SUMUR GALI

DATA UMUM
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( ) pada kolom
Ya atau Tidak
Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air
tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT.
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah sumur gali mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan
tanah ?
2 Apakah sumur gali memiliki bibir sumur 80 cm dan tidak retak ?
3 Apakah lantai di sekeliling sumur gali kedap air dan lebar minimal 1m ?
4 Apakah ada saluran pembuangan air yang baik?
5 Apakah tali dan ember pada sumur gali tidak diletakan di lantai sumur, sehingga
tidak ada kemungkinan mencemari air sumur?
6 Apakah sumur gali mempunyai penutup sehingga kotoran tidak bisa masuk ke
dalam sumur?
7 Apakah tidak ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan,
sampah, limbah) dengan jarak 10 m?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 25 50%
Risiko Amat Tinggi (AT) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

1
 SUMUR POMPA TANGAN
DATA UMUM
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( ) pada kolom
Ya atau Tidak
Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air
tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT.
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah lantai di sekeliling sumur pompa tangan kedap air dan lebar minimal 1m ?
2 Apakah ada saluran pembuangan air yang baik?
3 Apakah sumur pompa tangan mempunyai pagar dan tidak rusak?
4 Apakah tidak ditemukan dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai
kurang rapat/lepas sehingga memungkinkan ada rembesan air ke dalam sumur ?
5 Apakah tidak ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoranhewan,
sampah, limbah) dengan jarak 10m ?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 -75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 25 50%
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" < 25%

HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

2
 SUMUR BOR DENGAN POMPA
DATA UMUM
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( ) pada kolom
Ya atau Tidak
Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air
tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT.
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah tidak ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan,
sampah, limbah) dengan radius 10m?
2 Apakah sumur bor tertutup?
3 Apakah reservoir/bak penampung tertutup (tidak ada potensi terjadinya
pencemaran)?
4 Apakah tidak ada kebocoran pada pipa distribusi?
5 Apakah reservoir/bak penampung dikuras setiap 3 bulan sekali?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 25 50%
RisikoAmat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" < 25%

HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

3
 MOBIL TANGKI/TERMINAL AIR
DATA UMUM
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( ) pada kolom
Ya atau Tidak
Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air
tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT.
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakahbak/tangkitertutup?
2 Apakah bak/ tangkibagianatastidakadaretakan ataukebocoran?
3 Apakah di atasbak/ tangkitidakkotor, tidakbanyakdebudantidakberlumut?
4 Apakah slang penyalurdalamkondisibersih?
5 Apakah kran air tidakbocorataurusak ?
6 Apakahdalamtangkiataubakterdapatendapan/lumut ?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 75%
Risiko Tinggi (T), bilajumlahjawaban " Ya" 25 50%
RisikoAmat Tinggi (AT), bilajumlahjawaban " Ya" < 25%
HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

4
 PERLINDUNGAN MATA AIR
DATA UMUM
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( ) pada kolom
Ya atau Tidak
Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air
tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT.
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah bangunanpelindungmata air tertutup?
2 Apakah tidakada kerusakan pada dinding bangunanpelindungmata air?
3 Apakahpipapeluapandipasangkawatkasa?
4 Apakah ada pagar/pelindung di sekeliling mata air?
5 Apakah tidakadasumberpencemaran (resapan septic tank, kotoranhewan,
sampah, limbah)denganjarak 10m ?
6 Apakahtidakadalahanpertanian di atasmataair ?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 75%
Risiko Tinggi (T), bilajumlahjawaban " Ya" 25 50%
RisikoAmat Tinggi (AT), bilajumlahjawaban " Ya" < 25%
HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

5
 PERPIPAAN
DATA UMUM
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tida
k
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( ) pada kolom
Ya atau Tidak
Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air
tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT.
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tida
k
1 Apakah tidak ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa distribusi?
2 Apakah reservoir/bak penampung air memenuhi syarat (tertutup, tidak ada
kebocoran/retak)?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Risiko Rendah (R) dan Sedang (S), apabila semua jawaban Ya(jumlah jawaban Ya 50% )
Risiko Tinggi (T) dan Amat Tinggi (AT), apabila ada salah satu jawaban Tidak(jumlah jawaban Ya
< 50%)
Catatan:
Reservoir adalah bak penampungan air yang berfungsi sebagai bak pembagi yang terletak
diluar area perusahaan air minum
Apabila tidak ada reservoir maka jawaban Ya untuk point (2)
Apabila hasil uji sampel tidak memenuhi syarat maka termasuk kategori berisiko
HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

6
 PERPIPAANNON PDAM (SARANA AIR MINUM PERPIPAAN NON PERUSAHAAN AIR
MINUM/KOMUNAL)
DATA UMUM
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( ) pada kolom
Ya atau Tidak
Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air tidak
memenuhi syarat, maka masuk kategori AT
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah sumber air yang didistribusikanterlindung ?
2 Apakah ada pengolahan (filtrasi dan atau disinfeksi) sebelum air didistribusikan?
3 Apakah tidak ada kebocoran pada sistem distribusi sehingga tidak menimbulkan
pencemaran?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Berisiko Rendah (R), apabila semua jawaban Ya(jumlah jawaban " Ya" > 75%)
Berisiko Sedang (S), apabila ada satu jawaban Tidak(jumlah jawaban " Ya" 51 75%)
Berisiko Tinggi (T) dan Amat Tinggi (AT), apabilaadalebihdarisatujawaban Tidak(jumlah jawaban "
Ya" < 50%)
HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

7
 PENAMPUNGAN AIR HUJAN
DATA UMUM
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh
2 Berbau
3 Berasa
4 Berwarna
Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( ) pada kolom
Ya atau Tidak
Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air tidak
memenuhi syarat, maka masuk kategori AT.
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakahatapbersih ?
2 Apakahtalang air bersih?
3 Apakahadasaringanpadalubangpengisian?
4 Apakahlubangpemeriksaan (man hole) tertutuprapat ?
5 Apakah bangunankedap air atautidakretak ?
6 Apakah pipapeluapditutupdengankainkasa ?
7 Apakahtidakadakran bocor ?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Berisiko Rendah (R), apabila semua jawaban Ya(jumlah jawaban " Ya" > 75%)
Berisiko Sedang (S), apabila ada satu jawaban Tidak(jumlah jawaban " Ya" 51 75%)
Berisiko Tinggi (T) dan Amat Tinggi (AT), apabilaadalebihdarisatujawaban Tidak(jumlah jawaban "
Ya" < 50%)
HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................