PROGRAM KONTROL MUTU

INSTALASI LABOTRATORIUM
RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
 LEMBAR PENGESAHAN

PROGRAM KONTROL MUTU UNIT LABORATORIUM

RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU

Disetujui dan disahkan oleh :

Tanggal : Februari 2021

Yang Menyusun Yang Mengesahkan

Penanggung Jawab Laboratorium Direktur

Catatan/Rekomendasi :
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN

DAFTAR ISI i

KATA PENGANTAR ii

I. PENDAHULUAN 1

II. LATAR BELAKANG 1

III. TUJUAN 1

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 2

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 3

VI. SASARAN 3

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN 4

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN 5

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN 6

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan anugerah yang
telah diberikan kepada penyusun, sehingga Program Kontrol Mutu Unit Laboratorium RUMAH
SAKIT MM INDRAMAYU ini dapat selesai disusun.

Program ini merupakan program bagi semua pihak yang terkait dalam memberikan pelayanan
kepada pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Lilin.

Tidak lupa Penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam – dalamnya atas bantuan semua
pihak yang telah membantu dalam menyelesikan Program Manajemen Risiko Unit Laboratorium
RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU.

Indramayu, Januari 2021

Penyusun
 PROGRAM KONTROL MUTU UNIT LABORATORIUM
RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
TAHUN 2021

I. PENDAHULUAN
Kontrol mutu adalah kemampuan laboratorium dalam mempertahankan presisi dan
akurasi pemeriksaan yang dilakukannya. Presisi adalah kemampuan suatu metode dalam
menghasilkan hasil yang berbeda apabila dilakukan pada sampel yang sama secara berulang-
ulang. Sedang akurasi didefinisikan sebagai kemampuan suatu metode pemeriksaan untuk
memberikan hasil beda dengan “Nilai Benar” (True Value).

Rumah Sakit MM Indramayu dalam memberikan pelayanan laboratorium mempunyai

kebijakan untuk selalu menjaga mutu hasil pemeriksaan laboratorium yang dihasilkan.

Dengan adanya program kontrol mutu laboratorium ini diharapkan memberikan jaminan
mutu yang baik kepada pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium di Rumah Sakit
MM Indramayu

II. LATAR BELAKANG

Berdasarkan hasil Pemantapan Mutu Internal (PMI) tahun 2018, masih didapatkan hasil
Quality Control (QC) diluar batasan yang telah ditentukan pada reagen kontrol diantaranya
pemeriksaan Albumin.

Pemantapan Mutu Eksternal (PME) belum dilaksanakan tetapi sudah didaftarkan dan masih
dalam proses.

Selain Pemantauan kontrol mutu pemeriksaan laboratorium dilakukan juga Pemantauan

Indikator Mutu di Laboratorium sebagai program peningkatan mutu pelayanan di
Laboratorium.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan Instalasi Laboratorium.

2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui ketepatan metode pemeriksaan atau validasi metode tes yang dilakukan
melalui kegiatan quality control yang dilakukan setiap hari sehingga tercapai akurasi
dan presisi yang baik dari setiap hasil pemeriksaan.
b. Monitoring dari setiap hasil quality control agar dapat diketahui apakah alat siap
dipergunakan untuk pemeriksaan spesimen pasien atau tidak.
c. Koreksi cepat untuk kekurangan.
d. Menjaga agar kualitas reagen tetap baik.
e. Memastikan agar hasil quality control sesuai dengan Westgard Multirule System
dan didokumentasikan serta tindakan koreksi

