Sanitasi Hotel

UNIT I
MANUAL PROSEDUR PRAKTEK
A. MANUAL PROSEDUR PRAKTEK SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM

Pelaksanaan perkuliahan mata kuliah Sanitasi Tempat-Tempat Umum dan Pariwisata
mengikuti alur yang dibuat berikut ini :
SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM
PRAKTEK DI PRAKTEK DI
LAPANGAN LABORATORIUM
 Hotel  Kualitas air bersih

 Salon/Pangkas Rambut  Kualitas makanan dan
 Gedung Bioskop minuman
 Pasar
 Mesjid
 Obyek Wisata
Analisa hasil
 Sarana Angkutan Umum
 Prasarana Angkutan Umum
 Kolam Renang
 Rumah Makan
Laporan
 Rumah Sakit
Praktek
Laporan Presentasi
Akhir Laporan
Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 1

B. PETUNJUK UMUM PEMBELAJARAN
Untuk kelancaran proses belajar mengajar, anda diwajibkan untuk mematuhi beberapa
petunjuk belajar sebagai berikut :
1. Anda diwajibkan untuk mematuhi kuliah tatap muka di kelas, di lapangan dan di
laboratorium secara baik dan teratur sesuai ketentuan akademik.
2. Buku panduan praktek, wajib dibaca sebelum pelaksanaan kegiatan praktek.
3. Mengerjakan tugas mandiri secara benar, jujur dan bertanggung jawab.
4. Proaktif dalam setiap kegiatan praktek baik di lapangan maupun di laboratorium
5. Mengikuti dan mengerjakan ujian tengah dan akhir semester secara baik, jujur dan
bertanggung jawab berdasarkan ketentuan yang sudah disepakati.
6. Evaluasi terhadap hasil belajar dilakukan melalui kehadiran pada perkuliahan,
laporan praktek, ujian tengah semester dan ujian akhir semester.
7. Seluruh hasil kegiatan praktek di kerjakan pada buku panduan.

UNIT II
MATERI PRAKTEK
BAB I
SANITASI HOTEL
A. TAHAPAN RAKTEK
Sanitasi Hotel
Persiapan 1. Lokasi
2. Peralatan
3. Formulir
Penilaian/Pemeriksaan
Laboratorium
Hasil pengukuran
Analisa Hasil
Interpretasi
Rekomendasi

B. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT HOTEL
1. Komponen yang dinilai (kolom 4)
Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum
pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila
memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada
kolom 5
2. Variabel upaya (kolom 2)
Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai
dengan 100 (seratus)
3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)
C. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

HOTEL
1. Hotel Berbintang dinyatakan laik sehat apabila memperoleh nilai sekurang-
kurangnya 75 % dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya
adalah seperti tabel berikut :
VARIABELUPAYA
I II III IV V
70 % 70 % 80 % 70 % 75 %
2. Hotel melati dinyatakan laik sehat apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75

% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti
tabel berikut :
VARIABELUPAYA
I II III IV
70 % 70 % 80 % 70 %

D. FORMULIR INSPEKSI SANITASI HOTEL
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BERBINTANG
1. NAMA HOTEL : ................................................................................

2. ALAMAT HOTEL/NO TELP. : ................................................................................
3. NAMA PIMPINAN/ : ................................................................................
PENANGGUNG JAWAB
HOTEL
4. JUMLAH KARYAWAN : ................................................................................
5. IZIN USAHA NO. : ................................................................................
6. PUSKESMAS/KECAMATAN : ................................................................................
7. NAMA PEMERIKSA/NIP : ................................................................................
8. a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen
penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikaitkan dengan jumlah nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran 4
kimia
[ ] Terhindar dari pencemaran 3
fisika
bakteri
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1
2 Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 3
tempat bersarang/
berkembangbiak serangga
dan tikus
[ ] Dapat mencegah masuk dan 2
berkembang biak binatang
pengganggu lain
[ ] Berpagar kuat 1
3 Bangunan 1 [ ] Kokoh/kuat 5
tempat bersarang/
dan tikus
B PENGGUNAAN
RUANG
1 Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai 10
fungsinya
1 2 3 4 5 6
C KONSTRUKSI
1 Lantai 1 [ ] Bersih 4
[ ] Bahan kuat, kedap air, 3
permukaan rata
[ ] Tidak licin 2
[ ] Yang selalu kontak dengan air 2
tidak memungkinkan
terjadinya genangan air
(miring ke arah saluran
pembuangan)
2 Dinding 1 [ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air, kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam 2
mudah dibersihkan
[ ] Berwarna terang 1
3 Atap 1 [ ] Tidak bocor/kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan 5
4 Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,5m 6
[ ] Bersih 4
5 Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup/dikunci 5
dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya 5
binatang pengganggu
6 Pencahayaan 2 [ ] Ruang untuk kegiatan dengan 2
resiko kecelakaan tinggi > 300
luks
[ ] Ruang tamu > 60 luks 2
[ ] Lampu tidur 5 luks 2
[ ] Lampu baca > 100 luks 2
[ ] Ruang relaks > 30 luks 2
II PERSYARATAN
KESEHATAN
KAMAR/RUANG
A UMUM
1 Kondisi ruang 1 [ ] Tidak pengab 2
[ ] Bebas kuman alpha 2
streptococcus haemoliticus
dan kuman patogen
[ ] Tidak berbau (H 2 S dan 2
amoniak)
[ ] Kadar gas beracun tidak 2
melebihi nilai ambang batas
[ ] Tingkat kebisingan tiadak 2
melebihi persyaratan ( kamar
tidur < 40 dBA, kantor < 75
dBA, dapur < 80dBA, ruang
pertunujukan < 90dBA)
B KHUSUS
1 Kamar tidur 2 [ ] Bersih 4
[ ] Luas minimal 2
1 2 3 4 5 6
[ ] Bintang 1 = 20 m2
[ ] Bintang 2 = 22 m2
[ ] Bintang 3 = 24 m2
[ ] Bintang 4 = 24 m2
[ ] Bintang 5 = 26 m2
[ ] Peralatan ditata rapi 1
[ ] Suhu 18-28 0C 1
[ ] Kelembaban 40 -70 % 1
[ ] Dinding, pintu, jendela dll yang 1
tembus pandang/cahaya
dilengkapi tirai
2 Ruang istirahat 1 [ ] Bersih 4
karyawan [ ] Tersedia jamban, kamar 3
mandi dan peturasan yang
terpisah untuk karyawan pria
dan karyawan wanita
[ ] Ruang istirahat karyawan pria 2
terpisah dari ruang karyawan
wanita
[ ] Tersedia lemari/loker 1
3 Kamar mandi, jamban 9 [ ] Bersih
dan peturasan [ ] Aliran air limbah lancar 4
[ ] Sarana pembuangan air 3
limbah kedap air dan tertutup
[ ] Perbandingan jumlah 2
karyawan dengan min. Kamar
mandi, jamban dan peturasan
Untuk karyawan pria :
- 1 s/d 25 karyawan tersedia
2 kamar mandi, 1 jamban, 1
peturasan
3 kamar mandi,2 jamban, 3
peturasan
- 51 s/d 100 karyawan
tersedia 5 kamar mandi, 3
jamban, 5 peturasan
Untuk karyawan wanita
2 kamar mandi dan 1
jamban
2 kamar mandi dan 2
jamban
3 kamar mandi dan 3
jamban
4 Kamar lena 1 [ ] Bersih 4
[ ] Udara ruang segar 3
[ ] Tersedia lemari tertutup 3
5 Ruang cuci 3 [ ] Bersih 4

1 2 3 4 5 6
tercampurnya lena bersih
dengan lena kotor
[ ] Lantai tidak licin 3
6 Gudang 1 [ ] Bersih 3
[ ] Gudang bahan makanan, 3
nahan berbahaya, alat kantor,
alat rumah tangga dll terpisah
satu sama lain
[ ] Barang yang disimpan ditata 2
rapi
[ ] Dilengkapi rak 1
[ ] Tinggi rak dari lantai minimal 1
20 cm
III PERSYARATAN
KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
1 Kualitas air 11 [ ] Memenuhi syarat fisik 4
[ ] Memenuhi sayrat kimia 3
[ ] Memenuhi syarat bakteriologis 2
[ ] Memenuhi syarat 1
radioaktivitas
2 Kuantitas air 25 [ ] - Untuk hotel bintang 4 dan 5 1
tersedia air minum 750
l/hr/tempat tidur
- Untuk hotel bintang 3
l/hr/tempat tidur
l/hr/tempat tidur
l/hr/tempat tidur
[ ] Air tersedia pada setiap 6

tempat kegiatan secara
berkesinambungan
[ ] Distribusi air menggunakan 2
sistem perpipaan
[ ] Terhindar dari cemaran silang 1
3 Pembuangan air 6 [ ] Memiliki sarana pengolahan 3
limbah air limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan 3
lancar
[ ] Saluran air limbah sistem 2
tertutup
[ ] Saluran air limbah kedap air 2
4 Toilet untuk umum 9 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
Letaknya tidak berhubungan
[ ] 3
langsung dengan dapur,
1 2 3 4 5 6
kamar tidur, ruang tamu
[ ] Lantai kedap air tidak licin, 2
lantai miring kearah saluran
pembuangan
[ ] Toilet untuk pria terpisah 1
dengan toilet untuk wanita
5 Kamar mandi dan 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
jamban [ ] Letaknya tidak berhubungan 3
untukpenghuni/tamu langsung dengan dapur,
yang menginap kamar tidur, ruang tamu
[ ] Perbandingan jumlah kamar 2
dengan tempat tidur :
- Didalam kamar tidur
dilengkapi dengan kamar
mandi dan jamban
[ ] Lantai kedap air, mudah 1
dibersihkan, kemiringan 2-3%
kearah saluran pembuangan
6 Pengolahan Sampah
- Tempat sampah 3 [ ] Terbuat dari bahan yang kuat, 1
ringan, tahan karat dan kedap
air
halus dan rata
[ ] Mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka/ditutup tanpa mengotori
tangan
[ ] Jumlah dan volume tempat 1
sampah sesuai dengan
produksi sampah perhari
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 1
[ ] Sampah dari tiap ruang 1
diangkut/dikosongkan tiap hari
- Tempat sampah 10 [ ] Tidak permanen 1
sementara [ ] Tidak menjadi tempat 1
perindukan serangga dan
binatang
[ ] Mudah dijangkau oleh 1
kendaraan pengangkut
sampah
[ ] Frekuensi 1
pengosongan/pengangkutan
sampah minimal 3x24 jam
7 Peralatan 1 [ ] Dilengkapi dengan alat yang 5
pencegahan dapat mencegah masuknya
masuknya serangga serangga dan tikus
dan tikus
[ ] Sarana penyimpanan air harus 5
tertutup dan bebas jentik
nyamuk
IV KARYAWAN
1 Pakaian kerja 1 [ ] Karyawan dilengkapi dengan 4
1 2 3 4 5 6
pakaian kerja
[ ] Dipakai pada saat bekerja 3
[ ] Bersih 2
[ ] Utuh/tidak sobek 1
2 Surat keterangan 1 [ ] 80 – 100% jumlah karyawan 10
sehat dari dokter yang memiliki
masih berlaku [ ] 60 – 79% jumlah karyawan 8
memiliki
[ ] 40 – 59% jumlah karyawan 6
memiliki
memiliki
memiliki
[ ] 0% jumlah karyawan memiliki 0
3 Sertifikat kursus 1 [ ] 80 – 100% karyawan memiliki 10
penyehatan makanan [ ] 60 – 79% karyawan memiliki 8
bagi petugas [ ] 40 – 59% karyawan memiliki 6
pengolaham makanan [ ] 20 – 39% karyawan memiliki 4
[ ] 1 – 19% karyawan memiliki 2
[ ] 0% karyawan memiliki 0
4 Pemeriksaan rectal 2 [ ] 80 – 100% karyawan 10
swab bagi penjamah penjamah makanan
makanan [ ] 60 – 79% karyawan penjamah 8
makanan
[ ] 40 – 59% karyawan penjamah 6
makanan
makanan
makanan
[ ] 0% karyawan penjamah 0
makanan
V PELAYANAN
MAKANAN DAN
MINUMAN
1 Dapur 3 [ ] Di ruang dapur minimal 2
tersedia :
- tempat pencucian peralatan
- tempat penyimpanan bahan
makanan
- tempat pengolahan
- tempat persiapan
- tempat administrasi
[ ] Luas dapur sekurang- 2
kurangnya 40% dari ruang
makan atau 27% luas
bangunan
[ ] Dilengkapi alat pengeluaran 2
udara panas/bau-bauan
[ ] Dilengkapi sungkup asap 2
1 2 3 4 5 6
[ ] Tersedia fasilitas 2
penyimpanan makanan panas
dan dingin
2 Ruang makan 2 [ ] Perlengkapan ruang makan 3
selalu bersih
[ ] Ukuran ruang cukup memadai 3
(minimal 0,85% m2/kursi)
[ ] Tempat peragaan makanan 2
jadi dapat menjamin tidak
tercemarnya makanan
[ ] Tersedia fasilitas cuci tangan 2
3 Bahan makanan dan 8 [ ] Kondisi bahan makanan baik 3
makanan jadi [ ] Kondisi makanan jadi baik 3
[ ] Suhu penyimpanan dan 2
penyajian makanan memenuhi
syarat
4 Peralatan dan 2 [ ] Sebelum dipergunakan dalam 4
perlengkapan keadaan bersih
[ ] Tahan karat dan tidak 3
mengandung logam beracun
[ ] Utuh, tidak retak/gompel dan 3
tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang/berkembang
biak kuman
TOTAL BOBOT 116 TOTAL SCORE
Makassar, ...................................................
Mengetahui Pemeriksa,
Pimpinan Hotel
(......................................) (.................................................................)

