LOGBOOK

JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN

Jangka Waktu Penilaian

…………………. S/D ……………….

Nama Pegawai : …………………………………………..

NIP : …………………………………………..
Pangkat Golongan Ruang : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..

Unit Kerja : …………………………………………..

DINAS KESEHATAN / UPTD PUSKESMAS/ RSUD/KLINIK…………..

PEMERINTAH KABUPATEN ……………..
TAHUN ……………….
 LEMBAR CATATAN HARIAN (LOGBOOK) PRESTASI KERJA SANITARIAN JENJANG KETERAMPILAN
DINAS KESEHATAN/PUSKESMAS/RS/BALAI/KLINIK…………………………….
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol/Ruang :
Jabatan/PK :
Unit Kerja :
Bulan / Tahun :
Sanitarian Sanitarian Sanitarian
TANGGAL
Terampil Mahir Penyelia
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI No. Bukti Fisik JUMLAH
Gol II/c dan Gol III/a dan Gol III/c dan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IId III/b III/d
001/Lap/SM/
1 melakukan analisis data kualitas media lingkungan √
Dinkes/I/21

melakukan analisis data pengelolaan limbah, sampah, zat kimia 002/Lap/SM/

2 √
berbahaya, pestisida, dan radiasi Dinkes/I/21
melakukan analisis deskriptif faktor risiko dari limbah, sampah, zat kimia 001/Lap/SP/
3 √
yang berbahaya, pestisida dan radiasi Dinkes/I/21
melakukan analisis deskriptif faktor risiko lingkungan dan kepadatan 002/Lap/SP/
4 √
vektor dan binatang pembawa penyakit. Dinkes/I/21

003/Lap/SP/
5 melakukan analisis deskriptif faktor risiko media lingkungan √
Dinkes/I/21
melakukan bimbingan teknis dan/atau monitoring evaluasi pelaksanaan
004/Lap/SP/
6 pengamanan limbah, sampah, zat kimia berbahaya, pestisida, dan √
Dinkes/I/21
radiasi

melakukan bimbingan teknis dan/atau monitoring evaluasi pelaksanaan 005/Lap/SP/

7 √
penyehatan media lingkungan Dinkes/I/21

melakukan bimbingan teknis dan/atau monitoring evaluasi

006/Lap/SP/
8 pengembangan metode teknologi tepat guna (TTG) dan/atau rekayasa √
Dinkes/I/21
lingkungan
melakukan bimbingan teknis, monitoring dan evaluasi implementasi
007/Lap/SP/
9 teknologi tepat guna (TTG) dan/atau rekayasa lingkungan dalam rangka √
Dinkes/I/21
penyehatan kualitas media lingkungan
melakukan bimbingan teknis, monitoring dan evaluasi pelaksanaan 008/Lap/SP/
10 √
perlindungan kesehatan masyarakat Dinkes/I/21
melakukan evaluasi pengelolaan limbah, sampah, zat kimia berbahaya, 003/Lap/SM/
11 √
pestisida, dan radiasi Dinkes/I/21
melakukan identifikasi faktor risiko limbah, sampah, zat kimia 001/Lap/ST/
12 √
berbahaya, pestisida, dan radiasi Dinkes/I/21

melakukan identifikasi faktor risiko lingkungan vektor dan binatang 004/Lap/SM/

13 √ √
pembawa penyakit Dinkes/I/21
005/Lap/SM/
14 melakukan identifikasi faktor risiko media lingkungan √
Dinkes/I/21
 Sanitarian Sanitarian Sanitarian
TANGGAL
Terampil Mahir Penyelia
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI No. Bukti Fisik JUMLAH
Gol II/c dan Gol III/a dan Gol III/c dan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IId III/b III/d
melakukan identifikasi kepadatan vektor dan binatang pembawa 006/Lap/SM/
15 √
penyakit Dinkes/I/21
melakukan identifikasi parameter media lingkungan dalam rangka 007/Lap/SM/
16 √
analisis risiko kesehatan lingkungan Dinkes/I/21