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
Melaksanakan kegiatan Pemantapan Mutu Internal, Pemantapan Mutu Eksternal dan
Indikator Mutu Laboratorium
2. Rincian Kegiatan
a. Pemantapan Mutu Internal (PMI)
PMI dilakukan di Laboratorium Rumah Sakit MM Indramayu untuk bidang
Hematologi dan Kimia klinik, dilakukan setiap hari, sebelum melakukan
pemeriksaan.
Kegiatan ini meliputi :
1) Validasi Metode Tes, untuk akurasi, presisi dan rentang yang dapat dilaporkan.
Dengan cara melakukan pemeriksaan terhadap bahan kontrol, apabila masuk
dalam range maka metode dan reagensia valid/ akurat.
2) Monitoring/ Surveilans Harian
Pemeriksaan dilakukan oleh Staf Laboratorium yang kompeten dan dilakukan
setiap hari. Dengan cara melakukan pemeriksaan bahan kontrol
 dan dibandingkan dengan range kontrol. Rekapitulasi dilakukan setiap bulan
dengan metode Westgard Multirule System.
3) Koreksi Cepat Untuk Kekurangan
Dilakukan bila terdapat bahan kontrol yang tidak masuk dalam range, maka
dilakukan kalibrasi ulang dan kontrol ulang.
4) Menjaga Agar Kualitas Reagen Tetap Baik
Dilakukan audit reagensia yang meliputi, tempat penyimpanan,
kadaluarsa, kualitas reagensia.
5) Dokumentasi Hasil dan Tindakan Koreksi
Hasil kontrol dicatat pada buku kontrol per alat atau pada komputer alat dan
dilakukan analisa setiap bulan.
b. Pemantapan Mutu Eksternal laboratorium (PME)
PME dilakukan dengan mengikuti kegiatan PME yang dilaksanakan oleh LPMLKI untuk
bidang Urinalisa, Kimia Klinik, Hematologi.

c. Melaksanakan kegiatan yang termasuk Indikator Mutu di Instalasi

Laboratorium

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Pemantapan Mutu Internal
Dilakukan dengan cara :
a. Memastikan alat berfungsi dengan baik;
b. Melakukan persiapan reagen;
c. Melakukan quality control;
d. Melakukan rekapitulasi data quality control.

2. Pemantapan Mutu Eksternal

a. Mengajukan permohonan pendaftaran program mutu tersebut kepada
Direktur;
b. Setelah permohonan disetujui lakukan proses pembayaran berkoordinasi dengan
bagian Keuangan;
c. Melakukan pendaftaran dengan mengisi formulir pendaftaran dan
melampirkan bukti transfer pembayaran;
 d. Menerima sampel sesuai jadwal pemeriksaan;
e. Mengerjakan sampel;
f. Mengirimkan hasil pemeriksaan;
g. Menerima laporan hasil pemeriksaan;
h. Melakukan analisa terhadap hasil Program Nasional Pemantapan Mutu Eksternal
(PNPME).

3. Pemantauan Indikator Mutu Laboratorium

Berkoordinasi dengan Bagian Mutu Rumah Sakit untuk melakukan rekapitulasi angka
a. Kegagalan sampling;
b. Salah input hasil laboratorium;
c. Ketepatan waktu hasil pemeriksaan;
d. Lamanya waktu pemeriksaan Kimia Klinik untuk Pasien Rawat Inap;
e. Terlaksananya kegiatan BDRS
f. Komunikasi Efektif;
g. Kepatuhan cuci tangan;
h. Pemantauan pemeriksaan cito;
i. Pemantauan nilai kritis.