E. HASIL PEMERIKSAAN
1. Hasil
2. Kesimpulan
3. Rekomendasi

F. EVALUASI HASIL PRAKTEK (diisi oleh Dosen Pembimbing)
HASIL PENILAIAN PRAKTEK SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM

Mata Kuliah : Sanitasi Tempat-Tempat Lokasi :
Umum
Kode MK/SKS : / 4 SKS Hari/Tgl :
Materi Praktek : Sanitasi Hotel Berbintang Waktu :
No Item yang dinilai Bobot Nilai Nilai x Bobot

(1-10) (0-100)
1 Kelengkapan isian formulir 1
2 Pemberian nilai skor 4
3 Perhitungan hasil 1
4 Kesimpulan 2
5 Rekomendasi 2
Jumlah 10
Nilai Akhir : ∑ (Nilai X Bobot) =

10
Makassar, ......................................
Dosen Pembimbing
(.................................................)

G. FORMULIR PEMERIKSAAN
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI
1. NAMA HOTEL : ................................................................................

2. ALAMAT HOTEL/NO TELP. : ................................................................................
3. NAMA PIMPINAN/ : ................................................................................
PENANGGUNG JAWAB
HOTEL
4. JUMLAH KARYAWAN : ................................................................................
5. IZIN USAHA NO. : ................................................................................
6. PUSKESMAS/KECAMATAN : ................................................................................
7. NAMA PEMERIKSA/NIP : ................................................................................

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A UMUM
kimia
fisika
bakteri
tempat bersarang/
dan tikus
pengganggu lain
[ ] Berpagar kuat 1
tempat bersarang/
dan tikus
B PENGGUNAAN
RUANG
fungsinya
1 2 3 4 5 6
C KONSTRUKSI
permukaan rata
[ ] Tidak licin 2
tidak memungkinkan
pembuangan)
mudah dibersihkan
[ ] Bersih 4
dengan baik
binatang pengganggu
6 Pencahayaan 2 [ ] Ruang untuk kegiatan dengan 2
risiko kecelakaan tinggi > 300
luks
[ ] Ruang tamu > 60 luks 2
[ ] Lampu tidur 5 luks 2
[ ] Lampu baca > 100 luks 2
[ ] Ruang relaks > 30 luks 2
IIPERSYARATAN
KESEHATAN
KAMAR/RUANG
A UMUM
[ ] Bebas kuman alpha 2
streptococcus haemoliticus
dan kuman patogen
amoniak)
[ ] Tingkat kebisingan tiadak 2
melebihi persyaratan ( kamar
tidur < 40dBA, kantor < 75
dBA, dapur < 80dBA, ruang
pertunujukan < 90dBA)
B KHUSUS
1 Kamar tidur 2 [ ] Bersih 4

1 2 3 4 5 6
[ ] Luas minimal 5
- single bed 4,5 m2
- twin bed = 8 m2
[ ] Dinding, pintu, jendela dll yang 1
tembus pandang/cahaya
dilengkapi tirai
karyawan [ ] Tersedia jamban, kamar 3
mandi dan peturasan yang
terpisah untuk karyawan pria
dan karyawan wanita
terpisah dari ruang karyawan
wanita
3 Kamar mandi, jamban 9 [ ] Bersih
karyawan dengan min. Kamar
mandi, jamban dan peturasan
2 kamar mandi, 1 jamban, 1
peturasan
3 kamar mandi,2 jamban, 3
peturasan
jamban, 5 peturasan
2 kamar mandi dan 1
jamban
2 kamar mandi dan 2
jamban
3 kamar mandi dan 3
jamban
4 Kamar lena 1 [ ] Bersih 4
[ ] Udara ruang segar 3
[ ] Tersedia lemari tertutup 3
5 Ruang cuci 3 [ ] Bersih 4
tercampurnya lena bersih
dengnan lena kotor

1 2 3 4 5 6
6 Gudang [ ] Bersih 3
nahan berbahaya, alat kantor,
satu sama lain
rapi
[ ] Dilengkapi rak 1
[ ] Tinggi rak dari lantai minimal 1
20 cm
III PERSYARATAN
KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
1 Kualitas air 11 [ ] Memenuhi syarat fisik 4
[ ] Memenuhi sayrat kimia 3
[ ] Memenuhi syarat bakteriologis 2
[ ] Memenuhi syarat 1
radioaktivitas
2 Kuantitas air 25 [ ] Tersedia air minimal 4
120l/hari/tempat tidur
berkesinambungan
3 Pembuangan air 6 [ ] Memiliki sarana pengolahan 3
limbah air limbah
lancar
tertutup
4 Toilet untuk umum 9 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
[ ] Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur,
kamar tidur, ruang tamu
pembuangan
5 Kamar mandi dan 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
jamban untuk [ ] Letaknya tidak berhubungan 3
penghuni/tamu yang langsung dengan dapur,
menginap kamar tidur, ruang tamu

1 2 3 4 5 6
[ ] Perbandingan jumlah kamar 2
mandi dengan tempat tidur,
min 1 kamar mandi untuk
setiap 1 s/d 10 kamar tidur.
Perbandingan jamban dengan
tempat tidur min :
- 1 s/d 6 TT = 1 jamban
[ ] Lantai kedap air, mudah 1
dibersihkan, kemiringan 2-3%
6 Pengolahan Sampah
- Tempat sampah 3 [ ] Terbuat dari bahan yang kuat, 1

ringan, tahan karat dan kedap
air
halus dan rata
tangan
- Tempat sampah 10 [ ] Tidak permanen 1
sementara [ ] Tidak menjadi tempat 1
perindukan serangga dan
binatang
sampah
[ ] Frekuensi pengosongan/ 1
pengangkutan sampah
minimal 3x24 jam
7 Peralatan 1 [ ] Dilengkapi dengan alat yang 5
pencegahan dapat mencegah masuknya
masuknya serangga serangga dan tikus
dan tikus [ ] Sarana penyimpanan air harus 5
nyamuk
IV KARYAWAN
1 Pakaian kerja 1 [ ] Karyawan dilengkapi dengan 4
pakaian kerja
[ ] Dipakai pada saat bekerja 3

1 2 3 4 5 6
[ ] Bersih 2
[ ] Utuh/tidak sobek 1
2 Surat keterangan 1 [ ] 80 – 100% jumlah karyawan 10
masih berlaku [ ] 60 – 79% jumlah karyawan 8
memiliki
memiliki
memiliki
memiliki
[ ] 1 – 19% karyawan memiliki 2
[ ] 0% karyawan memiliki 0
Makassar, ......................................................
MENGETAHUI Pemeriksa
Pimpinan Hotel
(......................................) (.................................................................)

H. HASIL PEMERIKSAAN
1. Hasil
2. Kesimpulan
3. Rekomendasi

I. EVALUASI HASIL PRAKTEK (diisi oleh Dosen Pembimbing)

Umum
Materi Praktek : Sanitasi Hotel Melati Waktu :

(1-10) (0-100)
4 Kesimpulan 2
5 Rekomendasi 2
Jumlah 10

10
Makassar, ......................................
Dosen Pembimbing
(.................................................)

BAB II
SANITASI SALON/PANGKAS RAMBUT
A. TAHAPAN RAKTEK
Sanitasi Salon/Pangkas Rambut
Persiapan 1. Lokasi
2. Peralatan
3. Formulir
Hasil pengukuran
Analisa Hasil
Interpretasi
Rekomendasi

B. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT
SALON/PANGKAS RAMBUT

kolom 5
3. Skore (kolom 6)

1. Salon/pangkas rambutl dinyatakan laik sehat apabila memperoleh nilai sekurang-
VARIABELUPAYA
I II III IV V
55 % 75 % 70 % 60 % 100 %

D. FORMULIR INSPEKSI SANITASI SALON/PANGKAS RAMBUT
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN (INSPEKSI SANITASI)
1. NAMA SALON/ PANGKAS : ................................................................................

RAMBUT
2. ALAMAT : ................................................................................
3. NAMA PENGELOLA : ................................................................................
4. JUMLAH KARYAWAN : ................................................................................
5. IZIN USAHA NO. : ................................................................................
6. TANGGAL PEMERIKSAAN : ................................................................................
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 (sepuluh) dan nilai minimum 0 (nol)

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A UMUM
lingkungan
2 Lingkungan/halaman 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak terdapat genangan air 3
[ ] Air limbah mengalir lancar 3
B BAGIAN DALAM
permukaan rata
[ ] Tidak licin 2
[ ] Kuat 3
5 Pintu 3 [ ] Kuat 5
serangga dan tikus
6 Pagar 2 [ ] Terpelihara 5
1 2 3 4 5 6
[ ] Kuat 5
7 Pencahayaan 5 [ ] Cukup terang (minimal 100 10

luks)
8 Ventilasi 5 [ ] Terdapat perlengkapan untuk 5
mengatur sirkulasi udara
[ ] Kondisi udara ruang terasa 5
nyaman
II FASILITAS SANITASI
1 Penyediaan air 8 [ ] Tersedia dalam jumlah cukup 6
[ ] Memenuhi persyaratan fisik 4
2 Pembuangan air 6 [ ] Air limbah mengalir dengan 6
limbah lancar
tertutup, kedap air
3 Toilet 6 [ ] Bersih dan tidak berbau 5
pembuangan
4 Pembuangan 6 [ ] Tersedia dengan jumlah yang 4
Sampah cukup
[ ] Tempat sampah terbuat dari 6
bahan yang kuat, kedap air
dan dengan penutup
IIIALAT KERJA DAN
BAHAN
A ALAT KERJA
1 Alat yang 10 [ ] Sisir selalu dalam keadaan 4
berhubungan dengan bersih dan baik
kulit [ ] Gunting selalu dalam keadaan 2
bersih dan baik
[ ] Mesin cukur selalu dalam 2
keadaan bersih
[ ] Tempat bedak dan sabun 2
dalam keadaan bersih dan
baik
2 Handuk 10 [ ] Bersih 6
[ ] Tersedia dalam jumlah yang 4
cukup (1 orang : 1 handuk)
[ ] 20 – 39% jumlah karyawan
memiliki
3 Kain penutup 8 [ ] Bersih 4
[ ] Berwarna putih/terang 3
[ ] Tersedia dengan jumlah cukup 3
(berjumlah rata-rata
tamu/pengunjung)

1 2 3 4 5 6
B BAHAN-BAHAN 7 [ ] Pisau, gunting dll didesinfeksi 6
dengan larutan kimia atau air
panas
[ ] Kosmetik/wangi-wangian 4
diperoleh dari sumber yang
dipercaya
IV KARYAWAN 6 [ ] Pemangkas rambut/juru rias 6
dalam keadaan sehat
[ ] Dilengkapi dengan pakaian 4
kerja
V LAIN-LAIN
1 Kotak P3K 4 [ ] Tersedia min 1 kotak P3K 10
yang berisi obat-obatan
sederhana
Makassar.......................,
Mengetahui
Penanggung jawab salon/pemangkas rambut Petugas Pemeriksa
(........................................................................) (.............................................................)

