PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BAWANGAN PLOSO
Jl. Raya Ploso Babat Nomor : 236 Kec. Ploso Kab. Jombang (61453)
Telp. (0321) 884155 E-mail:puskesmasbawanganploso@gmail.com

Monitoring Kebersihan Ruangan Dan Lingkungan Fisik Ruangan

Ruangan :

Bulan : Tahun :

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1
ruangan
Membuang
sampah
2
medis dan
non medis
Membersihk
an dinding
3
dan langit-
langit
Membersihk
an debu-
debu yang
4
menempel
di meja dan
lemari
Membersihk
5
an kaca
6 Menata alat-
alat yang
belum rapi
 ketempat
semula
Mengepel
7 lantai di
ruangan

Membersihk
8
an ventilasi

Mengecek
kelayakan
9. fungsi
pengharum
ruangan
Menghidupk
an dan
11. mematikan
AC/kipas
ruangan
Mengecek
15.
lampu

Mengecek
16.
kabel

TTD Petugas
Ruangan

TTD Petugas
Kesehatan
Lingkungan
Keterangan :

X : Tidak dilakukan
B : Dilakukan bersih
TB : Dilakukan tidak bersih
Mengetahui, Jombang, 2020
Kepala BLUD Puskesmas Bawangan Ploso Petugas Sanitarian BLUD Puskesmas Bawangan Ploso

drg. ARIES ENANDY Vichy Alvi Hidayatulloh, S.KM

Pembina Utama Muda
NIP. 19630412 198903 1 019