4. Anggaran Kegiatan

No. Uraian Biaya

1 PME Rp.
2 Bahan Kontrol PMI Rp.
Total Rp.

VI. SASARAN
Sasaran yang ingin dicapai pada Program Mutu Laboratorium ditahun 2021 adalah :
 1. Pemantapan Mutu Internal
Sasaran untuk setiap parameter pemeriksaan pada tahun 2021 harus masuk ke dalam
range kontrol yang telah ditentukan dan tidak boleh +/- 2SD (Standar Deviasi).
2. Pemantapan Mutu Eksternal
Tercapainya hasil PNPME dengan kategori “Baik” untuk seluruh bidang yang diikuti
(Hematologi,Hemostasia, Urinalisa, Kimia klinik dan Imunologi).
3. Pemantauan Indikator Mutu.
4. Salah input hasil pemeriksaan laboratorium : Sasaran 0%.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Pemantapan Mutu Internal Laboratorium
Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sampai 31
1. Memastikan alat berfungsi
dengan baik                 
2. Melakukan persiapan
Reagensia
1) Cek batas waktu kontrol
dan reagensia                 
2) Cek ketersediaan
reagensia di alat dan stok                 
di laboratorium.
3. Melakukan Quality Control
1) Melakukan Uji terhadap
serum kontrol                 
2) Mencaatat hasil
pemeriksaan serum kontrol                 
pada lembar yang tersedia.
3) Melakukan evaluasi harian
hasil pemeriksaan serum
kontrol dengan                 
membandingkan nilai
dalam kit insert
4. Melakukan evaluasi dengan
menghitung SD                 

2. Pemantapan Mutu Eksternal laboratorium (PME)

No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Melakukan pendaftaran ke

penyelenggara PME, BLK
2. Menerima bahan kontrol

dari penyelenggara
3. Melakukan pemeriksaan
sesuai dengan parameter /  
bidang yang diikuti
4. Membuat laporan /
mengirimkan hasil kepada 
pihak penyelenggara
5. Menerima hasil dari

pelaksanaan PME
6. Melakukan evaluasi
berdasar hasil dari PME

yang di kirim dari
penyelenggara
7. Pemantauan Indikator
Mutu di Instalasi       
Laboratorium
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
1. Pemantapan Mutu Internal
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Laboratorium dan
dipantau oleh Penanggung Jawab Laboratorium berdasarkan laporan dari Petugas
Pelaksana yang meliputi : Pengerjaan bahan kontrol, perbandingan dengan range kontrol,
pembuatan kurva, hambatan, ketidak sesuaian hasil dan permasalahan yang terjadi.

2. Pemantapan Mutu Eksternal

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Laboratorium dan
Penanggung Jawab Laboratorium berdasarkan hasil feedback dari Kementrian
Kesehatan atau PDS Patklin meliputi : Hambatan, ketidak sesuai hasil, kemungkinan
penyebab hasil menyimpang dan cara memperbaikinya.
 3. Pemantauan Mutu Laboratorium Rujukan
Evaluasi dilakukan setahun sekali oleh staf mutu laboratorium sebagai pertimbangan
untuk perpanjangan perjanjian kerja sama.

4. Pemantauan Indikator Mutu di Instalasi Laboratorium

Dilakukan pencatatan di masing – masung formulir dan dilakukan evaluasi setiap 3 (tiga)
bulan.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pemantapan Mutu Internal
Pencatatan hasil harian dilakukan oleh Pelaksana Laboratorium dan dilaporkan kepada
Kepala Ruangan Laboratorium. Rekapitulasi pencatatan kegiatan dilakukan oleh Kepala
Ruangan Laboratorium dan Penanggung Jawab Laboratorium dilaporkan kepada Kepala
Bidang Penunjang Medis dan setiap Triwulan dilaporkan kepada Direktur untuk
dilakukan analisa dan evaluasi.

2. Pemantapan Mutu Eksternal

Untuk Pemantapan Mutu Eksternal, laporan hasil kegiatan dilaporkan kepada direktur
oleh Penanggung Jawab Laboratorium dan evaluasi kegiatan dilakukan oleh Kepala
Ruangan dan Pelaksana Laboratorium. Evaluasi dilakukan setahun sekali.

3. Pemantauan Mutu Laboratorium Rujukan

Dilakukan pencatatan pada buku kinerja rujukan.

4. Indikator Mutu Di Instalasi Laboratorium

Pencatatan dilakukan pada formulir kerja, evaluasi dilakukan setiap 3 (tiga) bulan.