1. Hasil
2. Kesimpulan
3. Rekomendasi


Umum
Materi Praktek : Sanitasi Salon/Pangkas Waktu :
Rambut

(1-10) (0-100)
4 Kesimpulan 2
5 Rekomendasi 2
Jumlah 10

10
Makassar ......................................
Dosen Pembimbing
(.................................................)

BAB III
SANITASI GEDUNG BIOSKOP
A. TAHAPAN RAKTEK
Sanitasi Gedung Bioskop
Persiapan 1. Lokasi
2. Peralatan
3. Formulir
Hasil pengukuran
Analisa Hasil
Interpretasi
Rekomendasi

B. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT SANITASI
GEDUNG BIOSKOP
kolom 5
3. Skore (kolom 6)

GEDUNG BIOSKOP
Gedung bioskop dinyatakan laik sehat apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya
75 % dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti
tabel berikut :
VARIABEL UPAYA
I II III IV
60 % 70 % 80 % 85 %

D. FORMULIR INSPEKSI SANITASI BIOSKOP
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) GEDUNG BIOSKOP
1. NAMA BIOSKOP : ................................................................................

2. ALAMAT : ................................................................................
3. NAMA PENGELOLA : ................................................................................
4. JUMLAH KARYAWAN : ................................................................................
5. IZIN USAHA NO. : ................................................................................
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 (sepuluh) dan nilai minimum 0 (nol)

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A UMUM
lingkungan
2 Lingkungan/halamam 3 [ ] Bersih 4
lancar
B KONSTRUKSI
permukaan rata
[ ] Tidak licin 2
pembuangan)
[ ] Kuat 3
5 Pintu 3 [ ] Kuat 6
1 2 3 4 5 6
serangga dan tikus

6 Pagar 2 [ ] Kuat 5
[ ] Terpelihara 5
II BAGIAN DALAM
RUANG
PERTUNJUKAN
1 Kursi 7 [ ] Kuat 3
[ ] Lebar min 40 cm 3
[ ] Sandaran kursi tidak tegak 2
lurus (ergonomi)
[ ] Jarak kursi terdepan dengan 2
layar min 6 m
2 Gang/lalu lintas 3 [ ] Lebar lalu lintas utama min 1,6 4
m
[ ] Lebar lalu lintas keliling ruang 3
pertunjukan min 50 cm
[ ] Lalu lintas antara baris kursi 3
untuk jalan penonton ke
tempat duduknya min 40 cm
3 Pintu bahaya/darurat 5 [ ] Lebat min 1,6 m tinggi 1,8 dan 4
dapat membuka keluar
[ ] Letak pintu bahaya sebelah 3
kanan dan kiri
[ ] Terdapat lampu merah dengan 3
tulisan yang jelas ”Pintu
darurat”
[ ] Kondisi udara terasa 5
nyaman/tidak panas
5 Pencahyaan 5 [ ] Sistem pencahyaan tidak 5
menimbulkan kesilauan
[ ] Tersedia penerangan untuk 3
pembersihan
[ ] Kuat penerangan pada setiap 2
tangga 3 fc
6 Proyektor 7 [ ] Tidak bergetar 5
[ ] Gambar terlihat jelas 3
[ ] Pertukaran udara pada ruang 2
proyektor baik
7 Layar 4 [ ] Berwarna putih dengan 4
pinggiran berwarna gelap
[ ] Tinggi dasar layar sejajar 6
dengan pemandangan pada
kursi depan
8 Sistem suara 4 [ ] Baik dan jelas 4
[ ] Tidak terlalu keras 3
[ ] Tidak bergema 3
III FASILITAS SANITASI
1 Jamban 7 [ ] Bersih dan terpelihara 3
[ ] Jumlah jamban min 1 buah 2
1 2 3 4 5 6
untuk 60 kursi
[ ] Jamban pria dan wanita 2
terpisah
[ ] Tersedia air bersih yang cukup 2

[ ] Terdapat pencahyaan min 5 fc 1
2 Peturasan 7 [ ] Tersedia air bersih yang cukup 4
[ ] Bersih, tidak berbau dan 4
terpelihara
[ ] Jumlah peturasan min 1 buah 2
untuk 80 kursi
3 Tempat sampah 6 [ ] Tersedia tempat sampah 4
dengan jumlah cukup
halus dan dilengkapi penutup
4 Pembuangan air 8 [ ] Saluran air limbah dengan 4
limbah sistem tertutup, kedap air
lancer
[ ] Dihubungkan dengan riol kota 2
atau diolah dalam SPAL
IV LAIN-LAIN
1 Kotak P3K 4 [ ] Tersedia min kotak P3K yang 10
berisi obat-obatan sederhana
2 Pemadam kebakaran 5 [ ] Tersedia pemadam kebakaran 8
yang berfungsi baik mudah
dan dijangkau
[ ] Terdapat penjelasan tentang 2
cara penggunaannya
Makassar,.................................
MENGETAHUI
Penanggung jawab Bioskopl Petugas Pemeriksa
(......................................) (.................................................................)

1. Hasil
2. Kesimpulan
3. Rekomendasi


Umum
Materi Praktek : Sanitasi Gedung Bioskop Waktu :

(1-10) (0-100)
4 Kesimpulan 2
5 Rekomendasi 2
Jumlah 10

10
Makassar, ......................................
Dosen Pembimbing
(.................................................)

BAB IV
SANITASI PASAR
A. TAHAPAN RAKTEK
Sanitasi Pasar
Persiapan 1. Lokasi
2. Peralatan
3. Formulir
Hasil pengukuran
Analisa Hasil
Interpretasi
Rekomendasi

PASAR
kolom 5
3. Skore (kolom 6)

PASAR
1. Pasar dinyatakan laik sehat apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 60 %

dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti
tabel berikut :
VARIABELUPAYA
I II III
60 % 80 % 90 %

D. FORMULIR INSPEKSI SANITASI PASAR
(INSPEKSI SANITASI) PASAR
1. NAMA PASAR : ................................................................................
2. ALAMAT : ................................................................................
3. UNIT PENGELOLA : ................................................................................
5 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi 4 [ ] Tidak terletak di daerah banjir 5
[ ] Sesuai dengan perencanaan 5
tata kota
2 Lingkungan/halamam 4 [ ] Bersih dan tertata rapi 4
[ ] Sistem drainase berfungsi baik 3
B KONSTRUKSI UMUM
1 Bangunan 2 [ ] Susunan/tata ruang diatur 4
sedemikan rupa sehingga lalu
lintas orang lancar
[ ] Terdapat pengelompokan 3
untuk jenis barang (seperti
daging, sayuran dll)
[ ] Permukaan bangunan tempat 3
penjualan rata, miring dan
lebih tinggi dari lantai
permukaan rata
[ ] Tidak licin 2
[ ] Miring ke arah saluran 2
pembuangan)
1 Air bersih 20 [ ] Tersedia dengan jumlah yang 6
cukup
2 Jamban dan urinoir 16 [ ] Bersih dan terpelihara 2

1 2 3 4 5 6
[ ] Jumlah jamban sbb : 2
- untuk setiap pedagang
wanita min 1 buah jamban
- untuk setiap 60 pedagang
pria min 1 buah jamban
[ ] Setiap pengunjung pria 2

tersedia 1 buah urinoir
[ ] Jamban dan urinoir 2
dihubungkan dengan saluran
air kotor kota atau septik tank
terpisah
3 Pembuangan air 16 [ ] Dilakukan pengolahan sendiri 5
limbah atau pengolahan kota
[ ] Disalurkan melalui saluran 5
tertutup, kedap air dan air
limbah mengalir lancar
4 Tempat sampah 12 [ ] Kuat, tahan karat, kedap air 4
tertutup
[ ] Permukaan dalam halus dan 2
rata
[ ] Tersedia TPS yang memenuhi 2
syarat
III LAIN-LAIN
1 Alat-alat pembersih 8 [ ] Tersedia alat pembersih 6
dengan jumlah cukup
[ ] Alat pembersih masih 4
berfungsi dengan baik
2 Kotak P3K 6 [ ] Tersedia min 1 kotak P3K 6
yang berisi obat obatan
sederhana
[ ] Obat-obatan masih dalam 4
keadaan baik
3 Pemadam kebakaran 6 [ ] Tersedia alat emadam 6
kebakaran yang berfungsi baik
dan mudah dijangkau
cara penggunaannya
4 Pengeras suara 4 [ ] Tersedia alat pengeras suara 6
untuk memberikan
penerangan/pengumuman
[ ] Alat pengeras suara masih 4
berfungsi dengan baik
Makassar,
MENGETAHUI Petugas/Pemeriksa
Penanggung jawab
( ................................ ) (............................................)

1. Hasil
2. Kesimpulan
3. Rekomendasi


Umum
Materi Praktek : Sanitasi Pasar Waktu :

(1-10) (0-100)
4 Kesimpulan 2
5 Rekomendasi 2
Jumlah 10

10
Makassar, ......................................
Dosen Pembimbing
(.................................................)

BAB V
SANITASI MASJID/LANGGAR/SURAU
A. TAHAPAN RAKTEK
Sanitasi Masjid/Langgar/Surau
Persiapan 1. Lokasi
1. Peralatan
2. Formulir
Hasil pengukuran
Analisa Hasil
Interpretasi
Rekomendasi

MASJID/LANGGAR/SURAU
kolom 5
3. Skore (kolom 6)

MASJID/LANGGAR/SURAU
Masjid/langgar/surau dinyatakan laik sehat apabila memperoleh nilai sekurang-

VARIABELUPAYA
I II
70 % 75 %

D. FORMULIR INSPEKSI SANITASI MASJID/LANGGAR/SURAU
(INSPEKSI SANITASI) MASJID/LANGGAR/SURAU
1. NAMA MASJID/ LANGGAR/ : ................................................................................

SURAU
2. ALAMAT : ................................................................................
3. NAMA PENGURUS : ................................................................................
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5)

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi 4 [ ] Tidak terletak di daerah banjir 5
[ ] Sesuai dengan perencanaan 5
tata kota
2 Lingkungan/halamam 4 [ ] Bersih dan tertata rapi 4
[ ] Sistem drainase berfungsi baik 3
B BAGIAN DALAM
permukaan rata
[ ] Tidak licin 3
[ ] Permukaan yang sellau kontak 3
4 Langit-langit 5 [ ] Tinggi dari lantai min 2,5 m 5
[ ] Kuat 3
5 Pagar 4 [ ] Kuat 6
[ ] Terpelihara 4
6 Pencahyaan 8 [ ] Cukup terang 10
[ ] Kondisi udara ruang terasa 5
nyaman
1 2 3 4 5 6
8 Alas sholat (tikar, 10 [ ] Bersih dan tidak lembab 6
karpet, sejadah dll) [ ] Dibersihkan dan dijemur 4
secara periodik
cukup
[ ] Air wudhu keluar melalui kran- 3
kran khusus
2 Pembuangan air 10 [ ] Air limbah mengalir dengan 6
limbah lancar
dan sistem tertutup
3 Tempat sampah 12 [ ] Tersedia dengan jumlah cukup 5
bahan yang kuat, tahan karat,
kedap air dan tertutup
syarat
4 Jamban dan urinoir 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
[ ] Lantai kedap air, miring 3
terpisah
Makassar,................................................
Pengurus Masjid/Langgar/Surau
(......................................) (.......................................................)

1. Hasil
2. Kesimpulan
3. Rekomendasi


Umum
Materi Praktek : Sanitasi Mesjid Waktu :

(1-10) (0-100)
4 Kesimpulan 2
5 Rekomendasi 2
Jumlah 10

10
Makassar, ......................................
Dosen Pembimbing
(.................................................)

BAB VI
SANITASI OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI,
WISATA ALAM, DLL)
A. TAHAPAN RAKTEK
Sanitasi Obyek Wisata
Persiapan 1. Lokasi
2. Peralatan
3. Formulir
Hasil pengukuran
Analisa Hasil
Interpretasi
Rekomendasi

OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM,
DLL)
kolom 5
3. Skore (kolom 6)

OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM,
DLL)
Obyek wisata (peninggalan sejarah, taman rekreasi, wisata alam, dll) dinyatakan laik
sehat apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 65 % dengan catatan skore
minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tabel berikut :
VARIABEL UPAYA
I II III
70 % 65 % 60 %

D. FORMULIR INSPEKSI SANITASI OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH,
TAMAN REKREASI, WISATA ALAM, DLL)
(INSPEKSI SANITASI) OBYEK WISATA
1. NAMA OBYEK WISATA : ................................................................................

2. ALAMAT : ................................................................................
3. NAMA PENGELOLA : ................................................................................
1 2 3 4 5 6
I UMUM
lancar
cukup
[ ] Tersedia kran umum dalam 3
jumlah yang cukup (min 1
buah kran untuk tiap radius
20 m)
2 Toilet umum 16 [ ] Bersih dan terpelihara 3
[ ] Toilet dihubungkan dengan 3
saluran air kotor kota atau
septic tank
[ ] Jumlah toilet sbb : 2
- untuk setiap 80 pengunjung
wanita 1 buah jamban
- untuk setiap pengunjung
pria 1 buah jamban
[ ] Toilet pria dan wanita terpisah 2
3 Pembuangan air 16 [ ] Dilakukan pengolahan aendiri 5
limbah atau pengolahan perkotaan
[ ] Disalurkan melalui saluran 5
tertutup, kedap air dan lancar
4 Tempat sampah 12 [ ] Tersedia dengan jumlah cukup 3
(min 1 buah tempat sampah
untuk setiap radius 20 m)
[ ] Kuat, tahan karat, kedap air, 3
permukaan halus dan rata,
berpenutup
syarat
1 2 3 4 5 6
[ ] Pengangkutan sampah dari 2
TPS min 3 hari sekali
III LAIN-LAIN
1 Sarana penyuluhan 12 [ ] Terdapat tanda-tanda sanitasi 6
(slogan, poster, dll)
[ ] Tersedia alat pengeras suara 4
untuk memberikan
penerangan/penyuluhan
2 Sarana/fasilitas 12 [ ] Tersedia poliklinik/balai 6
kesehatan pengobatan
[ ] Tersedia min 1 kotak P3K 4
yang berisi obat-obatan
sederhana
3 Alat pemadam 8 [ ] Tersedia alat pemadam 6
kebakaran kebakaran yang berfungsi baik
dan mudah dijangkau
cara penggunaannya
Makassar,........................................
Penanggung jawab obyek wisata
(......................................) (.............................................)

1. Hasil
2. Kesimpulan
3. Rekomendasi


Umum
Materi Praktek : Sanitasi Obyek Wisata Waktu :

(1-10) (0-100)
4 Kesimpulan 2
5 Rekomendasi 2
Jumlah 10

10
Makassar, ......................................
Dosen Pembimbing
(.................................................)

BAB VII
SANITASI SARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT
A. TAHAPAN RAKTEK
Sanitasi Sarana Angkutan Umum/Darat
Persiapan 1. Lokasi
2. Peralatan
3. Formulir
Hasil pengukuran
Analisa Hasil
Interpretasi
Rekomendasi

SARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT
kolom 5
3. Skore (kolom 6)

SARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT
Sarana angkutan umum/darat dinyatakan laik sehat apabila memperoleh nilai

sekurang-kurangnya 65 % dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel
upaya adalah seperti tabel berikut :
VARIABELUPAYA
I II III IV
70 % 75 % 60 % 70 %

D. FORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT
(INSPEKSI SANITASI) SARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT
I. UMUM
1. Jenis Perusahaan Angkutan : Kereta Api/Bus Kota/Bus Antar Kota/Ferry/Bus Air
Umum/Darat *) coret yang tidak perlu
2. Nama Perusahaan Angkutan : ................................................................................
Umum/Darat
3. Klasifikasi sarana yang dinilai : Eksekutif/Bisnis/Ekonomi
4. Alamat : ................................................................................
5. Pemilik : ................................................................................
II. KHUSUS
No Variabel Bobot Komponen Yang Diperiksa Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
I KEBERSIHAN
RUANG
(Jumlah bobot = 60)
1 Tempat sampah 10 [ ] Tersedia tempat sampah yang 40
cukup
[ ] Terbuat dari bahan yang kuat, 40
kedap air dan ringan
[ ] Dilengkapi penutup 20
2 Kantong wadah 10 [ ] Tersedia kantong palstik untuk 60
muntah muntah dalam jumlah yang
cukup
[ ] Kantong palstik terbuat dari 40
bahan yang kuat dan mudah
dipakai
3 Toilet 30 [ ] Tersedia sarana toilet dengan 25
jumlah sesuai kebutuhan
[ ] Toilet masih berfungsi dengan 25
baik
[ ] Toilet dalam keadaan bersih 25
dan tidak bau
[ ] Air bersih tersedia dalam 25
jumlah yang cukup
4 Fasilitas tempat 10 [ ] Tempat duduk kuat dan 40
duduk penumpang ergonomis
[ ] Jarak antara tempat duduk 40
dengan tempat duduk di
depannya < 40 cm
[ ] Bebas kutu busuk 20
5 Jenis kaca pada 10 [ ] Kaca pada semua 60
jendela/pintu jendela/pintu dalam keadaan
utuh
[ ] Kaca pintu/jendela tidak 40
kotor/buram/kusam

1 2 3 4 5 6
II PENGELOLAAN
MAKANAN
(Jumlah bobot = 10)
1 Penjamah makanan 4 [ ] Kondidi fisik penjamah 40
makanan tidak berpenyakit
kulit, mata, ISPA
[ ] Berperilaku sehat 40
[ ] Berpakaian bersih dan 20
utuh/tidak sobek
2 Makanan jadi 3 [ ] Makanan jadi dalam keadaan 35
baik dan sehat
[ ] Makanan jadi tidak 35
ditempatkan pada wadah yang
terbuat dari bahan/logam
beracun (Cd, Ag, Au dll)
[ ] Makanan jadi disimpan 30
ditempat yang bebas debu
yang bebas dari debu dan
kotoran serta gangguan
serangga
3 Peralatan makan dan 3 [ ] Peralatan makan/minum 50
minum dalam keadaan bersih
[ ] Peralatan makan/minum yang 25
siap pakai disimpan pada
tempat yang bebas dari
pencemaran
[ ] Peralatan makan/minum tidak 25
retak/gompel/pecah
III PENGENDALIAN
SERANGGA DAN
TIKUS
(Jumlah bobot = 10)
1 Pengendalian 10 [ ] Dilakukan pengendalian 50
serangga dan tikus serangga dan tikus minimal 6
bulan sekali
[ ] Tidak ditemukan tanda-tanda 50
kehidupan lalat, kecoa,
maupun tikus
IV KENYAMANAN DAN
KESELAMATAN
(Jumlah bobot = 20)
1 Pintu darurat 8 [ ] Terdapat pintu darurat sesuai 40
kebutuhan
[ ] Pintu darurat dilengkapi 30
dengan petunjuk pemakaian
[ ] Pintu darurat mudah dijangkau 30
oleh penumpang
2 Kotak P3K 3 [ ] Tersedia kotak P3K dengan 40
jumlah cukup
[ ] Berisi obat-obatan ringan 30

1 2 3 4 5 6
[ ] Obat-obatan ringan dalam 30
keadaan baik (tidak rusak,
berubah bentuk/warna)
3 Tanda-tanda/instruksi 3 [ ] Terdapat tanda-tanda/instruksi 50

upaya sanitasi pada tempat-tempat yang
strategis
[ ] Tanda-tanda/instruksi dapat 50
dibaca dengan jelas
4 Tingkat kebisingan 3 [ ] Tingkat kebisingan di ruang 100
penumpang < 55 dBA
5 Tingkat pencahyaan 3 [ ] Intensitas cahaya secara 100
umum > 100 luks
Makassar, ...................................................
Mengetahui Petugas Penilai
Pengelola Sarana
(............................................................) (.................................................................)

1. Hasil
2. Kesimpulan
3. Rekomendasi


Umum
Materi Praktek : Sanitasi Sarana Angkutan Waktu :
Umum

(1-10) (0-100)
4 Kesimpulan 2
5 Rekomendasi 2
Jumlah 10

10
Makassar, ......................................
Dosen Pembimbing
(.................................................)

BAB VIII
SANITASI PRASARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT
A. TAHAPAN RAKTEK
Sanitasi Prasarana Angkutan Umum/Darat
Persiapan 1. Lokasi
2. Peralatan
3. Formulir
Hasil pengukuran
Analisa Hasil
Interpretasi
Rekomendasi

PRASARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT
kolom 5
dengan 100 9seratus)
3. Skore (kolom 6)

PRASARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT
Sarana angkutan umum/darat dinyatakan laik sehat apabila memperoleh nilai
VARIABELUPAYA
I II III IV V
70 % 70 % 75 % 70 % 70 %

D. FORMULIR INSPEKSI SANITASI PRASARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT
(INSPEKSI SANITASI) PRASARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT
I. UMUM
1. Nama dan Jenis Prasarana : Kereta Api/Bus Kota/Bus Antar Kota/Ferry/Bus Air
Angkutan Umum/Darat *) coret yang tidak perlu
2. Alamat : ................................................................................
3. Pemilik : ................................................................................
4. Luas Area : a. Tertutup/bangunan :.......................................m2
b. Terbuka :.......................................m2
II. KHUSUS
No Variabel Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
I PENYEHATAN
LINGKUNGAN LUAR
(Jumlah bobot = 20)
kimia
fisika
bakteri
2 Lingkungan di luar 5 [ ] Bersih 40
bangunan [ ] Tidak memungkinkan sebagai 30
tempat berkembang biak
binatang pengganggu
pengganggu
3 Tempat/halaman 5 [ ] Bersih 40
parkir kendaraan [ ] Rata/tidak bergelombang, kuat 30
dan kedap air
[ ] Tidak becek/tidak berdebu 30
4 Pagar tembok 2 [ ] Terdapat pagar/tembok 30
pembatas yang jelas
[ ] Pagar tembok bersih dan 30
terpelihara
5 Kualitas udara 3 [ ] Kadar debu maksimal 0,26 50
mg/m3 udara
[ ] Tingkat kebisingan maksimal 50
70 dBA

1 2 3 4 5 6
IIPENYEHATAN
RUANG DAN
BANGUNAN
(Jumlah bobot = 15)
A IMPLACEMENT
DERMAGA/TEMPAT
PEMBERANGKATAN/
TEMPAT
KEDATANGAN
(Jumlah bobot = 2)
1 Implacement dermaga 2 [ ] Bersih 50
/tempat
pemberangkatan
/tempat kedatangan
B RUANG TUNGGU
(Jumlah bobot = 8)
1 Lantai 1 [ ] Kuat 20
[ ] Bersih 20
[ ] Kedap air 15
[ ] Rata 15
[ ] Tidak licin 15
[ ] Mudah dibersihkan 15
2 Dinding dan langit- 1 [ ] Bersih 40
langit [ ] Berwarna terang 15
[ ] Bebas bercak/noda 15
[ ] Bebas sarang laba-laba 15
3 Tempat duduk 2 [ ] Kuat 40
[ ] Bersih 30
[ ] Bebas serangga 30
4 Tempat sampah 2 [ ] Tersedia minimal 1 buah 40
tempat sampah pada radius
10 m
[ ] Dilengkapi penutup 30
[ ] Tanda-tanda/instruksi dapat
dibaca dengan jelas
5 Kualitas udara ruang 2 [ ] Pencahyaan minimal 100 luks 35
tunggu [ ] Udara ruang tidak 35
bau/penngab
[ ] Tingakat kebisingan min 70 30
dBA
C RUANG KANTOR
(Jumlah bobot = 5)
1 Lantai 1 [ ] Kuat/utuh 20
[ ] Bersih 20
[ ] Kedap air 20
[ ] Rata 15
[ ] Tidak licin 15

1 2 3 4 5 6
2 Tempat duduk 2
[ ]Kuat 35
[ ]Bersih 35
[ ]Bebas kutu busuk 30
3 Tempat sampah 2 [ ]Tersedia minimal 1 buah 40
tempat sampah pada setiap
radius 10 m
[ ] Dilengkapi dengan penutup 30
III FASILITAS SANITASI

(Jumlah bobot = 25)
1 Penyediaan air bersih 8 [ ] Tersedia air yang cukup pada 35
setiap kegiatan
[ ] Kondisi fisik sarana air bersih 35
dalam keadaan baik
[ ] Pemeriksaan kualitas air 30
bersih di lab secara periodik
2 Toilet 6 [ ] Tersedia minimal 2 toilet 35
[ ] Toilet, dalam keadaan bersih 35
dan tidak berbau Rata
[ ] Toilet dihubunkan dengan 30
sistem pengiolahan air
limbah/IPAL atau septic tank
3 Tempat sampah di 3 [ ] Tersedia minimal 1 buah 50
ruang terbuka tempat sampah dalam
keadaan baik pada setiap
radius 20 m
bahan yang kuat, anti karat,
ringan dan mudah dibersihkan
[ ] Tempat sampah dilengkapi 25
penutup
4 Tempat 5 [ ] Terletak pada lokasi yang 20
penampungan mudah dijangkau petugas
sampah sementara [ ] Tidak permanen 20
[ ] Tersedia air pembersih yang 20
cukup
[ ] Disekitarnya bersih, tidak 10
becek/lembab dan kedap air
[ ] Sampah dibuang/diangkut < 3 10
hari sekali
5 Saluran air hujan 3 [ ] Terdapat saluran pembuangan 40
air hujan yang kedap air
[ ] Air dapat mengalir dengan 30
lancar
[ ] Saluran air tidak menimbulkan 30
bau

1 2 3 4 5 6
IV KENYAMANAN DAN
KESELAMATAN
(Jumlah bobot = 15)
1 Pencahyaan 3 [ ] > 100 luks 100
[ ] < 100 luks 0
2 Kebisingan 3 [ ] > 55 dBA 100
[ ] < 55 dBA 0
3 Ventilasi 3 [ ] Tidak berbau (terutama gas 50
NH 3 dan/H 2 S)
[ ] Sirkulasi udara cukup baik 50
4 Alat pemadam 2 [ ] Tersedia daalm jumlah cukup 25
kebakaran [ ] Terletak pada lokasi yang 25
mudah dijangkau oleh petugas
[ ] Dilengkapi dengan petunjuk 25
penggunaan
[ ] Ditera secara periodik oleh 25

Dinas Pemadam Kebakaran
5 Kotak P3K 2 [ ] Tersedia kotak P3K yang 100
berisi obat-obatan dalam
keadaan baik
[ ] Tidak tersedi akotak P3K 0
V PENYEHATAN
MAKANAN
(Jumlah bobot = 15)
1 Penjamah makanan 5 [ ] Penjamah makanan tidak 40
berpenyakit kulit, mata , ISPA
dll
[ ] Berperilaku sehat 40
[ ] Berpakaian bersih dan 20
utuh/tidak sobek
2 Bahan makanan 3 [ ] Bahan makanan mentah baik 50
mentah dan segar
[ ] Bahan makanan mentah 50
disimpan pada tempat yang
bersih dan sehat
3 Makanan jadi 4 [ ] Makanan jdai dalam keadaan 40
baik dan sehat
[ ] Makanan jadi tidak 40
ditempatkan pada wadah yang
etrbuat dari bahan/logam
beracun (Cd, Pb, Cu dll)
[ ] Makanan jadi disimpan pada 20
tempat yang bebas dari debu
dan kotoran lain serta
gangguan serangga

1 2 3 4 5 6
[ ] Peralatan makan/minum 40
4 Peralatan makanan 3 dalam keadaan bersih
dan minuman [ ] Peralatan makan/minum tidak 40
retak/gompel/pecah
[ ] Peralatan makan/minum yang
siap pakai disimpan pada
tempat bebas pencemaran
20
TOTAL BOBOT TOTAL SCORE
Makassar, ........................................................
Mengetahui Petugas Penilai

Pengelola Prasarana
(............................................................) (.................................................................)

1. Hasil
2. Kesimpulan
3. Rekomendasi


Umum
Materi Praktek : Sanitasi Prasarana Waktu :
Angkutan Umum

(1-10) (0-100)
4 Kesimpulan 2
5 Rekomendasi 2
Jumlah 10

10
Makassar, ......................................
Dosen Pembimbing
(.................................................)

BAB IX
SANITASI KOLAM RENANG/PEMANDIAN UMUM
A. TAHAPAN RAKTEK
Sanitasi Kolam Renang/Pemandian Umum
Persiapan 1. Lokasi
2. Peralatan
3. Formulir
Laboratorium
Hasil pengukuran
Analisa Hasil
Interpretasi
Rekomendasi

KOLAM RENANG/PEMANDIAN UMUM
kolom 5
3. Skore (kolom 6)

KOLAM RENANG/PEMANDIAN UMUM
Kolam renang/pemandian umum dinyatakan laik sehat apabila memperoleh nilai

VARIABELUPAYA
I II III IV V
70 % 60 % 75 % 60 % 70 %

D. FORMULIR INSPEKSI SANITASI KOLAM RENANG/PEMANDIAN UMUM
(INSPEKSI SANITASI) KOLAM RENANG/PEMANDIAN UMUM
1. Nama Kolam Renang/ : ................................................................................

Pemandian Umum
2. Alamat/No telp : ................................................................................
3. Nama pengelola : ................................................................................
4. Jumlah karyawan : ................................................................................
5. Ijin Usaha No : ................................................................................
6. Puskesmas Pemeriksa/NIP
No Variabel Bobot Komponen Yang Diperiksa Nilai Skor

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A UMUM
kimia
fisika
tempat bersarang/berkembang
biak serangga dan tikus
pengganggu lain
[ ] Berpagar kuat 1
[ ] Tidak memungkinkan sebagi 5
tempat berkembang biaknya
serangga dan tikus
B PENGGUNAAN
RUANG
fungsinya
C KONSTRUKSI

1 2 3 4 5 6
permukaan rata
[ ] Tidak licin 2

tidak memungkinkan
pembuangan)
[ ] Tidak memungkinkan terjadi 5
genangan air
4 Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,5 6
[ ] Bersih 4
dengan baik
binatang pengganggu
6 Pencahyaan 1 [ ] Cukup terang pada setiap 5
ruangan
[ ] Tidak menimbulkan silau 5
II PERSYARATAN
KESEHATAN
KAMAR/RUANG
A UMUM
[ ] Bebas kuman Alpha 2
streptococus haemoliticus dan
kuman patogen
amonia)
B KHUSUS
karyawan [ ] Tersedia jamban, peturasan 3
yang terpisah untuk karyawan
pria dan karyawan wanita
terpisah dengan karyawan
wanita
2 Kamar mandi, jamban 4 [ ] Bersih 4

1 2 3 4 5 6
karyawan dengan minimal
kamar madi, jamban dan
peturasan
2 kamar mandi 1 jamban, 1
peturasan
3 kamar mandi 2 jamban,31
peturasan
jamban, 5 peturasan
1 kamar mandi 1 jamban
2 kamar mandi 2 jamban
3 kamar mandi, 3 jamban
3 Gudang 1 [ ] Bersih 3
bahan berbahaya, alat kantor,
satu sama lain
rapi
[ ] Dilengkapi dengan rak 1
[ ] Jarak lantai dengan rak 1
minimal 20 cm
III PERSYARATAN
KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
1 Penyediaan air 5 [ ] Memenuhi syarat kualitas air 4
bersih
berkesinambungan
[ ] Distribusi air menggunakan 1
sistem perpipaan
silang
2 Pengelolaan air 2 [ ] Memiliki sarana pengolahan 3
limbah air limbah
lancar
3 Pancuran bilas 2 [ ] Bersih dan tidak bau 4
1 2 3 4 5 6
[ ] Air mengalir dengan lancar 2
dan kontinue
[ ] Lantai kedap air dan tidak licin 2
[ ] Untuk tiap 40 orang minimal 2

tersedia 1 pancuran bilas
4 Toilet untuk umum 3 [ ] Bersih dan tidak bau 4
[ ] Lantai kedap air, tidak licin, 2
lantai miring ke arah saluran
pembuangan
dengan toilet untk wanita
5 Pengelolaan Sampah
- Tempat sampah 2 [ ] Terbuat dari bahan kuat, 2
ringan, tahan karat, kedap air
halus dan rata
tangan
- Tempat 2 [ ] Tidak permanen 3
penampungan [ ] Tidak menjadi tempat 2
sampah sementara perindukan serangga dan
binatang pengganggu
sampah
[ ] Frekuensi 3
pengosongan/pengangkutan
sampah minimal 3x24 jam
6 Peralatan pencegah 3 [ ] Dilengkapi dengan alat yang 5
masuknya serangga dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus
[ ] Sarana penyimpanan air harus 5
nyamuk
7 Area kolam renang 3 [ ] Ada pemisah yang jelas antara 7
area kolam renang dengan
area lain sehingga orang yang
tidak berkepentingan tidak
boleh masuk
[ ] Ada pemisah yang jelas antara 3
area kolam renang dengan
area lain sehingga orang yang
tidak berkepentingan masih

1 2 3 4 5 6
dapat masuk
[ ] Tidak ada pemisah yang jelas 0
antara area kolam renang
dengan area lain
8 Volume air kolam 3 [ ] Kolam renang selalu terisi 5
penuh dengan air
[ ] Jumlah perenang maksimum 5
sebanding dengan luas
permukaan air kolam renang
dibagi 3
9 Konstruksi kolam 3 [ ] Lantai dan dinding kolam kuat, 1
kedap, air permukaan rat
[ ] Lantai berwarna putih dan 1
terang
[ ] Sudut-sudut dinding dan dasar 1
kolam melengkung (konus)
[ ] Tidak terjadi hubungan 1
langsung antara air bersih dan
air kotor
[ ] Lubang pengurasan dilengkapi 1
dengan jeruji besi
[ ] Pada kedalaman kolam 1
kurang dari 1,5 m kemiringan
tidak lebih dari 30 %
[ ] Tanagga dan pegangan kolam 1
berbentuk bulat, tahan karat
dan tidak menonjol
[ ] Lantai ditepi kolam renang 1
kedap air, lebar minimal 1 m
dan tidak licin
[ ] Ada tanda-tanda yang jelas 1
tentang keadaan kolam
[ ] Papan loncat/luncur sesuai 1
persyaratan teknis yang
berlaku dan tidak
membahayakan perenang
10 Bak cuci kaki 2 [ ] Tersedia bak cuci kaki dengan 4
ukuran 1,5 m x 20 cm
[ ] Bak terisi penuh dengan air 3
[ ] Kadar sisi chlor 2 ppm 3
IV KARYAWAN
1 Surat keterangan [ ] 80 – 100 % jumlah karyawan 10
masih berlaku [ ] 60 – 70 % jumlah karyawan 8
memiliki
[ ] 40 – 59 % jumlah karyawan 6
memiliki
memiliki
memiliki
[ ] 0 % jumlah karyawan memiliki 0
1 2 3 4 5 6
V KUALITAS AIR
KOLAM RENANG
DAN AIR
PEMANDIAN UMUM
A AIR KOLAM
RENANG
1 FISIKA
a. Bau 4 [ ] Tidak berbau 10
[ ] Berbau 0
b. Benda terapung 2 [ ] Bebas dari benda terapung 10
[ ] Tidak bebas dari benda 0
terapung
c. Kejernihan 4 [ ] Jernih (diukur dengan piringan 10
seci)
[ ] Tidak jernih 0
2 KIMIAWI
a. Aluminium 1 [ ] Lebih kecil/sama dengan 0,2 10
mg/l
[ ] Lebih besar dari 0,2 mg/l 0
b. Kesadahan 1 [ ] 50 – 500 mg/l 10
(CaCO 3 ) [ ] Lebih kecil dari 50 mg/l atau 0
lebih besar dari 500 mg/l
c. Oksigen absorbsi 1 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 10
1,0 mg/l
[ ] Lebih besar dari 1,0mg/l 0
d. pH (derajat 1 [ ] 6,8 – 8,5 10
keasaman) [ ] Lebih kecil 6,8 atau lebih 0
besar 8,5
e. Sisa chlor 10 [ ] 0,2 – 0,5 mg/l 10
[ ] Lebih kecil 0,2 mg/l 0
f. Tembaga sebagai 1 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 10
Cu 1,5 mg/l
3 MIKROBIOLOGI
a. Coliform total 15 [ ] Nol dalam 100 ml air 10
[ ] Lebih dari nol dalam 100 ml air 0
b. Jumlah kuman 10 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 10
200 koloni/ml air
[ ] Lebih besar dari 200 koloni/ml 0
air
A AIR PEMANDIAN
1 FISIKA
a. Bau 5 [ ] Tidak berbau 10
[ ] Berbau 0
b. Kejernihan 2 [ ] Jernih (diukur dengan piringan 10
seci)
[ ] Tidak jernih 0
c. Minyak 5 [ ] Tidak berbau minyak/tidak 10
nampak lapisan minyak/film
[ ] Berbau minyak/ nampak 0
lapisan minyak/film

1 2 3 4 5 6
d. Warna 2 [ ] Lebih kecil atau sama 100 10
skala TCU
[ ] Lebih besar dari 100 skala 0
TCU
2 KIMIAWI
a. Detergen 2 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 10
1,0 mg/l
b. BOD 5 [ ] Lebih kecil atau sama 10
dengnan 5,0 mg/l
c. Oksigen terlarut 5 [ ] Lebih bbesar atau sama atau 10
sama dengnan 40,0 mg/l
[ ] Lebih kecil 40,0 mg/l 0
d. pH (derajat 1 [ ] 6,8 – 8,5 10
keasaman) [ ] Lebih kecil 6,8 atau lebih 0
besar 8,5
3 MIKROBIOLOGI
a. Coliform total 15 [ ] Lebih kecil/sama dengan 200 10
per 100 ml air
[ ] Lebih besar dari 200 per 100 0
ml air
4 RADIOAKTIVITAS
a. Aktivitas alpha 3 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 10
(gross alpha 0,1 mg/ air
activity) [ ] Lebih besar dari 0,1 mg/ air 0
b. Aktifitas beta 5 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 10
(gross beta 0,1 mg/ air
activity) [ ] Lebih besar dari 0,1 mg/ air 0
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE 482
Makassar.................................................
Mengetahui Petugas Pemeriksa
Pengelola Kolam Renang/
Pemandian Umum
(............................................................) (.................................................................)

