KUESIONER SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA (KAMRT) 2023

LAMPIRAN 2. KUESIONER SURVEILANS KUALTAS AIR MINUM RUMAH TANGGA

(KAMRT) 2023

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KAMRTRUMAH TANGGA

I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi ……………. 
2 Kabupaten/Kota*) ……………. 
3 Kecamatan …………….
4 Nama Puskesmas …………….…… 
5 Desa/Kelurahan*) ……………. 
1. Perkotaan
6 Klasifikasi Desa/Kelurahan
2. Perdesaan 
7 a. RW ……………  b. RT …………… 
8 No. Urut Sampel Rumah Tangga ……………. 
9 Nama Kepala Rumah Tangga …………….
1 Ya (Perpipaan PDAM)
Apakah rumah tangga saudara terhubung
10
dengan jaringan perpipaan?
2
3

Ya (Perpipaan non PDAM/ KPSPAM)
Tidak (Mandiri)
11 NIK Kepala Keluarga 
12 Nomor telepon 
13 Alamat Rumah …………….…….………………………
II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama Ketua Tim Surveilans

1 Nama Pengumpul Data 4
Puskesmas
Tanggal Pengumpulan Tanggal Pengecekan (tgl-bln-
2 5
data (tgl-bln-thn) thn)
No.telepon Pengumpul No.telepon Ketua Tim
3 6
Data Surveilans Puskesmas
III. KETERANGAN RUMAH TANGGA (RESPONDEN)
1 RESPONDEN DIUTAMAKAN PEREMPUAN, BERUSIA MINIMAL 18 TAHUN ATAU BERSTATUS MENIKAH, DAN
MERUPAKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA TERSEBUT.
2 ISIKAN SESUAI KONDISI WAWANCARA

1 Nama Responden ………………………………….

Hubungan dengan Kepala Keluarga
2 1 Kepala Keluarga 3 Anak
2 Pasangan Kepala
Keluarga
4 Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek,
nenek dll)

1
3 Umur responden ; …………. 
4 Jenis kelamin responden 1. 1. Laki-laki 2. Perempuan 
5 Banyaknya anggota rumah tangga: ;…………. 
6 Umur Kepala Rumah Tangga ;…………. 
Pendidikan tertinggi Kepala rumah tangga 

7
1. Tidak/belum pernah
sekolah
4. Tamat SLTP/MTS
5. Tamat SLTA/MA
6. Tamat D1/D2/D3
7. Tamat Perguruan Tinggi 
2. Tidak tamat SD/MI (D4/S1/S2/S3)
3. Tamat SD/MI
Pekerjaan Kepala rumah tangga
8
1. Tidak bekerja 4. Wiraswasta
2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 5. Petani
7. Buruh/sopir/pembantu RT
8. Lainnya 
3. Pegawai swasta 6. Nelayan
BLOK IV. AKSES AIR MINUM RUMAH TANGGA
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum
saat ini ?
1 Air kemasan →P.5 9 Mata air tidak terlindungi
2 Air isi ulang →P.5 10 Penampungan air hujan →P.5
3 Air Perpipaan PDAM 11 Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
12 Hidran air
1 →P.5
4 Air Perpipaan KPSPAM 13 Terminal air 
→P.5 14 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang datang)
5 Sumur bor/pompa →P.5
6 Sumur gali terlindungi 15 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual) → P.3
7 Sumur gali tak terlindungi
8 Mata air terlindungi
Dimanakah lokasi sarana air 1. Di dalam rumah →P.5
2 minum tersebut? 2. Di kawasan dalam pagar rumah →P.5
3. Di luar kawasan pagar rumah

Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi
3 sarana air minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT) …… menit
(berlaku untuk P.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, dan 15)

