LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN TRAMPIL

BULAN : JANUARI 2012

1
NAMA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT
JABATAN

:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia

UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROPINSI

: Puskesmas Pogalan
: Tulung Agung
: Jawa Timur
23.11

No

BUTIRAN KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JML

PENDIDIKAN

I.
B.

II.
A.

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan

mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya anatar 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan

1
-

1. Menyusun rencana 5 tahunan :

a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota
b. Mengumpulkan data tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
(3) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
(c) Pusat
(2) Lanjut timgkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data :

Hal. 234

(1) Sederhana tingkat :

(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
(2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
f. Menyajikan rancangan tingkat :

(1) Kabupaten/ Kota

(2) Propinsi
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat :

(1) Kecamatan/ Puskesmas

(2) Kab/Kota
(3) Propinsi
b. Mengumpulkan data tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas

(2) Kab/Kota
(3) Propinsi
(4) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(2) Lanjut tingkat ;
(a) Kab/Kota
(b) Propinsi

d. Menganalisis data :
1. Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(c) Propinsi
(2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota

Hal. 234

e. Menyusun rancangan tingkat

(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota

f. Menyajikan rancangan tingkat :

(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
4. Menyusun rencana bulanan tingkat

(1) Kecamatan/ Puskesmas

(2) Kab/Kota
5. Menyusun rencana operasional tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan :
a. Menyusun data/literatur
b. Menyusun rancangan
7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan
8. Menyusun standar
a. Menyusun data/literatur
9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyiapkan lapangan
b. Melaksanakan study
B.

c. Mengolah data
Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data :
(a) Primer
(b) Skunder

Hal. 234

3. Melakukan pengolahan data :

C.

(1) Secara Manual

(2) Dengan alat bantu elektronik
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
(1) Sederhana
(2) Konvensional
b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
d. Mengambil sampel obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih

2. Tindak Lanjut Pengawasan :

a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(2) Lanjut :
(a) Sederhana
(b) Konvensional
b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II
(1) Awal

(a) Sederhana
(b) Konvensional
(c) Canggih
c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
Awal
(a) Lokal

Hal. 234

(b) Regional
(c) Regional
d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II

Awal
(a) Lokal
(b) Regional
e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I
(a) Lokal
D.

(b) Regional
Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling
1. Persiapan kegiatan:
a. Identifikasi perilaku
(1) Membuat instrumen :

(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Mengumpulkan data :
(a) Primen
(b) Skunder
b. Menganalisis perilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data:
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Analisis
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(3) Kesimpulan dan Laporan
2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat :
a. Perencanaan :
(1) Sederhana
(2) Lanjut
b. Mengembangkan materi :
(1) Sederhana
(2) Lanjut
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
Hal. 234

3. Melakukan pemberdayaan :
a. Pemberdayaan individu
(1) Umum
(2) Potensial
b. Pemberdayaan kelompok
(1) Umum
(2) Potensial
c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat
d. Membuat laporan hasil pemberdayaan

4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat

potensial :
a. Persiapan.
(1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan
(2) Tabulasi dan pengolahan data
b. Pelaksanaan penggerakkan :
(1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat
/tokoh agama
(2) Pertemuan lintas sektor
(3) Mendapatkan kader.
(a) Mendapatkan calon
(b) Melatih Kader
Membina Kader
(4) Membimbing Survei desa sendiri
III
A.

PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI)
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg
tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah

Hal. 234

3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg

dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa
B.

Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling

1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional
(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang
2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku

C.
D.
E.
IV
A.
B.

(b) Makalah
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan
lingkungan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling

1
1
1

KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri
Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :

(a) Pemrasaran
(b) Pembahas/moderator/narasumber

(c) Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :

(a) Sebagai ketua

C.

(b) Sebagai anggota

Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :

(a) Pengurus aktif

(b) Sebagai anggota

2. Tingkat Propinsi

Hal. 234

(a) Pengurus aktif

(b) Anggota aktif

D.

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian

E.

Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna,
dll) tiap organisasi
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya

F.

(a) Sarjana/Diploma IV

(b) Pasca Sarjana

G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :

(a) Nasional

(b) Propinsi

(c) Kabupaten/Kota

2. Gelar kehormatan dibidang akedemis

Paraf Atasan Langsung

Yang Membuat Laporan Harian,

MOC. YAZID, ST

Hal. 234

2
3
4

Hal. 234

10

11
12
Hal. 234

13

14

15

16

17
18

Hal. 234

19

20

21

22

Hal. 234

23

24

25

Hal. 234

26
27
28

29
30
31
32
Hal. 234

33
34
35

36
37
38
39
40
41
42
43

44

45
46
47
48
49

50
51
Hal. 234

52
53
54
55

56
57

58
59
60
61

Hal. 234

LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI

BULAN : PEBRUARI 2012
NAMA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT
JABATAN

:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia

UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROPINSI

: Puskesmas Pogalan
: Tulung Agung
: Jawa Timur
19.76

No

BUTIRAN KEGIATAN

I. PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL) atau sertifikat
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya anatar 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1

10 11

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JML

2
3
4

II. KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota
b. Mengumpulkan data tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
(3) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
(c) Pusat
(2) Lanjut timgkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi

Hal. 234

(2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota

e. Menyusun rancangan tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
f. Menyajikan rancangan tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
(3) Propinsi

10

11
12

13

b. Mengumpulkan data tingkat :

(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
(3) Propinsi
(4) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(2) Lanjut tingkat ;
(a) Kab/Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data :
1. Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(c) Propinsi
(2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
f. Menyajikan rancangan tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas

Hal. 234

(2) Kab/Kota
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
4. Menyusun rencana bulanan tingkat

14

(1) Kecamatan/ Puskesmas

(2) Kab/Kota
5. Menyusun rencana operasional tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan :
a. Menyusun data/literatur
b. Menyusun rancangan
7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan
8. Menyusun standar
a. Menyusun data/literatur
9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyiapkan lapangan
b. Melaksanakan study
c. Mengolah data
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data :
(a) Primer

15

16

17
18

(b) Skunder
3. Melakukan pengolahan data :
(1) Secara Manual
(2) Dengan alat bantu elektronik
C. 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
(1) Sederhana
(2) Konvensional
Hal. 234

b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II

(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
d. Mengambil sampel obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
2. Tindak Lanjut Pengawasan :
a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I

19

20

(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(2) Lanjut :
(a) Sederhana
(b) Konvensional
b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional

21

(c) Canggih
c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
Awal
(a) Lokal
(b) Regional

22

(c) Regional
d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II
Awal
(a) Lokal
(b) Regional

23

24

25

e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I

(a) Lokal
(b) Regional

Hal. 234

D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling

1. Persiapan kegiatan:
a. Identifikasi perilaku
(1) Membuat instrumen :
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Mengumpulkan data :
(a) Primen
(b) Skunder
b. Menganalisis perilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data:
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Analisis
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(3) Kesimpulan dan Laporan
2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat :
a. Perencanaan :
(1) Sederhana
(2) Lanjut
b. Mengembangkan materi :
(1) Sederhana
(2) Lanjut
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
3. Melakukan pemberdayaan :
a. Pemberdayaan individu
(1) Umum
(2) Potensial
b. Pemberdayaan kelompok
(1) Umum
(2) Potensial
c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat
d. Membuat laporan hasil pemberdayaan
4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat

26
27
28

Hal. 234

potensial :
a. Persiapan.
(1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan
(2) Tabulasi dan pengolahan data
b. Pelaksanaan penggerakkan :
(1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat
/tokoh agama
(2) Pertemuan lintas sektor
(3) Mendapatkan kader.
(a) Mendapatkan calon
(b) Melatih Kader
Membina Kader
(4) Membimbing Survei desa sendiri
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI)
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid.
Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah

3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid.

kesehatan yg dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media
massa
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional
(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang
2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan

1
1

29
30
31
32

33
34
35

36
37
38
39
40
Hal. 234

C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

D. Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan
lingkungan
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling

41
42
43

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan

44

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :

(a) Pemrasaran
(b) Pembahas/moderator/narasumber

45
46
47

(c) Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua
(b) Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :

(a) Pengurus aktif

(b) Sebagai anggota

2. Tingkat Propinsi

(a) Pengurus aktif

(b) Anggota aktif

D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian

E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang
taruna, dll) tiap organisasi
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya

(a) Sarjana/Diploma IV
(b) Pasca Sarjana
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :

(a) Nasional

(b) Propinsi

(c) Kabupaten/Kota

2. Gelar kehormatan dibidang akedemis

48
49

50
51
52
53
54
55

56
57

58
59
60
61
Hal. 234

Paraf Atasan Langsung

Yang Membuat Laporan Harian,

MOC. YAZID, ST

Hal. 234

LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI

BULAN : MARET 2012
NAMA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT
JABATAN

:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia

UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROPINSI

: Puskesmas Pogalan
: Tulung Agung
: Jawa Timur
26.62

No
I.

BUTIRAN KEGIATAN

PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL) atau sertifikat
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya anatar 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JML

2
3
4

II.
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota
b. Mengumpulkan data tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
(3) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
(c) Pusat
(2) Lanjut timgkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi

Hal. 234

(2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota

e. Menyusun rancangan tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota

(2) Propinsi
f. Menyajikan rancangan tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota

2. Menyusun rencana tahunan

a. Menyusun TOR tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
(3) Propinsi

10

11
12

b. Mengumpulkan data tingkat :

(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
(3) Propinsi
(4) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(2) Lanjut tingkat ;
(a) Kab/Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data :
1. Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(c) Propinsi
(2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
f. Menyajikan rancangan tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas

13

Hal. 234

(2) Kab/Kota
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
4. Menyusun rencana bulanan tingkat

14

(1) Kecamatan/ Puskesmas

(2) Kab/Kota
5. Menyusun rencana operasional tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan :
a. Menyusun data/literatur
b. Menyusun rancangan
7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan
8. Menyusun standar
a. Menyusun data/literatur
9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyiapkan lapangan
b. Melaksanakan study
c. Mengolah data
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data :
(a) Primer

15

16

17
18

(b) Skunder
3. Melakukan pengolahan data :
(1) Secara Manual
(2) Dengan alat bantu elektronik
C. 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
(1) Sederhana
(2) Konvensional
Hal. 234

b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II

(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
d. Mengambil sampel obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
2. Tindak Lanjut Pengawasan :
a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I

19

20

(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(2) Lanjut :
(a) Sederhana
(b) Konvensional
b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional

21

(c) Canggih
c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
Awal
(a) Lokal
(b) Regional

22

(c) Regional
d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II
Awal
(a) Lokal
(b) Regional

23

24

25

e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I

(a) Lokal
(b) Regional

Hal. 234

D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling

1. Persiapan kegiatan:
a. Identifikasi perilaku
(1) Membuat instrumen :
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Mengumpulkan data :
(a) Primen
(b) Skunder
b. Menganalisis perilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data:
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Analisis
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(3) Kesimpulan dan Laporan
2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat :
a. Perencanaan :
(1) Sederhana
(2) Lanjut
b. Mengembangkan materi :
(1) Sederhana
(2) Lanjut
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
3. Melakukan pemberdayaan :
a. Pemberdayaan individu
(1) Umum
(2) Potensial
b. Pemberdayaan kelompok
(1) Umum
(2) Potensial
c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat
d. Membuat laporan hasil pemberdayaan
4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat

11

11

26
27
28

Hal. 234

potensial :
a. Persiapan.
(1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan
(2) Tabulasi dan pengolahan data
b. Pelaksanaan penggerakkan :
(1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat
/tokoh agama
(2) Pertemuan lintas sektor
(3) Mendapatkan kader.
(a) Mendapatkan calon
(b) Melatih Kader
Membina Kader
(4) Membimbing Survei desa sendiri
III
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI)
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid.
Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah

3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid.

kesehatan yg dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media
massa
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional
(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang
2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan

1
1

29
30
31
32

33
34
35

36
37
38
39
40
Hal. 234

C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

D. Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan
lingkungan
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling
IV

1
1
1

41
42
43

KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
(a) Pemrasaran
(b) Pembahas/moderator/narasumber
(c) Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua
(b) Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :

44

45
46
47

(a) Pengurus aktif

(b) Sebagai anggota

2. Tingkat Propinsi

(a) Pengurus aktif

(b) Anggota aktif

D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian

E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang
taruna, dll) tiap organisasi
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya

(a) Sarjana/Diploma IV
(b) Pasca Sarjana
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :

(a) Nasional

(b) Propinsi

(c) Kabupaten/Kota

2. Gelar kehormatan dibidang akedemis

48
49

50
51
52
53
54
55

56
57

58
59
60
61
Hal. 234

Paraf Atasan Langsung

Yang Membuat Laporan Harian,

MOC. YAZID, ST

Hal. 234

LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI

BULAN : APRIL 2012
NAMA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT
JABATAN

:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia

UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROPINSI

: Puskesmas Pogalan
: Tulung Agung
: Jawa Timur
19.62

No

BUTIRAN KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JML

PENDIDIKAN

I.
B.

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan

mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya anatar 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam

II.
A.

KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota
b. Mengumpulkan data tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
(3) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
(c) Pusat
(2) Lanjut timgkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi

Hal. 234

(2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota

e. Menyusun rancangan tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota

(2) Propinsi
f. Menyajikan rancangan tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota

2. Menyusun rencana tahunan

a. Menyusun TOR tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
(3) Propinsi

b. Mengumpulkan data tingkat :

(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
(3) Propinsi
(4) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(2) Lanjut tingkat ;
(a) Kab/Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data :
1. Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(c) Propinsi
(2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
f. Menyajikan rancangan tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas

Hal. 234

(2) Kab/Kota
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
4. Menyusun rencana bulanan tingkat

(1) Kecamatan/ Puskesmas

(2) Kab/Kota
5. Menyusun rencana operasional tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan :
a. Menyusun data/literatur
b. Menyusun rancangan
7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan
8. Menyusun standar
a. Menyusun data/literatur
9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyiapkan lapangan
b. Melaksanakan study
B.

C.

c. Mengolah data
Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data :
(a) Primer

(b) Skunder
3. Melakukan pengolahan data :
(1) Secara Manual
(2) Dengan alat bantu elektronik
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
(1) Sederhana
(2) Konvensional
Hal. 234

b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II

(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
d. Mengambil sampel obyek kelompok II

(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
2. Tindak Lanjut Pengawasan :
a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I

(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(2) Lanjut :
(a) Sederhana
(b) Konvensional
b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional

(c) Canggih
c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
Awal
(a) Lokal
(b) Regional

(c) Regional
d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II
Awal
(a) Lokal
(b) Regional

e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I

(a) Lokal
(b) Regional

Hal. 234

D.

Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling

1. Persiapan kegiatan:
a. Identifikasi perilaku
(1) Membuat instrumen :
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Mengumpulkan data :
(a) Primen
(b) Skunder
b. Menganalisis perilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data:
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Analisis
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(3) Kesimpulan dan Laporan
2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat :
a. Perencanaan :
(1) Sederhana
(2) Lanjut
b. Mengembangkan materi :
(1) Sederhana
(2) Lanjut
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
3. Melakukan pemberdayaan :
a. Pemberdayaan individu
(1) Umum
(2) Potensial
b. Pemberdayaan kelompok
(1) Umum
(2) Potensial
c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat
d. Membuat laporan hasil pemberdayaan
4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat

Hal. 234

potensial :
a. Persiapan.
(1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan
(2) Tabulasi dan pengolahan data
b. Pelaksanaan penggerakkan :
(1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat
/tokoh agama
(2) Pertemuan lintas sektor
(3) Mendapatkan kader.
(a) Mendapatkan calon
(b) Melatih Kader
Membina Kader
(4) Membimbing Survei desa sendiri
III
A.

PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI)
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg tdk
dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah

3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg

dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa
B.

Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling

1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional
(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang
2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan

Hal. 234

C.
D.
E.
IV
A.
B.

Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan lingkungan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling

1
1
1

KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri
Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :

(a) Pemrasaran
(b) Pembahas/moderator/narasumber

(c) Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua
C.

(b) Sebagai anggota

Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :

(a) Pengurus aktif

(b) Sebagai anggota

2. Tingkat Propinsi

(a) Pengurus aktif

(b) Anggota aktif

D.

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian

E.

Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dll) tiap
organisasi
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya

F.

(a) Sarjana/Diploma IV
G.

(b) Pasca Sarjana

Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :

(a) Nasional

(b) Propinsi

(c) Kabupaten/Kota

2. Gelar kehormatan dibidang akedemis

Hal. 234

Paraf Atasan Langsung

Yang Membuat Laporan Harian,

MOC. YAZID, ST

Hal. 234

2
3
4

Hal. 234

10

11
12

13

Hal. 234

14

15

16

17
18

Hal. 234

19

20

21

22

23

24

25
Hal. 234

26
27
28

Hal. 234

29
30
31
32

33
34
35

36
37
38
39
40
Hal. 234

41
42
43

44

45
46
47
48
49

50
51
52
53
54
55

56
57

58
59
60
61
Hal. 234

Hal. 234

LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI

BULAN : MEI 2012
NAMA

: MOC. YAZID, ST

NIP

: 1966 0808 1989 03 1003

UNIT ORGANISASI

: Puskesmas Pogalan

PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT

: Penata Tk. I/III.C

KABUPATEN

: Tulung Agung

JABATAN

: Sanitarian Penyelia

PROPINSI

: Jawa Timur
18.62

No

BUTIRAN KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JML

I. PENDIDIKAN
B.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya anatar 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam

II. KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota
b. Mengumpulkan data tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
(3) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
(c) Pusat
(2) Lanjut timgkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data :

(1) Sederhana tingkat :

(a) Kabupaten/ Kota
Hal. 234

(b) Propinsi
(2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat :

(1) Kabupaten/ Kota

(2) Propinsi
f. Menyajikan rancangan tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi

g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota

2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
(3) Propinsi
b. Mengumpulkan data tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
(3) Propinsi

(4) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(2) Lanjut tingkat ;
(a) Kab/Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data :
1. Sederhana tingkat :

(a) Kecamatan/ Puskesmas

(b) Kab/Kota
(c) Propinsi
(2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat

(1) Kecamatan/ Puskesmas

(2) Kab/Kota
f. Menyajikan rancangan tingkat :

Hal. 234

(1) Kecamatan/ Puskesmas

(2) Kab/Kota
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota

4. Menyusun rencana bulanan tingkat

(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
5. Menyusun rencana operasional tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan :
a. Menyusun data/literatur
b. Menyusun rancangan
7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan
8. Menyusun standar
a. Menyusun data/literatur
9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyiapkan lapangan
b. Melaksanakan study
c. Mengolah data
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data :

(a) Primer
(b) Skunder
3. Melakukan pengolahan data :
(1) Secara Manual
(2) Dengan alat bantu elektronik
C. 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
(1) Sederhana
Hal. 234

(2) Konvensional
b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional

d. Mengambil sampel obyek kelompok II

(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
2. Tindak Lanjut Pengawasan :

a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I

(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(2) Lanjut :
(a) Sederhana
(b) Konvensional
b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(c) Canggih
c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
Awal
(a) Lokal
(b) Regional
(c) Regional
d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II
Awal
(a) Lokal
(b) Regional
e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I
(a) Lokal

Hal. 234

(b) Regional
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling
1. Persiapan kegiatan:

a. Identifikasi perilaku
(1) Membuat instrumen :
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Mengumpulkan data :
(a) Primen
(b) Skunder
b. Menganalisis perilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data:
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Analisis
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(3) Kesimpulan dan Laporan
2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat :
a. Perencanaan :
(1) Sederhana
(2) Lanjut
b. Mengembangkan materi :
(1) Sederhana
(2) Lanjut
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
3. Melakukan pemberdayaan :
a. Pemberdayaan individu
(1) Umum
(2) Potensial
b. Pemberdayaan kelompok
(1) Umum
(2) Potensial
c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat
d. Membuat laporan hasil pemberdayaan

Hal. 234

4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat

potensial :
a. Persiapan.
(1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan
(2) Tabulasi dan pengolahan data
b. Pelaksanaan penggerakkan :
(1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat
/tokoh agama
(2) Pertemuan lintas sektor
(3) Mendapatkan kader.
(a) Mendapatkan calon
(b) Melatih Kader
Membina Kader
(4) Membimbing Survei desa sendiri
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI)
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg tdk
dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :
(a) Buku

(b) Makalah

3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg

dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional
(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang
2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah

1
1

Hal. 234

3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan

C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D.
Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan lingkungan
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling

1
1
1

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri

B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
(a) Pemrasaran
(b) Pembahas/moderator/narasumber
(c) Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua
(b) Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :

(a) Pengurus aktif

(b) Sebagai anggota

2. Tingkat Propinsi

(a) Pengurus aktif

(b) Anggota aktif

D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian

E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dll) tiap
organisasi
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya

(a) Sarjana/Diploma IV
(b) Pasca Sarjana
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :

(a) Nasional

(b) Propinsi

(c) Kabupaten/Kota

Hal. 234

2. Gelar kehormatan dibidang akedemis

Paraf Atasan Langsung

Yang Membuat Laporan Harian,

MOC. YAZID, ST

Hal. 234

2
3
4

Hal. 234

10

11
12

13

Hal. 234

14

15

16

17
18

Hal. 234

19

20

21

22

23

24

Hal. 234

25

26
27
28

Hal. 234

29
30
31
32

33
34
35

36
37
38
39
Hal. 234

40
41
42
43

44

45
46
47
48
49

50
51
52
53
54
55

56
57

58
59
60
Hal. 234

61

Hal. 234

LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI

BULAN : JUNI 2012
NAMA

: MOC. YAZID, ST

NIP

: 1966 0808 1989 03 1003

UNIT ORGANISASI

: Puskesmas Pogalan

PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT
JABATAN

: Penata Tk. I/III.C

: Sanitarian Penyelia

KABUPATEN

: Tulung Agung
: Jawa Timur

PROPINSI

18.76
No

BUTIRAN KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JML

I.
PENDIDIKAN
B.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat
4. Lamanya antara 161-400 jam

5. Lamanya anatar 81-160 jam

6. Lamanya antara 30-80 jam

II. KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota
b. Mengumpulkan data tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
(3) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
(c) Pusat
(2) Lanjut timgkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi

d. Menganalisis data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
Hal. 234

(2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota

e. Menyusun rancangan tingkat :

(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
f. Menyajikan rancangan tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi

g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota

2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
(3) Propinsi
b. Mengumpulkan data tingkat :

(1) Kecamatan/ Puskesmas

(2) Kab/Kota
(3) Propinsi
(4) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(2) Lanjut tingkat ;
(a) Kab/Kota
(b) Propinsi

d. Menganalisis data :
1. Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(c) Propinsi
(2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota

f. Menyajikan rancangan tingkat :

(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
Hal. 234

g. Menyempurnakan rancangan tingkat :

(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota

3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat

(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
5. Menyusun rencana operasional tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan :
a. Menyusun data/literatur
b. Menyusun rancangan

7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan

8. Menyusun standar
a. Menyusun data/literatur
9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman

10. Melaksanakan studi kelayakan

a. Menyiapkan lapangan
b. Melaksanakan study
c. Mengolah data
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan

1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data

2. Melakukan pengumpulan data :
(a) Primer
(b) Skunder
3. Melakukan pengolahan data :
(1) Secara Manual
(2) Dengan alat bantu elektronik
C. 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
(1) Sederhana
(2) Konvensional
b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
(1) Sederhana
Hal. 234

(2) Konvensional
(3) Canggih

c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II

(1) Sederhana
(2) Konvensional
d. Mengambil sampel obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih

2. Tindak Lanjut Pengawasan :

a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(2) Lanjut :
(a) Sederhana
(b) Konvensional

b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II

(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(c) Canggih

c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I

Awal
(a) Lokal
(b) Regional
(c) Regional

d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II

Awal
(a) Lokal
(b) Regional
e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I
(a) Lokal
(b) Regional

D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling

1. Persiapan kegiatan:
a. Identifikasi perilaku
Hal. 234

(1) Membuat instrumen :

(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Mengumpulkan data :
(a) Primen
(b) Skunder
b. Menganalisis perilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data:
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Analisis
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(3) Kesimpulan dan Laporan
2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat :
a. Perencanaan :
(1) Sederhana
(2) Lanjut
b. Mengembangkan materi :
(1) Sederhana
(2) Lanjut
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
3. Melakukan pemberdayaan :
a. Pemberdayaan individu
(1) Umum
(2) Potensial
b. Pemberdayaan kelompok
(1) Umum

(2) Potensial

c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat

d. Membuat laporan hasil pemberdayaan

4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat
potensial :
a. Persiapan.
(1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan
(2) Tabulasi dan pengolahan data
Hal. 234

b. Pelaksanaan penggerakkan :
(1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat
/tokoh agama
(2) Pertemuan lintas sektor
(3) Mendapatkan kader.
(a) Mendapatkan calon
(b) Melatih Kader
Membina Kader
(4) Membimbing Survei desa sendiri
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional

(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI)

2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg tdk
dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :

(a) Buku

(b) Makalah

3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg

dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa

B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling

1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional

(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang

2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :

(a) Buku

(b) Makalah

3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan

C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D.
Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan lingkungan
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling
IV

1
1
1

KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Hal. 234

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri

B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
(a) Pemrasaran
(b) Pembahas/moderator/narasumber
(c) Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :

(a) Sebagai ketua

(b) Sebagai anggota

C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :

(a) Pengurus aktif

(b) Sebagai anggota

2. Tingkat Propinsi

(a) Pengurus aktif

(b) Anggota aktif

D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian

E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dll) tiap
organisasi
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya

(a) Sarjana/Diploma IV

(b) Pasca Sarjana

G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :

(a) Nasional

(b) Propinsi

(c) Kabupaten/Kota

2. Gelar kehormatan dibidang akedemis

Paraf Atasan Langsung

Yang Membuat Laporan Harian,

Hal. 234

MOC. YAZID, ST

Hal. 234

Bln

KONTROL
126.51

Harian
Sisa

2
3
4

Hal. 234

0.52

10

11
12

13

Hal. 234

14

15

0.104

16

0.36

17
18

2.40
0.48

Hal. 234

19

20

21

0.10

22

23

24

25

Hal. 234

26
27
28

0.8

Hal. 234

29
30

31
32

33
34

35

36
37

38
39
40
41

42
43

2
5

Hal. 234

44

45
46
47

48
49

50
51

52
53
54
55

56
57

58
59
60
61

18.76

Hal. 234

Hal. 234

LAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI

NAMA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT
Jabatan

:
:
:
:

No

BUTIR KEGIATAN

I.

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia

UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROPINSI

: Puskesmas Pogalan
: Tulung Agung
: Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JANUARI

PEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JUMLAH
10

PENDIDIKAN
A.
B.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya anatar 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam

II.
A.

KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota
b. Mengumpulkan data tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
(3) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
(c) Pusat
(2) Lanjut timgkat :

1.00
-

1.00

1.00

1
2
-

No

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JANUARI

PEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH

JUNI

(a) Kabupaten/ Kota

(b) Propinsi
d. Menganalisis data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
(2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
f. Menyajikan rancangan tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
(3) Propinsi
b. Mengumpulkan data tingkat :

1.00

1.00

1.00

3
-

(1) Kecamatan/ Puskesmas

(2) Kab/Kota

(3) Propinsi
(4) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(2) Lanjut tingkat ;

(a) Kab/Kota
(b) Propinsi

No

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JANUARI

PEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH

JUNI

d. Menganalisis data :

1. Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(c) Propinsi
(2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota

3
-

1.00

1.00

1.00

f. Menyajikan rancangan tingkat :

(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota

g. Menyempurnakan rancangan tingkat :

(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota

3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat

(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota

4. Menyusun rencana bulanan tingkat

(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota

5. Menyusun rencana operasional tingkat

(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan :

a. Menyusun data/literatur
b. Menyusun rancangan
7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

8. Menyusun standar
a. Menyusun data/literatur
9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

6
6
-

No

B.

C.

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JANUARI

PEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH

JUNI

10. Melaksanakan studi kelayakan

a. Menyiapkan lapangan
b. Melaksanakan study
c. Mengolah data
Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data :
(a) Primer
(b) Skunder
3. Melakukan pengolahan data :
(1) Secara Manual
(2) Dengan alat bantu elektronik
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan

6
6
-

a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I

(1) Sederhana
(2) Konvensional
b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
d. Mengambil sampel obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
2. Tindak Lanjut Pengawasan :
a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(2) Lanjut :

1.00
1.00

1.00
1.00

1.00
1.00

1.00
1.00

1.00
1.00

1.00
1.00

No

D.

BUTIR KEGIATAN
(a) Sederhana
(b) Konvensional
b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(c) Canggih
c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
Awal
(a) Lokal
(b) Regional
(c) Regional
d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II
Awal
(a) Lokal
(b) Regional
e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I
(a) Lokal
(b) Regional
Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling
1. Persiapan kegiatan:
a. Identifikasi perilaku

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JANUARI

PEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH

JUNI

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

6
-

(1) Membuat instrumen :

(a) Sederhana

(b) Lanjut

(2) Mengumpulkan data :

(a) Primen
(b) Skunder
b. Menganalisis perilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data:

(a) Sederhana

(b) Lanjut

No

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JANUARI

PEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH

JUNI

(2) Analisis

(a) Sederhana

(b) Lanjut

(3) Kesimpulan dan Laporan

2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat :

a. Perencanaan :

(1) Sederhana

(2) Lanjut

b. Mengembangkan materi :

(1) Sederhana

(2) Lanjut

c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga

3. Melakukan pemberdayaan :

a. Pemberdayaan individu

(1) Umum

(2) Potensial

b. Pemberdayaan kelompok

(1) Umum

(2) Potensial

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat

d. Membuat laporan hasil pemberdayaan
4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat

11.00

16.00
-

potensial :

a. Persiapan.

(1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan

(2) Tabulasi dan pengolahan data

b. Pelaksanaan penggerakkan :
(1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat

No

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JANUARI

PEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH

JUNI

/tokoh agama

(2) Pertemuan lintas sektor

(3) Mendapatkan kader.

(a) Mendapatkan calon

(b) Melatih Kader

Membina Kader

(4) Membimbing Survei desa sendiri

III
A.

PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan

1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan

(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional

(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI)

2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg tdk
dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :

B.

C.

(a) Buku
(b) Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg
dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa
Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional
(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang
2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku
(b) Makalah
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

1.00
1.00

1.00
1.00

1.00
1.00

1.00
1.00

1.00
1.00

1.00
1.00

6
6
-

No

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JANUARI

PEBRUARI

D.
E.
IV
A.
B.

C.

D.
E.

F.

G.

Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan lingkungan

Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri
Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
(a) Pemrasaran
(b) Pembahas/moderator/narasumber
(c) Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua
(b) Sebagai anggota
Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
(a) Pengurus aktif
(b) Sebagai anggota
2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif
(b) Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian
Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dll)
tiap organisasi
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya
(a) Sarjana/Diploma IV
(b) Pasca Sarjana
Memperoleh penghargaan/tanda jasa

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH

JUNI

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

6
6
-

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00
-

1
-

1.00
1.00

No

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JANUARI

PEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH

JUNI

1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :

(a) Nasional
(b) Propinsi
(c) Kabupaten/Kota
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis

Paraf Atasan Langsung

1.00
-

1
-

KONTROL
Bln
126.51
Harian
Sisa

2
3
4

126.51
-

2
2

Bln
Harian

126.51
126.51

1.56

10

Bln
Harian

126.51
126.51

11
12

1.14

13

14

15

0.624

16

2.16

Bln

126.51

Harian

126.51

17
18

14.40
2.88

19

20

Bln
Harian

126.51
126.51

21

0.60

22

23

24

25

Bln
Harian

26
27
28

126.51
126.51

12.8

Bln
Harian

126.51
126.51

29

30

31
32

33
34
35

24
12

36
37

38
39
40
41

Bln
Harian

126.51
126.51

42
43

12
30

44

45
46
47

48
49

50
51

52
53
54
55

0.35
-

56
57

Bln
Harian

58
59
60
61

126.51
126.51
2
126.51

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

0.00

Jumlah
Angkat Keterangan
Kredit
/Bukti fisik
0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

NIP. 19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

3.00

0.00

Kegiatan

1 Mengikuti pelatihan teknik pengambilan sampel

selama 200 Jam pelajaran

Sertifikat

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas
Foto kopi
sertifikat

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

NIP. 19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

2.00

2.00

Kegiatan

Mengikuti pelatihan teknik pengambilan sampel

selama 90 Jam pelajaran

Sertifikat

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas
Foto kopi
sertifikat

2.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

1.00

2.00

Kegiatan

Mengikuti pelatihan teknik pengambilan sampel

selama 50 Jam pelajaran

Sertifikat

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas
Foto kopi
sertifikat

2.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

Mengolah data lanjut tingkat Propinsi

0.26

Jumlah
Angkat Keterangan
Kredit
/Bukti fisik
0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.52

1.56

Kegiatan

Menganalisis data lanjut tingkat Kabupaten/Kota

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

1.56
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

1.02

0.00

Kegiatan

Menyusun rancangan tingkat proinsi

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.18

0.00

Kegiatan

Menyajikan rancangan tingkat propinsi

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.18

0.00

Kegiatan

Menyusun TOR tingkat propinsi

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.38

0.00

Kegiatan

Mengolah data tingkat propinsi

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.42

0.00

Kegiatan

Menganalisis data lanjut tingkat kabupaten/kota

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.38

1.14

Kegiatan

Mengolah data sederhana tingkat lanjut tingkat

Kabupaten/ Kota

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

1.14
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.40

0.00

Kegiatan

Menyusun rancangan tingkat Kabupaten/Kota

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.36

0.00

Kegiatan

Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.10

0.62

Kegiatan

Menyiapkan penyusunan rancangan petunjuk

teknis/ petunjuk pelaksanaan :

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

0.62
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.36

2.16

Kegiatan

Menyusun data/literatur

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

2.16
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

2.40

14.40

Kegiatan

Melaksanakan study

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

14.40
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.48

2.88

Kegiatan

Mengolah data studi kelayakan

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

2.88
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.20

0.00

Kegiatan

Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

Canggih

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.16

0.00

Kegiatan

Mengambil sampel obyek kelompok II

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.10

0.60

Kegiatan

Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi

obyek kelompok I (2) Lanjut Konvensional

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

0.60
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.18

0.00

Kegiatan
Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi
obyek kelompok II ( Awal) : Canggih

0.00

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.08

0.00

Kegiatan

Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek

kelompok I (Awal)

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

Regional

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.12

0.00

Kegiatan

Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek

kelompok II

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

Regional

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.14

0.00

Kegiatan
Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek
kelompok I

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

Regional

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.04

0.00

Kegiatan

Pemberdayaan kelompok : Umum

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.06

0.00

Kegiatan

Pemberdayaan kelompok : Potensial

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan
No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Angka

Jumlah

Hasil

Volume

Kredit

Angkat
Kredit

0.80

12.80

Kegiatan

Membuat percontohan pemberdayaan

masyarakat

16

12.80
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan
No

Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

Tanggal

Hasil

Jumlah

Volume

Angka

Kredit

Jumlah
Angkat

Keterangan

Kredit

/Bukti fisik

Kegiatan

Karya ilmiah hasil penelitian bid.

Kesehatan yg dipublikasikan

12.50

0.00

(a) Dalam bentuk buku yang

diterbitkan & diedarkan scr nasional

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Surat Tugas

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

: Akhmad Ardin Akrom, SKM

: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C
: Sanitarian Penyelia

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan
No

Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

Tanggal

Hasil

Jumlah

Volume

Angka

Kredit

Angkat
Kredit

6.00

0.00

Kegiatan

Karya ilmiah hasil penelitian bid.

Kesehatan yg dipublikasikan

Jumlah

(b) Dalam majalah yang diakui

instansi yang berwenang (LIPI)

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

: Akhmad Ardin Akrom, SKM

: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

Tanggal

Satuan

Jumlah

Hasil

Volume

Angka

Kredit

Angkat
Kredit

7.00

0.00

Kegiatan

Karya tulis berupa tinjauan/ulasan

ilmiah dg gagasan sendiri bid.
Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp
didokumentasikan dlm btk :
(a) Buku

Jumlah

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik

Surat Tugas

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

: Akhmad Ardin Akrom, SKM

: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003

Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

Jabatan

: Penata Tk. I/III.C

: Sanitarian Penyelia

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

Tanggal

Satuan

Jumlah

Hasil

Volume

Angka

Kredit

Angkat
Kredit

3.50

0.00

Kegiatan

Karya tulis berupa tinjauan/ulasan

ilmiah dg gagasan sendiri bid.
Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp
didokumentasikan dlm btk :
(b) Makalah

Jumlah

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Keterangan
/Bukti fisik

Surat Tugas

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
0

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008

Jabatan
Unit kerja

: Kepala Puskesmas Besuki

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C
: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

Tanggal

Satuan

Jumlah

Hasil

Volume

Angka

Kredit

Kegiatan

Karya tulis berupa tinjauan/ulasan

ilmiah dg gagasan sendiri bid.
kesehatan yg dipublikasikan dlm
btk :
(a) Buku

8.00

Jumlah
Angkat

Keterangan

Kredit

/Bukti fisik

0.00

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surat Tugas

Tulungagung, 31 Juni 2012

Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

Tanggal

Satuan

Jumlah

Hasil

Volume

Angka

Kredit

Angkat
Kredit

4.00

24.00

Kegiatan

Karya tulis berupa tinjauan/ulasan

ilmiah dg gagasan sendiri bid.
kesehatan yg dipublikasikan dlm
btk :
(b) Makalah

Jumlah
Keterangan
/Bukti fisik

Surat Tugas

24.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
0

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008

Jabatan
Unit kerja

: Kepala Puskesmas Besuki

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa

Nama
NIP

: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003

Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

Jabatan

: Penata Tk. I/III.C

: Sanitarian Penyelia

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan
No

Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

Tanggal

Hasil

Jumlah

Volume

Angka

Kredit

Kegiatan

Tulisan ilmiah populer dibidang

kesling yg disebarluaskan melalui
media massa

2.00

Jumlah
Angkat

Keterangan

Kredit

/Bukti fisik

12.00

Surat Tugas

12.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008

Jabatan
Unit kerja

: Kepala Puskesmas Besuki

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa

Nama
NIP

: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003

Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

Jabatan

: Penata Tk. I/III.C

: Sanitarian Penyelia

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

Tanggal

Satuan

Jumlah

Hasil

Volume

Angka

Kredit

Kegiatan
Terjemahan/saduran dibidang
kesling yg dipublikasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang
diterbitkan/diedarkan scr nasional

7.00

Jumlah
Angkat

Keterangan

Kredit

/Bukti fisik

0.00

Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

: Akhmad Ardin Akrom, SKM

: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

Tanggal

Satuan

Jumlah

Hasil

Volume
Kegiatan

Angka

Kredit

Jumlah
Angkat
Kredit

Keterangan
/Bukti fisik

Terjemahan/saduran dibidang
kesling yg dipublikasikan :

3.50

0.00

(b) Dalam majalah ilmiah yang

diakui oleh instansi yg berwenang

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

: Akhmad Ardin Akrom, SKM

: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa

Nama
NIP

: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003

Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

Jabatan

: Penata Tk. I/III.C

: Sanitarian Penyelia

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Surat Tugas

Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

No

Tanggal

Satuan

Jumlah

Hasil

Volume

Angka

Kredit

Angkat
Kredit

3.00

0.00

Kegiatan
Terjemahan/saduran dibidang
kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk
:

Jumlah

(a) Buku

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan

: Sanitarian Penyelia

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

Tanggal

Satuan

Jumlah

Hasil

Volume

Angka

Kredit

Kegiatan
Terjemahan/saduran dibidang
kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk
:

Jumlah
Angkat

Keterangan

Kredit

/Bukti fisik

1.50

0.00

(a) Makalah

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM
: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008

Jabatan
Unit kerja

: Kepala Puskesmas Besuki

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003

NIP

Surat Tugas

Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

Jabatan

: Penata Tk. I/III.C

: Sanitarian Penyelia

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan
Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

No

Tanggal

Jumlah

Hasil

Volume

Angka

Kredit

Kegiatan
Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg
dimuat dlm penerbitan

Jumlah
Angkat

Keterangan

Kredit

/Bukti fisik

1.50

0.00

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan

: Akhmad Ardin Akrom, SKM

: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa

Surat Tugas

Nama
NIP

: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003

Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

Jabatan

: Penata Tk. I/III.C

: Sanitarian Penyelia

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

Tanggal

Satuan

Jumlah

Hasil

Volume

Angka

Kredit

Jumlah
Angkat

Keterangan

Kredit

/Bukti fisik

Kegiatan

Membimbing Sanitarian dibawah

jenjang jabatannya

0.02

0.00

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP

: Akhmad Ardin Akrom, SKM

: 19520310 198202 1 003
: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
: Kepala Puskesmas Besuki

Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

Jabatan

Surat Tugas

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

:
: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003
: Penata Tk. I/III.C

Jabatan
Unit kerja

: Sanitarian Penyelia
: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

Tanggal

Satuan

Jumlah

Hasil

Volume

Angka

Kredit

Angkat
Kredit

2.00

12.00

Kegiatan

Membuat buku pedoman/petujuk

pelaksanaan/petunjuk teknis
kesehatan lingkungan

Jumlah

12.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

:
: Akhmad Ardin Akrom, SKM

Keterangan
/Bukti fisik

Surat Tugas

NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

: 19520310 198202 1 003

: Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008

Jabatan
Unit kerja

: Kepala Puskesmas Besuki

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa

Nama
NIP

: MOC. YAZID, ST
: 1966 0808 1989 03 1003

Pangkat/ Golongan Ruang/TMT

Jabatan

: Penata Tk. I/III.C

: Sanitarian Penyelia

Unit kerja

: Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi

Tanggal

Satuan

Jumlah

Hasil

Volume

Angka

Kredit

Kegiatan

Mengembangkan teknologi tepat

guna dibidang kesling

5.00

Jumlah
Angkat

Keterangan

Kredit

/Bukti fisik

30.00

30.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Surat Tugas

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Jumlah
Angkat
Kredit

0.04

0.00

Kegiatan
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatih pegawai negeri

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal
Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sbg :

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

3.00

Jumlah
Angkat
Kredit
0.00

(a) Pemrasaran

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal
Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional
sbg :
(b)
Pembahas/moderator/narasumber

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

2.00

Jumlah
Angkat
Kredit
0.00

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal
Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sbg :

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

1.00

Jumlah
Angkat
Kredit
6.00

(c) Peserta

6.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal
Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah :

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

1.50

Jumlah
Angkat
Kredit
0.00

(a) Sebagai ketua

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Jumlah
Angkat
Kredit

1.00

0.00

Kegiatan
Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah :

(b) Sebagai anggota

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

No

Uraian kegiatan

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

Menjadi anggota organisasi profesi

(a) Pengurus
aktifInternasional sbg :
bidang
Kesling Tk.

1.00

Jumlah
Angkat
Kredit
0.00

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

Menjadi anggota organisasi profesi

(b) Sebagai
bidang
Keslinganggota
Tk. Internasional sbg :

0.75

Jumlah
Angkat
Kredit
0.00

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

Menjadi anggota organisasi profesi

(a) Pengurus
aktifPropinsi sbg :
bidang
Kesling Tk.

0.50

Jumlah
Angkat
Kredit
0.00

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

Menjadi anggota organisasi profesi

(b) Anggota
bidang
Keslingaktif
Tk. Propinsi sbg :

0.35

Jumlah
Angkat
Kredit
0.35

0.35
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal

Menjadi anggota tim penilai jabatan

fungsional sanitarian

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

0.50

Jumlah
Angkat
Kredit
0.00

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Ikut serta dalam kegitan organisasi
Tanggal

sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang

taruna, dll) tiap organisasi

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

0.50

Jumlah
Angkat
Kredit
0.00

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak
sesuai dlm bid tugasnya

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

5.00

Jumlah
Angkat
Kredit
0.00

(a) Sarjana/Diploma IV

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak
sesuai dlm bid tugasnya

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

3.00

Jumlah
Angkat
Kredit
0.00

(b) Pasca Sarjana

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal
Tanda jasa/penghargaan dari
pemerintah atas prestasi kerjanya,
tkt :

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

3.00

Jumlah
Angkat
Kredit
0.00

(a) Nasional

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal
Tanda jasa/penghargaan dari
pemerintah atas prestasi kerjanya,
tkt :

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

2.50

Jumlah
Angkat
Kredit
0.00

(b) Propinsi

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal
Tanda jasa/penghargaan dari
pemerintah atas prestasi kerjanya,
tkt :

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan

2.00

Jumlah
Angkat
Kredit
2.00

(c) Kabupaten/Kota

2.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagu
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003
Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008
Kepala Puskesmas Besuki
Dinas Kesehatan Tulungagung

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:
:

MOC. YAZID, ST
1966 0808 1989 03 1003
Penata Tk. I/III.C
Sanitarian Penyelia
Dinas Kesehatan Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan
Uraian kegiatan
Hasil
No
Tanggal

Jumlah

Angka

Volume

Kredit

Kegiatan
Gelar kehormatan dibidang akedemis

15.00

Jumlah
Angkat
Kredit
0.00

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 31 Juni 2012
Kepala Puskesmas Besuki

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 19/KEP/M.PAN/11/2000
TANGGAL : 30 NOPEMBER 2000

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TRAMPIL
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI-JUNI 2012
A

KETERANGAN PERORANGAN

NAMA

MOC. YAZID, ST

NIP

1966 0808 1989 03 1003

NOMOR SERI KARPEG

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA

PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT

Penata Tk. I/III.C

JABATAN

Sanitarian Penyelia

MASA KERJA GOLONGAN

Lama:
Baru:

10

UNIT KERJA

Puskesmas Pogalan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

UNIT PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

UNSUR UTAMA
I.
A.

B.

II.
A.

KONTR
Bln
Harian

PENDIDIKAN

Sisa

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar

1. Diploma II/ Diploma III
2. SLTA/ D1
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL) atau sertifikat
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya anatar 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam

DUPAK

KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota
b. Mengumpulkan data tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
(3) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
(c) Pusat
(2) Lanjut timgkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kabupaten/ Kota
(b) Propinsi

Sisa
-

2
3
4

2.00

2.00

2.00

2.00

Hal. 223

ANGKA KREDIT MENURUT

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

(2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota

e. Menyusun rancangan tingkat :

UNIT PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

KONTR
Bln

1.56

1.56

10

(1) Kabupaten/ Kota

(2) Propinsi
f. Menyajikan rancangan tingkat :
(1) Kabupaten/ Kota
(2) Propinsi
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
(3) Propinsi
b. Mengumpulkan data tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
(3) Propinsi
(4) Pusat
c. Mengolah data :
(1) Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(2) Lanjut tingkat ;
(a) Kab/Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data :
1. Sederhana tingkat :
(a) Kecamatan/ Puskesmas
(b) Kab/Kota
(c) Propinsi
(2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
f. Menyajikan rancangan tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
5. Menyusun rencana operasional tingkat
(1) Kecamatan/ Puskesmas
(2) Kab/Kota
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan :
a. Menyusun data/literatur
b. Menyusun rancangan
7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan
8. Menyusun standar
a. Menyusun data/literatur
9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman

1.14

1.14

11
12

13

14

0.62

0.62

15

2.16

2.16

16
Hal. 224

ANGKA KREDIT MENURUT

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

UNIT PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

KONTR
Bln

10. Melaksanakan studi kelayakan

a. Menyiapkan lapangan
b. Melaksanakan study
c. Mengolah data
B.

14.40

14.40

2.88

2.88

17
18

19

20

0.60

0.60

21

22

23

24

25

Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan

1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data :
(a) Primer
(b) Skunder
3. Melakukan pengolahan data :

C.

D.

(1) Secara Manual

(2) Dengan alat bantu elektronik
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
(1) Sederhana
(2) Konvensional
b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
d. Mengambil sampel obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
2. Tindak Lanjut Pengawasan :
a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(2) Lanjut :
(a) Sederhana
(b) Konvensional
b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(c) Canggih
c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
Awal
(a) Lokal
(b) Regional
(c) Regional
d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II
Awal
(a) Lokal
(b) Regional
e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I
(a) Lokal
(b) Regional
Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling
1. Persiapan kegiatan:
a. Identifikasi perilaku
(1) Membuat instrumen :

Hal. 225

ANGKA KREDIT MENURUT

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

UNIT PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

KONTR
Bln

(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Mengumpulkan data :
(a) Primen
(b) Skunder
b. Menganalisis perilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data:
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Analisis
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(3) Kesimpulan dan Laporan
2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat :
a. Perencanaan :
(1) Sederhana
(2) Lanjut
b. Mengembangkan materi :
(1) Sederhana
(2) Lanjut
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
3. Melakukan pemberdayaan :
a. Pemberdayaan individu
(1) Umum
(2) Potensial
b. Pemberdayaan kelompok
(1) Umum
(2) Potensial
c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat
d. Membuat laporan hasil pemberdayaan
4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat

12.80

12.80

40.16

40.16

26
27
28

potensial :

III
A.

a. Persiapan.
(1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan
(2) Tabulasi dan pengolahan data
b. Pelaksanaan penggerakkan :
(1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat
/tokoh agama
(2) Pertemuan lintas sektor
(3) Mendapatkan kader.
(a) Mendapatkan calon
(b) Melatih Kader
Membina Kader
(4) Membimbing Survei desa sendiri
JUMLAH-1
PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional
Dalam
yang diakui instansi
yang
berwenang
(LIPI)bid.
2. (b)
Karya
tulismajalah
berupa tinjauan/ulasan
ilmiah
dg gagasan
sendiri
Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :
(a) Buku
Makalah
3. (b)
Karya
tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid.
kesehatan yg dipublikasikan dlm btk :

29
30

31
32

Hal. 226

ANGKA KREDIT MENURUT

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

(a) Buku
(b) Makalah
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media
massa
B.

B.

C.

LAMA

BARU

JUMLAH

24.00

33
34

12.00

12.00

35

(b) Makalah

(b) Sebagai anggota

Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :

12.00

30.00

30.00

78.00

78.00

44

6.00

6.00

45
46
47

(b) Sebagai anggota

2. Tingkat Propinsi

(a) Pengurus aktif

0.35

0.35

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian

Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang
taruna, dll) tiap organisasi
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya

G.

(b) Pasca Sarjana

Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :
(a) Nasional
(b) Propinsi
(c) Kabupaten/Kota
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis
JUMLAH-3
JUMLAH UTAMA (Jumlah-1+Jumlah-2)
JUMLAH PENUNJANG (Jumlah-3)
TOTAL

Lampiran Usul/ Bahan yang dinilai :

1.
2.
3.

50
51

E.

(a) Sarjana/Diploma IV

48
49

D.

F.

38
39
40
41
42
43

12.00

(a) Pengurus aktif

(b) Anggota aktif

36
37

(a) Buku

Membimbing
Sanitarian
dibawah jenjang
jabatannya
Membuat buku
pedoman/petujuk
pelaksanaan/petunjuk
teknis kesehatan
lingkungan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling
JUMLAH-2
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri
Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
(a) Pemrasaran
(b) Pembahas/moderator/narasumber
(c) Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua

KONTR
Bln

24.00

1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :

3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan

A.

JUMLAH

(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang

2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :

IV

TIM PENILAI

BARU

Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling

(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional

C.
D.
E.

UNIT PENGUSUL
LAMA

52
53
54
55

56
57

58
59
60
61

2.00

2.00

8.35

8.35

118.16

118.16

8.35

8.35

126.51

126.51

Kepala Puskesmas Besuki

.
.
Hal. 227

ANGKA KREDIT MENURUT

NO
1
.
.
.
.
.
Catatan Tim Penilai

UNSUR DAN SUB UNSUR

2

UNIT PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

KONTR
Bln

Akhmad Ardin Akrom, SKM

19520310 198202 1 003

Tulungagung,
Tim Penilai

----------------------------------NIP
Catatan Tim Penilai

Tulungagung,
Pejabat Penilai

----------------------------------NIP

Hal. 228

KONTROL
126.51
126.51
126.51
-

Hal. 229

KONTROL
126.51

Hal. 230

KONTROL
126.51

Hal. 231

KONTROL
126.51

Hal. 232

KONTROL
126.51

Hal. 233

KONTROL
126.51

Hal. 234