1. Hasil
2. Kesimpulan
3. Rekomendasi


Umum
Materi Praktek : Sanitasi Kolam Renang Waktu :

(1-10) (0-100)
4 Kesimpulan 2
5 Rekomendasi 2
Jumlah 10

10
Kupang, ......................................
Dosen Pembimbing
(.................................................)

BAB X
SANITASI RUMAH MAKAN
A. TAHAPAN RAKTEK
Sanitasi Rumah Makan
Persiapan 1. Lokasi
2. Peralatan
3. Formulir
Laboratorium
Hasil pengukuran
Analisa Hasil
Interpretasi
Rekomendasi

RUMAH MAKAN
1. Untuk tiap variabel yang diperiksa, diberikan nilai sesuai dengan keadaan kualitas
variabel.
2. Nilai setiap variabel ditunjukkan dengan memberikan tanda lingkran pada salah satu
angka kolom nilai yang paling sesuai menurut hasil pengamatan pemeriksa.
3. Angka nilai yang paling sesuai merupakan hasil penjumlahan nilai dari beberapa
komponen yang memenuhi syarat.
Contoh :
No Variabel Bobot Nilai Skor
1 Bangunan 2 2, 4, 6, 8, 10 16
Untuk variabel no. 2 yaitu : bangnan dengan angka nilai ialah = 2, 4, 6, 8, 10. Angka
nilai 8 adalah paling sesuai. Angka ini merupakan penjumlahan komponen a, b, dan c
yang terdapat pada kolom nilai yang memenuhi syarat.
4. Skore diperoleh dengan cara : bobot X nilai
Sebagai contoh diatas, maka skore bangunan : 2 X 8 = 16
5. Batas laik higiene sanitasi rumah makan dan restoran adalah bila jumlah skore
seluruh variabel > 700 termasuk uji laboratorium
6. Uraian detail setiap variable
No Variabel Komponen Yang Dinilai Besar

Nilai
1 2 3 4
A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi a. Tidak berada pada arah angin 6
dari sumber pencemaran debu,
asap, bau dan cemaran lainnya
b. Tidak berada pada jarak < 100 m 4
dari sumber pencemaran debu,
asap, bau dan cemaran lainnya
2. Bangunan a. Terpisah dengan tempat tinggal 4
termasuk tempat tidur
b. Kokoh/kuat/permanen 2
c. Rapat serangga 2
d. Rapat tikus 2
3. Pembagian ruang a. Terdiri dari dapur dan ruang 4
makan
b. Ada toilet/jamban 2
c. Ada gudang bahan makanan 1
d. Ada ruang karyawan 1
e. Ada ruang administrasi 1
f. Ada gudang peralatan 1

1 2 3 4
4. Lantai a. Bersih 4
b. Kedap air 2
c. Tidak licin 1
d. Rata 1
e. Kering 1
f. Konus 1
5. Dinding a. Kedap air 4
b. Rata 3
c. Bersih 3
6. Ventilasi a. Tersedia dan berfungsi baik 5
b. Menghilangkan bau tidak enak 3
c. Cukup menjamin rasa nyaman 2
7. Pencahyaan/penerangan a. Tersebar merata di setiap 5
ruangan
b. Intensitas cahaya 10 fc 3
c. Tidak menyilaukan 2
8. Atap a. Tidak menjadi sarang tikus dan 5
serangga
b. Tidak bocor 3
c. Cukup landai 2
9. Langit-langit a. Tinggi minimal 2.4 meter 4
b. Rata dan bersih 4
c. Tidak terdapat lubang-lubang 2
10. Pintu a. Rapat serangga dan tikus 4
b. Menutup dengan baik dan 3
membuka arah luar
c. Terbuat dari bahan yang kuat 3
dan mudah dibersihkan
B. Fasilitas Sanitasi
11. Air bersih a. Jumlah mencukupi 5
b. Tidak berbau, tidak berasa dan 2
tidak berwarna
c. Angka kuman tidak melebihi nilai 2
ambang batas
d. Kadar bahan kimia tidak melebihi 1
nilai ambang batas
12. Pembuangan air limbah a. Air limbah mengalir dengan 3
lancar
b. Terdapat grease trap 3
c. Saluran kedap air 2
d. Saluran tertutup 2
13 Toilet a. Bersih 3
b. Letaknya tidak berhubungan 2
langsung dengan dapur atau
ruang makan
c. Tersedia air bersih yang cukup 2
d. Tersedia sabun dan alat 2
pengering
e. Toilet untuk pria terpisah dengan 1
1 2 3 4
Wanita
14. Tempat sampah a. Sampah diangkut tiap 24 jam 4

b. Di setiap ruang penghasil 3
sampah tersedia tempat sampah
c. Dibuat dari bahan kedap air dan 2
mempunyai tutup
d. Kapasitas tempat sampah 1
terangkat oleh seorang petugas
sampah
15. Tempat cuci tangan a. Tersedia air cuci tangan yang 5
mencukupi
b. Tersedia sabun/detergen dan 3
alat pengering/lap
c. Jumlahnya cukup untuk 2
pengunjung dan karyawan
16. Tempat mencuci peralatan a. Tersedia air dingin yang cukup 2
memadai
b. Tersedia air panas yang cukup 2
memadai
c. Terbuat dari bahan yang kuat, 2
aman dan halus
d. Terdiri dari tiga bilik/bak pencuci 3
17. Tempat pencuci bahan a. Tersedia air pencuci yang cukup 5
makanan b. Terbuat dari bahan yang kuat, 3
aman dan halus
c. Air pencuci yang dipakai 2
mengandung larutan cuci hama
18. Loker karyawan a. Tersedia loker karyawan dari 2
bahan yang kuat, mudah
dibersihkan dan mempunyai
tutup rapat
b. Jumlahnya cukup 3
c. Letak loker dalam ruang 3
tersendiri
d. Loker untuk karyawan pria 2
terpisah dengan loker untuk
wanita
19. Peralatan pencegah a. Setiap lubang ventilasi dipasang 3
masuknya serangga dan kawat kassa serangga
tikus b. Setiap lubang ventilasi dipasang 2
terali tikus
c. Persilangan pipa dan dinding 2
tertutup rapat
d. Tempat tandon air mempunyai 3
tutup dan bebas jentik nyamuk
C. Dapur, Ruang Makan dan Gudang Bahan Makanan
20. Dapur a. Bersih 3
b. Ada fasilitas penyimpanan 2
makanan (kulkas, freezer)

1 2 3 4
c. Tersedia fasilitas penyimpanan 2
makanan panas (termos panas,
kompor panas, heater)
d. Ukuran dapur cukup memadai 1

e. Ada cungkup dan cerobong asap 1
f. Terpasang tulisan pesan-pesan 1
higiene bagi penjamah/karyawan
21. Ruang Makan a. Perlengkapan ruang makan 3
selalu bersih
b. Ukuran ruang makan minimal 2
0.85 m2 perkursi tamu
c. Pintu masuk buka tutup otomatis 2
d. Tersedia fasilitas cuci tangan 2
yang memenuhi estetika
e. Tempat peragaan makanan jadi 1
tertutup
22. Gudang Bahan Makanan a. Tidak terdapat bahan lain selain 4
bahan makanan
b. Tersedia rak-rak penempatan 2
bahan makanan sesuai dengan
ketentuan
c. Kapasitas gudag cukup 2
memadai
d. Rapat serangga dan tikus 2
D. Bahan Makanan dan Makanan Jadi
23. Bahan makanan a. Kondisi fisik bahan makanan 3
dalam keadaan baik
b. Angka kuman dan bahan kimia 3
makanan memenuhi persyaratan
yang ditentukan
c. Bahan makanan berasal dari 2
sumber resmi
d. Bahan makanan kemasan 2
terdaftar pada Depkes RI
24. Makanan Jadi a. Kondisi fisik makanan jadi dalam 4
keadaan baik
b. Angka kuman dan bahan kimia 3
makanan jadi memenuhi
persyaratan yang ditentukan
c. Makanan jadi kemasan tidak ada 3
tanda-tanda kerusakan dan
terdaftar pada Depkes RI
E. Pengolahan Makanan
25. Proses Pengolahan a. Tenaga pengolah memakai 5
pakaian kerja dengan benar dan
cara kerja yang bersih
b. Pengambilan makanan jadi 3
menggunakan alat khusus
c. Menggunakan peralatan dengan 2
benar

1 2 3 4
F. Tempat penyimpanan bahan makanan dan makanan jadi
26. Penyimpanan bahan a. Suhu dan kelembababn 3
makanan penyimpanan sesuai dengan
persyaratan jenis makanan
b. Ketebalan penyimpanan sesuai 2
dengan persyaratan jenis
makanan
c. Tempat bersih dan terpelihara 2
d. Disimpan dalam aturan sejenis 1
dan disusun dalam rak-rak
27. Penyimpanan makanan jadi a. Suhu dan waktu penyimpanan 6
sesuai dengan persyaratan jenis
makanan jadi
b. Cara penyimpanan tertutup 4
G. Penyajian Makanan
28. Cara penyajian a. Suhu penyajian makanan hangat 3
tidak kurang dari 60oC
b. Pewadahan dan penjamah 3
makanan jadi menggunakan alat
yang bersih
c. Cara membawa dan menyajikan 2
makanan dengan tertutup
d. Penyajian makanan harus pada 2
tempat yang bersih
H. Peralatan
29. Ketentuan peralatan a. Cara pencucian, pengeringan 4
dan penyimpanan peralatan
memenuhi persyaratan
memenuhi persyartaan agar
selalu dalam keadaan bersih
sebelum digunakan
b. Peralatan dalam keadaan baik 2
dan utuh
c. Peralatan makanan dan minum 2
tidak boleh mengandung angka
kuman yang melebihi nilai
ambang batas yang ditentukan
d. Permukaan alat yang kontak 1
langsung dengan makanan tidak
ada sudut mati dan halus
e. Peralatan yang kontak langsung 1
dengan makanan tidak
mengandung zat beracun
I. Tenaga Kerja
30. Pengetahuan/sertifikat a. Pemilik/pengusaha pernah 2
higiene sanitasi makanan mengikuti kursus/temu karya
b. Supervisor pernah mengikuti 2
1 2 3 4
Kursus
c. Semua penjamah makanan 4
pernah mengikuti kursus
d. Salah seorang penjamah pernah 2
mengikuti kursus
31. Pakaian kerja a. Bersih 3

b. Tersedia pakian kerja seragam 2 2
stel atau lebih
c. Penggunaan khusus waktu kerja 2
saja
d. Lengkap dan rapi 3
e. Tidak tersedia pakaian kerja 0
seragam
32. Pemeriksaan kesehatan a. Karyawan/penjamah 6 bulan 3
sekalai cek up kesehatan
b. Pernah divaksinasi chotypha/ 2
thypoid
c. Cek up penyakit khusus 1
d. Bila sakit tidak bekerja dan 2
berobat ke dokter
e. Memiliki buku kesehatan 2
karyawan
33. Personal higiene a. Setiap karyawan/penjamah 3
makanan berperilaku bersih dan
berpakaian rapi
b. Setiap mau kerja cuci tangan 3
c. Menutup mulut dengan sapu 2
tangan bila batuk-batuk atau
bersih
d. Menggunakan alat yang sesuai 2
dan bersih bila mengambil
makanan
Makassar.................................................
Mengetahui Petugas Pemeriksa
Pengelola Rumah Makan
(............................................................) (.................................................................)

C. FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH MAKAN

(INSPEKSI SANITASI) RUMAH MAKAN
1. Nama Rumah Makan : ................................................................................

2. Alamat/No telp : ................................................................................
3. Nama Pengusaha/ : ................................................................................
Penanggung jawab
4. Jumlah karyawan : ..................................................................... orang
5. Jumlah Penjamah Makanan ..................................................................... orang
6. Ijin Usaha No : ................................................................................
7. Nama Pemeriksa/NIP
8 Cara pengisian :
a. Kolom 3, beri tanda lingkar (Ο) pada salah satu nilai yang paling sesuai dengan
petunjuk dan penilaian rumah makan.
b. Kolom 4 adalah hasil perkalian kolom 2 dengan nilai yang dipilih pada kolom 3
c. Nilai 0, adalah wujud fisik sarana tidak ada
d. Batas skore tingkat mutu/laik higiene sanitasi minimal 700.
Variabel Bobot Nilai Skor

1 2 3 4
A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi 2 4, 6, 10
2. Bangunan 2 2, 4, 6, 8, 10
3. Pembagian runag 1 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
4. Lantai 0.5 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
5. Dinding 0.5 0, 4, 6, 7, 10
6. Ventilasi 1 2, 3, 5, 7, 8, 10
7. Pencahyaan/penerangan 1 2, 3, 5, 7, 8, 10
8. Atap 0.5 2, 3, 5, 7, 8, 10
9. Langit-langit 0.5 0, 2, 4, 6, 8, 10
10. Pintu 1 0, 3, 4, 6, 7, 10
B. Fasilitas Sanitasi
11. Air bersih 3 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
12. Pembuangan air limbah 2 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
13. Toilet 1 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
14. Tempat sampah 2 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
15. Tempat cuci tangan 2 0, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
16. Tempat mencuci peralatan 1 0, 2, 4, 6, 8, 10
17. Tempat mencuci bahan 1 0, 2, 3, 5, 7, 8, 10
makanan
18. Loker karyawan 1 0, 2, 3, 5, 6, 8, 10
19. Peralatan pencegah 2 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
masuknya serangga dan
1 2 3 4
Tikus
C. Dapur, Ruang Makanan dan Gudang Bahan Makanan

20. Dapur 7 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
21. Ruang makan 5 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
22. Gudang bahan makanan 3 0, 2, 4, 6, 8, 10
D. Bahan Makanan dan Makanan Jadi
23. Bahan Makanan 5 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
24. Makanan jadi 6 3, 4, 6, 7, 10
E. Pengolahan Makanan
25. Proses pengolahan 5 2, 3, 5, 7, 8, 10
F. Tempat Penyimpanan Bahan Makanan dan Makanan Jadi
26. Penyimpanan bahan 4 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
makanan
27. Penyimpanan makanan 5 4, 6, 10
G. Penyajian Makanan5
28. Cara penyajian 5 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
H. Peralatan
29. Ketentuan peralatan 15 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
I. Tenaga Kerja
30. Pengetahuan/sertifikat 4 0, 2, 4, 6, 8, 10
higiene sanitasi makanan
31. Pakaian kerja 2 0, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
32. Pemeriksaan kesehatan 2 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
33. Personal hygiene 7 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
Makassar, ......................................
MENGETAHUI
Pengusaha / Penanggung Jawab Petugas Pemeriksa
Rumah Makan/Restoran
(............................................................) (.................................................................)

D. HASIL PEMERIKSAAN
1. Hasil
2. Kesimpulan
3. Rekomendasi

E. EVALUASI HASIL PRAKTEK (diisi oleh Dosen Pembimbing)

Umum
Materi Praktek : Sanitasi Rumah Makan Waktu :

(1-10) (0-100)
4 Kesimpulan 2
5 Rekomendasi 2
Jumlah 10

10
Makassar, ......................................
Dosen Pembimbing
(.................................................)

BAB XI
SANITASI RUMAH SAKIT
A. TAHAPAN RAKTEK
Sanitasi Rumah Sakit
Persiapan 1. Lokasi
2. Peralatan
3. Formulir
Laboratorium
Hasil pengukuran
Analisa Hasil
Interpretasi
Rekomendasi

B. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT
kolom 5.
dengan 100
3. Skore (kolom 6)
4. Variabel upaya ventilasi (butir 1.3)
Khusus untuk variabel upaya ventilasi dipilih salah satu jenis ventilasi yang sesuai
dengan kenyataan yang da dan lokasi pemeriksaan minimal ruang tunggu,
perawatan, poliklinik dan perkantoran/administrasi.
5. Variabel upaya ruang radiologi dan perlindungan radiasi (butir 115 dan butir IX)
Bagi rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas ruang radiologi (bobo0.5) dan
perlindungan radiasi (bobot 0.2) maka skor maksimal rumah sakit tersebut (10.000)
harus dikurangi nilai sebesar = (0.5 x 100) + (2.0 x 100) = 250 poin
6. Variabel upaya yang diserahkan/dilaksanakan pihak luar
Bagi rumah sakit yang menyerahkan sebagaian komponen yang dinilai (kolom 4)
yang tercantum pada variabel upaya (kolom 2) kepada pihak luar dan dikerjakan di
luar lingkungan rumah sakit, maka variabel upaya tersebut tidak termasuk dalam
penilaian ini, sehingga skore maksimal (10.000) harus dikurangi dengan skore
sebagaian kegiatan pada variabel upaya yang diserahkan kepada pihak luar tersebut.
7. Variabel upaya yang tidak dilakukan pemeriksaan
Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak
dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi rumah saki. Ini
disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu
untuk melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya, sehingga skore
maksimal (10.000) dikurangi dengan skor maksimal komponen yang dinilai.
8. Variabel upaya unit/instalasi RS (butir XI)
Khusus untuk variabel upaya unit/instalasi sanitasi rumah sakit dipilih salah satu
komponen yang dinilai (kolom 4) yang sesuai dengan kondisi rumah sakit yang
diperiksa.

C. KESIMPULAN PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH
SAKIT
4. Rumah Sakit dinyatakan memenuhi persyaratan Kesehatan Lingkungan (MS)
apabila memperoleh skore hasil penilaian Kesehatan lingkungan sebagai
berikut :
a. Sekurang-kurangnya 75 % dari skor maksimal yang ada/yang diperiksa untuk :
 RS Pemerintah, BUMN/BUMD Kelas A dan Kelas B
 RS ABRI Kelas I dan II
 RS Swasta Kelas Utama dan Madya
b. Sekurang-kurangnya 65 % dari skor maksimal yang ada/yang diperiksa untuk :
 RS Pemerintah, BUMN/BUMD Kelas C
 RS ABRI Kelas III
 RS Swasta Kelas Pratama
c. Sekurang-kurangnya 60 % dari skor maksimal yang ada/yang diperiksa untuk :
2. RS Pemerintah, BUMN/BUMD Kelas D
3. RS ABRI Kelas IV
d. Dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah
seperti tersebut pada tabel berikut :
TYPE SKOR MINIMAL DARI MASING-MASING VARIABEL UAPAYA
KELAS (Dalam %)
RS I II III IV V VI VII VIII IX X XI
A *) 75 75 90 80 80 55 80 70 100 60 60
B *) 75 75 90 80 80 55 80 70 100 60 60
C *) 75 75 90 80 80 55 20 70 50 60 60
D *) 70 75 90 80 80 55 20 70 50 60 20
Keterangan : *) Type/Kelas RS yang setingkat

 Kesimpulan hasil penilaian tersebut di atas tidak termasuk variabel-
variabel upaya sebagai berikut :
a. Variabel upaya .............................................................................................
atau yang meliputi komponen yang nilai (..........)* ..............................tidak
harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena....................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
b. Variabel upaya .............................................................................................
atau yang meliputi komponen yang niilai (..........)* ..............................tidak
harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
c. Variabel upaya .............................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
d. Variabel upaya ............................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
e. Variabel upaya .............................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
f. Variabel upaya .............................................................................................
......................................................................................................................

......................................................................................................................
......................................................................................................................
Catatan : (.........)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai,
tetapi tidak dilakukan pemeriksaan/penilaian.
 Saran-saran atau rekomendasi
a. ......................................................................................................................
b. ......................................................................................................................
c. ......................................................................................................................
d. ......................................................................................................................
Kesimpulan hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan rumah sakit

merupakan laporan yang harus ditandatangani oleh kepala Dinas Kesehatan
Propinsi kabupaten/Kota.

D. FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI RUMAH SAKIT)
1. NAMA RUMAH SAKIT : ................................................................................

2. ALAMAT RUMAH SAKIT : ................................................................................
3. KELAS RUMAH SAKIT : - A/B/C/D (RS Pemerintah, BUMN/BUMD) *)
- Utama/Madya/Pratama (RS Swasta) *)
- I/II/III/IV (RS TNI/POLRI) * )
4. JUMLAH TEMPAT TIDUR : .....................................................................(buah)
5. TANGGAL PEMERIKSAAN : ...................................s/d .......................................
Variabel Upaya
No Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor
Kesling
1 2 3 4 5 6
I KESEHATAN
LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT
(Jumlah Bobot 8)
1. Lantai 2 b. Kuat/utuh 20
c. Bersih 20
d. Pertemuan lantai dan dinding 15
berbentuk konus/lengkung
e. Kedap air 15
f. Rata 10
g. Tidak licin 10
h. Mudah dibersihkan 10
2. Dinding 1 a. Rata 30
b. Bersih 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan 20
3. Ventilasi **)
3.1.Ventilasi 1 a. Ventilasi alam, lubang ventilasi 50
gabungan minimum 15% x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (fan, AC, 50
exhauster)
3.2.Ventilasi alam 1 Ventilasi alam, lubang ventilasi 100
minimum 15% x luas lantai
3.3.Ventilasi 1 Fan, AC, exhauster 100
mekanis
4. Atap 0.5 a. Bebas serangga dan tikus 50
b. Tidak bocor 30
5. Langit-langit 0.5 a. Tinggi langit-langit minimal 2.7 m 50
dari lantai
b. Kuat 30
1 2 3 4 5 6
6. Konstruksi balkon, 0.5 a. Tidak ada genangan air 30
beranda dan b. Tidak ada jentik 40
talang c. Mudah dibersihkan 30
7. Pintu 0.5 a. Dapat mencegah masuknya 60
serangga dan tikus
b. Kuat 40
8. Pagar 0.5 a. Aman 60
b. Kuat 40
9. Halaman taman 0.5 a. Bersih 30
dan tempat parkir b. Mampu menampung mobil 20
karyawan dan pengunjung
c. Tidak berdebu/becek 30
d. Tersedia tempat sampah yang 20
cukup
10. Jaringan instalasi 0.5 a. Aman (bebas cross connection) 60
b. Terlindung 40
11. Saluran air limbah 1 a. Tertutup 50
b. Aliran air lancar 50
II RUANG BANGUNAN
(Jumlah Bobot 10)
1. Ruang perawatan 2 b. Rasio luas lantai dengan tempat 15
tidur :
- dewasa : 4.5 m2/tt
- anak/bayi : 2 m2/tt
c. Rasio tempat tidur dengan 151
kamar mandi 1-10 tt/km mandi
dan toilet
d. Angka kuman maksimal 200-500 15
CFU/m3 udara
e. Bebas serangga/tikus 10
f. Kadar debu maksimal 150 10
mg/m3 udara
g. Tidak berbau (terutama H 2 S dan 10
atau NH 3 )
h. Pencahyaan 100-200 luks 5
i. Suhu 22oC -24oC (dengan AC), 10
apalagi menggunakan AC setral
cooling towernya tidak menjadi
perindukan bakteri ligionella atau
suhu kamar (tanpa AC)
j. Kelembaban 45%-60% (dengan 5
AC) kelembaban udara ambien
(tanpa AC)
k. Kebisingan <45 dBA
2. Lingkungan RS a. Kawasan bebas rokok 30
b. Penerangan dengan intensitas 20
cukup
c. Saluran air limbah tertutup 25
d. Saluran drainase aliran lancar 25

1 2 3 4 5 6
3. Ruang operasi 2 b. Bebas kuman patogen 15
c. Angka kuman 0 CFU/m3 udara 15
d. Dinding terbuat dari porselin/ 10
vynil
e. Pintu harus dalam keadaan 10
tetutup
f. Langit-langit tidak bercelah 10
g. Ventilasi dengan AC tersendiri 10
dilengkapi filter bakteri
h. Suhu 19oC – 25oC 10
i. Kelembaban 45% - 60% 5
j. Pencahyaan ruang 300 luks – 5
500 luks
k. Pencahyaan meja operasi 10.00 5
luks – 20.000 luks
l. Tinggi langit-langit 2.7m – 3.3m 5
dari lantai
4. Ruang 1 b. Dinding terbuat dari 30
laboratorium porselin/keramik setinggi 1.5m
dari lantai
c. Lantai dan meja kerja tahan 30
terhadap bahan kimia dan
getaran
d. Dilengkapi dengan dapur, kamar 20
mandi dan toilet
e. Tinggi langit-langit 2.7m – 3.3m 10
dari lantai
f. Kebisingan < 65dBA 10
5. Ruang sterilisasi 1.5 b. Pintu masuk terpisah dengan 50
pintu keluar
c. Tersedia ruangan khusus 30
d. Dinding terbuat dari 20
porselin/keramik setinggi 1.5m
dari lantai
6. Ruang radiologi 0.5 b. Dinding dan daun pintu dilapisi 30
timah hitam
c. Kaca jendela menggunakan 30
kaca timah hitam
d. Tinggi langit-langit 2.7m – 3.3m 20
dari lantai
e. Hubungan dengan ruang gelap 20
harus dengan loket
7. Ruang pendingin 1 b. Suhu -10oC s/d +5oC 50
c. Bebas tikus dan kecoa 40
d. Dilengkapi rak untuk menyimpan 10
makanan dengan tinggi 20 cm –
25 cm dari lantai
8. Ruang mayat 1 a. Dinding dilapisi porselin/keramik 25
b. Terletak dengan bagian 20
phatologi/laboratorium
c. Jauh dari poliklinik/ruang 20
pemeriksaan
1 2 3 4 5 6
d. Mudah dicapai dari ruang 10
perawatan, UGD dan ruang
operasi
e. Dilengkapi dengan saluran 10
pembuangan air limbah
f. Dilengkapi dengan ruang ganti 10
pakaian petugas dan toilet
g. Dilengkapi dengan perlengkapan 5
dan bahan pemilisan jenazah
termasuk meja memandikan
mayat
9. Toilet dan Kamar 1 a. Rasio toilet/kamar mandi dengan 30
mandi tempat tidur 1:10
b. Toilet tersedia pada setiap 20
unit/ruangan khusus untuk unit
rawat inap dan karyawan harus
tersedia kamar mandi
c. Letak tidak berhubungan 20
langsung dengan dapur kamar
operasi dan ruang khusus
lainnya
d. Saluran pembuangan air limbah 10
dilengkapi dengan penahan bau
(water seal)
e. Lubang penghawaan harus 10
berhubungan langsung dengan
udara luar
f. Kamar mandi dan toilet untk pria, 10
wanita dan karyawan terpisah
III PENYEHATAN
MAKANAN DAN
MINUMAN
(Jumlah bobot 15)
1. Bahan makanan 2 a. Kondisi bahan makanan dan 50
dan makanan jadi makanan jadi secara fisik
memenuhi syarat
b. Kondisi bahan makanan dan 50
makanan jadi secara bakteriologi
memenuhi syarat
2. Tempat 3 a. Makanan yang mudah 30
penyimpanan membusuk disimpan pada suhu
bahan makanan >56.6oC atau <4oC
dan makanan jadi b. Makanan yang akan disajikan > 30
6jam disimpan pada suhu -5oC
s/d -1oC
c. Bersih 10
d. Terlindung dari debu 10
e. Bebas gangguan serangga dan 10
tikus
f. Bahan makanan dan makanan 10
jadi terpisah
1 2 3 4 5 6
3. Penyajian makanan 2 a. Menggunakan kereta dorong 40
tertutup
b. Tidak menyajikan makanan jadi 40
yang sudah menginap
c. Lalu lintas makanan jadi 20
menggunakan jalur khusus
4. Tempat pengolahan 4 a. Lantai dapur sebelum dan 50
makanan (dapur) sesudah kegiatan dibersihkan
dengan antiseptik
b. Dilengkapi dengan sungkup dan 25
cerobong asap
c. Pencahyaan > 200 luks 25
5. Penjamah makanan 2 a. Memiliki surat keterangan sehat 40
yang berlaku
b. Tidak berkuku panjang, koreng, 30
dan sejenisnya
c. Menggunakan pakaian pelindung 10
pengolahan makanan
d. Selalu menggunkan peralatan 10
dalam menjamah makanan jadi
e. Berperilaku sehat selama 10
bekerja
6. Peralatan 2 a. Sebelum digunakan dalam 40
kondisi bersih
b. Tahan karat dan tidak 30
mengandung bahan beracun
c. Utuh, tidak retak 15
d. Dicuci dengan desinfektan atau 15
dikeringkan dengan sinar
matahari/pemanas buatan dan
tidak dibersihkan dengan kain
IV PENYEHATAN AIR
(Jumlah bobot 16)
2. Kuantitas 8 a. Tersedia air bersih > 500lt/tt/hr 70
dan tersedia air minum sesuai
kebutuhan
b. Air minum tersedia pada setiap 30
kegiatan
3. Kualitas 5 b. Bakteriologis 80
c. Kimia 15
d. Fisika 5
4. Sarana 3 a. Sumber PDAM, air tanah diolah 50
b. Distribusi tidak bocor 30
c. Penampungan tertutup 20

1 2 3 4 5 6
V PENGELOLAAN
LIMBAH
(Jumlah bobot 16)
1. Pengelolaan limbah 10 a. Pemusnahan limbah padat 25
padat infeksius, citotokis dan farmasi
dengan insenerator (suhu
1000oC) atau khusus untuk
sampah infeksius dapat
disterilkan dengan autoclave
atau radiasi microwave sebelum
dibuang ke landfill
b. Bagi yang tidak punya 20
insen15erator ada MOU antara
RS dan5 pihak yang melakukan
pemusna5han limbah medis
c. Tempat limbah padat kuat, tahan 20
karat, kedap air dengan penutup,
dan kantong plastik dengan
warna dan lambang sesuai
pedoman. Minimal 1(satu) buah
tiap radius 20m pada ruang
tunggu/terbuka
d. Tempat pengumpulan dan 15
penampungan limbah sementara
segera didesinfeksi setelah
dikosongkan
e. Diangkut ke TPS > 2kali/hari dan 5
ke TPA > 1 kali/hari
f. Limbah domestik dibuang ke 5
TPA yang ditetapkan PEMDA
g. Sampah radioaktif ditangani 10
sesuai peraturan yang berlaku
2. Pengelolaan limbah 4 a. Dilakukan pengolahan melalui 80
cair instalasi pengolahan limbah
b. Disalurkan mealalui saluran 20
tertutup, kedap air dan lancar
3. Kualitas effluent 2 Memenuhi persyaratan Kepmen LH 100
yang dibuang ke no. 58 tahun 1995 atau Perda
lingkungan setempat
VI TEMPAT PENCUCIAN 5 a. Terdapat keran air bersih 30
LINEN dengan kapasitas, kualitas,
kuantitas dan tekanan yang
memedai serta disediakan keran
air panas untuk desinfeksi awal
b. Dilakukan pemilahan antara 15
linen infeksius dan non infeksius
c. Tersedia ruang pemisah antara 15
barang bersih dan kotor
d. Lokasi mudah dijangkau oleh 15
kegiatan yang memerlukan dan
jauh dari pasien serta tidak
berada di jalan
1 2 3 4 5 6
e. Lantai terbuat dari beton/plester 10
yang kuat, rata, tidak licin,
dengan kemiringan >2-3 %
f. Pencahyaan > 200 luks 10
g. Terdapat sarana pengering 5
untuk alat-alat sehabis dicuci
VII PENGENDALIAN 4 a. Fisik : 80
SERANGGA DAN Konstruksi bangunan, tempat
TIKUS penampungan air, penampungan
sampah tidak memungkinkan
sebagai tempat berkembang
biaknya serangga dan tikus
b. Kimia : 20
Insektisida yang dipakai memiliki
toksisitas rendah terhadap
manusia dan tidak bersifat
persisten
VIII DEKOMENTASI 10 a. Menggunakan peralatan 40
MELALUI sterilisasi uap (autoclave)/gas
DESINFEKSI DAN dengan suhu sekitar 134oC atau
STERILISASI peralatan radiasi gelombang
mikro (microwave) atau dengan
cara lain yang memenuhi syarat.
b. Alat dan perlengkapan medis 20
yang sudah disterilkan disimpan
pada tempat khusus yang steril
pula
c. Alat dan perlengkapan medis 20
yang sudah disterilkan terlebih
dahulu dibersihkan dari jarah,
jaringan tubuh dan sisi bahan
lain
d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi 10
minimal sekali/tahun
e. Ruang operasi yang telah 10
dipakai harus dilakukan
desinfeksi sebelum operasi
berikutnya
IX PENGAMANAN 2 a. Ada izin mengoperasikan 20
RADIASI peralatan yang memancarkan
radiasi
b. Dosis radiasi pengion terhadap 15
pekerja dan masyarakat tidak
boleh melebihi NDB
c. Ada sistem manajemen 15
kesehatan dan keselamatan
kerja pada pekerja dan
masyarakat terhadap radiasi
pengion, organisasi, peralatan
proteksi radiasi, pemantauan
dosis perorangan
1 2 3 4 5 6
d. Instalasi dan gudang peralatan 10
radiasi ditempatkan pada lokasi
yang jauh dari tempat rawan
kebakara, tempat berkumpulnya
orang banyak
e. Tebal bahan perlindungan pada 40
masing-masing ruangan
berdasarkan jenis dan energi
radiasi, aktifitas dan dimensi
sumber radiasi serta sifat bahan
pelindung sesuai peraturan yang
berlaku
X PENYULUHAN 6 Dilakuakn penyuluhan kesehatan
KESEHATAN secara langsung maupun tidak
LINGKUNGAN langsung kepada :
a. Karyawan medis/non medis 40
b. Pasien 20
c. Pedagang makanan dalam 20
lingkungan RS
d. Pengunjung 20
XI UNIT/INSTALASI 8 a. Dipimpin oleh tenaga teknis yang 50
SANITASI RS ***) sudah mengikuti pelatihan
sanitasi rumah sakit
b. Dipimpin oleh tenaga teknis yang 30
belum mengikuti pelatihan
sanitasi rumah sakit
c. Dipimpin oleh tenaga non teknis 20
yang sudah mengikuti pelatihan
sanitasi RS
**) Pilih salah satu yang sesuai

***) Pilih salah satu yang sesuai
Makassar, .........................................
Mengetahui
Pengelola Rumah Sakit Petugas Pemeriksa
(...................................................) (.............................................................)

1. Hasil
2. Kesimpulan
3. Rekomendasi


Umum
Materi Praktek : Sanitasi Rumah Sakit Waktu :

(1-10) (0-100)
4 Kesimpulan 2
5 Rekomendasi 2
Jumlah 10

10
Makassar, ......................................
Dosen Pembimbing
(.................................................)

DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. 1997. Persyaratan Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum.

Jakarta: Ditjen PPM/PLP
Depkes RI. 1999. Kumpulan Formulir Pemeriksaan Kesehatan Lingkungan

(Inspeksi Sanitasi) Bidang Penyehatan Tempat-Tempat Umum.
Jakarta:Ditjen PPM & PLP
Depkes RI. 1990. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta: Ditjen
PPM & PLP
Republik Indonesia. 1992. Permenkes No. 061/Menkes/PER/I/1991 tentang

Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kolam Renang/Permandian Umum
Republik Indonesia. 2005. Permenkes No. 236/MENKES/PER/V/1997 tentang

Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis Persyaratan Kesehatan
Makanan Jajanan
Republik Indonesia. 2005. Kepmenkes No. 715/MENKES/SK/V/2003 tentang

Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasa Boga
Republik Indonesia. 2005. Kepmenkes No. 1098/MENKES/SK/VII/2003 tentang

Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah Makan dan Restoran

Sanitasi Hotel

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sanitasi Hotel

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIT I

MANUAL PROSEDUR PRAKTEK

A. MANUAL PROSEDUR PRAKTEK SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM

SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM

 Hotel  Kualitas air bersih

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 1

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 2

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 3

C. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

2. Hotel melati dinyatakan laik sehat apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 4

1. NAMA HOTEL : ................................................................................

No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 7

[ ] Air tersedia pada setiap 6

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 11

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 12

HASIL PENILAIAN PRAKTEK SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM

No Item yang dinilai Bobot Nilai Nilai x Bobot

1 Kelengkapan isian formulir 1

2 Pemberian nilai skor 4

Nilai Akhir : ∑ (Nilai X Bobot) =

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 13

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

1. NAMA HOTEL : ................................................................................

No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 15

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 16

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 17

- Tempat sampah 3 [ ] Terbuat dari bahan yang kuat, 1

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 18

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 19

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 20

HASIL PENILAIAN PRAKTEK SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM

No Item yang dinilai Bobot Nilai Nilai x Bobot

1 Kelengkapan isian formulir 1

2 Pemberian nilai skor 4

Nilai Akhir : ∑ (Nilai X Bobot) =

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 21

Sanitasi Salon/Pangkas Rambut

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 22

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

C. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 23

1. NAMA SALON/ PANGKAS : ................................................................................

No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor

7 Pencahayaan 5 [ ] Cukup terang (minimal 100 10

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 25

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 26

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 27

HASIL PENILAIAN PRAKTEK SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM

No Item yang dinilai Bobot Nilai Nilai x Bobot

1 Kelengkapan isian formulir 1

2 Pemberian nilai skor 4

Nilai Akhir : ∑ (Nilai X Bobot) =

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 28

Sanitasi Gedung Bioskop

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 29

C. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Saniatasi Tempat-Tempat Umum & Pariwissata 30

1. NAMA BIOSKOP : ................................................................................

No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor