DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jenis Jabatan :
e. Jenjang Jabatan :
f. Jabatan :
g. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
4 DATA PENGELOLA KINERJA
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
5 DATA TIM PENILAI ANGKA KREDIT
a. Nama Tim Penilai :
b. NIP Tim penilai :
6 PERIODE
a. Dari (tgl bln) :
b. Sampai (tgl bln) :
c. Tahun :
d. Tempat :
e. Tanggal Mulai :
f. Tanggal Verifikasi :
g. Tanggal Akhir :
h. Tanggal Integrasi :
7 TANGGAL PENGESAHAN
a. Pegawai yang dinilai :
b. Pejabat Penilai Kinerja :
c. Atasan Pejabat Penilai Kinerja :
BKD Kabupaten Wonogiri - Dinas P dan K Kabupaten Wonogiri
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

Yun Ayun Nantiyas, AMKL

19880720 201001 2 008
III b
Penata Muda Tk.I, III b
Fungsional Keterampilan
Mahir/Pelaksana Lanjutan
Sanitarian
UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
LAI
dr. Iwan Iskandar, M.M
19690413 200604 1 009
IV a
Pembina, IV a
Kepala UPTD Puskesmas
UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
BAT PENILAI
dr. Setyarini, M.Kes
19650601 199003 2 005
IV c
Pembina Utama Muda, IV c
Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
OLA KINERJA
__________________
____________________
-
-
_____________________
_________________
NILAI ANGKA KREDIT
..............................
..............................

1 Juli
31 Desember
2021
Wonogiri
1 Juli 2021
3 Juli 2021
31 Desember 2021
3 Januari 2022
NGESAHAN
3 Januari 2022
31 Desember 2021
4 Januari 2022
onogiri - Dinas P dan K Kabupaten Wonogiri
 PENILAIAN KINERJA PNS JABATAN FUNGSIONAL
Periode Penilaian: 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Yun Ayun Nantiyas, AMKL NAMA dr. Iwan Iskandar, M.M
NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk.I, III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina, IV a
JABATAN Sanitarian JABATAN Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai 83.8

b. Perilaku Kerja Pegawai 80.6

NILAI KINERJA PNS
82.5
(60% Nilai SKP + 40% Nilai prilaku Kerja)

Keterangan:
1. Nilai Maksimal adalah 100
2. Formula digunakan dengan kondisi instansi pemerintah belum menerapkan penilaian perilaku kerja dengan mempertimbangkan
pendapat rekan kerja setingkat dan bawahan langsung

Wonogiri, 30 Juni 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Yun Ayun Nantiyas, AMKL dr. Iwan Iskandar, M.M

NIP. 19880720 201001 2 008 NIP. 19690413 200604 1 009
*) Sheet ini hanya di gunakan tahun 2021 (SKP Integrasi) setelahnya silakan hapus

KONVERSI PENILAIAN KINERJA PNS JABATAN FUNGSIONAL

Periode Penilaian: 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Yun Ayun Nantiyas, AMKL NAMA dr. Iwan Iskandar, M.M
NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk.I, III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina, IV a
JABATAN Sanitarian JABATAN Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

NILAI KINERJA PNS 98.8

Keterangan:
1. Nilai Maksimal adalah 120
2. Formula digunakan dengan kondisi instansi pemerintah telah menerapkan penilaian perilaku kerja dengan mempertimbangkan
pendapat rekan kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonversi menjadi 120

Wonogiri, 30 Juni 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Yun Ayun Nantiyas, AMKL dr. Iwan Iskandar, M.M

NIP. 19880720 201001 2 008 NIP. 19690413 200604 1 009
BUATLAH MATRIK PERAN HASIL, DAPAT PADA SHET INI ATAU
DA SHET INI ATAU FILE TERPISAH
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
UPTD Puskesmas Nguntoronadi II Periode Penilaian: 1 Juli s.d. 31 Desember Tahun 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Yun Ayun Nantiyas, AMKL NAMA dr. Iwan Iskandar, M.M
NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009
PANGKAT/GOL
Penata Muda Tk.I, III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina, IV a
RUANG
JABATAN Sanitarian JABATAN Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
RENCANA KINERJA ATASAN
LANGSUNG/ UNIT KERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DAN ATAU ORGANISASI YANG
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Tersusun rencana aksi / Rencana Aksi /inisiatif Strategis ada Persentase Kegiatan yang
Kuantitas 6 Rancangan
inisiatif strategis dalam Dalam pencapaian target Puskesmas direncanakan
rangka pencapaian target Frekuensi Rencana bulanan
Puskesmas Kualitas 75-100 %
kegiatan sanitasi Lingkungan

Waktu Dalam 6 Bulan 6 bulan

2 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air Presentase pengamatan kesehatan

Kuantitas 23 Laporan
pelayanan Puskesmas bersih lingkungan
Fekuensi pengumpulan data
Kualitas 75-100 %
primer

Waktu Dalam 6 Bulan 6 bulan

3 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air Presentase pengamatan kesehatan

pelayanan Puskesmas bersih Kuantitas 2 Laporan
lingkungan

Frekuensi dalam pengolahan data

Kualitas 75-100 %
menggunakan alat elkektronik

Waktu Dalam 6 Bulan 6 bulan

 RENCANA KINERJA ATASAN
LANGSUNG/ UNIT KERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DAN ATAU ORGANISASI YANG
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

4 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air
pelayanan Puskesmas bersih Presentase pengawasan kesehatan
Kuantitas 50 Laporan
lingkungan yang dilakukan

Frekuensi pemeriksaan objek

Kualitas 75-100 %
kelompok I sederhana

Waktu Dalam 6 Bulan 6 bulan

5 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air Presentase pengawasan kesehatan

Kuantitas 25 Laporan
pelayanan Puskesmas bersih lingkungan yang dilakukan
Frekuensi pemeriksaan objek
Kualitas 75-100 %
kelompok II sederhana

Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

6 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air

pelayanan Puskesmas bersih Presentase pengawasan kesehatan
Kuantitas 3 Sampel
lingkungan yang dilakukan

Frekuensi pengambilan sampel

Kualitas 75-100 %
objek kelompok II sederhana

Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

7 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air

Presentase pengawasan kesehatan
pelayanan Puskesmas bersih Kuantitas 5 Sampel
lingkungan yang dilakukan

Frekuensi pengambilan sampel

Kualitas 75-100 %
objek kelompok II konvensional

Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

8 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air

Presentase pengawasan kesehatan Rekomenda
pelayanan Puskesmas bersih Kuantitas 35
lingkungan yang dilakukan si
 RENCANA KINERJA ATASAN
LANGSUNG/ UNIT KERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DAN ATAU ORGANISASI
8 Meningkatkan kualitasYANG Keluarga mempunyai sarana air
DIINTERVENSI
pelayanan Puskesmas bersih
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Frekuensi dalam penentuan

Kualitas diagnosa dan treatment intervensi 75-100 %
objek kelompok I sederhana

Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

9 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air

Presentase pengawasan kesehatan Rekomenda
pelayanan Puskesmas bersih Kuantitas 20
lingkungan yang dilakukan si
Frekuensi dalam penentuan
Kualitas diagnosa dan treatment intervensi 75-100 %
objek kelompok I konvensional
Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

10 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air

pelayanan Puskesmas bersih Presentase pengawasan kesehatan Rekomenda
Kuantitas 25
lingkungan yang dilakukan si

Frekuensi dalam penentuan

Kualitas diagnosa dan treatment intervensi 75-100 %
objek kelompok II awal sederhana

Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

11 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air

pelayanan Puskesmas bersih Presentase pengawasan kesehatan Rekomenda
Kuantitas 15
lingkungan yang dilakukan si

Frekuensi dalam penentuan

diagnosa dan treatment intervensi
Kualitas 75-100 %
objek kelompok II awal
konvensional
11 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air
pelayanan Puskesmas bersih

RENCANA KINERJA ATASAN

LANGSUNG/ UNIT KERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DAN ATAU ORGANISASI YANG
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

12 Meningkatkan kualitas Target Indeks Keluarga sehat Prosentase pemberdayaan dan

pelayanan Puskesmas terpenuhi Kuantitas peningkatan kualitas kesehatan 1 Laporan
lingkungan
Frekuensi data primer yang
Kualitas 75-100 %
dikumpulkan

Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

13 Meningkatkan kualitas Target Indeks Keluarga sehat Prosentase pemberdayaan dan

pelayanan Puskesmas terpenuhi Kuantitas peningkatan kualitas kesehatan 1 Laporan
lingkungan
Frekuensi kesimpulan yang
Kualitas 75-100 %
didapat

Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

14 Meningkatkan kualitas Target Indeks Keluarga sehat Prosentase pemberdayaan dan

pelayanan Puskesmas terpenuhi Kuantitas peningkatan kualitas kesehatan 13 Laporan
lingkungan
Frekuensi pemberdayaan individu
Kualitas 75-100 %
yang dilakukan

Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

15 Meningkatkan kualitas Target Indeks Keluarga sehat Prosentase pemberdayaan dan

pelayanan Puskesmas terpenuhi Kuantitas peningkatan kualitas kesehatan 5 Laporan
lingkungan
Frekuensi pemberdayaan individu
Kualitas 75-100 %
yang dilakukan

Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

 RENCANA KINERJA ATASAN
LANGSUNG/ UNIT KERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DAN ATAU ORGANISASI YANG
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

16 Meningkatkan kualitas Target Indeks Keluarga sehat Prosentase pemberdayaan dan
pelayanan Puskesmas terpenuhi Kuantitas peningkatan kualitas kesehatan 1 Laporan
lingkungan
Frekuensi laporan hasil
Kualitas 75-100 %
pemberdayaan

Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

Prosentase pemberdayaan dan
17 Meningkatkan kualitas Kader kesehatan yang berkualitas
pelayanan Puskesmas Kuantitas peningkatan kualitas kesehatan 8 Laporan
lingkungan
Frekuensi dalam melakukan
Kualitas 75-100 %
pelatihan kader

Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

Prosentase pemberdayaan dan
18 Meningkatkan kualitas Kader kesehatan yang berkualitas
pelayanan Puskesmas Kuantitas peningkatan kualitas kesehatan 10 Laporan
lingkungan
Frekuensi dalam melakukan
Kualitas 75-100 %
pembinaan kader

Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

19 Meningkatnya ketersediaan Tenaga Kesehatan yang memiliki ijin Presentase Tenaga kesehatan
sumber daya kesehatan praktek Kuantitas dalam kegiatan meningkatkan 1 Kali
Yang berkualitas pengetahuannya
Ftrekuensi dalam kepesertaan
Kualitas 75-100 %
mengikuti seminar

Waktu Dalam 6 Bulan 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

*Dalam hal JF mengintervensi kinerja JPT/ Pimpinan Unit Kerja Mandiri/ Organisasi maka dituliskan Rencana Kinerja beserta Indikator Kinerja JPT/Pimpinan
Unit Kerja Mandiri atau Sasaran dan Indikator Kinerja Organisasi yang diintervensi
 RENCANA KINERJA ATASAN
LANGSUNG/ UNIT KERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DAN ATAU ORGANISASI YANG
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

 REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

UPTD Puskesmas Nguntoronadi II

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Yun Ayun Nantiyas, AMKL NAMA dr. Iwan Iskandar, M.M
NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk.I, III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina, IV a
JABATAN Sanitarian JABATAN Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
TANGGAL REVIU 01 Juli 2021
RENCANA KINERJA JENIS INDIKATOR KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA
ATASAN KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. KINERJA UTAMA *)Pilih Metode Cascading
1 Tersusun rencana aksi / Rencana Aksi /inisiatif Strategis Kinerja Utama Kuantitas Persentase Kegiatan yang Catatan Perbaikan:
inisiatif strategis dalam rangka ada Dalam pencapaian target direncanakan 6 Rancangan
pencapaian target Puskesmas Puskesmas
Kualitas Frekuensi Rencana bulanan
kegiatan sanitasi Lingkungan 75-100 % Direct Cascading

Waktu Dalam 6 Bulan

6 bulan

2 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air Kinerja Utama Kuantitas Presentase pengamatan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas bersih kesehatan lingkungan 23 Laporan

Kualitas Fekuensi pengumpulan data

primer 75-100 % Direct Cascading

Waktu Dalam 6 Bulan

6 bulan

3 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air Kinerja Utama Kuantitas Presentase pengamatan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas bersih kesehatan lingkungan 2 Laporan

Kualitas Frekuensi dalam pengolahan

data menggunakan alat 75-100 % Direct Cascading
elkektronik
Waktu Dalam 6 Bulan
6 bulan

4 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air Kinerja Utama Kuantitas Presentase pengawasan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas bersih kesehatan lingkungan yang 50 Laporan
dilakukan
Kualitas Frekuensi pemeriksaan objek
kelompok I sederhana 75-100 % Direct Cascading

Waktu Dalam 6 Bulan

6 bulan
 RENCANA KINERJA JENIS INDIKATOR KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA
ATASAN KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
5 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air Kinerja Utama Kuantitas Presentase pengawasan Catatan Perbaikan
pelayanan Puskesmas bersih kesehatan lingkungan yang 25 Laporan
dilakukan
Kualitas Frekuensi pemeriksaan objek
kelompok II sederhana 75-100 % Direct Cascading

Waktu Dalam 6 Bulan

6 Bulan

6 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air Kinerja Utama Kuantitas Presentase pengawasan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas bersih kesehatan lingkungan yang 3 Sampel
dilakukan
Kualitas Frekuensi pengambilan
sampel objek kelompok II 75-100 % Direct Cascading
sederhana
Waktu Dalam 6 Bulan
6 Bulan

7 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air Kinerja Utama Kuantitas Presentase pengawasan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas bersih kesehatan lingkungan yang 5 Sampel
dilakukan
Kualitas Frekuensi pengambilan
sampel objek kelompok II 75-100 % Direct Cascading
konvensional
Waktu Dalam 6 Bulan
6 Bulan

8 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air Kinerja Utama Kuantitas Presentase pengawasan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas bersih kesehatan lingkungan yang 35 Rekomenda
dilakukan
Kualitas Frekuensi dalam penentuan
diagnosa dan treatment 75-100 % Direct Cascading
intervensi objek kelompok I
Waktu Dalam 6 Bulan
sederhana 6 Bulan

9 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air Kinerja Utama Kuantitas Presentase pengawasan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas bersih kesehatan lingkungan yang 20 Rekomenda
dilakukan
Kualitas Frekuensi dalam penentuan
diagnosa dan treatment 75-100 % Direct Cascading
intervensi objek kelompok I
Waktu Dalam 6 Bulan
konvensional 6 Bulan