018/Lap/SM/
17 melakukan komunikasi, edukasi dan pemberian informasi dalam rangka √
Dinkes/I/21

melakukan komunikasi, edukasi dan penyampaian informasi dalam 019/Lap/SM/

18 √
rangka pemberdayaan masyarakat Dinkes/I/21
melakukan pendampingan pemberdayaan masyarakat dalam rangka
penyehatan media lingkungan, pengamanan limbah, sampah, zat kimia 008/Lap/SM/
19 √
berbahaya, pestisida, dan radiasi serta pengendalian faktor risiko Dinkes/I/21
lingkungan vektor dan binatang pembawa penyakit
melakukan pengambilan dan pengiriman sampel limbah untuk rujukan 002/Lap/ST/
20 √
uji laboratorium Dinkes/I/21
melakukan pengambilan dan pengiriman sampel media lingkungan 003/Lap/ST/
21 √
untuk rujukan uji laboratorium Dinkes/I/21

009/Lap/SM/
22 melakukan pengawasan pengolahan limbah √
Dinkes/I/21

009/Lap/SM/
23 melakukan pengolahan data kualitas media lingkungan √
Dinkes/I/21
004/Lap/ST/
24 melakukan pengumpulan data kualitas media lingkungan √
Dinkes/I/21
melakukan pengumpulan data pengelolaan limbah, sampah, zat kimia 005/Lap/ST/
25 √
berbahaya,pestisida, dan radiasi Dinkes/I/21

melakukan penilaian kelayakan dan implementasi teknologi tepat guna 010/Lap/SM/

26 √
(TTG) dan/atau rekayasa lingkungan Dinkes/I/21

melakukan peningkatan kualitas media lingkungan dengan berbagai 006/Lap/ST/

27 √
metode atau teknologi. Dinkes/I/21

melakukan penyiapan alat, bahan dan pengambilan sampel 010/Lap/SM/

28 √
spesimen/biomarker Dinkes/I/21
melakukan penyiapan bahan diseminasi informasi hasil pelaksanaan 011/Lap/SM/
29 √
surveilans kualitas media lingkungan Dinkes/I/21

melakukan penyiapan bahan materi Komunikasi, Informasi, dan 007/Lap/ST/

30 √
Edukasi kualitas media lingkungan Dinkes/I/21

melakukan penyiapan bahan rekomendasi pengambilan keputusan dan 012/Lap/SM/

31 √
diseminasi hasil pengamanan limbah Dinkes/I/21

melakukan penyiapan bahan rekomendasi pengambilan keputusan 013/Lap/SM/

32 √
hasil penyehatan kualitas media lingkungan Dinkes/I/21
 Sanitarian Sanitarian Sanitarian
TANGGAL
Terampil Mahir Penyelia
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI No. Bukti Fisik JUMLAH
Gol II/c dan Gol III/a dan Gol III/c dan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IId III/b III/d
melakukan penyiapan bahan, peralatan, dan uji laboratorium media 008/Lap/ST/
33 √
lingkungan dengan pengukuran di lapangan Dinkes/I/21
melakukan penyiapan bahan, peralatan, dan uji laboratorium
009/Lap/ST/
34 pengelolaan limbah, sampah, zat kimia berbahaya, pestisida, dan √
Dinkes/I/21
radiasi
melakukan surveilans dan uji laboratorium dalam rangka pengawasan 014/Lap/SM/
35 √
pengelolaan limbah Dinkes/I/21

melakukan tabulasi hasil pemeriksaan di lapangan dan tabulasi hasil 010/Lap/ST/

36 √
pengiriman sampel rujukan limbah Dinkes/I/21
melakukan tabulasi hasil pemeriksaan di lapangan dan tabulasi hasil 011/Lap/ST/
37 √
pengiriman sampel rujukan media lingkungan Dinkes/I/21
melakukan uji coba pengembangan metode teknologi tepat guna (TTG) 015/Lap/SM/
38 √
dan/atau rekayasa lingkungan Dinkes/I/21

melakukan uji coba, implementasi teknologi tepat guna (TTG) dan/atau 016/Lap/SM/
39 √
rekayasa lingkungan Dinkes/I/21

menyusun instrumen untuk monitoring, evaluasi, dan pembinaan teknis 011/Lap/SM/

40 √
pelaksanaan penyehatan media lingkungan Dinkes/I/21
017/Lap/SM/
41 pemberdayaan masyarakat √
Dinkes/I/21

……………………………………………………
Mengetahui,
Kepala Pegawai Negeri yang Bersangkutan

______________________________ ______________________________
NIP NIP

Catatan : di kolom butir kegiatan diisi dengan jenis kegiatan sesuai jenjang yang diduduki sekarang
 LEMBAR CATATAN HARIAN (LOGBOOK) PRESTASI KERJA SANITARIAN JENJANG KEAHLIAN
DINAS KESEHATAN/PUSKESMAS/RS/BALAI/KLINIK…………………………….
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol/Ruang :
Jabatan/PK :
Unit Kerja :
Bulan / Tahun :
Sanitarian Ahli Sanitarian Ahli Sanitarian Ahli
TANGGAL
Pertama Muda Madya
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI No. Bukti Fisik JUMLAH
Gol.IIIa dan Gol III/c dan Gol IVa IVb
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IIIb III/d dan IVc

melakukan identifikasi bahaya parameter media lingkungan dari 001/Lap/SAP/

1 √
aspek fisik, kimia dan biologi Dinkes/I/21

melakukan pemetaan distribusi frekuensi kualitas media lingkungan

002/Lap/SAP/
2 berdasarkan parameter fisik, kimia dan biologi pada skala wilayah √
Dinkes/I/22
dan/atau kawasan

melakukan identifikasi faktor risiko media lingkungan dari aspek fisik, 003/Lap/SAP/
3 √
kimia dan biologi Dinkes/I/23

menyiapkan rancangan rekomendasi dan rencana tindak lanjut hasil 004/Lap/SAP/

4 √
analisis dan pemetaan kualitas media lingkungan Dinkes/I/24

melakukan analisis data dan hasil uji laboratorium berdasarkan 005/Lap/SAP/

5 √
parameter fisik, kimia dan biologi media lingkungan Dinkes/I/25

melakukan analisis distribusi frekuensi masyarakat berisiko media 006/Lap/SAP/

6 √
lingkungan Dinkes/I/26

menyiapkan materi media Komunikasi penyebaran informasi dan

007/Lap/SAP/
7 edukasi (KIE) kualitas media lingkungan, dalam rangka komunikasi √
Dinkes/I/27
risiko

menyusun materi media komunikasi, penyebaran informasi dan

008/Lap/SAP/
8 edukasi jejaring kerja dan kemitraan dalam rangka peningkatan √
Dinkes/I/28
kualitas media lingkungan

menyusun materi media komunikasi, penyebaran informasi, edukasi

009/Lap/SAP/
9 pemberdayaan masyarakat dalam peningkatan kualitas media √
Dinkes/I/29
lingkungan

melakukan identifikasi masalah KIE dan bimbingan teknis kesehatan 010/Lap/SAP/

10 √
lingkungan dalam perlindungan kesehatan masyarakat Dinkes/I/30
 Sanitarian Ahli Sanitarian Ahli Sanitarian Ahli
TANGGAL
Pertama Muda Madya
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI No. Bukti Fisik JUMLAH
Gol.IIIa dan Gol III/c dan Gol IVa IVb
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IIIb III/d dan IVc

menyusun perumusan masalah KIE sebagai bahan penyusunan 011/Lap/SAP/

11 √
rekomendasi hasil pelaksanaan KIE Dinkes/I/31

menyusun rancangan dokumen pemantauan dan pengelolaan 012/Lap/SAP/

12 √
lingkungan dalam rangka kajian dampak lingkungan Dinkes/I/32

melakukan identifikasi bahaya parameter limbah dari aspek fisik, 013/Lap/SAP/

13 √
kimia dan biologi Dinkes/I/33

melakukan pemetaan hasil analisis data vektor dan binatang 014/Lap/SAP/

14 √
pembawa penyakit pada wilayah dan kawasan Dinkes/I/34

menyiapkan bahan rekomendasi hasil pemetaan dan pengamatan 015/Lap/SAP/

15 √
vektor dan binatang pembawa penyakit Dinkes/I/35

melakukan penilaian cepat kualitas kesehatan lingkungan pada 016/Lap/SAP/

16 √
kondisi matra Dinkes/I/36

menyiapkan bahan penyusunan rencana kegiatan program 017/Lap/SAP/

17 √
peningkatan kesehatan lingkungan pada kondisi matra Dinkes/I/37

melakukan penilaian cepat kualitas kesehatan lingkungan pada 018/Lap/SAP/

18 √
perubahan iklim dan ancaman global Dinkes/I/38

melakukan penyelidikan/investigasi Kejadian Luar Biasa (KLB) 019/Lap/SAP/

19 √
penyakit berbasis lingkungan Dinkes/I/39

menyiapkan bahan penyusunan rencana kegiatan program

020/Lap/SAP/
20 peningkatan kesehatan lingkungan pada kondisi dampak perubahan √
Dinkes/I/40
iklim dan ancaman global

melakukan studi pustaka sebagai bahan penyusunan rancangan 021/Lap/SAP/

21 √
kebijakan teknis dan Dinkes/I/41

menyiapkan bahan dan materi pokok-pokok kegiatan dalam 022/Lap/SAP/

22 √
penyusunan kebijakan teknis Dinkes/I/42
 Sanitarian Ahli Sanitarian Ahli Sanitarian Ahli
TANGGAL
Pertama Muda Madya
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI No. Bukti Fisik JUMLAH
Gol.IIIa dan Gol III/c dan Gol IVa IVb
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IIIb III/d dan IVc

melakukan analisis pajanan kualitas media lingkungan terhadap 001/Lap/SAM/

23 √
penduduk yang berisiko pada wilayah dan/atau kawasan Dinkes/I/21

menyusun peta tematik penduduk berisiko terhadap kualitas media 002/Lap/SAM/

24 √
lingkungan pada wilayah dan/atau kawasan Dinkes/I/21

menyusun rancangan rekomendasi tindak lanjut upaya penyehatan 003/Lap/SAM/

25 √
media lingkungan dan/atau pengamanan limbah Dinkes/I/21

melakukan analisis dosis respons, karakteristik risiko dan dampak 004/Lap/SAM/

26 √
pada penduduk berisiko Dinkes/I/21

menyusun bahan dan materi rekomendasi tindak lanjut hasil

005/Lap/SAM/
27 monitoring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan teknis program √
Dinkes/I/21
kesehatan lingkungan

menyusun bahan dan materi rencana koordinasi dan jejaring kerja 006/Lap/SAM/
28 √
dalam rangka peningkatan kualitas kesehatan lingkungan Dinkes/I/21

melakukan kajian dan analisis bahan penyusunan dan revisi 007/Lap/SAM/

29 √
kebijakan teknis pelaksanaan TTG dan rekayasa lingkungan Dinkes/I/21

menyiapkan bahan pengawasan dan pengendalian pengelolaan

008/Lap/SAM/
30 program peningkatan kualitas media lingkungan kesehatan √
Dinkes/I/21
lingkungan

melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan teknis

009/Lap/SAM/
31 kegiatan penyehatan, pengamanan dan pengendalian program √
Dinkes/I/21
kesehatan lingkungan

010/Lap/SAM/
32 menyusun rancangan proses pengolahan limbah dan sampah √
Dinkes/I/21

menyusun dokumen upaya monitoring dan pengelolaan lingkungan

011/Lap/SAM/
33 (Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan ADKL/Analisis Risiko √
Dinkes/I/21
Kesehatan Lingkungan ARKL)

menyiapkan materi bahan kebijakan teknis pengamanan limbah, 012/Lap/SAM/

34 √
sampah, zat kimia berbahaya, pestisida, dan radiasi Dinkes/I/21
 Sanitarian Ahli Sanitarian Ahli Sanitarian Ahli
TANGGAL
Pertama Muda Madya
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI No. Bukti Fisik JUMLAH
Gol.IIIa dan Gol III/c dan Gol IVa IVb
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IIIb III/d dan IVc
menyusun rekomendasi rencana tindak lanjut laporan hasil
013/Lap/SAM/
35 pengawasan terhadap pengamanan limbah, sampah, zat kimia √
Dinkes/I/21
berbahaya, pestisida, dan radiasi

melakukan pengawasan terhadap pengamanan limbah, sampah, zat 014/Lap/SAM/

36 √
kimia berbahaya, pestisida, dan radiasi Dinkes/I/21

menyiapkan bahan dan/atau review kebijakan teknis kesehatan

015/Lap/SAM/
37 lingkungan pemberdayaan masyarakat dalam pengendalian vektor √
Dinkes/I/21
dan binatang pembawa penyakit

menyusun bahan materi mitigasi kesehatan lingkungan pada kondisi 016/Lap/SAM/

38 √
matra Dinkes/I/21

melakukan monitoring dan evaluasi kualitas media lingkungan dan 017/Lap/SAM/

39 √
potensi risiko pada kondisi matra Dinkes/I/21

menyusun bahan kebijakan teknis kesehatan lingkungan 018/Lap/SAM/

40 √
pemberdayaan masyarakat pada kondisi matra Dinkes/I/21

melakukan monitoring dan evaluasi kualitas media lingkungan dan

019/Lap/SAM/
41 potensi risiko pada kondisi dampak perubahan iklim dan ancaman √
Dinkes/I/21
global

melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan 020/Lap/SAM/

42 √
penyelidikan/investigasi kejadian luar biasa (KLB) Dinkes/I/21

menyusun bahan rekomendasi rencana tindak lanjut hasil monitoring 021/Lap/SAM/

43 √
dan evaluasi penyelidikan/investigasi KLB Dinkes/I/21

menyusun bahan materi mitigasi kesehatan lingkungan pada 022/Lap/SAM/

44 √
dampak perubahan iklim dan ancaman global Dinkes/I/21

menyusun bahan kebijakan teknis kesehatan lingkungan

023/Lap/SAM/
45 pemberdayaan masyarakat pada kondisi dampak perubahan iklim √
Dinkes/I/21
dan ancaman global

melakukan analisis pendekatan kearifan lokal dalam program 024/Lap/SAM/

46 √
kesehatan lingkungan Dinkes/I/21
 Sanitarian Ahli Sanitarian Ahli Sanitarian Ahli
TANGGAL
Pertama Muda Madya
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI No. Bukti Fisik JUMLAH
Gol.IIIa dan Gol III/c dan Gol IVa IVb
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IIIb III/d dan IVc

menyusun rekomendasi dan rencana tindak lanjut dokumen analisis 001/Lap/SAMd/

47 √
risiko dan/atau dampak kesehatan lingkungan Dinkes/I/21

melakukan review dokumen analisis risiko dan/atau dampak 002/Lap/SAMd/

48 √
kesehatan lingkungan Dinkes/I/21

menyusun rancangan kebijakan teknis pelaksanaan analisis risiko 003/Lap/SAMd/

49 √
dan/atau dampak kesehatan lingkungan Dinkes/I/21

menyiapkan bahan koordinasi, jejaring kerja dan kemitraan kebijakan 004/Lap/SAMd/

50 √
teknis analisis risiko dan/atau dampak kesehatan lingkungan Dinkes/I/21

melakukan diseminasi informasi hasil pengembangan model dan

005/Lap/SAMd/
51 solusi alternatif dalam rangka penyehatan, pengamanan dan √
Dinkes/I/21
pengendalian pada program peningkatan kesehatan lingkungan

menyusun rekomendasi tindak lanjut penerapan kebijakan teknis 006/Lap/SAMd/

52 √
program kesehatan lingkungan Dinkes/I/21

menyusun rancangan umpan balik, review dan alternatif solusi dalam 007/Lap/SAMd/
53 √
rangka peningkatan program kesehatan lingkungan Dinkes/I/21

melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan teknologi tepat 008/Lap/SAMd/

54 √
guna dan rekayasa lingkungan pada media lingkungan Dinkes/I/21

melaksanakan jejaring kerja dan kemitraan dalam pemberdayaan 009/Lap/SAMd/

55 √
masyarakat pada program peningkatan kesehatan lingkungan Dinkes/I/21

mengembangkan model dan solusi alternatif dalam rangka

010/Lap/SAMd/
56 penyehatan, pengamanan dan pengendalian pada program √
Dinkes/I/21
peningkatan kesehatan lingkungan

mengembangkan model pendekatan dan solusi alternatif serta

011/Lap/SAMd/
57 kearifan lokal pemberdayaan masyarakat dalam upaya perlindungan √
Dinkes/I/21
kesehatan masyarakat

melakukan kajian hasil pemantauan dan evaluasi pengolahan limbah 012/Lap/SAMd/

58 √
dan sampah Dinkes/I/21
 Sanitarian Ahli Sanitarian Ahli Sanitarian Ahli
TANGGAL
Pertama Muda Madya
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI No. Bukti Fisik JUMLAH
Gol.IIIa dan Gol III/c dan Gol IVa IVb
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IIIb III/d dan IVc

melakukan kajian aspek kesehatan lingkungan pada rancangan 013/Lap/SAMd/

59 √
dokumen analisis mengenai dampak lingkungan Dinkes/I/21

melakukan bimbingan teknis dan supervisi dalam penyusunan

014/Lap/SAMd/
60 rekomendasi rencana tindak lanjut pada rancangan dokumen √
Dinkes/I/21
pemantauan dan pengelolaan lingkungan

menyusun rancangan kebijakan teknis pengendalian faktor risiko

015/Lap/SAMd/
61 lingkungan vektor dan binatang pembawa penyakit pada program √
Dinkes/I/21
peningkatan kesehatan lingkungan

melakukan harmonisasi penyusunan program peningkatan 016/Lap/SAMd/

62 √
kesehatan lingkungan pada kondisi matra Dinkes/I/21

melakukan bimbingan teknis dan supervisi pelaksanaan program 017/Lap/SAMd/

63 √
peningkatan kesehatan lingkungan pada kondisi matra Dinkes/I/21

melakukan bimbingan teknis dan supervisi pelaksanaan program

018/Lap/SAMd/
64 peningkatan kesehatan lingkungan pada kondisi dampak perubahan √
Dinkes/I/21
iklim dan ancaman global

menyusun rencana tahunan dan rencana strategis program 019/Lap/SAMd/

65 √
peningkatan kesehatan lingkungan Dinkes/I/21

melakukan penyusunan program peningkatan kesehatan lingkungan 020/Lap/SAMd/

66 √
pada kondisi matra, dampak perubahan iklim dan ancaman global Dinkes/I/21

menyusun draft lanjutan rancangan kebijakan teknis program 021/Lap/SAMd/

67 √
kesehatan lingkungan Dinkes/I/21

melakukan harmonisasi penyusunan program peningkatan

022/Lap/SAMd/
68 kesehatan lingkungan pada kondisi matra, dampak perubahan iklim √
Dinkes/I/21
dan ancaman global

mengembangkan inovasi dan model peningkatan program 023/Lap/SAMd/

69 √
kesehatan lingkungan dan Dinkes/I/21

melakukan bimbingan teknis penerapan kebijakan teknis program 024/Lap/SAMd/

70 √
kesehatan lingkungan Dinkes/I/21

……………………………………………………
Mengetahui,
 Sanitarian Ahli Sanitarian Ahli Sanitarian Ahli
TANGGAL
Pertama Muda Madya
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI No. Bukti Fisik JUMLAH
Gol.IIIa dan Gol III/c dan Gol IVa IVb
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IIIb III/d dan IVc
Kepala Puskesmas Pegawai Negeri yang Bersangkutan

______________________________ ______________________________
NIP NIP

Catatan : di kolom butir kegiatan diisi dengan jenis kegiatan sesuai jenjang yang diduduki sekarang