Form SKP Sanitarian Dan Fungsional 2022

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
1 YANG DINILAI
a. Nama : Anis Wulandari, AMKL
b. NIP : 19900930 202203 2 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II.c
d. Jabatan : Sanitarian Terampil
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Cisompet
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Risman, S.IP
b. NIP : 19770313 200701 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
d. Jabatan : Kepala Sub. Bagian Tata Usaha
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Titi Sari, M.Kes
b. NIP : 19760110 201412 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

01 April s/d 30 Desember 2022
Nama Pegawai : Anis Wulandari, AMKL

NIP : 19900930 202203 2 009
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur / II.c
Jabatan : Sanitarian Terampil
Unit Kerja : UPT Puskesmas Cisompet
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS CISOMPET
TAHUN 2022
LAMPIRAN FORMAT SKP KUANTITATIF SANITARIAN & JF
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
SANITARIAN TERAMPIL
UPT PUSKESMAS CISOMPET PERIODE PENILAIAN : 01 APRIL S/D 30 DESEMBER 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Anis Wulandari, AMKL NAMA Risman, S.IP
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur / II.c PANGKAT/GOL RUANG Penata / III c
JABATAN Sanitarian Terampil JABATAN Kepala Sub. Bagian Tata Usaha
UNIT KERJA UPT Puskesmas Cisompet UNIT KERJA UPT Puskesmas Cisompet
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA

NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Persentase Oprasional Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan Lingkungan Kuantitas Jumlah Laporan dokumentasi
Pelayanan Kesehatan di dengan baik sesuai prosedur pelayanan kesehatan dengan baik
Pasilitas Kesehatan sesuai dengan prosedur 12 Laporan
Kualitas Terlaksananya pelayanan

kesehatan dengan baik sesuai
prosedur 100 persen
Pelayanan Kesehatan di dengan baik sesuai prosedur
Pasilitas Kesehatan
RENCANA HASIL KERJA

DINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Waktu ketepatan waktu pelaksanaan
pelayanan kesehatan dengan baik
12 Bulan
2 Persentase Oprasional Melakukan pemeriksaan tempat - tempat umum dengan Kuantitas Terlaksananya Kegiatan
Pelayanan Kesehatan di baik sesuai prosedur Pemeriksaan tempat-tempat umum
Pasilitas Kesehatan dengan baik sesuai dengan 8 Kegiatan
prosedur
Kualitas Tersedianya tempat-tempat umum

yang layak di dunakan dengan baik
sesuai dengan prosedur 100 Persen

Pemeriksaan tempat-tempat umum
dengan baik sesuai dengan 12 Bulan
prosedur
3 Persentase Oprasional Melakukan pemeriksaan Tempat pengelola makanan Kuantitas Telaksananya kegiatan
Pelayanan Kesehatan di dengan baik sesuai prosedur Pemeriksaan temapt pengelola
Pasilitas Kesehatan makanan dengan baik sesuai 8 Kegiatan
prosedur
Kualitas Tersedianyan temapt pengelola

makanan yang layak digunakan
dengan baik sesuai prosedur 10 Rumah makan
Pasilitas Kesehatan
RENCANA HASIL KERJA

DINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Pemeriksaan temapt pengelola
makanan 12 Bulan
4 Persentase Oprasional Melakukan pemeriksaan tempat pengelolaan sarana air Kuantitas Terlaksananya Kegiatan
Pelayanan Kesehatan di bersih dengan baik sesuai prosedur pemeriksaan temapt pengelolaan
Pasilitas Kesehatan sarana air bersih dengan baik 8 Kegiatan
sesuai prosedur
Kualitas Tercapainya Kegiatan pemeriksaan

temapt pengelolaan sarana air
bersih dengan baik sesuai 100 persen
prosedur

pemeriksaan temapt pengelolaan
sarana air bersih 12 bulan
5 Persentase Oprasional Melakukan pemeriksaan tempat pengelola sarana air Kuantitas Terlaksananya Kegiatan
Pelayanan Kesehatan di minum dengan baik sesuai prosedur pemeriksaan temapt pengelolaan
Pasilitas Kesehatan sarana air minum dengan baik 8 Kegiatan
sesuai prosedur
Kualitas Tercapainya Kegiatan pemeriksaan

temapt pengelolaan sarana air
minum dengan baik sesuai 100 persen
prosedur
Pelayanan Kesehatan di minum dengan baik sesuai prosedur
Pasilitas Kesehatan
RENCANA HASIL KERJA

DINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Kegiatan pemeriksaan temapt
pengelolaan sarana air minum 12 bulan
6 Persentase Oprasional Melakukan pemeriksaan limbah Bahan berbahaya dan Kuantitas Terlaksananya Kegiatan
Pelayanan Kesehatan di beracun dengan baik sesuai prosedur Pemeriksaan limbah bahan
Pasilitas Kesehatan berbahaya dan beracun dengan 8 Kegiatan
baik sesuai prosedur
Kualitas Tercapainya Kegiatan Pemeriksaan

limbah bahan berbahaya dan
beracun dengan baik sesuai 100 persen
prosedur

Kegiatan Pemeriksaan limbah
bahan berbahaya dan beracun 12 bulan
7 Persentase Oprasional Melakukan pemicuan sanitasi total berbasis masyarakat Kuantitas Terlaksananya kegiatan sosialisasi
Pelayanan Kesehatan di dengan baik sesuai prosedur pemicu sanitasi total berbasis
Pasilitas Kesehatan masyarakat dengan baik sesuai 8 Kegiatan
prosedur
Kualitas Tercapainya kegiatan sosialisasi

pemicu sanitasi total berbasis
masyarakat dengan baik sesuai 100 persen
prosedur
Pasilitas Kesehatan
RENCANA HASIL KERJA

DINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
kegiatan sosialisasi pemicu sanitasi
total berbasis masyarakat 12 bulan
B. TAMBAHAN
1 Persentasi puskesmas Sebagai penanggung jawab Upaya Kesehatan Kuantitas Terlaksananya Kegiatan Akreditas
terakreditasi MADYA Masyarakat Puskesmas dengan baik sesuai
prosedur 4 Kegiatan
Kualitas Presentase Terlaksananya Kegiatan

Akreditas Puskesmas dengan baik
sesuai prosedur 100 persen

pelalayanan kesehatan dengan baik
12 bulan
C. PERILAKU KERJA
Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Paham akan tupoksi dan peran sebagai pelayan masyarakat
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Melaksanakan tugas dengan menjunjung komitmen dan
berintegritas tinggi integritas pegawai di lingkungan kerjanya
2
RENCANA HASIL KERJA
DINTERVENSI Ekspektasi Khusus Pimpinan: Melaksanakan tugas dengan menjunjung komitmen dan
(1) (2) (3) integritas pegawai
(4) di lingkungan kerjanya (5) (6)
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif,
dan efisien.
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah standar kualitas yang ditetapkan
3
- Membantu orang lain belajar
RENCANA HASIL KERJA
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA Ekspektasi ASPEK
Khusus Pimpinan: menyelesaikan
INDIKATOR KINERJA
setiap pekerjaan
INDIVIDUsesuai dengan
TARGET
target dan
DINTERVENSI standar kualitas yang ditetapkan
3
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga
4 hubungan baik dengan pimpinan dan rekan kerja
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan: Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta sungguh- sungguh dan penuh tanggung jawab
5 pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara
Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Senantiasa berinovasi dan bersikap proaktif dalam
6 melaksanakan tugas
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
7
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
Garut, Mei 2022

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja,
RENCANA HASIL KERJA
DINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Anis Wulandari, AMKL Risman, S.IP
NIP. 19900930 202203 2 009 NIP. 19770313 200701 1 007
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
SANITARIAN TERAMPIL
UPT PUSKESMAS CISOMPET PERIODE PENILAIAN : 01 APRIL S/D 30 DESEMBER 2022
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan Lingkungan dengan baik sesuai prosedur

Jumlah Laporan dokumentasi pelayanan kesehatan dengan baik sesuai dengan prosedur 12 Laporan/ Terlaksananya pelayanan kesehatan
dengan baik sesuai prosedur 100 persen/ketepatan waktu pelaksanaan pelayanan kesehatan dengan baik 12 Bulan
Melakukan pemeriksaan tempat - tempat umum dengan baik sesuai prosedur
Terlaksananya Kegiatan Pemeriksaan tempat-tempat umum dengan baik sesuai dengan prosedur 8 Kegiatan/Tersedianya tempat-tempat umum
2 yang layak di dunakan dengan baik sesuai dengan prosedur 100 Persen/ketepatan waktu pelaksanaan Pemeriksaan tempat-tempat umum
dengan baik sesuai dengan prosedur 12 Bulan
Melakukan pemeriksaan Tempat pengelola makanan dengan baik sesuai prosedur

Telaksananya kegiatan Pemeriksaan temapt pengelola makanan dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan/ Tersedianyan temapt pengelola
3 makanan yang layak digunakan dengan baik sesuai prosedur 10 Rumah makan/ ketepatan waktu pelaksanaan Pemeriksaan temapt pengelola
makanan 12 Bulan
Melakukan pemeriksaan tempat pengelolaan sarana air bersih dengan baik sesuai prosedur
Terlaksananya Kegiatan pemeriksaan temapt pengelolaan sarana air bersih dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan/ Tercapainya Kegiatan
4
pemeriksaan temapt pengelolaan sarana air bersih dengan baik sesuai prosedur 100 persen/ ketepatan waktu pelaksanaan pemeriksaan temapt
pengelolaan sarana air bersih 12 bulan
Melakukan pemeriksaan tempat pengelola sarana air minum dengan baik sesuai prosedur
Terlaksananya Kegiatan pemeriksaan temapt pengelolaan sarana air minum dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan/Tercapainya Kegiatan
5
pemeriksaan temapt pengelolaan sarana air minum dengan baik sesuai prosedur 100 persen/ketepatan waktu pelaksanaan Kegiatan
pemeriksaan temapt pengelolaan sarana air minum 12 bulan
Melakukan pemeriksaan limbah Bahan berbahaya dan beracun dengan baik sesuai prosedur
Terlaksananya Kegiatan Pemeriksaan limbah bahan berbahaya dan beracun dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan/ Tercapainya Kegiatan
6 Pemeriksaan limbah bahan berbahaya dan beracun dengan baik sesuai prosedur 100 persen/ketepatan waktu pelaksanaan Kegiatan
Pemeriksaan limbah bahan berbahaya dan beracun 12 bulan
Melakukan pemicuan sanitasi total berbasis masyarakat dengan baik sesuai prosedur
Terlaksananya kegiatan sosialisasi pemicu sanitasi total berbasis masyarakat dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan /Tercapainya kegiatan
7 sosialisasi pemicu sanitasi total berbasis masyarakat dengan baik sesuai prosedur 100 persen / ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
sosialisasi pemicu sanitasi total berbasis masyarakat 12 bulan
B. TAMBAHAN
Sebagai penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
1 Terlaksananya Kegiatan Akreditas Puskesmas dengan baik sesuai prosedur 4 Kegiatan/Presentase Terlaksananya Kegiatan Akreditas Puskesmas
dengan baik sesuai prosedur 100 persen/ketepatan waktu pelaksanaan pelalayanan kesehatan dengan baik 12 bulan
C. PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Paham akan
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan tupoksi dan peran sebagai pelayan
- Melakukan perbaikan tiada henti masyarakat
Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berintegritas tinggi Melaksanakan tugas dengan menjunjung
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, komitmen dan integritas pegawai di
dan efisien. lingkungan kerjanya
Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3 menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai
- Membantu orang lain belajar dengan target dan standar kualitas yang
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik ditetapkan
Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: membangun
4 - Suka menolong orang lain komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga
hubungan baik dengan pimpinan dan rekan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif kerja
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Melaksanakan instruksi atau tugas dari
5 Indonesia serta pemerintahan yang sah atasan dengan sungguh- sungguh dan
penuh tanggung jawab
Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Senantiasa
6 berinovasi dan bersikap proaktif dalam
- Bertindak proaktif melaksanakan tugas
Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Aktif
7 berpartisipasi dan berkontribusi sesuai
keahliannya
Garut, Mei 2022

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIP. 19900930 202203 2 009 NIP. 19770313 200701 1 007
HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
SANITARIAN TERAMPIL
PERIODE : TRIWULAN I
UPT PUSKESMAS CISOMPET PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI S/D 31 MARET 2022
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
ISTIMEWA/BAIK/BUTUH PERBAIKAN/KURANG/SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
KURVA DISTRIBUSI PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK
Prekuensi Pegawai
Sangat Kurang Kurang Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik
HASIL KERJA
REALISASI
RENCANA HASIL KINERJA INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO RENCANA HASIL KINERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Persentase Oprasional Pelayanan Laporan Dokumentasi Pelayanan Kuantitas Jumlah Laporan 12 Laporan 12 Laporan Jumlah berkas sudah sesuai
Kesehatan di Pasilitas Kesehatan Kesehatan Lingkungan dengan baik dokumentasi pelayanan
sesuai prosedur kesehatan dengan baik
sesuai dengan prosedur
Kualitas Terlaksananya 100 persen 100 persen Kualitas berkas sudah baik
pelayanan kesehatan
dengan baik sesuai
prosedur
Waktu ketepatan waktu 12 Bulan 12 Bulan Tepat waktu

pelaksanaan pelayanan
kesehatan dengan baik
Melakukan pemeriksaan tempat - Kuantitas Terlaksananya Kegiatan 8 Kegiatan 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
tempat umum dengan baik sesuai Pemeriksaan tempat-
prosedur tempat umum dengan
baik sesuai dengan
prosedur
Kualitas Tersedianya tempat- 100 Persen 100 Persen Kualitas berkas sudah baik
tempat umum yang
layak di dunakan
dengan baik sesuai
dengan prosedur

pelaksanaan
Pemeriksaan tempat-
tempat umum dengan
baik sesuai dengan
prosedur
Melakukan pemeriksaan Tempat Kuantitas Telaksananya kegiatan 8 Kegiatan 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
pengelola makanan dengan baik sesuai Pemeriksaan temapt
prosedur pengelola makanan
dengan baik sesuai
prosedur
pengelola makanan dengan baik sesuai
prosedur
Kualitas Tersedianyan temapt 10 Rumah 10 Rumah makan Kualitas berkas sudah baik
pengelola makanan makan
yang layak digunakan
dengan baik sesuai
prosedur

pelaksanaan
Pemeriksaan temapt
pengelola makanan
Melakukan pemeriksaan tempat Kuantitas Terlaksananya Kegiatan 8 Kegiatan 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
pengelolaan sarana air bersih dengan pemeriksaan temapt
baik sesuai prosedur pengelolaan sarana air
bersih dengan baik
sesuai prosedur
Kualitas Tercapainya Kegiatan 100 persen 100 persen Kualitas berkas sudah baik
pemeriksaan temapt
pengelolaan sarana air
bersih dengan baik
sesuai prosedur
Waktu ketepatan waktu 12 bulan 12 bulan Tepat waktu

pelaksanaan
pemeriksaan temapt
bersih
Melakukan pemeriksaan tempat Kuantitas Terlaksananya Kegiatan 8 Kegiatan 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
pengelola sarana air minum dengan pemeriksaan temapt
minum dengan baik
sesuai prosedur
pemeriksaan temapt
minum dengan baik
sesuai prosedur
pelaksanaan Kegiatan
pemeriksaan temapt
minum
Melakukan pemeriksaan limbah Bahan Kuantitas Terlaksananya Kegiatan 8 Kegiatan 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
berbahaya dan beracun dengan baik Pemeriksaan limbah
sesuai prosedur bahan berbahaya dan
beracun dengan baik
sesuai prosedur
Pemeriksaan limbah
bahan berbahaya dan
beracun dengan baik
sesuai prosedur

Pemeriksaan limbah
bahan berbahaya dan
beracun
Melakukan pemicuan sanitasi total Kuantitas Terlaksananya kegiatan 8 Kegiatan 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
berbasis masyarakat dengan baik sosialisasi pemicu
sesuai prosedur sanitasi total berbasis
masyarakat dengan
Kualitas Tercapainya kegiatan 100 persen 100 persen Kualitas berkas sudah baik
sosialisasi pemicu
sanitasi total berbasis
masyarakat dengan

pelaksanaan kegiatan
sosialisasi pemicu
masyarakat
B. TAMBAHAN
Persentasi puskesmas Sebagai penanggung jawab Upaya Kuantitas Terlaksananya Kegiatan 4 Kegiatan 4 kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
terakreditasi MADYA Kesehatan Masyarakat Akreditas Puskesmas
dengan baik sesuai
prosedur
Kualitas Presentase 100 persen 100 persen Kualitas berkas sudah baik
Terlaksananya Kegiatan
Akreditas Puskesmas
dengan baik sesuai
1 prosedur

pelaksanaan
pelalayanan kesehatan
dengan baik
RATING HASIL KERJA
DIATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPETASI
C. PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Paham Yang bersangkutan dapat memahami dan melaksanakan tugas dan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
akan tupoksi dan peran sebagai pelayan peran sebagai pelayan publik
1 masyarakat
Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat disiplin, dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan menjunjung
Melaksanakan tugas dengan menjunjung komitmen dan integritas pegawai di lingkungan kerja
2 komitmen dan integritas pegawai di
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien. lingkungan kerjanya
Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Yang bersangkutan dapat menyelesaikan pekerjaan yang diberikan
menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai oleh pimpinan sesuai dengan target dan kualitas standar yang
3 dengan target dan standar kualitas yang diharapkan
- Membantu orang lain belajar ditetapkan

Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Yang bersangkutan dapat menjalin komunikasi dan hubungan yang
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
membangun komunikasi yang lebih baik dengan pimpinan dan rekan kerja.
4 terbuka dan menjaga hubungan baik
- Suka menolong orang lain dengan pimpinan dan rekan kerja
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Ekspektasi Khusus Pimpinan: Yang bersangkutan mampu melaksanakan tugas sesuai dengan
setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Melaksanakan instruksi atau tugas dari ekspektasi atasan dan bertanggung jawab dalam melaksanakan
5 atasan dengan sungguh- sungguh dan tugas
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara penuh tanggung jawab
Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Senantiasa Yang bersangkutan mampu bersikap proaktif dalam melaksanakan
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
berinovasi dan bersikap proaktif dalam tugas dan mempelajari hal-hal baru untuk meningkatkan kualitas
6 melaksanakan tugas pekerjaan
Kolaboratif
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Aktif Yang bersangkutan mampu berpartisipasi dan berkontribusi aktif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
berpartisipasi dan berkontribusi sesuai sesuai dengan keahlian
7 keahliannya

RATING PERILAKU KERJA
DIATAS EKSPETASI/ SESUAI EKSPETASI/ DIBAWAH EKSPETASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
SANGAT BAIK/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG (MISCONDUCT)/ SANGAT KURANG
Garut, 31 Maret 2022

Pejabat Penilai Kinerja,
Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007
FORMAT A.1.8
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN : .... JANUARI S/D .... DESEMBER 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ........................ )
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ........................ )
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/mingguan/ bulanan/ ................... Berikut data yang dilaporkan adalah ............. )
KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka .................)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka .................)
Garut, 2022
(Nama) Pejabat Penilai Kinerja,
(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
SANITARIAN TERAMPIL
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai
HASIL KERJA
NO HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4)
A. UTAMA
Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan Lingkungan dengan baik 12 Laporan Jumlah berkas sudah sesuai
sesuai prosedur
Jumlah Laporan dokumentasi pelayanan kesehatan dengan baik

sesuai dengan prosedur 12 Laporan/ Terlaksananya pelayanan
1
kesehatan dengan baik sesuai prosedur 100 persen/ketepatan waktu
pelaksanaan pelayanan kesehatan dengan baik 12 Bulan
Melakukan pemeriksaan tempat - tempat umum dengan baik sesuai 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
prosedur
Terlaksananya Kegiatan Pemeriksaan tempat-tempat umum dengan

2 baik sesuai dengan prosedur 8 Kegiatan/Tersedianya tempat-tempat
umum yang layak di dunakan dengan baik sesuai dengan prosedur
100 Persen/ketepatan waktu pelaksanaan Pemeriksaan tempat-
tempat umum dengan baik sesuai dengan prosedur 12 Bulan
Melakukan pemeriksaan Tempat pengelola makanan dengan baik 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
sesuai prosedur
3
8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
Telaksananya kegiatan Pemeriksaan temapt pengelola makanan

3 dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan/ Tersedianyan temapt
pengelola makanan yang layak digunakan dengan baik sesuai
prosedur 10 Rumah makan/ ketepatan waktu pelaksanaan
Pemeriksaan temapt pengelola makanan 12 Bulan
Melakukan pemeriksaan tempat pengelolaan sarana air bersih dengan 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
Terlaksananya Kegiatan pemeriksaan temapt pengelolaan sarana air

4 bersih dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan/ Tercapainya Kegiatan
pemeriksaan temapt pengelolaan sarana air bersih dengan baik
sesuai prosedur 100 persen/ ketepatan waktu pelaksanaan
pemeriksaan temapt pengelolaan sarana air bersih 12 bulan
Melakukan pemeriksaan tempat pengelola sarana air minum dengan 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai

5 minum dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan/Tercapainya
Kegiatan pemeriksaan temapt pengelolaan sarana air minum dengan
baik sesuai prosedur 100 persen/ketepatan waktu pelaksanaan
Kegiatan pemeriksaan temapt pengelolaan sarana air minum 12
bulan
Melakukan pemeriksaan limbah Bahan berbahaya dan beracun 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
dengan baik sesuai prosedur
Terlaksananya Kegiatan Pemeriksaan limbah bahan berbahaya dan

6 beracun dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan/ Tercapainya
Kegiatan Pemeriksaan limbah bahan berbahaya dan beracun dengan
Kegiatan Pemeriksaan limbah bahan berbahaya dan beracun 12
bulan
Melakukan pemicuan sanitasi total berbasis masyarakat dengan baik 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
sesuai prosedur
Terlaksananya kegiatan sosialisasi pemicu sanitasi total berbasis

7 masyarakat dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan /Tercapainya
kegiatan sosialisasi pemicu sanitasi total berbasis masyarakat dengan
baik sesuai prosedur 100 persen / ketepatan waktu pelaksanaan
kegiatan sosialisasi pemicu sanitasi total berbasis masyarakat 12
bulan
B. KINERJA TAMBAHAN
Sebagai penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat 4 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
Terlaksananya Kegiatan Akreditas Puskesmas dengan baik sesuai

1 prosedur 4 Kegiatan/Presentase Terlaksananya Kegiatan Akreditas
Puskesmas dengan baik sesuai prosedur 100 persen/ketepatan
waktu pelaksanaan pelalayanan kesehatan dengan baik 12 bulan
RATING HASIL KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Paham akan tupoksi dan Yang bersangkutan dapat memahami dan melaksanakan tugas dan peran
1 peran sebagai pelayan masyarakat sebagai pelayan publik
Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Melaksanakan tugas Yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan menjunjung
disiplin, dan berintegritas tinggi dengan menjunjung komitmen dan integritas pegawai di komitmen dan integritas pegawai di lingkungan kerja
2 lingkungan kerjanya
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara
bertanggung jawab, efektif, dan efisien.
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang Ekspektasi Khusus Pimpinan: menyelesaikan setiap Yang bersangkutan dapat menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh
selalu berubah pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang pimpinan sesuai dengan target dan kualitas standar yang diharapkan
3
ditetapkan
Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: membangun komunikasi Yang bersangkutan dapat menjalin komunikasi dan hubungan yang baik
4 yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan dengan pimpinan dan rekan kerja.
pimpinan dan rekan kerja
Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Melaksanakan instruksi Yang bersangkutan mampu melaksanakan tugas sesuai dengan ekspektasi
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara atau tugas dari atasan dengan sungguh- sungguh dan atasan dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan penuh tanggung jawab
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
5

Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Senantiasa berinovasi dan Yang bersangkutan mampu bersikap proaktif dalam melaksanakan tugas
6 bersikap proaktif dalam melaksanakan tugas dan mempelajari hal-hal baru untuk meningkatkan kualitas pekerjaan
Kolaboratif
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Aktif berpartisipasi dan Yang bersangkutan mampu berpartisipasi dan berkontribusi aktif sesuai
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi berkontribusi sesuai keahliannya dengan keahlian
7
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan

bersama


Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Anis Wulandari, AMKL
NIP : 19900930 202203 2 009
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pengatur / II.c
JABATAN : Sanitarian Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Cisompet
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Risman, S.IP
NIP : 19770313 200701 1 007
PANGKAT/ GOL.RUANG : Penata / III c
JABATAN : Kepala Sub. Bagian Tata Usaha
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Titi Sari, M.Kes
NIP : 19760110 201412 2 001
JABATAN : Kepala Puskesmas
4 EVALUASI KINERJA
ISTIMEWA/BAIK/BUTUH PERBAIKAN/KURANG/SANGAT
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
KURANG
SANGAT BAIK/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
(MISCONDUCT)/ SANGAT KURANG
5 CATATAN/REKOMENDASI


NIP. 19900930 202203 2 009 NIP. 19770313 200701 1 007
SANITARIAN TERAMPIL
PERIODE : TRIWULAN II
UPT PUSKESMAS CISOMPET PERIODE PENILAIAN : 01 April S/D 29 Juni 2022
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai

HASIL KERJA
REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
pelayanan kesehatan
dengan baik sesuai
prosedur

2 Persentase Oprasional Pelayanan Melakukan pemeriksaan tempat - Kuantitas Terlaksananya Kegiatan 8 Kegiatan 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
Kesehatan di Pasilitas Kesehatan tempat umum dengan baik sesuai Pemeriksaan tempat-
baik sesuai dengan
prosedur
tempat umum yang
layak di dunakan
dengan baik sesuai
dengan prosedur
REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

pelaksanaan
Pemeriksaan tempat-
tempat umum dengan
baik sesuai dengan
prosedur
3 Persentase Oprasional Pelayanan Melakukan pemeriksaan Tempat Kuantitas Telaksananya kegiatan 8 Kegiatan 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
Kesehatan di Pasilitas Kesehatan pengelola makanan dengan baik sesuai Pemeriksaan temapt
dengan baik sesuai
prosedur
dengan baik sesuai
prosedur

pelaksanaan
Pemeriksaan temapt
pengelola makanan
4 Persentase Oprasional Pelayanan Melakukan pemeriksaan tempat Kuantitas Terlaksananya Kegiatan 8 Kegiatan 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
Kesehatan di Pasilitas Kesehatan pengelolaan sarana air bersih dengan pemeriksaan temapt
bersih dengan baik
sesuai prosedur
pemeriksaan temapt
bersih dengan baik
sesuai prosedur
REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

pelaksanaan
pemeriksaan temapt
bersih
Kesehatan di Pasilitas Kesehatan pengelola sarana air minum dengan pemeriksaan temapt
minum dengan baik
sesuai prosedur
pemeriksaan temapt
minum dengan baik
sesuai prosedur

pemeriksaan temapt
minum
6 Persentase Oprasional Pelayanan Melakukan pemeriksaan limbah Bahan Kuantitas Terlaksananya Kegiatan 8 Kegiatan 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
Kesehatan di Pasilitas Kesehatan berbahaya dan beracun dengan baik Pemeriksaan limbah
beracun dengan baik
sesuai prosedur
Pemeriksaan limbah
bahan berbahaya dan
beracun dengan baik
sesuai prosedur
REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Pemeriksaan limbah
bahan berbahaya dan
beracun
7 Persentase Oprasional Pelayanan Melakukan pemicuan sanitasi total Kuantitas Terlaksananya kegiatan 8 Kegiatan 8 Kegiatan Jumlah berkas sudah sesuai
Kesehatan di Pasilitas Kesehatan berbasis masyarakat dengan baik sosialisasi pemicu
masyarakat dengan
sosialisasi pemicu
masyarakat dengan

sosialisasi pemicu
masyarakat
REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
B. TAMBAHAN
dengan baik sesuai
prosedur
Akreditas Puskesmas
dengan baik sesuai
1 prosedur

pelaksanaan
dengan baik
RATING HASIL KERJA
1 masyarakat
Akuntabel

REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Kompeten
Harmonis
Loyal
Adaptif
Kolaboratif
7 keahliannya


REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Garut, 30 Juni 2022
Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007
SANITARIAN TERAMPIL
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai
HASIL KERJA
(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
sesuai prosedur

1
prosedur

sesuai prosedur



bulan
6

bulan
sesuai prosedur

bulan
B. KINERJA TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA

Akuntabel
Kompeten
3
ditetapkan
Harmonis
Loyal
5
5

Adaptif
Kolaboratif
7

bersama

Garut, 30 Juni 2022

Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007
SANITARIAN TERAMPIL
UPT PUSKESMAS CISOMPET PERIODE PENILAIAN : 09 MEI S/D 30 JUNI 2022
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai
HASIL KERJA
REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Persentase Oprasional Pelayanan Laporan Dokumentasi Pelayanan Kuantitas Jumlah Laporan 0

1 Persentase Oprasional Pelayanan Laporan Dokumentasi Pelayanan
Kesehatan di Pasilitas Kesehatan Kesehatan Lingkungan dengan baik
sesuai prosedur 0
Kualitas Terlaksananya
pelayanan kesehatan
dengan baik
ketepatan sesuai
waktu 0
Waktu
prosedur
kesehatan dengan baik 0
Melakukan pemeriksaan tempat - Kuantitas Terlaksananya Kegiatan
prosedur Kualitas tempat umum
Tersedianya dengan
tempat- 0
baik sesuai dengan
tempat umum yang
prosedur
layak di dunakan 0
Waktu ketepatan waktu
dengan baik sesuai
pelaksanaan
dengan prosedur
Pemeriksaan tempat- 0
#REF! #REF! #REF!
tempat umum dengan
baik sesuai dengan
#REF! #REF!
prosedur 0
#REF! #REF! 0
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA

1 masyarakat
Akuntabel
Kompeten
Harmonis
Loyal
Adaptif
Kolaboratif
7 keahliannya

Garut, 30 Juni 2022

Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007
SANITARIAN TERAMPIL
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai
HASIL KERJA
(1) (2) (3) (4)
A. UTAMA
Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan Lingkungan dengan baik 0 0

sesuai prosedur
1
#REF!
Melakukan pemeriksaan tempat - tempat umum dengan baik sesuai 0 0

prosedur
2
#REF!
#REF! 0 0
3
#REF!
B. KINERJA TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA

Akuntabel
Kompeten
3
ditetapkan
Harmonis
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
atau tugas dari atasan dengan sungguh- sungguh dan atasan dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan
5

Adaptif
Kolaboratif
7

bersama
Garut, 30 Juni 2022

Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007

NIP : 19900930 202203 2 009
NAMA : Risman, S.IP
NIP : 19770313 200701 1 007
NIP : 19760110 201412 2 001
4 EVALUASI KINERJA
KURANG
Garut, 30 Juni 2022


NIP. 19900930 202203 2 009 NIP. 19770313 200701 1 007
SANITARIAN TERAMPIL
PERIODE : TRIWULAN III

UPT PUSKESMAS CISOMPET PERIODE PENILAIAN : 03 JULI S/D 30 SEPTEMBER 2022
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai
HASIL KERJA
REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Persentase Oprasional Pelayanan KLaporan Dokumentasi Pelayanan Kuantitas Jumlah Laporan 0

Kesehatan Lingkungan dengan baik dokumentasi pelayanan
Laporan Dokumentasi Pelayanan
Kesehatan Lingkungan dengan baik
sesuai prosedur 0
Kualitas Terlaksananya
pelayanan kesehatan
dengan baik
ketepatan sesuai
waktu 0
Waktu
prosedur
#REF! #REF!
Melakukan pemeriksaan tempat - Kuantitas Terlaksananya Kegiatan 0

prosedur tempat umum dengan 0
Kualitas Tersedianya tempat-
baik sesuai dengan
tempat umum yang
prosedur
layak di dunakan 0
dengan baik sesuai
pelaksanaan
dengan prosedur
#REF! #REF!
tempat umum dengan
baik sesuai dengan
#REF! #REF! #REF!
prosedur 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
Biaya 0 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF!
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF!
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0

#REF!
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA

1 masyarakat
Akuntabel
Kompeten
Harmonis
Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Yang bersangkutan mampu melaksanakan tugas sesuai dengan
Melaksanakan instruksi atau tugas dari ekspektasi atasan dan bertanggung jawab dalam melaksanakan
Adaptif
Kolaboratif
7 keahliannya

Garut, 30 September 2022

Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007
SANITARIAN TERAMPIL

NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai
HASIL KERJA
(1) (2) (3) (4)
A. UTAMA

sesuai prosedur
1
#REF!

prosedur
2
#REF!
#REF! 0 0
3
#REF!
#REF! 0 0
4
#REF!
#REF! 0 0
5
#REF!
#REF! 0 0
6
#REF!
#REF! 0 0
7
#REF!
#REF! 0 0
8
#REF!
#REF! 0 0
9
#REF!
#REF! 0 0
10
#REF!
#REF! 0 0
11
#REF!
#REF! 0 0
12
#REF!
#REF! 0 0
13
#REF!
#REF! 0 0
14
#REF!
#REF! 0 0
15
#REF!
#REF! 0 0
16
#REF!
#REF! 0 0
17
0 0
17
#REF!
#REF! 0 0
18
#REF!
#REF! 0 0
19
#REF!
#REF! 0 0
20
#REF!
B. KINERJA TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA

Akuntabel
Kompeten
3
ditetapkan
Harmonis
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan: Melaksanakan instruksi Yang bersangkutan mampu melaksanakan tugas sesuai dengan ekspektasi
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan atau tugas dari atasan dengan sungguh- sungguh dan atasan dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah penuh tanggung jawab
5

Adaptif
Kolaboratif
7

bersama

Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007

NIP : 19900930 202203 2 009
NAMA : Risman, S.IP
NIP : 19770313 200701 1 007
NIP : 19760110 201412 2 001
4 EVALUASI KINERJA
KURANG


NIP. 19900930 202203 2 009 NIP. 19770313 200701 1 007
SANITARIAN TERAMPIL
PERIODE : TRIWULAN IV
UPT PUSKESMAS CISOMPET PERIODE PENILAIAN :
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai
HASIL KERJA
REALISASI
RENCANA HASIL KINERJA INDIKATOR KINERJA
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI INDIVIDU
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. UTAMA
1 Persentase Oprasional Pelayanan KLaporan Dokumentasi Pelayanan Kuantitas Jumlah Laporan 0

Kesehatan Lingkungan dengan baik dokumentasi pelayanan
sesuai prosedur Kualitas kesehatan dengan baik
Terlaksananya 0
pelayanan kesehatan
dengan baik sesuai
prosedur
Laporan Dokumentasi Pelayanan
Kesehatan Lingkungan dengan baik
sesuai prosedur
Waktu ketepatan waktu 0

#REF! #REF!
Melakukan pemeriksaan tempat - Kuantitas Terlaksananya Kegiatan 0

prosedur Kualitas tempat umum
Tersedianya dengan
tempat- 0
baik sesuai dengan
tempat umum yang
prosedur
layak di dunakan 0
dengan baik sesuai
pelaksanaan
dengan prosedur
#REF! #REF!
tempat umum dengan
baik sesuai dengan
#REF! #REF! #REF!
prosedur 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
Biaya 0 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF!
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! 0

#REF!
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA

C. PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUT
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Paham akan tYang bersangkutan dapat memahami dan melaksan
1
Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat disiplin, dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Melaksanakan
Yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas deng
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien.
Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: menyelesaikan

Yang bersangkutan dapat menyelesaikan pekerjaan
3
Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan: membangun k

Yang bersangkutan dapat menjalin komunikasi dan
4
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Ekspektasi Khusus Pimpinan: Melaksanakan
Yang bersangkutan mampu melaksanakan tugas se
setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
5
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Melaksanakan
Yang bersangkutan mampu melaksanakan tugas se
Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Senantiasa beYang bersangkutan mampu bersikap proaktif dalam
6
Kolaboratif
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Aktif berpartiYang bersangkutan mampu berpartisipasi dan berko
7

Garut, 30 Desember 2022

Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007
ENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
SANITARIAN TERAMPIL
03 OKTOBER S/D 30 DESEMBER 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
Risman, S.IP
19770313 200701 1 007
Penata / III c
Kepala Sub. Bagian Tata Usaha
UPT Puskesmas Cisompet
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(8)
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
Yang bersangkutan dapat memahami dan melaksanakan tugas dan peran seb
Yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan menjunjung komitmen d
Yang bersangkutan dapat menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh pimp
Yang bersangkutan dapat menjalin komunikasi dan hubungan yang baik den
Yang bersangkutan mampu melaksanakan tugas sesuai dengan ekspektasi a

Yang bersangkutan mampu melaksanakan tugas sesuai dengan ekspektasi a
Yang bersangkutan mampu bersikap proaktif dalam melaksanakan tugas dan
Yang bersangkutan mampu berpartisipasi dan berkontribusi aktif sesuai den

Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007
SANITARIAN TERAMPIL
UPT PUSKESMAS CISOMPET PERIODE PENILAIAN : 03 OKTOBER S/D 30 DESEMBER 2022
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai
HASIL KERJA
(1) (2) (3) (4)
A. UTAMA

sesuai prosedur
1
#REF!

prosedur
2
#REF!
#REF! 0 0
3
#REF!
#REF! 0 0
4
#REF!
#REF! 0 0
5
#REF!
#REF! 0 0
6
#REF!
#REF! 0 0
7
#REF!
#REF! 0 0
8
#REF!
#REF! 0 0
9
#REF!
#REF! 0 0
10
#REF!
#REF! 0 0
11
#REF!
#REF! 0 0
12
#REF!
#REF! 0 0
13
#REF!
#REF! 0 0
14
#REF!
#REF! 0 0
15
#REF!
#REF! 0 0
16
#REF!
#REF! 0 0
17
0 0
17
#REF!
#REF! 0 0
18
#REF!
#REF! 0 0
19
#REF!
#REF! 0 0
20
#REF!
B. KINERJA TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA

Akuntabel
Kompeten
3
ditetapkan
Harmonis
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
atau tugas dari atasan dengan sungguh- sungguh dan atasan dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan
5

Adaptif
Kolaboratif
7

bersama

Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007
UPT PUSKESMAS CISOMPET PERIODE PENILAIAN : 03 OKTOBER S/D 30 DESEMBER 2022

NIP : 19900930 202203 2 009
NAMA : Risman, S.IP
NIP : 19770313 200701 1 007
NIP : 19760110 201412 2 001
4 EVALUASI KINERJA
KURANG


NIP. 19900930 202203 2 009 NIP. 19770313 200701 1 007

NIP : 19900930 202203 2 009
NAMA : Risman, S.IP
NIP : 19770313 200701 1 007
NIP : 19760110 201412 2 001
4 EVALUASI KINERJA
KURANG
Garut, 30 Juni 2022

NIP. 19900930 202203 2 009 NIP. 19770313 200701 1 007
SANITARIAN TERAMPIL

UPT PUSKESMAS CISOMPET PERIODE PENILAIAN : 01 Juli S/D 30 September 2022
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai
HASIL KERJA
REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
pelayanan kesehatan
dengan baik sesuai
prosedur

baik sesuai dengan
prosedur
tempat umum yang
layak di dunakan
dengan baik sesuai
dengan prosedur

pelaksanaan
Pemeriksaan tempat-
tempat umum dengan
baik sesuai dengan
prosedur
dengan baik sesuai
prosedur
prosedur
dengan baik sesuai
prosedur

pelaksanaan
Pemeriksaan temapt
pengelola makanan
bersih dengan baik
sesuai prosedur
pemeriksaan temapt
bersih dengan baik
sesuai prosedur

pelaksanaan
pemeriksaan temapt
bersih
minum dengan baik
sesuai prosedur
pemeriksaan temapt
minum dengan baik
sesuai prosedur

pemeriksaan temapt
minum
beracun dengan baik
sesuai prosedur
Pemeriksaan limbah
bahan berbahaya dan
beracun dengan baik
sesuai prosedur

Pemeriksaan limbah
bahan berbahaya dan
beracun
masyarakat dengan
sosialisasi pemicu
masyarakat dengan
sosialisasi pemicu
masyarakat
B. TAMBAHAN
dengan baik sesuai
prosedur
Akreditas Puskesmas
dengan baik sesuai
1 prosedur

pelaksanaan
dengan baik
RATING HASIL KERJA
1 masyarakat
Akuntabel
Kompeten
ditetapkan
Harmonis
Loyal
Adaptif
Kolaboratif
7 keahliannya



Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007
SANITARIAN TERAMPIL

NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai
HASIL KERJA
(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
sesuai prosedur

1
prosedur

sesuai prosedur



bulan
6

bulan
sesuai prosedur

bulan
B. KINERJA TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA

Akuntabel
Kompeten
3
ditetapkan
Harmonis
Loyal
5
5

Adaptif
Kolaboratif
7

bersama


Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007

NIP : 19900930 202203 2 009
NAMA : Risman, S.IP
NIP : 19770313 200701 1 007
NIP : 19760110 201412 2 001
4 EVALUASI KINERJA
KURANG

NIP. 19900930 202203 2 009 NIP. 19770313 200701 1 007
SANITARIAN TERAMPIL
UPT PUSKESMAS CISOMPET PERIODE PENILAIAN : 01 Oktober S/D 30 Desember 2022
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai
HASIL KERJA
REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
pelayanan kesehatan
dengan baik sesuai
prosedur

baik sesuai dengan
prosedur
tempat umum yang
layak di dunakan
dengan baik sesuai
dengan prosedur

pelaksanaan
Pemeriksaan tempat-
tempat umum dengan
baik sesuai dengan
prosedur
dengan baik sesuai
prosedur
Kesehatan di Pasilitas Kesehatan pengelola makanan dengan baik sesuai
prosedur
dengan baik sesuai
prosedur

pelaksanaan
Pemeriksaan temapt
pengelola makanan
bersih dengan baik
sesuai prosedur
pemeriksaan temapt
bersih dengan baik
sesuai prosedur

pelaksanaan
pemeriksaan temapt
bersih
minum dengan baik
sesuai prosedur
pemeriksaan temapt
minum dengan baik
sesuai prosedur
pemeriksaan temapt
minum
beracun dengan baik
sesuai prosedur
Pemeriksaan limbah
bahan berbahaya dan
beracun dengan baik
sesuai prosedur

Pemeriksaan limbah
bahan berbahaya dan
beracun
masyarakat dengan
sosialisasi pemicu
masyarakat dengan

sosialisasi pemicu
masyarakat
B. TAMBAHAN
dengan baik sesuai
prosedur
Akreditas Puskesmas
dengan baik sesuai
1 prosedur

pelaksanaan
dengan baik
RATING HASIL KERJA

1 masyarakat
Akuntabel
Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Yang bersangkutan dapat menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh
menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai pimpinan sesuai dengan target dan kualitas standar yang diharapkan
3 dengan target dan standar kualitas yang
Harmonis
4
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Yang bersangkutan dapat menjalin komunikasi dan hubungan yang baik
membangun komunikasi yang lebih dengan pimpinan dan rekan kerja.
Loyal
setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Melaksanakan instruksi atau tugas dari ekspektasi atasan dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas
5 atasan dengan sungguh- sungguh dan
Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Senantiasa Yang bersangkutan mampu bersikap proaktif dalam melaksanakan tugas
berinovasi dan bersikap proaktif dalam dan mempelajari hal-hal baru untuk meningkatkan kualitas pekerjaan
6 melaksanakan tugas
Kolaboratif
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Aktif Yang bersangkutan mampu berpartisipasi dan berkontribusi aktif sesuai
berpartisipasi dan berkontribusi sesuai dengan keahlian
7 keahliannya


Harmonis
0 Yang bersangkutan dapat menjalin komunikasi dan hubungan yang baik
dengan pimpinan dan rekan kerja.
4
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, 0 Yang bersangkutan mampu melaksanakan tugas sesuai dengan
setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah ekspektasi atasan dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas
5
Adaptif
0 Yang bersangkutan mampu bersikap proaktif dalam melaksanakan tugas

dan mempelajari hal-hal baru untuk meningkatkan kualitas pekerjaan
6
0 Yang bersangkutan mampu bersikap proaktif dalam melaksanakan tugas
dan mempelajari hal-hal baru untuk meningkatkan kualitas pekerjaan
6
Kolaboratif
0 Yang bersangkutan mampu berpartisipasi dan berkontribusi aktif sesuai

dengan keahlian
7



Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007
SANITARIAN TERAMPIL
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai
HASIL KERJA
(1) (2) (3) (4)
A. UTAMA
sesuai prosedur

1 sesuai dengan prosedur 12 Laporan/ Terlaksananya pelayanan
prosedur

sesuai prosedur



bulan
6

bulan
sesuai prosedur

masyarakat dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan /Tercapainya
7
bulan
B. KINERJA TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Paham akan tupoksi dan Yang bersangkutan dapat memahami dan melaksanakan tugas dan peran
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat peran sebagai pelayan masyarakat sebagai pelayan publik
1
Akuntabel
Kompeten
3 ditetapkan
Ekspektasi Khusus Pimpinan: menyelesaikan setiap
pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang
3 ditetapkan
Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan: membangun komunikasi Yang bersangkutan dapat menjalin komunikasi dan hubungan yang baik
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan dengan pimpinan dan rekan kerja.
4 pimpinan dan rekan kerja
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan: Melaksanakan instruksi Yang bersangkutan mampu melaksanakan tugas sesuai dengan ekspektasi
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan atau tugas dari atasan dengan sungguh- sungguh dan atasan dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas
5 Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah penuh tanggung jawab
Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Senantiasa berinovasi dan Yang bersangkutan mampu bersikap proaktif dalam melaksanakan tugas
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan bersikap proaktif dalam melaksanakan tugas dan mempelajari hal-hal baru untuk meningkatkan kualitas pekerjaan
6
Kolaboratif
7

bersama


Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007

NIP : 19900930 202203 2 009
NAMA : Risman, S.IP
NIP : 19770313 200701 1 007
NIP : 19760110 201412 2 001
4 EVALUASI KINERJA
KURANG

NIP. 19900930 202203 2 009 NIP. 19770313 200701 1 007
SANITARIAN TERAMPIL
PERIODE : AKHIR TAHUN

UPT PUSKESMAS CISOMPET PERIODE PENILAIAN : 01 April S/D 30 Desember 2022
NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai
HASIL KERJA
REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
Kualitas Terlaksananya pelayanan 100 persen 100 persen Kualitas berkas sudah baik
sesuai prosedur

Kesehatan di Pasilitas Kesehatan tempat umum dengan baik sesuai Pemeriksaan tempat-tempat
prosedur umum dengan baik sesuai
dengan prosedur
Kualitas Tersedianya tempat-tempat 100 Persen 100 Persen Kualitas berkas sudah baik
umum yang layak di
dunakan dengan baik sesuai
dengan prosedur
REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

pelaksanaan Pemeriksaan
tempat-tempat umum dengan
baik sesuai dengan prosedur
prosedur pengelola makanan dengan
pengelola makanan yang makan
layak digunakan dengan baik
sesuai prosedur

pelaksanaan Pemeriksaan
temapt pengelola makanan
baik sesuai prosedur pengelolaan sarana air bersih
pemeriksaan temapt
pengelolaan sarana air bersih
REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

pelaksanaan pemeriksaan
temapt pengelolaan sarana
air bersih
minum dengan baik sesuai
prosedur
pemeriksaan temapt
minum dengan baik sesuai
prosedur

pemeriksaan temapt
minum
Kesehatan di Pasilitas Kesehatan berbahaya dan beracun dengan baik Pemeriksaan limbah bahan
sesuai prosedur berbahaya dan beracun
Pemeriksaan limbah bahan
berbahaya dan beracun
REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Pemeriksaan limbah bahan
berbahaya dan beracun
Kesehatan di Pasilitas Kesehatan berbasis masyarakat dengan baik sosialisasi pemicu sanitasi
sesuai prosedur total berbasis masyarakat
sosialisasi pemicu sanitasi
total berbasis masyarakat

sosialisasi pemicu sanitasi
total berbasis masyarakat
REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
B. TAMBAHAN
terakreditasi MADYA Kesehatan Masyarakat Akreditas Puskesmas dengan
Kualitas Presentase Terlaksananya 100 persen 100 persen Kualitas berkas sudah baik
Kegiatan Akreditas
Puskesmas dengan baik
sesuai prosedur
1

pelaksanaan pelalayanan
RATING HASIL KERJA

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Paham akan Yang bersangkutan dapat memahami dan melaksanakan tugas dan
tupoksi dan peran sebagai pelayan masyarakat peran sebagai pelayan publik
1
Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat disiplin, dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Melaksanakan Yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan menjunjung
tugas dengan menjunjung komitmen dan komitmen dan integritas pegawai di lingkungan kerja
2 integritas pegawai di lingkungan kerjanya
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien.
REALISASI
NO RENCANA HASIL KINERJA ASPEK Ekspektasi TARGET
Khusus Pimpinan: Melaksanakan BERDASARKAN
Yang bersangkutanBUKTI
dapat melaksanakan tugas dengan menjunjung
tugas dengan menjunjung komitmen dan DUKUNG
komitmen dan integritas pegawai di lingkungan kerja
2 integritas pegawai di lingkungan kerjanya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: menyelesaikan Yang bersangkutan dapat menyelesaikan pekerjaan yang diberikan
setiap pekerjaan sesuai dengan target dan oleh pimpinan sesuai dengan target dan kualitas standar yang
3 standar kualitas yang ditetapkan diharapkan
Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan: membangun Yang bersangkutan dapat menjalin komunikasi dan hubungan yang
komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga baik dengan pimpinan dan rekan kerja.
4 hubungan baik dengan pimpinan dan rekan
- Suka menolong orang lain kerja
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Ekspektasi Khusus Pimpinan: Melaksanakan Yang bersangkutan mampu melaksanakan tugas sesuai dengan
setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah instruksi atau tugas dari atasan dengan ekspektasi atasan dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas
5 sungguh- sungguh dan penuh tanggung jawab
Adaptif
Kolaboratif
7 keahliannya


REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Harmonis
0 Yang bersangkutan dapat menjalin komunikasi dan hubungan yang
baik dengan pimpinan dan rekan kerja.
4
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, 0 Yang bersangkutan mampu melaksanakan tugas sesuai dengan
setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah ekspektasi atasan dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas
5
Adaptif
0 Yang bersangkutan mampu bersikap proaktif dalam melaksanakan

tugas dan mempelajari hal-hal baru untuk meningkatkan kualitas
6 pekerjaan
Kolaboratif
0 Yang bersangkutan mampu berpartisipasi dan berkontribusi aktif

sesuai dengan keahlian
7



REALISASI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007
SANITARIAN TERAMPIL

NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007
POLA DISTRIBUSI:
Prekuensi Pegawai

HASIL KERJA
(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
sesuai prosedur

1 sesuai dengan prosedur 12 Laporan/ Terlaksananya pelayanan
prosedur
baik sesuai dengan prosedur 8 Kegiatan/Tersedianya tempat-tempat
2 umum yang layak di dunakan dengan baik sesuai dengan prosedur
sesuai prosedur

dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan/ Tersedianyan temapt
3

bersih dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan/ Tercapainya Kegiatan
4 pemeriksaan temapt pengelolaan sarana air bersih dengan baik

minum dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan/Tercapainya
5 Kegiatan pemeriksaan temapt pengelolaan sarana air minum dengan
bulan
(1) (2) (3) (4)


bulan
sesuai prosedur

masyarakat dengan baik sesuai prosedur 8 Kegiatan /Tercapainya
7
bulan
B. KINERJA TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA

Akuntabel
(1) (2) (3) (4)

Kompeten
3 selalu berubah pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang pimpinan sesuai dengan target dan kualitas standar yang diharapkan
ditetapkan
Harmonis
Loyal
5 Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah

Adaptif
Kolaboratif
7

bersama


Risman, S.IP
NIP. 19770313 200701 1 007

NIP : 19900930 202203 2 009

NAMA : Risman, S.IP
NIP : 19770313 200701 1 007

NIP : 19760110 201412 2 001
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
Garut, 31 Desember 2022 Garut, 31 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIP. 19900930 202203 2 009 NIP. 19770313 200701 1 007

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
dr. Titi Sari, M.Kes

NIP. 19760110 201412 2 001
PERIODE *** : TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) ..... JANUARI s/d ...... DESEMBER 2022
NAMA :
NIP :
PANGKAT/ GOL.RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4 EVALUASI KINERJA
6 KEBERATAN
7 PENJELASAN PEJABAT PENILAI KINERJA ATAS KEBERATAN
5 KEPUTUSAN DAN REKOMENDASI ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
Garut, ... Desember 2022 Garut, ... Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
Garut, ... Desember 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
(Nama)
(NIP)
FORMAT A.1 3
MANUAL INDIKATOR KINERJA
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN : .... JANUARI S/D .... DESEMBER 2022
RENCANA HASIL KERJA
UKURAN KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN
DESKRIPSI Definisi
Formula (operasional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)
SATUAN PENGUKURAN
(operasional bagi
pendekatan hasil kerja
kualitatif)
KUALITAS DAN TINGKAT

( x ) Outcome ( ) Output kendali rendah ( ) Output kendali sedang
KENDALI
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan (X ) Semesteran ( ) Tahunan

I
S/D .... DESEMBER 2022
( ) Tahunan
FORMAT A.1.4
WORKBLOCK UNTUK IDENTIFIKASI STRATEGIS PENCAPAIAN HASIL KERJA
JUDUL INISIATIF STRATEGI INDIKATOR DAN TARGET

PENCAPAIAN IKU YANG DI INTERVENSI
PEMILIK STRATEGI PIHAK YANG TERLIBAT
WAKTU PENYELESAIAN PENERIMA MANFAAT
TUJUAN ANGGARAN
STRATEGI (KEY ACTIVITIES)
A. RUTIN
B. TRANSFOMATIF
KELUARAN KUNCI (KEY MILESTONE)
A. RUTIN
A
FORMAT A.1.5
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN HASIL
PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUT/LAYANAN
NAMA PEJABAT PIMPINAN NAMA JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIKATOR KINERJA
TINGGI ATAU PIMPINAN UNIT INDIVIDU 1 INDIVIDU 2 INDIVIDU 3
KERJA MANDIRI
NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN PERAN HASIL (RENCANA TIDAK ADA PERAN PERAN HASIL (RENCANA
KINERJA) 1 KINERJA) 2
NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3

Form SKP Sanitarian Dan Fungsional 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form SKP Sanitarian Dan Fungsional 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : Anis Wulandari, AMKL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS CISOMPET PERIODE PENILAIAN : 01 APRIL S/D 30 DESEMBER 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Anis Wulandari, AMKL NAMA Risman, S.IP

NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007

PANGKAT/GOL RUANG Pengatur / II.c PANGKAT/GOL RUANG Penata / III c

JABATAN Sanitarian Terampil JABATAN Kepala Sub. Bagian Tata Usaha

RENCANA HASIL KERJA

Kualitas Terlaksananya pelayanan

RENCANA HASIL KERJA

Kualitas Tersedianya tempat-tempat umum

Waktu ketepatan waktu pelaksanaan

Kualitas Tersedianyan temapt pengelola

RENCANA HASIL KERJA

Kualitas Tercapainya Kegiatan pemeriksaan

Waktu ketepatan waktu pelaksanaan

Kualitas Tercapainya Kegiatan pemeriksaan

RENCANA HASIL KERJA

Kualitas Tercapainya Kegiatan Pemeriksaan

Waktu ketepatan waktu pelaksanaan

Kualitas Tercapainya kegiatan sosialisasi

RENCANA HASIL KERJA

Kualitas Presentase Terlaksananya Kegiatan

Waktu ketepatan waktu pelaksanaan

- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

Garut, Mei 2022

UPT PUSKESMAS CISOMPET PERIODE PENILAIAN : 01 APRIL S/D 30 DESEMBER 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Anis Wulandari, AMKL NAMA Risman, S.IP

NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007

PANGKAT/GOL RUANG Pengatur / II.c PANGKAT/GOL RUANG Penata / III c

JABATAN Sanitarian Terampil JABATAN Kepala Sub. Bagian Tata Usaha

1 Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan Lingkungan dengan baik sesuai prosedur

Melakukan pemeriksaan tempat - tempat umum dengan baik sesuai prosedur

Melakukan pemeriksaan Tempat pengelola makanan dengan baik sesuai prosedur

Sebagai penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat

Garut, Mei 2022

Anis Wulandari, AMKL Risman, S.IP

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Anis Wulandari, AMKL NAMA Risman, S.IP

NIP 19900930 202203 2 009 NIP 19770313 200701 1 007

PANGKAT/GOL RUANG Pengatur / II.c PANGKAT/GOL RUANG Penata / III c

JABATAN Sanitarian Terampil JABATAN Kepala Sub. Bagian Tata Usaha

Sangat Kurang Kurang Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Waktu ketepatan waktu 12 Bulan 12 Bulan Tepat waktu

Waktu ketepatan waktu 12 Bulan 12 Bulan Tepat waktu

Waktu ketepatan waktu 12 Bulan 12 Bulan Tepat waktu

Waktu ketepatan waktu 12 bulan 12 bulan Tepat waktu

Waktu ketepatan waktu 12 bulan 12 bulan Tepat waktu

Waktu ketepatan waktu 12 bulan 12 bulan Tepat waktu

Waktu ketepatan waktu 12 bulan 12 bulan Tepat waktu

RATING HASIL KERJA

DIATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPETASI

C. PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

- Melakukan perbaikan tiada henti

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

- Menjaga rahasia jabatan dan negara