10 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air Kinerja Utama Kuantitas Presentase pengawasan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas bersih kesehatan lingkungan yang 25 Rekomenda
dilakukan
Kualitas Frekuensi dalam penentuan
diagnosa dan treatment 75-100 % Direct Cascading
intervensi objek kelompok II
Waktu Dalam 6 Bulan
awal sederhana 6 Bulan
 RENCANA KINERJA JENIS INDIKATOR KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA
ATASAN KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
11 Meningkatkan kualitas Keluarga mempunyai sarana air Kinerja Utama Kuantitas Presentase pengawasan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas bersih kesehatan lingkungan yang 15 Rekomenda
dilakukan
Kualitas Frekuensi dalam penentuan
diagnosa dan treatment 75-100 % Direct Cascading
intervensi objek kelompok II
Waktu Dalam 6 Bulan
awal konvensional 6 Bulan

12 Meningkatkan kualitas Target Indeks Keluarga sehat Kinerja Utama Kuantitas Prosentase pemberdayaan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas terpenuhi dan peningkatan kualitas 1 Laporan
kesehatan lingkungan
Kualitas Frekuensi data primer yang
dikumpulkan 75-100 % Direct Cascading

Waktu Dalam 6 Bulan

6 Bulan

13 Meningkatkan kualitas Target Indeks Keluarga sehat Kinerja Utama Kuantitas Prosentase pemberdayaan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas terpenuhi dan peningkatan kualitas 1 Laporan
kesehatan lingkungan
Kualitas Frekuensi kesimpulan yang
didapat 75-100 % Direct Cascading

Waktu Dalam 6 Bulan

6 Bulan

14 Meningkatkan kualitas Target Indeks Keluarga sehat Kinerja Utama Kuantitas Prosentase pemberdayaan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas terpenuhi dan peningkatan kualitas 13 Laporan
kesehatan lingkungan
Kualitas Frekuensi pemberdayaan
individu yang dilakukan 75-100 % Direct Cascading

Waktu Dalam 6 Bulan

6 Bulan

15 Meningkatkan kualitas Target Indeks Keluarga sehat Kinerja Utama Kuantitas Prosentase pemberdayaan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas terpenuhi dan peningkatan kualitas 5 Laporan
kesehatan lingkungan
Kualitas Frekuensi pemberdayaan
individu yang dilakukan 75-100 % Direct Cascading

Waktu Dalam 6 Bulan

6 Bulan

16 Meningkatkan kualitas Target Indeks Keluarga sehat Kinerja Utama Kuantitas Prosentase pemberdayaan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas terpenuhi dan peningkatan kualitas 1 Laporan
kesehatan lingkungan
Kualitas Frekuensi laporan hasil
pemberdayaan 75-100 % Direct Cascading

Waktu Dalam 6 Bulan

6 Bulan
 RENCANA KINERJA JENIS INDIKATOR KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA
ATASAN KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
17 Meningkatkan kualitas Kader kesehatan yang Kinerja Utama Kuantitas Prosentase pemberdayaan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas berkualitas dan peningkatan kualitas 8 Laporan
kesehatan lingkungan
Kualitas Frekuensi dalam melakukan
pelatihan kader 75-100 % Direct Cascading

Waktu Dalam 6 Bulan

6 Bulan

18 Meningkatkan kualitas Kader kesehatan yang Kinerja Utama Kuantitas Prosentase pemberdayaan Catatan Perbaikan:
pelayanan Puskesmas berkualitas dan peningkatan kualitas 10 Laporan
kesehatan lingkungan
Kualitas Frekuensi dalam melakukan
pembinaan kader 75-100 % Direct Cascading

Waktu Dalam 6 Bulan

6 Bulan

19 Meningkatnya ketersediaan Tenaga Kesehatan yang memiliki Kinerja Utama Kuantitas Presentase Tenaga kesehatan Catatan Perbaikan:
sumber daya kesehatan Yang ijin praktek dalam kegiatan 1 Kali
berkualitas meningkatkan
Kualitas Ftrekuensi dalam
pengetahuannya 75-100 % Direct Cascading
kepesertaan mengikuti
seminar
Waktu Dalam 6 Bulan
6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Wonogiri, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja

__________________
NIP ____________________
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
UPTD Puskesmas Nguntoronadi II

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Yun Ayun Nantiyas, AMKL NAMA dr. Iwan Iskandar, M.M
NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk.I, III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina, IV a
JABATAN Sanitarian JABATAN Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
ANGKA
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN
KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
1 Rencana Aksi /inisiatif Strategis ada Dalam Menyusun rencana bulanan tingkat Laporan bulanan
pencapaian target Puskesmas Puskesmas
0.792

2 Keluarga mempunyai sarana air bersih Melakukan Pengumpulan data Primer Laporan data primer

0.48

3 Keluarga mempunyai sarana air bersih Melakukan Pengolahan Data dengan Alat Laporan pengolahan data dengan alat
Bantu Elektronik bantu elektronik
0.14

4 Keluarga mempunyai sarana air bersih Melakukan Pemeriksaan Obyek Kelompok I Laporan Pemeriksaan Objek Kelompok I
sederhana sederhana
0.828

5 Keluarga mempunyai sarana air bersih Melakukan Pemeriksaan Obyek Kelompok II Laporan Pemeriksaan Objek Kelompok II
sederhana sederhana
0.672
 ANGKA
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN
KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
6 Keluarga mempunyai sarana air bersih Mengambil sampel Obyek Kelompok II Laporan pengambilan sampel objek
Sederhana kelompok II Sederhana
0.072

7 Keluarga mempunyai sarana air bersih Mengambil sampel Obyek Kelompok II Laporan pengambilan sampel objek
konvensional kelompok II Konvensional
0.35

8 Keluarga mempunyai sarana air bersih Menentukan diagnosa dan treatment Laporan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok I awal sederhana intervensi kelompok I awal sederhana
0.315

9 Keluarga mempunyai sarana air bersih Menentukan diagnosa dan treatment Laporan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok I awal kovensional intervensi kelompok I awal konvensional
0.32

10 Keluarga mempunyai sarana air bersih Menentukan diagnosa dan treatment Laporan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok II awal sederhana intervensi kelompok II awal
konvensional 0.384

11 Keluarga mempunyai sarana air bersih Menentukan diagnosa dan treatment Laporan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok II awal intervensi kelompok II awal
konvensional konvensional 0.6

12 Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Mengumpulkan data primer dalam Laporan data primer
identifikasi perilaku
0.14
 ANGKA
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN
KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
13 Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Membuat kesimpulan dan Laporan Laporan

0.04

14 Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Melakukan pemberdayaan individu umum Laporan pemberdayaan individu umum

0.104

15 Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Melakukan pemberdayaan individu potensial Laporan pemberdayaan individu
potensial
0.1

16 Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Membuat laporan hasil pemberdayaan Laporan hasil pemberdayaan

0.032

17 Kader kesehatan yang berkualitas Melatih Kader Laporan pelatihan kader

1.68

18 Kader kesehatan yang berkualitas Membina Kader Laporan pembinaan kader

0.6

19 Tenaga Kesehatan yang memiliki ijin praktek Mengikuti seminar/lokakarya tingkat FC Sertifikat
nasional sebagai peserta
1

TARGET ANGKA KREDIT 8.649

 ANGKA
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN
KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
Wonogiri, 1 Juli 2021
Pegawai yang dinilai,

Yun Ayun Nantiyas, AMKL

NIP 19880720 201001 2 008
 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

UPTD Puskesmas Nguntoronadi II Periode Penilaian: 1 Juli s.d. 31 Desember Tahun 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Yun Ayun Nantiyas, AMKL NAMA dr. Iwan Iskandar, M.M
NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk.I, III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina, IV a
JABATAN Sanitarian JABATAN Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
ANGKA
NO. RENCANA KINERJA INDIKATOR KEGIATAN TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA KREDIT
KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA *(Coret Salah Satu)
1 Rencana Aksi /inisiatif Strategis ada Dalam Menyusun rencana bulanan tingkat Laporan bulanan Rekomendasi:
pencapaian target Puskesmas Puskesmas
0.792 Terkait Tidak Terkait

2 Keluarga mempunyai sarana air bersih Melakukan Pengumpulan data Primer Laporan data primer Rekomendasi:

0.48 Terkait Tidak Terkait

3 Keluarga mempunyai sarana air bersih Melakukan Pengolahan Data dengan Laporan pengolahan data dengan alat Rekomendasi:
Alat Bantu Elektronik bantu elektronik
0.14 Terkait Tidak Terkait

4 Keluarga mempunyai sarana air bersih Melakukan Pemeriksaan Obyek Laporan Pemeriksaan Objek Kelompok I Rekomendasi:
Kelompok I sederhana sederhana
0.828 Terkait Tidak Terkait

5 Keluarga mempunyai sarana air bersih Melakukan Pemeriksaan Obyek Laporan Pemeriksaan Objek Kelompok II Rekomendasi:
Kelompok II sederhana sederhana
0.672 Terkait Tidak Terkait
 ANGKA
NO. RENCANA KINERJA INDIKATOR KEGIATAN TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA KREDIT
KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6 Keluarga mempunyai sarana air bersih Mengambil sampel Obyek Kelompok II Laporan pengambilan sampel objek Rekomendasi:
Sederhana kelompok II Sederhana
0.072 Terkait Tidak Terkait

7 Keluarga mempunyai sarana air bersih Mengambil sampel Obyek Kelompok II Laporan pengambilan sampel objek Rekomendasi:
konvensional kelompok II Konvensional
0.35 Terkait Tidak Terkait

8 Keluarga mempunyai sarana air bersih Menentukan diagnosa dan treatment Laporan diagnosa dan treatment Rekomendasi:
intervensi obyek kelompok I awal intervensi kelompok I awal sederhana
sederhana
0.315 Terkait Tidak Terkait

9 Keluarga mempunyai sarana air bersih Menentukan diagnosa dan treatment Laporan diagnosa dan treatment Rekomendasi:
intervensi obyek kelompok I awal intervensi kelompok I awal konvensional
kovensional
0.32 Terkait Tidak Terkait

10 Keluarga mempunyai sarana air bersih Menentukan diagnosa dan treatment Laporan diagnosa dan treatment Rekomendasi:
intervensi obyek kelompok II awal intervensi kelompok II awal konvensional
sederhana
0.384 Terkait Tidak Terkait

11 Keluarga mempunyai sarana air bersih Menentukan diagnosa dan treatment Laporan diagnosa dan treatment Rekomendasi:
intervensi obyek kelompok II awal intervensi kelompok II awal konvensional
konvensional
0.6 Terkait Tidak Terkait

12 Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Mengumpulkan data primer dalam Laporan data primer Rekomendasi:
identifikasi perilaku
0.14 Terkait Tidak Terkait
 ANGKA
NO. RENCANA KINERJA INDIKATOR KEGIATAN TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA KREDIT
KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
13 Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Membuat kesimpulan dan Laporan Laporan Rekomendasi:

0.04 Terkait Tidak Terkait

14 Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Melakukan pemberdayaan individu Laporan pemberdayaan individu umum Rekomendasi:
umum
0.104 Terkait Tidak Terkait

15 Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Melakukan pemberdayaan individu Laporan pemberdayaan individu potensial Rekomendasi:
potensial
0.1 Terkait Tidak Terkait

16 Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Membuat laporan hasil pemberdayaan Laporan hasil pemberdayaan Rekomendasi:

0.032 Terkait Tidak Terkait

17 Kader kesehatan yang berkualitas Melatih Kader Laporan pelatihan kader Rekomendasi:

1.68 Terkait Tidak Terkait

18 Kader kesehatan yang berkualitas Membina Kader Laporan pembinaan kader Rekomendasi:

0.6 Terkait Tidak Terkait

19 Tenaga Kesehatan yang memiliki ijin praktek Mengikuti seminar/lokakarya tingkat FC Sertifikat Rekomendasi:
nasional sebagai peserta
1 Terkait Tidak Terkait

NILAI ANGKA KREDIT 8.649

Wonogiri, 3 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit,
 ANGKA
NO. RENCANA KINERJA INDIKATOR KEGIATAN TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA KREDIT
KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

..............................
NIP ..............................
 PENETAPAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
UPTD Puskesmas Nguntoronadi II Periode Penilaian: 1 Juli s.d. 31 Desember Tahun 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Yun Ayun Nantiyas, AMKL NAMA dr. Iwan Iskandar, M.M
NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009
PANGKAT/GOL
Penata Muda Tk.I, III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina, IV a
RUANG
JABATAN Sanitarian JABATAN Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/

NO UNIT KERJA DAN ATAU ORGANISASI YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Tersusun rencana aksi / inisiatif strategis Rencana Aksi /inisiatif Strategis ada Dalam Persentase Kegiatan yang direncanakan
dalam rangka pencapaian target pencapaian target Puskesmas Kuantitas 6 Rancangan
Puskesmas
Frekuensi Rencana bulanan kegiatan
Kualitas sanitasi Lingkungan 75-100 %

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 bulan

2 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air bersih Presentase pengamatan kesehatan
Kuantitas 23 Laporan
Puskesmas lingkungan
Fekuensi pengumpulan data primer
Kualitas 75-100 %

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 bulan

3 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air bersih Presentase pengamatan kesehatan
Kuantitas 2 Laporan
Puskesmas lingkungan
Frekuensi dalam pengolahan data
Kualitas 75-100 %
menggunakan alat elkektronik
Dalam 6 Bulan
Waktu 6 bulan

4 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air bersih Presentase pengawasan kesehatan
Kuantitas 50 Laporan
Puskesmas lingkungan yang dilakukan
Frekuensi pemeriksaan objek kelompok I
Kualitas 75-100 %
sederhana
Dalam 6 Bulan
Waktu 6 bulan
 RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/
NO UNIT KERJA DAN ATAU ORGANISASI YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

5 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air bersih Presentase pengawasan kesehatan
Puskesmas Kuantitas lingkungan yang dilakukan 25 Laporan

Frekuensi pemeriksaan objek kelompok

Kualitas 75-100 %
II sederhana
Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan

6 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air bersih Presentase pengawasan kesehatan
Kuantitas 3 Sampel
Puskesmas lingkungan yang dilakukan
Frekuensi pengambilan sampel objek
Kualitas kelompok II sederhana 75-100 %

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan

7 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air bersih Presentase pengawasan kesehatan
Puskesmas Kuantitas lingkungan yang dilakukan 5 Sampel

Frekuensi pengambilan sampel objek

Kualitas kelompok II konvensional 75-100 %

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan

8 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air bersih Presentase pengawasan kesehatan
Puskesmas Kuantitas lingkungan yang dilakukan 35 Rekomendasi

Frekuensi dalam penentuan diagnosa

Kualitas dan treatment intervensi objek kelompok 75-100 %
IDalam
sederhana
6 Bulan
Waktu 6 Bulan

9 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air bersih Presentase pengawasan kesehatan
Puskesmas Kuantitas lingkungan yang dilakukan 20 Rekomendasi

Frekuensi dalam penentuan diagnosa

Kualitas dan treatment intervensi objek kelompok 75-100 %
IDalam
konvensional
6 Bulan
Waktu 6 Bulan

10 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air bersih Presentase pengawasan kesehatan
Kuantitas 25 Rekomendasi
Puskesmas lingkungan yang dilakukan
Frekuensi dalam penentuan diagnosa
Kualitas 75-100 %
dan treatment intervensi objek kelompok
II awal 6
Dalam sederhana
Bulan
Waktu 6 Bulan
 RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/
NO UNIT KERJA DAN ATAU ORGANISASI YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