Siapa yang biasanya mengambil air?
4 1. Perempuan dewasa (≥ 15 tahun) 3. Laki-laki dewasa (≥ 15 tahun)
2. Anak perempuan (< 15 tahun) 4. Anak laki-laki (< 15 tahun) 
Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga 1. Ya, minimal 1 kali
5 pernah mengalami kekurangan air minum untuk
kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN?
2. Tidak 
3. Tidak tahu
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain
minum, seperti untuk mandi, masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?
1 Air isi ulang →P.10 8 Mata air tidak terlindungi
2 Air Perpipaan PDAM →P.10 9 Penampungan air hujan →P.10
3 Air Perpipaan KPSPAM →P.10 10 Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
6 4 Sumur bor/pompa
5 Sumur gali terlindungi
11 Hidran air
12 Terminal air

6 Sumur gali tak terlindungi 13 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang
7 Mata air terlindungi datang) →P.10
14 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual) →
P.8

2
 Dimanakah lokasi sarana air
1. Di dalam rumah →P.10
untuk mandi, masak, mencuci dan
7
keperluan higiene lainnya
2. Di kawasan dalam pagar rumah →P.10
3. Di luar kawasan pagar rumah

tersebut?
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi
8 sarana air minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT)
(berlaku untuk P.6 = 4, 5, 6, 7, 8,10, 11, 12, dan 14)
…… menit 
Siapa yang biasanya mengambil air?
1. Perempuan dewasa 3. Laki-laki dewasa
9
2. Anak perempuan 4. Anak laki-laki

Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah 1. Ya, minimal 1 kali
10 mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari 2. Tidak 
SELAMA SEBULAN? 3. Tidak tahu
Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air
11 minum sebelum dikonsumsi ?
1. Ya 2. Tidak → P.13 
12 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/ digunakan sehari-hari ?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” 
a. Dimasak sampai
mendidih
 c. Ditambah larutan tawas  e. Dengan penyinaran
matahari/UV

b. Disaring/filtrasi  d. Ditambah larutan klorin  f. Ditambah kapur 
13 Jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah dan dibersihkan secara teratur
Digunakan 1 = “YA” 2 “TIDAK”
Dibersihkan secara teratur
Jenis wadah Jika berkode 2 lanjut ke baris
1= YA 2 = TIDAK
berikutnya
(1) (2) (3)
a. Panci/ember bertutup  
b. Panci/ember tidak
bertutup  
c. Teko/wadah bermulut
kecil  
d. Galon  
e. Lainnya  
BLOK V. AKSES SANITASI RUMAH TANGGA
14 a. Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat buang
air besar (BAB) ?
1. Ya 2. Tidak → P.17 
b. Apakah anggota rumah tangga (ART) menggunakan 1 Ya, seluruh ART
fasilitas BAB tsb? 2
3
Ya, hanya sebagian ART
Tidak

15 Apakah ada orang selain anggota rumah tangga (ART) 1 Ada
yang menggunakan fasilitas BAB tersebut? 2 Tidak ada 
16 Dimana letak fasiitas tempat buang air besar (BAB) 1 Di dalam rumah sendiri
tersebut 2 Di halaman rumah 
3 Di tempat lain

LANJUT KE P.18

3
17 Jika P.14a = 2, dimana BAB?
1 MCK umum 3 Sawah/kebun/tanah lapang
2 Jamban tetangga/saudara Danau/kolam/sungai/pantai/laut → P.23 
18 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota rumah tangga ketika buang air
besar (BAB)?
1 Leher angsa 3 Plengsengan tanpa tutup
2 Plengsengan dengan tutup 4 Cemplung 
19 Kemana tinja dialirkan
1 Penampungan berupa IPLT 5 Lubang tanah tidak tertutup
2 Penampungan berupa tangki septik 6 Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
3 Penampungan berupa cubluk
4 Lubang tanah tertutup
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut,
pantai/tanah lapang/kebun dan lainnya --

>P.23
20 Pernahkah septik tank/penampungan tinja dikosongkan/ 1. Ya , ≤ 5 tahun terakhir
dikuras/disedot 2. Ya , > 5 tahun terakhir 
3. Tidak pernah→ P.22
21 Dimana tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan
1 Dibuang oleh penyedia jasa ke tempat 4 Dikubur oleh rumah tangga sendiri
pengolahan limbah tinja 5 Dibuang oleh rumah tangga ke
2 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke lubang tempat terbuka, tanah lapang,
tertutup badan air atau tempat lainnya 
3 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke tempat yang 6 Cara lainnya
tidak diketahui
22 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air minum UTAMA untuk 1. ≤ 10 meter
keprluan minum terdekat (Berlaku jika BLOK IV P.1=5 [SUMUR 2. > 10 meter
BOR/POMPA], 6 [Sumur Gali Terlindung], dan 7 [Sumur Gali 3. Tidak tahu
Terlindung]) ATAU JIKA BLOK IV P.1=1[Air Kemasan], 2 [Air Isi Ulang] 
DAN JAWABAN BLOK IV P.6 =4 [Sumur Bor/Pompa], 5 [Sumur Gali
Terlindung],, 6 [Sumur Gali Terlindung].

BLOK VI. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA

23 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organik) di dalam rumah?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Tempat sampah tertutup  b. Tempat sampah terbuka 
24 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga? 
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Diangkut petugas  f. Dibuang ke kali/selokan 
b. Dibuang ke tempat penampungan
sementara (TPS)  g. Dibakar 
c. Didaur ulang  h. Ditimbun 
d. Dibuat kompos  i. Dibuang sembarangan 
e. Disetor ke bank sampah  j. Lainnya 
25 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur? 
1 Penampungan tertutup di 3 Penampunan di luar pekarangan
pekarangan/SPAL
2 Penampungan terbuka di pekarangan
4 Tanpa penampungan (di tanah)→ P.27 
26 Bagaimana kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari 1. Sendiri/rumah tangga
kamar mandi/dapur/tempat cuci rumah tangga? 2. Bersama/komunal 
4
 BLOK VII. AKSES CUCI TANGAN RUMAH TANGGA
27 Sarana/fasilitas yang biasanya ART gunakan untuk mencuci tangan (OBSERVASI) 
1. Ada, Wastafel/kran di dalam rumah 4. Tidak dizinkan melakukan observasi
2. Ada, Wastafel/kran di luar rumah 5. Tidak ada tempat cuci tangan baik di dalam
3. Ada menggunakan ember, kendi, maupun di luar rumah 
baskom atau lainnya
28 Apakah Sarana/fasilitas tersebut dilengkapi dengan (OBSERVASI) 
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Sabun/ detergen b. Air c. Saluran pembuangan air
  limbah 
29 Apakah saudara (RESPONDEN) memakai sabun untuk 1. Ya
mencuci tangan? 2. Tidak 
30 Kapan waktu penting yang mengharuskan saudara (RESPONDEN) untuk mencuci tangan pakai
sabun? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA
“TIDAK”
a. Sebelum makan  f. Sesudah memegang hewan/unggas 
b. Sesudah buang air besar/kecil  g. Setelah kontak dengan pestisida 
c. Sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan  h. Setelah keluar rumah 
i. Setelah kontak dengan orang lain atau
d. Sebelum menyusui  benda kotor 
e. Sebelum memberi makan
bayi/balita  
BLOK VIII. PENYAKIT YANG DITULARKAN MELALUI AIR PADA ANGGOTA RUMAH TANGGA
31 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya →P.33
pernah didiagnosis menderita diare oleh tenaga Kesehatan (dokter/
perawat/ bidan)?
2. Tidak
3. Tidak tahu

32 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya
pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari 2. Tidak→ P.34
3. Tidak tahu → P.34

dengan kotoran/ tinja lembek atau cair?
33 Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian oralit/ 1. Ya
pemberian larutan gula garam/ cairan rumah tangga? 2. Tidak
3. Tidak tahu

34 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART yang pernah 1. Ya
didiagnosis menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan 2. Tidak
3. Tidak tahu

(dokter/ perawat/ bidan)?
35 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah tangga ini ada 1. Ya
yang pernah didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui 2. Tidak
3. Tidak tahu

pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)?
CATATAN: