puskesmas Badan di wilayah kerja
Puskesmas
3) Balita Wasting % 2620 5,2 Jumlah balita 0-59 bulan yang masuk Jumlah balita yang diukur
(Gizi Kurang kategori gizi kurang dan gizi buruk di wilayah BB dan Panjang/Tinggi
dan Gizi Buruk) kerja Puskesmas Badan
4) Balita % 2620 7,9 Jumlah balita 0-59 bulan yang masuk Jumlah balita yang diukur BB
Underweight kategori BB Kurang dan BB Sangat Kurang nya
(BB Kurang dan di wilayah kerja Puskesmas
BB Sangat
Kurang)
5) Bayi Kurang 6 % 260 66,5 Jumlah bayi < 6 bulan mendapat ASI Jumlah sasaran bayi < 6
Bln Mendapat eksklusif di wilayah kerja puskesmas bulan yang direcall di
ASI eksklusif wilayah kerja puskesmas
6) Bayi 6-11 bulan % 522 100 Jumlah bayi 6-11 bulan yg mendapatkan Jumlah sasaran bayi 6-11 bulan
mendapatkan kapsul vitamin A dosis tinggi 100.000 SI di di wilayah kerja puskesmas
kapsul vitamin A wilayah kerja puskesmas
dosis tinggi

7) Balita 12-59 % 2632 100 Jumlah balita 12-59 bulan yg mendapatkan Jumlah sasaran balita 12-59
bulan kapsul vitamin A dosis tinggi 200.000 IU bulan di wilayah kerja
mendapatkan sebanyak 2 (dua ) kali setahun di wilayah puskesmas
kapsul vitamin A kerja puskesmas
dosis tinggi 2
(dua) kali
setahun
8) Cakupan % 100 100 Jumlah balita gizi buruk yg mendapatkan Jumlah sasaran balita gizi buruk
balita gizi buruk perawatan sesuai standar tatalaksana gizi di wilayah kerja puskesmas
mendapatkan buruk di wilayah kerja
pelayanan puskesmas
tatalaksana gizi
buruk

9) Partisipasi % 3047 86 Jumlah balita yang ditimbang (D) di Jumlah sasaran (S) balita di
masyarakat posyandu di wilayah kerja wilayah kerja puskesmas
dalam puskesmas
penimbangan
(D/S)
10) Keberhasilan % 2498 82,5 Jumlah balita yang naik berat badannya di Jumlah sasaran balita yang
dalam wilayah kerja puskesmas ditimbang di wilayah kerja
penimbangan puskesmas
(N/D')
11) Balita kurus % 133 100 Jumlah balita kurus yang mendapatkan PMT Jumlah semua balita kurus di
(wasting) di wilayah kerja puskesmas wilayah kerja puskesmas
mendapatkan
PMT-P
 12) Cakupan % 2713 85 Jumlah balita yang dilayani SDIDTK di Jumlah sasaran balita di wilayah
balita dilayani wilayah kerja Puskesmas puskesmas kerja puskesmas
SDIDTK
13) Cakupan % 96 Jumlah rumah tangga mengkonsumsi garam Jumlah Rumah Tangga yang
Rumah Tangga beryodium di wilayah kerja Puskesmas disurvei/didata di wilayah kerja
Mengkonsumsi puskesmas
Garam
Beryodium
E) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT #DIV/0!
1) P2 PTM, Keswa, dan NAPZA #DIV/0!
a) Penderita % 70 Jumlah penderita Hipertensi usia > 15 tahun Jumlah semua penderita
Hipertensi yang melakukan pengobatan secara teratur Hipertensi usia > 15 tahun di
mendapat 22547 di wilayah kerja puskesmas wilayah kerja puskesmas
pelayanan

kesehatan
sesuai standar

b) Penderita % 90 Jumlah penderita Diabetes Melitus usia > Jumlah semua penderita
Diabetes 15 tahun mendapat pelayanan mendapat Diabetes Melitus usia > 15
Melitus pelayanan kesehatan sesuai standar tahun di wilayah
mendapat 982 diwilayah kerja puskesmas
pelayanan
kesehatan
sesuai standar
c) Orang dengan % 104 90 Jumlah orang dengan gangguan jiwa Jumlah semua orang dengan
gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapat pelayanan gangguan jiwa (ODGJ) berat di
(ODGJ) berat kesehatan sesuai standar di wilayah kerja wilayah kerja puskesmas
mendapat puskesmas
pelayanan
kesehatan
sesuai standar
 d) Warga di % 38306 80 Jumlah warga usia 15 - 59 tahun yang Jumlah warga usia 15- 59 tahun
wilayah kerja mendapat pelayanan skrining kesehatan di wilayah kerja puskesmas
puskesmas usia sesuai standar di wilayah
15 - 59 tahun
mendapat
pelayanan
skrining
kesehatan
sesuai standar

2) Upaya Surveilans,Imunisasi, dan KLB

a) Penemuan dan % 0 100 Jumlah sampel terduga AFP yang dikirimkan Jumlah target penemuan dan
pengiriman oleh puskesmas pengiriman sampel per
sampel terduga puskesmas
Acute
Flacyd
Paralysis
( AFP )
b) Penemuan dan % 0 100 Jumlah sampel terduga Campak-Rubela Jumlah target penemuan dan
pengiriman yang dikirimkan oleh puskesmas pengiriman sampel per
sampel terduga puskesmas
Campak-

Rubela

c) Bayi mendapat % 582 100 Jumlah bayi mendapat imunisasi dasar Jumlah sasaran bayi di wilayah
imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja puskesmas kerja puskesmas
lengkap
d) Cakupan total % 80 Jumlah penduduk yang mendapatkan 80 Jumlah total penduduk
vaksinasi Covid vaksinasi Covid 19 dosis lengkap di wilayah di wilayah kerja puskesmas
- 19 dosis kerja puskesmas
lengkap
 e) Cakupan % 70 Jumlah penduduk lansia yang mendapatkan Jumlah total penduduk lansia di
vaksinasi Covid vaksinasi Covid - 19 dosis lengkap di wilayah kerja puskesmas
- 19 dosis wilayah kerja puskesmas
lengkap lansia

f) Penanganan % 100 Jumlah kasus KLB dan penyakit potensial Jumlah total kasus KLB dan
KLB dan wabah yang ditangani dalam waktu 1x24 penyakit potensial wabah di
penyakit jam wilayah kerja puskesmas
potensial wabah

3) Upaya Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit Menular (P2M)

a) Pelayanan % 441 100 Jumlah orang dengan terduga TBC yang Jumlah orang dengan terduga
kesehatan dilakukan pemeriksaan penunjang dalam TBC dalam kurun waktu satu
orang dengan kurun waktu satu tahun di wilayah kerja tahun yang sama di wilayah
terduga puskesmas kerja puskesmas
Tuberculosis
b) Pelayanan % 769 95 Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV Jumlah orang dengan risiko
Kesehatan yang mendapatkan pelayanan sesuai terinfeksi HIV dikab/kota dalam
Orang Dengan standar dalam kurun waktu satu tahun di kurun waktu satu tahun yang
Risiko wilayah kerja puskesmas sama di wilayah kerja
Terinfeksi puskesmas
Virus HIV
c) Pelayanan % 0 100 Jumlah penderita kusta yang mendapatkan Jumlah penderita kusta yang
penderita kusta pelayanan sesuai standar di wilayah kerja ditemukan di wilayah kerja
puskesmas puskesmas
d) Prosentase % 1 100 Jumlah penderita kusta yang sembuh di Jumlah penderita kusta di
kesembuhan wilayah kerja puskesmas wilayah kerja puskesmas yang
penyakit kusta diobati
e) Penanganan % 0 100 Jumlah kasus GHPR yang Jumlah kasus GHPR yang

kasus GHPR mendapatkan penanganan sesuai standar di ditemukan di wilayah kerja

(Gigitan wilayah kerja puskesmas puskesmas
Hewan
Penular
Rabies)
f) Penanganan % 0 100 Jumlah kasus malaria yang mendapatkan Jumlah kasus malaria yang
kasus malaria penanganan sesuai standar di wilayah kerja ditemukan di wilayah kerja
puskesmas puskesmas
 g) Cakupan % 6538 100 Jumlah anak usia 2-12 tahun yang Jumlah total anak usia 2-12
pemberian obat mendapatkan obat cacing di wilayah kerja tahun di wilayah kerja
cacing usia 2-12 puskesmas puskesmas
tahun

h) Angka Bebas % 353 95 Jumlah rumah dan kontainer bebas jentik Jumlah rumah dan
Jentik (ABJ) nyamuk di wilayah kerja puskesmas kontainer diperiksa jentik
nyamuk di wilayah kerja
puskesmas
F) KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
1) Cakupan % 5124 20 Jumlah pasien yang dilakukan asuhan Jumlah semua kunjungan baru
Asuhan keperawatan individu dengan masalah atau lama
keperawatan kesehatan di Rawat Jalan / Rawat Inap
individu dengan
masalah
kesehatan di
Rawat Jalan/
Rawat Inap

2) Asuhan % 248 100 Jumlah keluarga dengan masalah kesehatan Jumlah sasaran keluarga
keperawatan (Tidak Sehat dan Pra Sehat) yang diberikan dengan masalah kesehatan
pada keluarga asuhan keperawatan x 2,66 (Tidak Sehat dan Pra Sehat)
dengan masalah
kesehatan

3) Asuhan % 12 80 Jumlah kelompok masyarakat yang Jumlah kelompok di wilayah

keperawatan diberikan asuhan keperawatan di wilayah kerja puskesmas
pada kelompok kerja puskesmas
masyarakat

2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) #DIV/0!

PENGEMBANGAN
1 Upaya % 104 90 Jumlah orang dengan gangguan jiwa Jumlah semua orang dengan

Kesehatan Jiwa (ODGJ) berat mendapat pelayanan gangguan jiwa (ODGJ) berat di
kesehatan sesuai standar di wilayah kerja wilayah kerja puskesmas
puskesmas
2 Upaya % 4555 100 Jumlah siswa Pendidikan Dasar (SD dan Jumlah semua siswa
Kesehatan SMP atau yang sederajad, formal dan pendidikan Dasar (SD dan SMP
Sekolah informal) yang mendapat Pelayanan atau sederajad, formal dan
Kesehatan sesuai Standart sesuai standar informal) di wilayah kerja
di wilayah kerja puskesmas puskesmas
3 Upaya % 11397 100 Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau Jumlah semua warga negara
Kesehatan lebih yang mendapat skrining kesehatan berusia 60 th atau lebih di yang
Lansia sesuai standar minimal 1 kali yang ada di ada di wilayah kerja
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu puskesmas dalam kurun waktu
1 tahun 1 tahun yang sama
 CAKUPAN
SASARAN TARGET SASARAN 1 TAHUN SUB VARIABEL
NO UPAYA KESEHATAN SATUAN HASIL KEGIATAN (PEMBILANG)
2023 2023 (PENYEBUT) VARIABEL (V)
(SV)
B UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) #DIV/0!
1 RAWAT JALAN #DIV/0!
a Kunjungan baru rawat jalan % 9235 15 Jumlah kunjungan pasien baru rawat Jumlah penduduk di wilayah
umum jalan di puskesmas dalam satu tahun kerja puskesmas

b Rujukan rawat jalan non
spesialistik
c Kunjungan baru rawat jalan gigi
d Kepatuhan penggunaan
Alat Pelindung Diri (APD)
% 1231 ≤2 Jumlah rujukan non spesialistik Jumlah semua rujukan di
puskesmas
% 1231 2 Jumlah kunjungan baru rawat jalan Jumlah penduduk di wilayah
gigi kerja puskesmas
% 40 100 Jumlah petugas yang patuh Jumlah seluruh petugas yang
menggunakan APD sesuai indikasi patuh menggunakan APD sesuai
dalam periode observasi indikasi dalam periode observasi

e Kepatuhan Identifikasi pasien % 13 100 Jumlah pemberi pelayanan yang Jumlah pemberi pelayanan yang
melakukan identifikasi pasien secara diobservasi dalam periode
benar dalam periode observasi observasi

f Kepatuhan penggunaan % 80 ≥ 80 Jumlah item resep yang sesuai Jumlah item resep
Formularium Dinas dengan formulariun Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten Kabupaten Wonogiri
Wonogiri
2 RAWAT INAP #DIV/0!
a BOR puskesmas tempat % 60 Jumlah hari perawatan dalam 1 tahun Jumlah tempat tidur x jumlah
tidur hari dalam 1 tahun
b Hari rawat rata-rata (ALOS) hari Jumlah hari perawatan rawat inap Jumlah pasien ranap yang keluar
dalam 1 tahun (hidup + mati) dalam
1 tahun
3 PEMERIKSAAN LABORATORIUM #DIV/0!

a Pemeriksaan HB pada ibu % 100 100 Jumlah ibu hamil yang diperiksa HB di Jumlah semua ibu hamil di
hamil wilayah kerja puskesmas wilayah puskesmas
b Pemeriksaan urine protein % 100 100 Jumlah ibu hamil yang diperiksa urine Jumlah semua ibu hamil di
pada ibu hamil protein di wilayah kerja puskesmas wilayah kerja puskesmas
 c Pemeriksaan sputum TBC % 100 85 Jumlah suspek kasus TBC yang Jumlah semua suspek kasus
diperiksa dahaknya di wilayah kerja TBC di wilayah kerja puskesmas
puskesmas
C UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) INOVATIF #DIV/0!

1 a TUTIK MARAH DAN SAPI % 95 100 Jumlah rumah di survei dengan Jumlah rumah di survei dengan
PERAH UNTUK Tutik marah dan diberi leaflet Sapi Tutik marah dan diberi leaflet
PENCEGAHAN PENYAKIT Perah tidak ditemukan jentik pada Sapi Perah
DEMAM BERDARAH penampungan air
2 b RASA KANDAS (GERAKAN % 441 100 Jumlah orang dengan terduga TBC Jumlah orang dengan terduga
BERSAMA yang dilakukan pemeriksaan TBC dalam kurun waktu satu
MENGUMPULKAN DAHAK penunjang dalam kurun waktu satu tahun yang sama di wilayah kerja
PASIEN TUBERKULOSIS) tahun di wilayah kerja puskesmas puskesmas
HASIL PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
KATEGORI
KETERANGAN :
B (Baik) ≥ 91
C (Cukup) = 81-90
K (Kurang) ≤ 80
 INDIKATOR MANAJEMEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) KABUPATEN WONOGIRI TAHUN 2023 II. PENILAIAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
SKALA NILAI
HASIL
NO JENIS VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 SKALA 4
NILAI = 0 NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
1 2 3 4 5 6 7 8
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS #DIV/0!
1 Izin Operasional Puskesmas memiliki Belum mempunyai Sudah ada izin Sudah ada izin Sudah ada ijin
Puskesmas perijinan yang berlaku ijin operasional tetapi operasional tetapi operasional, dan masih
(Permenkes no 43/2019) sudah tidak sudah tidak berlaku berlaku
berlaku, belum dan sedang proses
berproses dalam perpanjangan izin
perpanjangan izin operasional
operasional
2 Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas Belum Sudah mendaftar Sudah mendaftar Sudah mempunyai
dengan membuat pengajuan melaksanakan kode registrasi, kode registrasi, kode registrasi
registrasi kepada Dinkes Kab/ registrasi menunggu sudah diverifikasi
Kota, fotocopi izin Puskesmas, verifikasi dari dinas oleh dinas
Profil, Laporan kegiatan 3 (tiga) kesehatan kesehatan tetapi
bulan terakhir sebelum masih perlu
pengajuan bagi Puskesmas perbaikan
baru/ setelah Tahun 2014

3 Visi, misi, tata nilai, tujuan sesuai Permenkes 43/2019 Tidak ada Visi, Ada Visi, Misi, Ada Visi, Misi, Ada, dokumen lengkap
dan fungsi Misi, Tata Nilai Tata Nilai dan Tata Nilai dan dan dipasang di
Puskesmas dan Tujuan, Tujuan, Fungsi Tujuan, Fungsi puskesmas
Fungsi Puskesmas, Puskesmas, tetapi
puskesmas tetapi belum ada belum ada SK
SK Kepala Kepala Puskesmas
Puskesmas dan belum dipasang
di puskesmas
4 Struktur Organisasi (SO) Struktur organisasi Tidak ada SK ada SK Kepala ada SK Kepala ada SK Kepala
Puskesmas dengan Puskesmas dengan uraian Kepala Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas tentang
uraian tugas pokok dan tugas jabatan karyawan sesuai tentang SO tentang SO, tentang SO, SO, uraian tugas
tugas integrasi Permenkes 43/2019 uraian tugas uraian tugas sudah lengkap
belum lengkap sudah lengkap lengkap dan sudah
lengkap tetapi
belum
dilaksanakan

5 Pembagian Tugas dan Pembagian Tugas dan Tidak Ada Ada SK Kapus, Ada SK Kapus, Ada SK Kapus, dibagi
Tangungjawab Tenaga Tangungjawab Tenaga belum dibagi dibagi kepada kepada petugas,
Puskesmas Puskesmas kepada petugas petugas, belum petugas mengetahui
semua petugas tupoksinya
mengetahui
tupoksinya
6 Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan Peraturan internal Peraturan internal Peraturan internal
Puskesmas disepakati bersama mengenai internal ditetapkan Kepala ditetapkan Kepala ditetapkan Kepala
pelaksanaan operasional Puskesmas, belum Puskesmas, sudah Puskesmas, sudah
Puskesmas yang bersifat disosialisasikan disosialisasikan, disosialisasikan dan
mengikat dalam ttapi baru sudah dilaksanakan
lingkup Puskesmas ( tata dilaksanakan oleh oleh seluruh karyawan
tertib) sebagian karyawan

7 Jenis layanan dan SK Kepala Puskesmas tentang Belum ada SK Ada SK tentang Ada SK tentang Ada SK tentang jenis
media informasi jenis pelayanan dan media tentang jenis jenis pelayanan, jenis pelayanan,dan pelayanan,dan media
pelayanan informasi pelayanan (brosur, pelayanan, belum belum ada media media informasi informasi yang
flyer, papan pemberitahuan, ada informasi yang yang ditetapkan, ditetapkan, sudah ada
poster, dll) media informasi ditetapkan, belum belum ada sarana sarana penyampaian
yang ditetapkan, ada sarana penyampaian umpan balik, sudah
belum ada penyampaian umpan balik, belum disosialisasikan
sarana umpan balik, disosialisasikan
penyampaian belum
umpan balik, disosialisasikan
belum
disosialisasikan
 8 Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur ada alur ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,
informasi kepada masyarakat pelayanan pelayanan, tetapi pada posisi yang pada posisi yang tepat
tentang tahapan pelayanan tidak pada posisi tepat serta dipahami oleh
yang diberikan oleh Puskesmas, yang tepat masyarakat
sehingga memudahkan
masyarakat dalam mencapai
tujuan pengobatan

9 Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan tidak ada peta ada peta wilayah, ada peta wilayah, ada peta wilayah, dan
Peta Rawan Bencana data umum tentang wilayah wilayah kerja dan tetapi tidak ada dan ada peta ada peta rawan bencana
kerja Puskesmas, meliputi rawan bencana peta rawan rawan bencana dan diketahui oleh
keterangan desa, batas bencana seluruh
wilayah, sarana prasarana dll karyawan

10 Denah bangunan, Denah bangunan, papan yang tidak ada denah 50% denah ada ada denah denah bangunan, papan
papan nama ruangan, berisi letak ruangan untuk bangunan, papan nama ruangan dan
penunjuk arah, jalur memberikan informasi ke nama ruangan dan petunjuk arah serta jalur
evakuasi masyarkat tentang petunjuk arah serta evakuasi, diketahui oleh
tempat/lokasi pelayanan. Jalur jalur evakuasi, masyarakat
evakuasi untuk menunjukkan lengkap
arah pintu keluar bila terjadi
kebakaran/ bencana

11 Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai dengan Visi, Tidak ada ada , tidak ada, sesuai visi, ada, sesuai visi, misi,
Misi, tugas Pokok dan Fungsi sesuai visi, misi, misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
(Tupoksi) Puskesmas tugas pokok dan dan fungsi Puskesmas
berdasarkan analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, tidak bedasarkan pada
masyarakat akan pelayanan Puskesmas,tidak berdasarkan pada analisis kebutuhan
kesehatan sebagai upaya untuk berdasarkan pada analisis masyarakat
meningkatkan derajat analisis kebutuhan kebutuhan
kesehatan masyarakat secara masyarakat masyarakat
optimal.
Ada dokumen Rencana
Strategis Bisnis
12 RUK Tahun (n+1) RUK (n+1) dibuat Tidak dibuat Ada tetapi tidak Ada, berdasar Ada, berdasar analisis
berdasarkan analisis situasi berdasar analisis analisis situasi situasi kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan situasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
masyarakat, hasil capaian kebutuhan dan harapan disahkan oleh Kepala
kinerja, prioritas serta data 2 harapan masyarakat, tidak Puskesmas, ada
(dua) tahun yang lalu dan data masyarakat,tidak disahkan oleh dokumen RBA
survei, dan disahkan oleh disahkan oleh Kepala
Kepala Puskesmas. Ada Kepala Puskesmas, tidak
dokumen Rencana Bisnis dan Puskesmas, tidak ada dokumen RBA
Anggaran (RBA). ada dokumen
RBA
13 Rencana Pelaksanaan Dokumen RPK program UKM Tidak dibuat Dokumen tidak Dokumen sesuai Dokumen sesuai RUK,
Kegiatan (RPK)/ POA dan UKP sebagai sesuai RUK, tidak ada ada dokumen RBA,
Tahunan dan bulanan acuan pelaksanaan kegiatan RUK, tidak ada dokumen RBA, DPA, dan DPA
disusun secara rinci dan program yang akan dokumen RBA, DPA, dan DPA Perubahan
lengkap dijadwalkan oleh PJ UKM dan DPA, dan DPA Perubahan
PJ UKP bersama lintas Perubahan
program (LP) dan lintas sektor
(LS) dan memperhatikan visi
dan misi. Ada dokumen RBA,
DPA, dan DPA Perubahan.

14 Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) Tidak dilaksanakan 1-5 kali/ tahun 6-11 kali/ tahun 12 kali/tahun
(lokmin bulanan) membahas review kegiatan,
permasalahan LP, corrective
action, beserta tindak lanjutnya
secara lengkap.
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program dari
Kapus dan detail pelaksanaan
program
( target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
15 Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Tidak dilaksanakan 1 kali / tahun 2-3 kali/ tahun 4 kali/ tahun
(lokmin tribulanan) Sektor (LS) membahas review
kegiatan,
permasalahan LP, corrective
action, beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen memuat
evaluasi kegiatan yang
memerlukan peran LS
16 Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu, Polindes/ tidak ada adanya monitoring adanya Adanya Tindak lanjut
dan jaringan Puskesmas Ponkesdes/ Poskesdes oleh pembinaan/ tetapi tidak ada monitoring dan hasil monitoring
Ka Pusk, dokter dan monitoring evaluasi evaluasi hasil
Penanggung Jawab UKM monitoring
17 Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di tidak ada survei Bukti survei tidak Bukti survei bukti survei lengkap,
faskes, bayi dengan imunisasi lengkap,tidak ada lengkap,ada laporan, analisa dan
dasar lengkap, bayi dengan ASI laporan , tidak ada laporan, tidak ada rencana tindak lanjut
eksklusif, balita ditimbang, dianalisa, belum dianalisa, belum
penderita TB, hipertensi dan ada ada tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat tindak lanjut
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
,ada bukti survei, laporan,
analisa dan

rencana tindak lanjut

18 Audit Internal salah satu mekanisme untuk Tidak dilaksanakan 1 kali / tahun 2 kali / tahun, 2 kali / tahun, sesuai
menilai kinerja puskesmas tidak sesuai jadwal yang sudah
yang dilakukan oleh tim audit jadwal yang dibuat
internal yang dibentuk oleh sudah dibuat
Kepala Puskesmas
berdasarkan
standar/kriteria/target yang
ditetapkan
19 Rapat Tinjauan pertemuan yang dilakukan oleh Tidak dilaksanakan 1 kali / tahun 2 kali / tahun, 2 kali / tahun, sesuai
Manajemen manajemen secara periodik tidak sesuai jadwal yang sudah
untuk meninjau kinerja sistem jadwal yang dibuat
manajemen mutu dan kinerja sudah dibuat
pelayanan puskesmas

20 Penilaian Kinerja PKP disusun dengan Tidak ada Ada, akan tetapi Ada, dikirimkan ke Ada, dikirimkan ke DKK,
Puskesmas Tahun sistematika sesuai pedoman, tidak dikirimkan ke DKK tetapi belum mendapat feedback
sebelumnya disajikan dan dilakukan analisa DKK mendapat
serta RTL, serta nilai kinerja feedback
terbaca.
B MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT #DIV/0!
1 Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada Dilaksanakan, hasil Dilaksanakan, hasil Dilaksanakan, hasil
masyarakat terhadap program, dokumen identifikasi tidak identifikasi identifikasi dianalisis,
sebelum menetapkan upaya, dianalisis, dokumen dianalisis, dokumen lengkap
hasil identifikasi dianalisis untuk tidak lengkap dokumen tidak
menyusun upaya. Dokumen lengkap
yang harus dilengkapi adalah
Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD,
SOP identifikasi

2 Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada Dilaksanakan, Dilaksanakan, Dilaksanakan, upaya
Masyarakat Desa(MMD) disosialisasikan ke dokumen upaya yang upaya yang disusun yang disusun
forum/kelompok masyarakat disusun tidak disosialisasikan ke disosialisasikan ke
dan lintas sektor untuk disosialisasikan ke forum, dokumen forum, dokumen Notulen
memperoleh umpan balik forum, dokumen tidak memuat bukti sosialisasi program
terhadap pelaksanaan upaya tidak lengkap evaluasi ke LS, RTL lengkap
dari masyarakat. Dokumen hasil pelaksanaan
identifikasi umpan

balik dan ada rencana tindak kegiatan dan langkah

lanjut berupa rencana kegiatan koreksi
perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balik
3 Pembudayaan Perilaku Pembudayaan Perilaku 0 % dari RT 8 % Total Rumah 10 % Total 16 % dari Total RT
Hidup Bersih dan Sehat Hidup Bersih dan Sehat yang RT Tangga Rumah Tangga
(PHBS) Rumah Tangga, (PHBS) Rumah Tangga,
strata Paripurna strata Paripurna
4 Pembudayaan Perilaku Pembudayaan Perilaku < 60 % Institusi 60 % Institusi 90 % Institusi 100 % dari Total
Hidup Bersih dan Sehat Hidup Bersih dan Sehat Pendidikan Pendidikan Pendidikan Institusi Pendidikan
(PHBS) Institusi (PHBS) Institusi Pendidikan,
Pendidikan, strata strata Paripurna
Paripurna
5 Pembudayaan Perilaku Pembudayaan Perilaku < 60 % Institusi 60 % Institusi an 90 % Insti tusi 100 % dari Total
Hidup Bersih dan Sehat Hidup Bersih dan Sehat Kesehatan Kesehat Kesehat an Institusi Kesehatan
(PHBS) Institusi (PHBS) Institusi Kesehatan,
Kesehatan, strata strata Paripurna
Paripurna
6 Pendampingan Survei Pendampingan Survei Mawas Diri Tidak ada Ada. 50 / % desa Ada. 75 % desa / Ada. 100 / % desa
Mawas Diri (SMD) (SMD) kel kel kel
7 Pendampingan Pendampingan Musyawarah Tidak ada Ada. 50 / % desa Ada. 75 % desa / Ada. 100 / % desa
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) kel kel kel
Masyarakat Desa
(MMD)
8 Desa Siaga Sehat, Strata Desa Siaga Sehat, Strata Mandiri < 6 % Desa 6 % Desa/Kel 10 % Desa/Kel yg 24 % Desa/Kel yg ada
Mandiri ada
9 Posyandu strata Mandiri Posyandu strata Mandiri < 12% 12% Posyandu 17 % Posyandu 26 % Posyandu
Posyandu
10 Intervensi PIS-PK Intervensi PIS-PK Tidak ada 50 % (2,66 % 75 % (2,66 % 100 % (2,66 %
Keluarga Pra Keluarga Pra Keluarga Pra Sehat dan
Sehat Dan Sehat Dan Tidak Sehat)
Keluarga Tidak Keluarga Tidak
Sehat) Sehat)
11 Gerakan masyarakat hidup Gerakan masyarakat hidup sehat Tidak ada 1 organisasi 1 organisasi 1 organisasi masyarakat
sehat masyarakat per masyarakat per per tahun
tahun tahun melaksanakan germas,
melaksanakan melaksanakan ( di 100 % desa / kel )
germas, ( di 50 germas, ( di 75 %
% desa / desa / kel )
kel )
12 Pemanfaatan Dana Desa Pemanfaatan Dana Desa untuk 10 % Desa yang 20 % Desa yang 30 % Desa yang 40 % Desa yang
untuk UKBM UKBM sudah sudah sudah sudah memanfaatkan
memanfaatkan memanfaatkan memanfaatkan Dana Desa untuk
Dana Desa untuk Dana Desa untuk Dana Desa untuk UKBM
UKBM UKBM UKBM
13 Upaya Kesehatan Sekolah Upaya Kesehatan Sekolah < 40 % SD dan 40 % SD dan 45 % SD dan 70 % SD dan SMP
SMP sudah ada SMP sudah SMP sudah sudah ada kegiatan
kegiatan UKS ada kegiatan ada kegiatan UKS
UKS UKS
C MANAJEMEN PERALATAN #DIV/0!
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas tidak ada dokumen Ada SK Kepala Ada SK Kepala Ada SK Kepala
pengelola peralatan penanggung jawab peralatan Puskesmas, tidak Puskesmas, ada Puskesmas, ada
ada uraian tugas uraian tugas uraian tugas
penanggungjawab penanggungjawab penanggungjawa b
peralatan, tidak peralatan, tidak peralatan,
disosialisasikan disosialisasikan disosialisasikan

2 SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP lengkap, SOP lengkap,
perbaikan alat yang rusak, lengkap, tidak tidak disosialisasikan
petugas pemantau disosialisasikan disosialisasikan
instrumen, pemilahan alat
yang bersih dan kotor,
sterilisasi, pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi
alat
3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan Tidak ada Ada inventarisasi Ada inventarisasi Data lengkap
medis dan non medis dan non peralatan, tidak ada peralatan, ada
kesehatan, data kalibrasi alat, data kalibrasi alat, data kalibrasi alat,
KIR dan laporan seluruh tidak ada laporan tidak ada laporan
inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan
serta kalibrasi alat, jadwal
pemeliharan dan perbaikan ,
laporan SIMBADA/ ASPAK

4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar tidak ada analisa Analisa sebagian Analisa sebagian ada, lengkap dengan
standar peralatan, kondisi peralatan, kondisi alat, peralatan data ada , analisa data ada , analisa rencana tindak lanjut
alat, kecukupan jumlah kecukupan jumlah alat di ASPAK belum, sebagian ASPAK,
alat Puskesmas dan rencana rencana tindak rencana
tindak lanjutnya lanjut belum ada tindak lanjut
belum lengkap
5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi Tidak ada rencana Ada rencana Ada rencana dokumen lengkap
kalibrasi dan dan pemeliharaan alat kalibrasi dan kalibrasi dan kalibarasi dan
pemeliharaan alat pemeliharaan alat pemeliharaan pemeliharaan alat,
alat, tidak tidak dilaksanakan
dilaksanakan tepat waktu
untuk semua
alat kesehatan
6 Tata ruang / tata graha Tata ruang / tata graha Tidak tertata Tertata, kurang rapi Tertata rapi tetapi Tertata rapi sesuai
belum sesuai PMK PMK 43/ 2019
43/ 2019
7 Persentase pemenuhan Persentase pemenuhan standar 0% < 50% 50 % - 60 % ≥ 60 %
standar bangunan bangunan Puskesmas yang
Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK
tercantum dalam ASPAK

8 Persentase pemenuhan Persentase pemenuhan standar 0% < 50% 50 % - 60 % ≥ 60 %

standar prasarana prasarana Puskesmas yang
Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK
tercantum dalam ASPAK

9 Persentase pemenuhan Persentase pemenuhan standar 0% < 50% 50 % - 60 % ≥ 60 %

standar peralatan peralatan
Puskesmas yang Puskesmas yang tercantum
tercantum dalam ASPAK dalam ASPAK

D MANAJEMEN SARANA PRASARANA #DIV/0!

1 SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen ada SK, uraian ada SK, uraian ada SK, uraian tugas
sarana prasarana integrasi penanggung jawab tugas tidak tugas lengkap, lengkap, sudah
peralatan lengkap, belum belum disosialisasikan
disosialisasikan disosialisasikan
2 SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana tidak ada 50% data 75% data fasilitas Ada dan data lengkap
prasarana, pemeliharaan, fasilitas ada ada
perbaikan
3 Pencatatan dan pelaporan Data sarana prasarana serta Tidak ada 50% data 75 % data Dokumen lengkap
terkait sarana prasarana fasilitas Puskesmas (data fasilitas ada fasilitas ada
bangunan/ gedung, listrik, air,
IPAL, laundry dan
kendaraan pusling/ambulans
) meliputi: Jadwal
pemeliharaan, pencatatan

pemeriksaan dan pemeliharaan

sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan
rawat)

4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, tidak ada analisa Analisa 50% data Analisa 75 % ada, lengkap dengan
standar, kondisi dan kondisi, kecukupan jumlah peralatan ada , rencana data ada, rencana rencana tindak lanjut
kecukupan sarana sarana prasarana di tindak lanjut belum tindak lanjut belum
prasarana serta Puskesmas dan rencana tindak ada lengkap
rencana tindak lanjutnya
lanjutnya
5 Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan Tidak ada jadwal, Ada Jadwal, tidak Ada jadwal, Ada jadwal pemantauan,
prasarana, evaluasi dan tindak lanjut pemenuhan tidak ada dokumen ada dokumen Dokumen tidak dokumen lengkap
tindak lanjut standar, kecukupan dan lengkap
upaya perbaikan instalasi
listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil
tindak
lanjut
E MANAJEMEN KEUANGAN #DIV/0!
1 SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk tidak ada SK dan ada SK, ttp belum Ada SK, ada Ada SK, ada uraian
penanggung jawab mengelola keuangan uraian tugas ada uraian tugas, uraian tugas, belum tugas, sudah
pengelola keuangan (penerimaan dan pengeluaran) belum dilaksanakan dilaksanakan
sesuai dengan peraturan dilaksanakan
daerah
2 SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi tidak ada SOP 50 % dokumen 75 % dokumen Dokumen lengkap
Keuangan, penerimaan, SOP Perencanaan, ada ada
pengeluaran dan Pengajuan, Penyerapan,
pelaporan keuangan Pencairan, dan Pelaporan
anggaran
3 Pencatatan dan pelaporan Dokumentasi tentang tidak ada 50 % dokumen 75 % dokumen Dokumen lengkap
keuangan pencatatan pelaporan ada ada
penerimaan dan pengeluaran
yang disertai bukti, Laporan
keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
4 Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tidak ada 50 % dokumen 75 % dokumen Dokumen lengkap
pengelolaan keuangan, tindak lanjut, tindak lanjut ada ada

rencana tindak lanjut dan dan evaluasi hasil tindak lanjut

tindak lanjut dari ketepatan waktu
penyusunan laporan keuangan
dari seluruh unit pelayanan
maupun penyerapan kegiatan
program,serta hasil audit
keuangan

5 Perencanaan Anggaran Perencanaan Anggaran Tidak Ada Ada, disusun oleh Ada, disusun oleh Ada, disusun secara
Puskesmas (Anggaran Puskesmas (Anggaran BLUD bendahara bendahara dan terpadu lintas program
BLUD dan BOK ) dan BOK ) Kepala Puskesmas
6 Pelaksanaan anggaran Pelaksanaan anggaran Tidak Ada Ada, tapi tidak Ada, dilaporkan ke Ada, dilaporkan ke Dinas
puskesmas puskesmas dilaporkan ke Dinas Dinas Kesehatan Kesehatan, lengkap
Kesehatan tetapi tidak lengkap

7 Dokumen Dokumen pertanggungjawaban Tidak Ada Ada, dibuat tidak Ada, dibuat tepat Ada, dibuat tepat waktu,
pertanggungjawaban anggaran (Anggaran BLUD dan tepat waktu, waktu, belum ada disimpan ditempat
anggaran (Anggaran BOK) diarsipkan tempat tersendiri tersendiri
BLUD dan BOK) untuk
penyimpanannya
F MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA #DIV/0!
1 SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi tidak ada dokumen Ada SK, 50 % Ada SK,75 % lengkap
(tanggung jawab dan uraian tugas pokok (tanggung uraian tugas uraian tugas tidak
wewenang) serta uraian jawab dan wewenang) serta tidak lengkap lengkap untuk
tugas integrasi seluruh tugas integrasi (lintas program) untuk semua semua petugas
pegawai Puskesmas pegawai ditetapkan oleh petugas
Pimpinan Puskesmas

2 SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa tidak ada 50% SOP 1 SOP 75%SOP 2 SOP lengkap 3 SOP
daya manusia kompetensi pegawai,
penilaian kinerja pegawai,
3 Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data 75% data lengkap
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan pegawai ada pegawai ada
hasil pengembangan SDM dokumentasi dokumentasi
(sertifikat, Pelatihan, seminar,
workshop, dll)
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar tidak ada analisa Tenaga sdh Tenaga sdh ada, lengkap dan
standar jumlah dan jumlah dan kompetensi SDM di kompetensi dan dianalisa sesuai dianalisa sesuai didokumentasika n
kompetensi SDM di Puskesmas dan rencana kebutuhan dengan dengan kompetensi,
Puskesmas tindak lanjutnya peningkatan kompetensi, blm dan ada usulan
kompetensi ada usulan

peningkatan peningkatan
kompetensi kompetensi
5 Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan tidak ada Ada rencana, Ada rencana, sudah ada, lengkap dan
pengembangan pengembangan kompetensi belum teranggarkan, didokumentasika n
kompetensi petugas petugas teranggarkan belum
didokumentasikan

6 Perencanaan Perencanaan Kebutuhan Tidak Ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai PMK Ada, sesuai PMK
Kebutuhan Tenaga Tenaga dan tindak lanjutnya PMK 43/2019 43/2019, belum 43/2019, sudah
diusulkan ke DKK diusulkan ke DKK

7 Penilaian Kinerja Tenaga/ Penilaian Kinerja Tenaga / Tidak Ada Ada, 50 % SDM Ada, 75 % SDM Ada, 100 % SDM
SDM SDM
G MANAJEMEN PELAYANAN KEFARMASIAN (PENGELOLAAN OBAT, VAKSIN, REAGEN, DAN BAHAN HABIS PAKAI) #DIV/0!
1 SDM kefarmasian Ketentuan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1. Ada apoteker
penanggungjawab pengelola
obat
2. Ada SK Penanggung
jawab dan uraian tugas
petugas obat
3. PJ obat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian 4.
Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas

2 Ruang Farmasi Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1. Luas dan volume obat yang
disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang
cukup
3. Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.
Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas
hama
3 Sarana dan peralatan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
ruang farmasi 1.Jumlah Rak, Lemari obat memenuhi standar
sesuai jumlah obat
2.Jumlah meja, kursi sesuai

kebutuhan 3.Tersedia plastik

obat, kertas puyer, etiket sesuai
kebutuhan
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 43 Tahun 2019)
yang memadai 5.Tersedia alat
pengatur suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat sampah, dan
alat kebersihan
4 Gudang Obat Persyaratan: 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Luas dan volume obat yang memenuhi standar
disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang
cukup
3. Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.
Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas
hama 6. Ruangan terkunci

5 Sarana gudang obat Persyaratan: 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
1. Jumlah rak dan lemari obat dan memenuhi standar
sesuai jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan
3.Jumlah meja, kursi sesuai
kebutuhan 4. Terdapat alat
pengatur suhu sesuai
kebutuhan 5. Terdapat alat
pengukur suhu dan
kelembaban ruangan
6.Tersedia tempat sampah dan
alat kebersihan

6 Perencanaan Persyaratan perencanaan obat: tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1. Ada SOP terpenuhi memenuhi standar
2. Ada perencanaan
tahunan
3. Ada sistem dalam
perencanaan

4. Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota
7 Permintaan/pengada an Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
permintaan/pengadaan : terpenuhi memenuhi standar
1. Ada SOP
Permintaan/Pengadaan 2.
Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat 3.
Ada sistem dalam membuat
permintaan/ pengadaan
4. Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

8 Penerimaan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1. Ada SOP Penerimaan 2.
Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3.
Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah
barang yang diterima dengan
permintaan
4. Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa
dan nomor batch barang yang
diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang
yang diterima (misal : Kemasan
rusak)

9 Penyimpanan Persyaratan: 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
1. Ada SOP Penyimpanan 2. dan memenuhi standar
Ada sistem dalam
melakukan penyimpanan
(misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb)
3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan
ketentuannya
4. Penyimpanan barang
ditata secara rapi dan teratur
5. Penyimpanan barang
memudahkan dalam
 pengambilan dan penjaminan
mutu barang
10 Pendistribusian Persyaratan: 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
1. Ada SOP distribusi obat dan memenuhi standar
dan BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2. Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan 3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
pelayanan
4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11 Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
1. Ada SOP Pengendalian terpenuhi dan memenuhi standar
obat dan BMHP
2. Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP 3.
Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP 4.
Ada catatan obat yang rusak
dan kadaluwarsa
12 Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan Pengarsipan 1. Ada catatan penerimaan terpenuhi dan memenuhi standar
dan pengeluaran obat
2. Ada catatan mutasi obat
dan BMHP.
3. Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP.
4. Semua penggunaan
obat dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu
5. Semua catatan dan
laporan diarsipkan dengan
baik dan disimpan dengan
rapi
13 Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1. Ada SOP pemantauan dan terpenuhi memenuhi standar
evaluasi
2 .Dilakukan pemantauan

obat dan BMHP di sub unit

pelayanan
3. Ada evaluasi hasil
pemantauan. 4.Hasil evaluasi
dilaporkan
14 Ketersediaan obat di Ketersediaan obat di puskesmas Tidak tersedia < 80 % obat di 80 % - < 100 % 100 % obat di RKO
puskesmas sesuai dengan sesuai dengan RKO RKO tersedia di obat di RKO tersedia di puskesmas
RKO puskesmas tersedia di
puskesmas
15 Mencatat Penerimaan Mencatat Penerimaan dan Belum ada Ya, dibeberapa unit Ya, disebagian Ya, diseluruh unit
dan Pengeluaran Obat Pengeluaran Obat di setiap besar unit
di setiap Unit Pelayanan Unit Pelayanan

16 Pemusnahan Obat Tersedia dokumen : Tidak didata 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1. Pencatatan dan memenuhi standar
pelaporan obat rusak/
Kadaluarsa
2. Ada SOP Pemusnahan
Obat
3. Ada evaluasi hasil
pelaporan
17 Pengkajian resep Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
18 Peracikan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengemasan 1.Ada SOP peracikan dan terpenuhi memenuhi standar
pengemasan. 2.Semua obat
yang dilayani sesuai dengan
resep.
3.Semua obat masing-masing
diberi etiket sesuai dengan
ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.

19 Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Pemberian Informasi 1.Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi dan memenuhi standar
Obat 2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
obat.
3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.
4.Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang
tepat
20 Pelayanan informasi obat Persyaratan: 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
(PIO) 1. Ada SOP Pelayanan dan memenuhi standar
Informasi Obat.
2. Tersedia informasi obat
di Puskesmas.
3. Ada catatan pelayanan
informasi obat.
4. Ada kegiatan
penyuluhan kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap tahun.
5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya.
6. Tersedia sumber informasi
yang dibutuhkan.. 7.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan
konseling. 8.Tersedia form
konseling. 9. Hasil konseling
setiap pasien dapat ditelusuri

21 Konseling Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 1- 2 item seluruh item terpenuhi

1.Ada SOP Konseling. terpenuhi tidak terpenuhi, dan memenuhi standar
2.Tersedia tempat untuk dilaksanakan dilaksanakan
melakukan konseling. konseling konseling tidak
ada bukti
22 Visite pasien di Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap 1.Ada SOP ronde/visite memenuhi standar
pasien. 2.Dilakukan visite
mandiri.
3.Dilakukan visite bersama

dokter. 4.Ada catatan hasil visite.

5.Ada evaluasi hasil visite
23 Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping 1. Ada SOP pemantauan memenuhi standar
Obat dan pelaporan efek samping
obat.
2. Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
pasien.
3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas
kesehatan
24 Pemantauan terapi obat Persyaratan:. tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
(PTO) 1. Ada SOP pemantauan dan memenuhi standar
terapi Obat.
2. Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan.
3. Ada dokumen pencatatan
PTO.
4. Ada dokumen pencatatan
EPO.
25 Evaluasi penggunaan obat Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1. Ada SOP Evaluasi memenuhi standar
Penggunaan Obat.
2. Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan
secara berkala.
4. Ada dokumen pencatatan
EPO.
26 Pengelolaan resep Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Resep disimpan minimal 5 memenuhi standar
tahun.
2. Arsip resep disimpan
sesuai dengan urutan
tanggal.
3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.
4. Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan
 disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan
resep.
27 Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1. Tersedia kartu stock memenuhi standar
untuk obat yang disimpan di
gudang obat maupun di ruang
farmasi.
2. Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai dengan
fisik.
4. Kartu stok diletakan
didekat masing- masing barang

28 LPLPO Persyaratan: tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1. Form LPLPO sesuai memenuhi standar
dengan kebutuhan.
2. LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan dengan
baik.
3. LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan
29 Narkotika dan Psikotropika Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1. Ada laporan narkotika Laporan memenuhi standar
dan psikotropika 2. Ada
catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan.
3. Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan
baik.

30 Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat memenuhi standar
alert seluruh item obat yang beresiko untuk obat high high alert, namun
tinggi pada pasien jika alert penataan obat high
penggunaan tidak sesuai alert tidak
ketentuan beraturan
H MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
1 Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan

program UKM dan UKP, program ada program ada dan pelaporan, benar
laporan KLB, laporan dan dilaporkan ke
mingguan, bulanan, tahunan, Dinkes Kab/Kota
laporan surveilans sentinel,
laporan khusus, pelaporan
lintas sektor terkait, umpan
balik pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data,

2 Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Tidak ada Ada 1 pedoman Ada 2 pedoman Pedoman lengkap
Pedoman analisis dan pedomann
pemanfaatan data
3 SK dan uraian tugas Tim - Koordinator: Ka Sub Tidak ada SK dan SK ada, uraian SK tidak ada, uraian ada, lengkap
Pengelola SIP Bag uraian tugas tugas Tim tugas Tim
TU, Pengelola SIP tidak Pengelola SIP ada
- Pengelola Sistem: ada
Pelaksana urusan SIP,
- Pelaksana Pencatatan
dan Pelaporan: pelaksana
kegiatan program
Puskesmas
4 SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap
informasi
5 Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
ketenagaan,sarana program ada program ada dan pelaporan, benar
prasarana dan fasilitas , dan dilaporkan ke
data progam UKM, UKP, Dinkes Kesehatan
mutu Kabupaten
6 Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi dan rencana surveillans dan PWS, program ada program ada dan pelaporan, benar
tindak lanjut dan dilaporkan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten
7 Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
program berkala dan lanjut serta evaluasi program ada program ada dan pelaporan, benar
tindak lanjut hasil tindak lanjut program dan dilaporkan ke
UKM Dinas Kesehatan
Kabupaten
8 Penyajian data dan Penyajian data dan informasi Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi tentang : mortalitas 10 program ada program ada dan pelaporan, benar
penyebab kematian terbesar, dan dilaporkan ke Dinas
morbiditas 10 penyakit Kesehatan

terbesar, Kesehatan Kabupaten

lingkungan, data cakupan
layanan program
I MANAJEMEN PROGRAM #DIV/0!
1 Perencanaan Terpadu Perencanaan Terpadu Tidak ada Ada, tetapi Ada, tetapi belum Ada, semua pengelola
Puskesmas (PTP) Puskesmas (PTP) penyusunan RUK semua pengelola program menyusun RUK
dan RPK belum program berperan dan RPK secara
dilaksanakan secara dalam penyusun terpadu
terpadu RUK dan RPK
secara terpadu

J MANAJEMEN PROGRAM UKM ESENSIAL #DIV/0!

1 Pedoman external program Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang Pedoman lengkap Pedoman lengkap Pedoman lengkap untuk
UKM program Promosi kesehatan, lengkap 0-1 untuk 2-3 program untuk 4 program 5 program
Kesehatan Lingkungan, KIAKB, indikator
Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
2 Pedoman internal Meliputi pedoman program Pedoman yang Pedoman lengkap Pedoman lengkap Pedoman lengkap untuk
Promosi kesehatan, lengkap 0-1 untuk 2-3 program untuk 4 program 5 program
Kesehatan Lingkungan, KIAKB, indikator
Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3 Penetapan Indikator kerja SK Kepala Puskesmas Indikator kinerja Indikator kinerja Indikator kinerja Indikator kinerja ntuk
selama 1 tahun tentang Indikator target 5 yang lengkap 01 lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap u 5
program esensial melalui indikator program program program
pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan
4 RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg ada RUK 1 ada RUK2 ada RUK 3- 4 ada RUK 5 program
Program UKM disusun berdasarkan analisa program esensial program esensial program esensial esensial
hasil SMD dan pembahasan
dengan lintas program/lintas
sektor, Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat
5 RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan ada RPK 0-1 ada RPK 2 ada RPK 3- 4 ada RPK 5 program
esensial kegiatan program Promosi program esensial program esensial program esensial esensial
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit
6 SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan Indikator kinerja Pedoman lengkap Pedoman lengkap Pedoman lengkap untuk
kegiatan program yang digunakan yang lengkap 01 untuk 2-3 program untuk 4 program 5 program
masingmasing sebagai acuan bekerja indikator
UKM
7 Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail Indikator kinerja Pencatatan Pencatatan Pencatatan pelaporan
kegiatan dalam gedung maupun luar yang lengkap 01 pelaporan lengkap pelaporan lengkap lengkap untuk 5
gedung yg secara rutin indikator untuk 23 program untuk 4 program program
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota

8 Analisa dan tindak Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh Tenaga sdh ada, lengkap dan
lanjut jumlah dan kompetensi penanggung kompetensi dan dianalisa sesuai dianalisa sesuai didokumentasika n
kompetensi petugas jawab dan pelaksana kebutuhan dengan dengan kompetensi,
UKM esensial program berdasarkan peningkatan kompetensi, blm dan ada usulan
Ijazah, sertifikat pelatihan dan kompetensi ada usulan peningkatan
tindak lanjut peningkatan kompetensi
kompetensi
9 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM esensial UKM esensial dan rencana program UKM program UKM program UKM esensial
serta rencana tindak tindak lanjutnya esensial dan esensial dan dan rencana tindak
lanjutnya rencana tindak rencana tindak lanjutnya
lanjutnya lanjutnya
 10 Monitoring RTL dan monitoring, evaluasi dan tindak Monitoring evaluasi Monitoring Monitoring evaluasi Monitoring evaluasi 5
pelaksanaan tindak lanjut lanjut serta evaluasi 0-1 program UKM evaluasi2 3-4 program UKM
serta evaluasi hasil tindak hasil tindak lanjut program esensial program UKM program UKM esensial
lanjut perbaikan UKM esensial esensial
pelaksanaan program
UKM esensial
K MANAJEMEN PROGRAM UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
eksternal tentang akreditasi dll ada tim
tentang UKM
pengembangan
2 Tersedia pedoman internal Pedoman UKM pengembangan <50% pedoman 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
yang dilaksanakan di ada tim
Puskesmas
3 SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada Ada SK, uraian Ada SK dan uraian
UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM uraian tugas tugas tidak tugas
pengembangan lengkap
4 Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK 50% SOP 75% SOP ada indikator target dg
kerja UKM tentang Indikator target program ada program ada SK Ka Pusk, melalui
Pengembangan UKM Pengembangan melalui pembahasan

pembahasan dalam pertemuan LP

5 RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg Tidak ada Ada usulan, tidak Ada usulan, Ada usulan,
Program UKM disusun berdasarkan analisa berdasarkan berdasarkan analisa berdasarkan analisa
Pengembangan hasil SMD dan pembahasan analisa hasil hasil SMD dan hasil SMD dan
dengan lintas program/lintas SMD dan pembahasan LS/LP, pembahasan LS/LP,
sektor, Penilaian Kinerja pembahasan PKP, tidak PKP,
Puskesmas. LS/LP, PKP, tidak dilengkapi bukti dilengkapi bukti
Dilengkapi bukti pertemuan dilengkapi bukti pertemuan pertemuan
pertemuan
6 RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada ada pembahasan RPK
Program UKM Kegiatan yang akan pembahasan dengan LP maupun dilaksanakan dengan
pengembangan dijadwalkan selama 1 tahun dengan LP maupun LS, dalam memperhatikan Visi dan
oleh PJ UKM dan PL UKM, ada LS, dalam penentuan jadwal Misi Puskesmas
jadwal, dilaksanakan dengan penentuan jadwal
memperhatikan visi misi, dalam
menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS

7 SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap Lengkap SOP dan
kegiatan program yang digunakan untuk untuk 3-4 program untuk 5-7 program dilaksanakan
masingmasing sebagai acuan bekerja 1- pengembangan pengembangan
UKM 2 program
pengembangan
8 Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum ada Ada SK Ka Pusk, Lengkap pencatatan
kegiatan dalam gedung maupun luar SK Ka Pusk ttp belum ada dan pelaporan, benar
gedung yg secara rutin pembahasan dg dan dilaporkan ke
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota LP Dinas Kesehatan
Kabupaten
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh Tenaga sdh ada, dokumen lengkap
standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan dianalisa sesuai dianalisa sesuai
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan dengan jumlah,belum ada
rencana tindak lanjutnya pengembangan dan rencana peningkatan kompetensi, usulan analisa kompetensi
tindak lanjutnya kompetensi peningkatan dan usulan
kompetensi belum peningkatan
lengkap kompetensi

10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM UKM pengembangan dan program UKM program UKM program UKM
pengembangan serta rencana tindak lanjutnya pengembangan pengembangan pengembangan dan

rencana tindak lanjutnya dan rencana tindak dan rencana tindak rencana tindak lanjutnya
lanjutnya lanjutnya
11 Monitoring RTL ,tindak
Monitoring RTL dan dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap
lanjut dan evaluasi hasil
pelaksanaan tindak lanjut untuk untuk 3-4 program untuk 5-7 program untuk 810 program
tindak lanjut program
perbaikan program UKM 1- pengembangan pengembangan pengembangan
UKM pengembangan pengembangan dan evaluasi 2 program
hasil tindak lanjut pengembangan
L MANAJEMEN PROGRAM UKP #DIV/0!
 1 Pedoman external di Panduan untuk pelayanan tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap, SOP
Puskesmas rawat jalan, rawat inap, rekam tidak sesuai sesuai Pedoman
medik, farmasi, laboratorium, Pedoman
poli KIA dan gawat darurat,
contoh: Panduan Praktik
Klinis
( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam
medik, Pedoman PPI,
Formularium
Obat Nasional
2 Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Lengkap
Gawat tidak sesuai
Darurat, Pelayanan Pedoman
Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
3 RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen Tidak ada ada pembahasan Lengkap
Program UKP pembahasan dengan LP maupun
dengan LP maupun LS, dalam
LS, dalam penentuan jadwal
penentuan jadwal

4 RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada ada pembahasan RPK
Program UKP Kegiatan yang akan pembahasan dengan LP maupun dilaksanakan dengan
dijadwalkan selama 1 tahun dengan LP maupun LS, dalam memperhatikan Visi dan
oleh PJ UKP , ada jadwal, LS, dalam penentuan jadwal Misi Puskesmas
dilaksanakan dengan penentuan jadwal
memperhatikan visi misi, dalam
menentukan jadwal ada
pembahasan dengan
LP/LS
5 SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, tidak ada SK salah, SK lengkap, Lengkap

Penanggung jawab pelayanan dokumen dilaksanakan tidak dilaksanakan tidak

UKP berikut uraian tugasnya sesuai SK sesuai SK
pokok dan terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.
6 SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah SOP salah, SOP lengkap
pemeriksaan ( medis, gawat referensi dilaksanakan tidak
darurat, tindakan, sesuaipedoman
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)
7 SOP pelayanan non medis SOP pendaftaran, tidak ada dokumen dokumen salah, ada, pelaksanaan lengkap, pelaksanaan
penyampaian informasi, pelaksanaan tidak tidak sesuai SOP sesuai SOP
ketersediaan informasi, sesuai SOP
koordinasi dan komunikasi
8 Daftar rujukan UKP dan ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar Ada, ada sebagian dokumen lengkap
MOU perjanjian kerjasama dengan rujukan dan ada MOU
fasilitas rujukan lain sebagian MOU
(contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)
9 Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
Pelaporan program UKP lengkap rekam medis, informed program ada program ada
consent, lembar observasi,
register2/ laporan2 di pelayanan
serta laporan bulanan ke Dinkes
kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab,
form rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home
care.

10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKP serta pelayanan Gawat Darurat, program UKP dan program UKP dan program UKM
rencana tindak Pelayanan Kefarmasian rencana tindak rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya (tingkat ketersediaan obat,% lanjutnya lanjutnya rencana tindak lanjutnya
dan nilai obat rusak atau
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) ,
Laboratorium , manajemen

risiko, Formularium Obat

Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana
tindak lanjutnya
11 Monitoring RTL dan Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL Ada pembahasan dokumen lengkap
pelaksanaan tindak lanjut pelaksanaan tindak lanjut UKP melakukan evaluasi terpadu
serta evaluasi hasil tindak pelayanan Gawat Darurat, evaluasi dengan LP
lanjut perbaikan Pelayanan Kefarmasian,
pelaksanaan program Laboratorium , manajemen
UKP risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONEDdan evaluasi
hasil tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan program UKP

M MANAJEMEN MUTU #DIV/0!

1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim
eksternal akreditasi, ada
Permenpan RB no 18 /2014
tentang SKM
2 Tersedia pedoman internal Pedoman/Manual Mutu <50% pedoman 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim
dan Pedoman mutu dan ada
keselamatan pasien , Pedoman
Manajemen Risiko,
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien
3 SK Tim mutu admin, UKM SK dan uraian tugas Tim mutu Tidak ada ada SK, uraian ada SK, uraian ada SK, uraian tugas
dan UKP yang terdiri dari ketua pokja tugas tidak tugas lengkap, lengkap, sudah
UKM, UKP, manajemen, mutu, lengkap, belum belum disosialisasikan
PPI, Peningkatan Mutu dan disosialisasikan disosialisasikan
Keselamatan Pasien (PMKP),
Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

4 Penetapan indikator mutu Indikator UKM, UKP, manajemen Tidak ada 1-2 indikator 3 indikator 4 indikator
dan mutu
Puskesmas
5 Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada 1-2 dokumen 3-4 dokumen, ada laporan,
 dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu belum ada pencatatan, rencana
dan keselamatan pasien, laporan, tindak lanjut, tindak
jadwal audit pencatatan, lanjut dan evaluasi
internal,kerangka acuan rencana tindak hasil tindak lanjut
kegiatan dan notulen serta lanjut, tindak
bukti pelaksanaan lanjut dan
evaluasi hasil
tindak lanjut
6 Media menerima Media pengaduan berupa sms, Tidak ada Belum ada SK, Ada SK, sudah ada Ada SK, ada media,
pengaduan (sms, kotak kotak saran, email, telepon, dll) sudah ada media, media, belum ada sudah ada evaluasi
saran, email, telepon, dan kuesioner survei kepuasan belum ada evaluasi
dll), kuesioner survei masyarakat, koin survei evaluasi
kepuasan pasien tersedia
lengkap.
7 Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan Tidak ada 50 % dokumen 75 % dokumen Dokumen lengkap, ada
mutu dan keselamatan audit internal, pemantauan ada ada rencanaprogram
pasien capaian indikator mutu dan perbaikan dan
keselamatan pasien, peningkatan mutu
pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan
pengelolaan resiko,laporan
KTD, KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah keamanan
lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu
UKP

8 Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana Tidak ada 50 % dokumen 75 % dokumen Pencatatan pelaporan
berkala mutu tindak lanjut, tindak lanjut dan pencatatan ada ada lengkap
Puskesmas dan tindak evaluasi hasil tindak lanjut pelaporan
lanjut capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien,
pengaduan, tindak lanjut audit
internal, pengelolaan risiko
 9 Audit internal UKM, UKP, Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak 50 % dokumen 75 % dokumen lengkap
manajemen dan sepanjang tahun, meliputi lanjut kegiatan ada ada

mutu audit input, proses (PDCA) dan

output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal

10 Rapat tinjauan manajemen Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada ada sebagian ada dokumen, tidak Ada lengkap
manajemen minimal 2x/tahun dokumen dan dokumen,tidak ada ada rencana
untuk meninjau kinerja sistem rencana rencana pelaksanaan
manajemen mutu, dan kinerja pelaksanaan pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan/upaya Puskesmas kegiatan kegiatan perbaikan dan peningkatan
untuk memastikan kelanjutan, perbaikan dan dan mutu
kesesuaian, kecukupan, dan peningkatan mutu peningkatan mutu
efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan.
Ada notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

11 Analisa capaian mutu dan Tim mutu melakukan analisa Tidak dievaluasi ada sebagian ada sebagian Dokumen lengkap
rencana tindak lanjut capaian mutu, identifikasi dokumen,tidak ada dokumen, ada
resiko, hasil survei serta rencana rencana
pengaduan serta rencana pelaksanaan pelaksanaan
tindak lanjut peningkatan mutu kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
dan dan peningkatan
peningkatan mutu mutu

12 Monitoring tindak lanjut Monitoring pelaksanaan tindak Tidak dievaluasi 50 % dokumen 75% dokumen dokumen lengkap
peningkatan mutu dan lanjut dan evaluasi hasil tindak lengkap lengkap
evaluasi hasil lanjut capaian indikator mutu,
tindak lanjut manajemen, UKM, UKP, MU,
kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien,
pengaduan, audit internal serta
laporan resiko
 HASIL PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS #DIV/0!
KATEGORI
KETERANGAN :
B (Baik) ≥ 8,5
C (Cukup) = 5,5 - 8,4
K (Kurang) ≤ 5,5

Kepala UPTD Puskesmas Nguntoronadi II

NENCHI RICHA KIRANA