11 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air bersih Presentase pengawasan kesehatan
Puskesmas Kuantitas lingkungan yang dilakukan 15 Rekomendasi

Frekuensi dalam penentuan diagnosa

Kualitas 75-100 %
dan treatment intervensi objek kelompok
II awal 6
Dalam konvensional
Bulan
Waktu 6 Bulan

12 Meningkatkan kualitas pelayanan Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Prosentase pemberdayaan dan
Kuantitas 1 Laporan
Puskesmas peningkatan kualitas kesehatan
lingkungan
Frekuensi data primer yang
Kualitas dikumpulkan 75-100 %

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan

13 Meningkatkan kualitas pelayanan Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Prosentase pemberdayaan dan
Puskesmas Kuantitas peningkatan kualitas kesehatan 1 Laporan
lingkungan
Frekuensi kesimpulan yang didapat
Kualitas 75-100 %

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan

14 Meningkatkan kualitas pelayanan Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Prosentase pemberdayaan dan
Puskesmas Kuantitas peningkatan kualitas kesehatan 13 Laporan
lingkungan
Frekuensi pemberdayaan individu yang
Kualitas dilakukan 75-100 %

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan

15 Meningkatkan kualitas pelayanan Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Prosentase pemberdayaan dan
Puskesmas Kuantitas peningkatan kualitas kesehatan 5 Laporan
lingkungan
Frekuensi pemberdayaan individu yang
Kualitas dilakukan 75-100 %

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan

16 Meningkatkan kualitas pelayanan Target Indeks Keluarga sehat terpenuhi Prosentase pemberdayaan dan
Kuantitas 1 Laporan
Puskesmas peningkatan kualitas kesehatan
lingkungan
Frekuensi laporan hasil pemberdayaan
Kualitas 75-100 %

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan
 RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/
NO UNIT KERJA DAN ATAU ORGANISASI YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

17 Meningkatkan kualitas pelayanan Kader kesehatan yang berkualitas Prosentase pemberdayaan dan
Puskesmas Kuantitas peningkatan kualitas kesehatan 8 Laporan
lingkungan
Frekuensi dalam melakukan pelatihan
Kualitas 75-100 %
kader
Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan

18 Meningkatkan kualitas pelayanan Kader kesehatan yang berkualitas Prosentase pemberdayaan dan
Kuantitas 10 Laporan
Puskesmas peningkatan kualitas kesehatan
lingkungan
Frekuensi dalam melakukan pembinaan
Kualitas kader 75-100 %

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan

19 Meningkatnya ketersediaan sumber daya Tenaga Kesehatan yang memiliki ijin praktek Presentase Tenaga kesehatan dalam
kesehatan Yang berkualitas Kuantitas kegiatan meningkatkan pengetahuannya 1 Kali

Ftrekuensi dalam kepesertaan mengikuti

Kualitas seminar 75-100 %

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan
 RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/
NO UNIT KERJA DAN ATAU ORGANISASI YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

B. KINERJA TAMBAHAN

Wonogiri, 3 Juli 2021

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Yun Ayun Nantiyas, AMKL dr. Iwan Iskandar, M.M

NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009
 TABEL MENGHITUNG CAPAIAN DAN KATEGORI CAPAIAN IKI (INDIKATOR KINERJA INDIVIDU)
PADA RENCANA SKP JABATAN FUNGSIONAL
UPTD Puskesmas Nguntoronadi II Periode Penilaian: 1 Juli s.d. 31 Desember Tahun 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Yun Ayun Nantiyas, AMKL NAMA dr. Iwan Iskandar, M.M
NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk.I, III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina, IV a
JABATAN Sanitarian JABATAN Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA
LANGSUNG/ UNIT KERJA DAN INDIKATOR KINERJA KONDISI CAPAIAN KATEGORI METODE NILAI
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI
ATAU ORGANISASI YANG INDIVIDU (N/K) IKI CAPAIAN IKI CASCADING TERTIMBANG
KATEGORI NILAI
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA
1 Tersusun rencana aksi / inisiatif Rencana Aksi /inisiatif Strategis Persentase Kegiatan
strategis dalam rangka pencapaian ada Dalam pencapaian target Kuantitas yang direncanakan 6 Rancangan 6 Rancangan Normal 100.00% Baik
target Puskesmas Puskesmas Frekuensi Rencana
Kualitas bulanan kegiatan 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
sanitasi
Dalam 6 Lingkungan
Bulan
Waktu 6 bulan 6 bulan Normal 100.00% Baik

2 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air Presentase pengamatan

Puskesmas bersih Kuantitas kesehatan lingkungan 23 Laporan 20 Laporan Normal 86.96% Cukup

Fekuensi pengumpulan
Kualitas data primer 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 bulan 6 bulan Normal 100.00% Baik

3 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air Presentase pengamatan

Puskesmas bersih Kuantitas kesehatan lingkungan 2 Laporan 2 Laporan Normal 100.00% Baik

Frekuensi dalam
Kualitas pengolahan data 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
menggunakan
Dalam 6 Bulanalat
Waktu elkektronik 6 bulan 6 bulan Normal 100.00% Baik

4 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air Presentase pengawasan

Puskesmas bersih Kuantitas kesehatan lingkungan 50 Laporan 46 Laporan Normal 92.00% Cukup
yang dilakukan
Frekuensi pemeriksaan
Kualitas objek kelompok I 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
sederhana
Dalam 6 Bulan
Waktu 6 bulan 6 bulan Normal 100.00% Baik

5 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air Presentase pengawasan

Puskesmas bersih Kuantitas kesehatan lingkungan 25 Laporan 24 Laporan Normal 96.00% Cukup
yang dilakukan
Frekuensi pemeriksaan
Kualitas 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
objek kelompok II
sederhana
Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan 6 Bulan Normal 100.00% Baik

6 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air Presentase pengawasan

Kuantitas 3 Sampel 3 Sampel Normal 100.00% Baik
Puskesmas bersih kesehatan lingkungan
yang dilakukan
Frekuensi pengambilan
Kualitas sampel objek kelompok 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
II sederhana
Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan 6 Bulan Normal 100.00% Baik

7 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air Presentase pengawasan

Puskesmas bersih Kuantitas kesehatan lingkungan 5 Sampel 5 Sampel Normal 100.00% Baik
yang dilakukan
Frekuensi pengambilan
Kualitas sampel objek kelompok 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
II konvensional
7 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air
Puskesmas bersih

Baik 100 Direct 100

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan 6 Bulan Normal 100.00% Baik

8 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air Presentase pengawasan Rekomenda Rekomend
Puskesmas bersih Kuantitas kesehatan lingkungan 35 35 Normal 100.00% Baik
si asi
yang dilakukan
Frekuensi dalam
Kualitas 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
penentuan diagnosa dan
treatment intervensi
Dalam 6 Bulan
Waktu objek kelompok I 6 Bulan 6 Bulan Normal 100.00% Baik
sederhana
9 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air Presentase pengawasan Rekomenda Rekomend
Kuantitas 20 20 Normal 100.00% Baik
Puskesmas bersih kesehatan lingkungan si asi
yang dilakukan
Frekuensi dalam
Kualitas penentuan diagnosa dan 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
treatment intervensi
Dalam 6 Bulan
Waktu objek kelompok I 6 Bulan 6 Bulan Normal 100.00% Baik
konvensional
10 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air Presentase pengawasan Rekomenda Rekomend
Puskesmas bersih Kuantitas kesehatan lingkungan 25 24 Normal 96.00% Cukup
si asi
yang dilakukan
Frekuensi dalam
Kualitas penentuan diagnosa dan 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
treatment intervensi
Dalam 6 Bulan
Waktu objek kelompok II awal 6 Bulan 6 Bulan Normal 100.00% Baik
sederhana
11 Meningkatkan kualitas pelayanan Keluarga mempunyai sarana air Presentase pengawasan Rekomenda Rekomend
Puskesmas bersih Kuantitas kesehatan lingkungan 15 15 Normal 100.00% Baik
si asi
yang dilakukan
Frekuensi dalam
Kualitas penentuan diagnosa dan 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
treatment intervensi
Dalam 6 Bulan
Waktu objek kelompok II awal 6 Bulan 6 Bulan Normal 100.00% Baik
konvensional
12 Meningkatkan kualitas pelayanan Target Indeks Keluarga sehat Prosentase
Puskesmas terpenuhi Kuantitas pemberdayaan dan 1 Laporan 1 Laporan Normal 100.00% Baik
peningkatan
Frekuensi datakualitas
primer
Kualitas kesehatan lingkungan
yang dikumpulkan 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan 6 Bulan Normal 100.00% Baik

13 Meningkatkan kualitas pelayanan Target Indeks Keluarga sehat Prosentase

Puskesmas terpenuhi Kuantitas pemberdayaan dan 1 Laporan 1 Laporan Normal 100.00% Baik
peningkatan kualitas
Frekuensi kesimpulan
Kualitas kesehatan lingkungan
yang didapat 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan 6 Bulan Normal 100.00% Baik

14 Meningkatkan kualitas pelayanan Target Indeks Keluarga sehat Prosentase

Kuantitas 13 Laporan 13 Laporan Normal 100.00% Baik
Puskesmas terpenuhi pemberdayaan dan
peningkatan kualitas
Frekuensi
Kualitas kesehatan lingkungan 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
pemberdayaan individu
yang
Dalamdilakukan
6 Bulan
Waktu 6 Bulan 6 Bulan Normal 100.00% Baik

15 Meningkatkan kualitas pelayanan Target Indeks Keluarga sehat Prosentase

Puskesmas terpenuhi Kuantitas pemberdayaan dan 5 Laporan 5 Laporan Normal 100.00% Baik
peningkatan
Frekuensi kualitas
Kualitas kesehatan lingkungan
pemberdayaan individu 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
yang
Dalamdilakukan
6 Bulan
Waktu 6 Bulan 6 Bulan Normal 100.00% Baik

16 Meningkatkan kualitas pelayanan Target Indeks Keluarga sehat Prosentase

Puskesmas terpenuhi Kuantitas pemberdayaan dan 1 Laporan 1 Laporan Normal 100.00% Baik
peningkatan
Frekuensi kualitas
laporan hasil
Kualitas kesehatan lingkungan
pemberdayaan 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100

Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan 6 Bulan Normal 100.00% Baik
17 Meningkatkan kualitas pelayanan Kader kesehatan yang Prosentase
Kuantitas 8 Laporan 8 Laporan Normal 100.00% Baik
Puskesmas berkualitas pemberdayaan dan
peningkatan
Frekuensi kualitas
dalam
Kualitas kesehatan lingkungan
melakukan pelatihan 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
kader
Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan 6 Bulan Khusus 100.00% Baik

18 Meningkatkan kualitas pelayanan Kader kesehatan yang Prosentase

Kuantitas 10 Laporan 10 Laporan Normal 100.00% Baik
Puskesmas berkualitas pemberdayaan dan
peningkatan kualitas
Frekuensi dalam
Kualitas kesehatan 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
melakukanlingkungan
pembinaan
kader
Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan 6 Bulan Normal 100.00% Baik

19 Meningkatnya ketersediaan sumber Tenaga Kesehatan yang memiliki Presentase Tenaga

daya kesehatan Yang berkualitas ijin praktek Kuantitas kesehatan dalam 1 Kali 1 Kali Normal 100.00% Baik
kegiatan meningkatkan
Ftrekuensi dalam
Kualitas pengetahuannya
kepesertaan mengikuti 75-100 % 80 % Normal 100.00% Baik Baik 100 Direct 100
seminar
Dalam 6 Bulan
Waktu 6 Bulan 6 Bulan Normal 100.00% Baik

TOTAL NILAI TERTIMBANG KINERJA UTAMA 100

B. KINERJA TAMBAHAN

RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA

LANGSUNG/ UNIT KERJA DAN INDIKATOR KINERJA KONDISI CAPAIAN KATEGORI NILAI
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI BOBOT
ATAU ORGANISASI YANG INDIVIDU (N/K) IKI CAPAIAN IKI TERTIMBANG
KATEGORI NILAI
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

TOTAL NILAI TERTIMBANG KINERJA TAMBAHAN 0.0

NILAI AKHIR SKP = NILAI TERTIMBANG CAPAIAN RENCANA KINERJA UTAMA + NILAI TERTIMBANG RENCANA KINERJA TAMBAHAN 100

Wonogiri, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Yun Ayun Nantiyas, AMKL dr. Iwan Iskandar, M.M

NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009
 PERHITUNGAN NILAI PERILAKU KERJA JENJANG JABATAN MAHIR/PELAKSANA LANJUTAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Yun Ayun Nantiyas, AMKL NAMA dr. Iwan Iskandar, M.M
NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk.I, III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina, IV a
JABATAN Sanitarian JABATAN Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II

PELAYANAN

NOMOR SITUASI NILAI SKALA 7 NILAI SKALA 120

a Ketika memberikan pelayanan kepada pihakpihak yang dilayani. 3
b Ketika membangun hubungan dengan pihak-pihak yang dilayani. 3
c Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh atas layanan yang 2
diberikan kepada pihak-pihak yang dilayani.
d Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi digital. 3
e Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan. 3
RATA-RATA 2.8 105.2

Level yang dipersyaratkan 2 - 3 Sesuai standar

KOMITMEN

NOMOR SITUASI NILAI SKALA 7 NILAI SKALA 120

a Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya sebagai anggota organisasi. 3
b Ketika harus menjaga citra organisasi. 3
c Ketika menghadapi keadaan dilematis. 3
d Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme 2
e Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/ nepotisme (KKN). 2
RATA-RATA 2.6 101.4

Level yang dipersyaratkan 2 - 3 Sesuai standar

INISIATIF KERJA

NOMOR SITUASI NILAI SKALA 7 NILAI SKALA 120

a Ketika menjalankan tugas yang terkait pekerjaannya. 3
b Ketika kondisi/ situasi penyelesaian. 3
c Ketika menjadi bagian anggota tim/ kelompok kerja. 2
d Ketika menghadapi masamasa sulit. 3
e Ketika dituntut bekerja lebih baik. 2
RATA-RATA 2.6 101.4

Level yang dipersyaratkan 2 - 3 Sesuai standar

 KERJASAMA

NOMOR SITUASI NILAI SKALA 7 NILAI SKALA 120

a Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/orang yang tidak disukai 2
ditempat kerja.
b Ketika mendapatkan
Ketika pembagian
menghadapi pimpinan tugas
yang yang
tidak tidak menyenangkan
memperdulikan kontribusi anggota 2
c tim 3
d Ketika bekerja di dalam kelompok/tim 3
e Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan Kerjasama. 3
RATA-RATA 2.6 101.4

Level yang dipersyaratkan 2 - 3 Sesuai standar

KEPEMIMPINAN

NOMOR SITUASI NILAI SKALA 7 NILAI SKALA 120

a Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit kerja/organisasi.
b Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan kerja/bawahan.
c Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/unit kerja/organisasi.
d Ketika mengatur pelaksanaan tugas/ pekerjaan bawahan.
e Ketika mempengaruhi orang lain untuk mencapai tujuan.
Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak pasti (terdapat kemungkinan
f
mendatangkan hasil yang negatif)
g Ketika terjadi perubahanperubahan yang spesifik dalam organisasi
RATA-RATA

Level yang dipersyaratkan 2 - 3 Di atas standar

Wonogiri, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

dr. Iwan Iskandar, M.M

NIP 19690413 200604 1 009
 PENILAIAN PERILAKU KERJA JABATAN FUNGSIONAL
UPTD Puskesmas Nguntoronadi II Periode Penilaian: 1 Juli s.d. 31 Desember Tahun 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Yun Ayun Nantiyas, AMKL NAMA dr. Iwan Iskandar, M.M
NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk.I, III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina, IV a
JABATAN Sanitarian JABATAN Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 105.2
2 Komitmen 101.4
3 Inisiatif Kerja 101.4
4 Kerjasama 101.4

NILAI AKHIR 102.4

Wonogiri, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kerja,

dr. Iwan Iskandar, M.M

NIP 19690413 200604 1 009

* Penilaian perilaku kerja pegawai oleh atasan langsung

tanpa mempertimbangkan pendapat rekan kerja dan bawahan
 PENILAIAN KINERJA PNS JABATAN FUNGSIONAL
Periode Penilaian: 1 Juli s.d. 31 Desember Tahun 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Yun Ayun Nantiyas, AMKL NAMA dr. Iwan Iskandar, M.M
NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk.I, III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina, IV a
JABATAN Sanitarian JABATAN Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai 100.0

b. Perilaku Kerja Pegawai 102.4

NILAI KINERJA PNS
100.7
(70% Nilai SKP + 30% Nilai prilaku Kerja)
c. Ide Baru
NILAI AKHIR
100.7
(Nilai Akhir Pegawai + Nilai Ide Baru)

Keterangan:
1. Nilai Maksimal adalah 120
2. Formula digunakan dengan kondisi instansi pemerintah telah menerapkan penilaian perilaku kerja dengan mempertimbangkan pendapat
rekan kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonversi menjadi 120

Wonogiri, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Yun Ayun Nantiyas, AMKL dr. Iwan Iskandar, M.M

NIP. 19880720 201001 2 008 NIP. 19690413 200604 1 009
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS JABATAN FUNGSIONAL
Periode Januari s.d. Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Yun Ayun Nantiyas, AMKL NAMA dr. Iwan Iskandar, M.M
NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk.I, III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina, IV a
JABATAN Sanitarian JABATAN Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II UNIT KERJA UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
TANGGAL PENILAIAN 3 Januari 2022

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 98.8

JULI - DESEMBER 100.7

IDE BARU

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 99.8

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI Baik

Keterangan:
1. Nilai Maksimal adalah 120
2. Formula digunakan dengan kondisi instansi pemerintah telah menerapkan penilaian perilaku kerja dan bawahan langsung
dengan mempertimbangkan pendapat rekan kerja setingkat
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonversi menjadi 120

Wonogiri, 3 Januari 2022

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Yun Ayun Nantiyas, AMKL dr. Iwan Iskandar, M.M

NIP. 19880720 201001 2 008 NIP. 19690413 200604 1 009
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
BERDASARKAN PERMENPAN RB NO. 8 TAHUN 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

a. NAMA :
b. NIP :
c. PANGKAT/GOL.RUANG :
d. JABATAN :
e. UNIT KERJA :
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
a. NAMA :
b. NIP :
c. PANGKAT/GOL.RUANG :
d. JABATAN :
e. UNIT KERJA :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
a. NAMA :
b. NIP :
c. PANGKAT/GOL.RUANG :
d. JABATAN :
e. UNIT KERJA :
4 PENILAIAN KINERJA
a. NILAI SKP :
b. NILAI PERILAKU KERJA :
c. NILAI SKP+PERILAKU KERJA :
d. IDE BARU :
e. NILAI KINERJA PEGAWAI :
f. PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
g. TOTAL A.K. YANG DIPEROLEH :
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Wonogiri, 3 Januari 2022 Wonogiri, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Yun Ayun Nantiyas, AMKL dr. Iwan Iskandar, M.M

NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009

Wonogiri, 4 Januari 2022

ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Setyarini, M.Kes

NIP 19650601 199003 2 005
N DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
N PERMENPAN RB NO. 8 TAHUN 2021

Yun Ayun Nantiyas, AMKL

19880720 201001 2 008
Penata Muda Tk.I, III b
Sanitarian
UPTD Puskesmas Nguntoronadi II

dr. Iwan Iskandar, M.M

19690413 200604 1 009
Pembina, IV a
Kepala UPTD Puskesmas
UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
A
dr. Setyarini, M.Kes
19650601 199003 2 005
Pembina Utama Muda, IV c
Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

69.85
29.94
99.78
0.00
99.78
Baik

TAS KEBERATAN

NILAI KINERJA

Wonogiri, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Iwan Iskandar, M.M

NIP 19690413 200604 1 009

Wonogiri, 4 Januari 2022

ASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Setyarini, M.Kes

NIP 19650601 199003 2 005
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
BERDASARKAN PERMENPAN RB NO. 8 TAHUN 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

a. NAMA : Yun Ayun Nantiyas, AMKL
b. NIP : 19880720 201001 2 008
c. PANGKAT/GOL.RUANG : Penata Muda Tk.I, III b
d. JABATAN : Sanitarian
e. UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
a. NAMA : dr. Iwan Iskandar, M.M
b. NIP : 19690413 200604 1 009
c. PANGKAT/GOL.RUANG : Pembina, IV a
d. JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas
e. UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
a. NAMA : dr. Setyarini, M.Kes
b. NIP : 19650601 199003 2 005
c. PANGKAT/GOL.RUANG : Pembina Utama Muda, IV c
d. JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
e. UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
4 PENILAIAN KINERJA
a. NILAI SKP : 100.00
b. NILAI PERILAKU KERJA : 102.40
c. NILAI SKP+PERILAKU KERJA : 100.72
d. IDE BARU : 0.00
e. NILAI KINERJA PEGAWAI : 100.72
f. PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : Baik
g. TOTAL A.K. YANG DIPEROLEH : 8.65
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Wonogiri, 3 Januari 2022 Wonogiri, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Yun Ayun Nantiyas, AMKL dr. Iwan Iskandar, M.M

NIP 19880720 201001 2 008 NIP 19690413 200604 1 009

Wonogiri, 4 Januari 2022

ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Setyarini, M.Kes

NIP 19650601 199003 2 005
Contoh untuk Guru
KODE DUPAK KEGIATAN/URIAN TUGAS JABATAN
1 2
UNSUR UTAMA

1 Mengikuti pendidikan dan Tercapainya perolehan gelar/ijazah Doktor (S-3)

Mengikuti pendidikan dan Tercapainya perolehan gelar/ijazah Magister (S-
2
2)
Mengikuti pendidikan dan Tercapainya perolehan gelar/ijazah Sarjana (S-
3
1)/Diploma IV
Mengikuti pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru Calon Pegawai
04
Negeri Sipil/program induksi
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
05 menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
06 menilai hasil pembimbingan, menganalisis hasil pembimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
07 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
08 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
09 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
10 Menjadi kepala perpustakaan

11 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya

Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang

12 menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya.
13 Menjadi wali kelas
14 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil
15
belajar.
15.a Membimbing guru pemula dalam program induksi
16 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

17 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif

Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
18
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
19 Mengikuti diklat fungsional lebih dari 960 jam
20 Mengikuti diklat fungsional antara 641 s.d 960 jam
21 Mengikuti diklat fungsional antara 481 s.d 640 jam
22 Mengikuti diklat fungsional antara 181 s.d 480 jam
23 Mengikuti diklat fungsional antara 81 s.d 180 jam
24 Mengikuti diklat fungsional antara 30 s.d 80 jam
Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja guru) untuk
25
penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran
26 Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
27 Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

28 Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban guru
29 Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya ilmiah
30 Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau diskusi ilmiah
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku
31
ber-ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian
BNSP.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang
32 pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang
33 pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat provinsi.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang
34 pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang
35 pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di
perpustakaan.
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan
36 formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan,
disimpan di perpustakaan.
Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan
37 pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat
nasional
Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan
38 pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat
provinsi (koran daerah).
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan
39 pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan
40 pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi/tingkat propvinsi.
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran
41 pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya).
42 Menyusun buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
43 Menyusun buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN

44 Menyusun buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.

Menyusun Modul/Diktat digunakan di tingkat Provinsi dengan
45
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.
Menyusun Modul/Diktat digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
46
pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.
47 Menyusun Modul/Diktat digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat
Menyusun buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-
48
ISBN.
Menyusun buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi
49
belum ber-ISBN.
Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala
50
sekolah/madrasah tiap karya.
51 Membuat buku pedoman guru
52 Menemukan teknologi tepat guna kategori kompleks
53 Menemukan teknologi tepat guna kategori sederhana
54 Menemukan/menciptakan karya seni kategori kompleks
55 Menemukan/menciptakan karya seni kategori sederhana
56 Membuat alat pelajaran kategori kompleks
57 Membuat alat pelajaran kategori sederhana
58 Membuat alat peraga kategori kompleks
59 Membuat alat peraga kategori sederhana
60 Membuat alat praktikum kategori kompleks
61 Membuat alat praktikum kategori sederhana
Mengikuti kegiatan penyusunan standar/pedoman/soal dan sejenisnya
62
pada tingkat nasional.
Mengikuti kegiatan penyusunan standar/pedoman/soal dan sejenisnya
63
pada tingkat provinsi.
UNSUR PENUNJANG
Memperoleh gelar/ijazah Doktor (S-3) yang tidak sesuai dengan bidang
64
yang diampu
Memperoleh gelar/ijazah Pascasarjana (S-2) yang tidak sesuai dengan
65
bidang yang diampu
Memperoleh gelar/ijazah Sarjana (S-1)/Diploma IV yang tidak sesuai
66
dengan bidang yang diampu
Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praktik
67
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil
68
belajar tingkat sekolah
Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil
69
belajar tingkat nasional
70 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai Pengurus aktif
71 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai Anggota aktif
72 Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai Pengurus aktif
73 Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai Anggota aktif
74 Menjadi tim penilai angka kredit
75 Menjadi tutor/pelatih/instruktur
Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 30 (tiga
76
puluh) tahun
Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 20
77
(dua puluh) tahun
Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 10
78
(sepuluh) tahun
79 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
ANGKA KREDIT SATUAN HASIL
3 4
Ijazah
200 Ijazah

150 Ijazah

100 Ijazah

3 STTPP

Laporan Penilaian Kinerja Guru

Laporan Penilaian Kinerja Guru

Laporan Penilaian Kinerja Guru

Laporan Penilaian Kinerja Guru
Laporan Penilaian Kinerja Guru
Laporan Penilaian Kinerja Guru

Laporan Penilaian Kinerja Guru

Laporan Penilaian Kinerja Guru

Laporan Penilaian Kinerja Guru

Laporan Penilaian Kinerja Guru

Laporan Penilaian Kinerja Guru

Laporan Penilaian Kinerja Guru

Laporan Penilaian Kinerja Guru

Laporan Penilaian Kinerja Guru

Laporan Penilaian Kinerja Guru

1.Surat tugas
15.00 2. Laporan
1.Surat tugasdeskripsi hasil pelatihan
9.00 3.
2. Sertifikat
Laporan deskripsi hasil pelatihan
1.Surat tugas
6.00 3.
2. Sertifikat
Laporan deskripsi hasil pelatihan
1.Surat tugas
3.00 3.
2. Sertifikat
Laporan deskripsi hasil pelatihan
1.Surat tugas
2.00 3. Laporan
2. Sertifikat deskripsi hasil pelatihan
1.Surat tugas
1.00 3.
2. Sertifikat
Laporan deskripsi hasil pelatihan
3. Sertifikat
0.15 Surat keterangan dan laporan per kegiatan

0.20 Surat keterangan dan laporan per kegiatan

0.10 Surat keterangan dan laporan per kegiatan

0.10 Surat keterangan dan laporan per kegiatan

0.20 Surat keterangan dan makalah pemrasaran
0.20 Surat keterangan dan makalah pemrasaran

4.00 Buku

3.00 Karya tulis dalam majalah/jurnal ilmiah

2.00 Karya tulis dalam majalah/jurnal ilmiah

1.00 Karya tulis dalam majalah/jurnal ilmiah

4.00 Laporan

2.00 Makalah

2.00 Artikel Ilmiah

1.50 Artikel Ilmiah

2.00 Artikel Ilmiah

1.50 Artikel Ilmiah

1.00 Artikel Ilmiah

6.00 Buku
3.00 Buku

1.00 Buku

1.50 Modul/diktat

1.00 Modul/diktat

0.50 Modul/diktat

3.00 Buku

1.50 Buku

1.00 Karya hasil terjemahan

1.50 Buku
4.00 Hasil karya
2.00 Hasil karya
4.00 Hasil karya
2.00 Hasil karya
2.00 Alat pelajaran
1.00 Alat pelajaran
2.00 Alat peraga
1.00 Alat peraga
4.00 Alat Praktik
2.00 Alat Praktik

1.00 SK

1.00 SK

15.00 Ijazah

10.00 Ijazah

5.00 Ijazah

0.17 laporan

0.08 SK

0.08 SK

1.00 SK
0.75 SK
1.00 SK
0.75 SK
0.04 SK
0.04 2 Jampel

3.00 Sertifikat/Piagam

2.00 Sertifikat/Piagam

1.00 Sertifikat/Piagam

1.00 Sertifikat/Piagam
0 dicentang = menampilkan baris koson

Apabila akan melakukan entry data, pas

Apabila akan melakukan print, pastikan
ng = menampilkan baris kosong

kan melakukan entry data, pastikan angka 0 posisi dicentang

kan melakukan print, pastikan angka 0 tidak dicentang
Sangat Kurang Sangat Kurang
Sangat Kurang Sangat Kurang
Sangat Kurang Sangat Kurang
Sangat Kurang Sangat Kurang
Sangat Kurang Sangat Kurang

Kurang Kurang
Kurang Kurang
Kurang Kurang
Kurang Kurang
kurang kurang

Cukup Cukup
Cukup Cukup
Cukup Cukup
Cukup Cukup

Baik Baik
Baik Baik
Baik Baik

Sangat baik Sangat baik

Sangat baik Sangat baik
Sangat baik sangat kurang sangat kurang
baik sangat kurang
Cukup Cukup
kurang
Sangat Kurang

Sangat baik kurang kurang

baik kurang
Cukup baik
kurang
Sangat Kurang

Sangat baik baik baik

baik baik
Cukup baik
kurang

Sangat baik cukup cukup

baik cukup
Cukup baik

Sangat baik kurang lain salah

Baik sangat baik
baik