PROPOSAL

MUSYAWARAH WILAYAH IX
DPW PATELKI JAWA TIMUR
DAN TEMU ILMIAH
“ ENERGI PATELKI UNTUK PROFESI AHLI TEKNOLOGI
LABORATORIUM MEDIK YANG MANDIRI DAN BERMARTABAT “

Surabaya, 12-14 Juli 2019

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 1

 PROPOSAL
MUSYAWARAH WILAYAH VIII
DPW PATELKI JAWA TIMUR
DAN TEMU ILMIAH

I. PENDAHULUAN
Pembangunan Kesehatan di Indonesia melibatkan semua komponen baik
yang bergerak di pemerintahan maupun para stake holder nya. Visi Indonesia
Sehat 2019 harus terus diwujudkan dalam setiap aspek kehidupan masyarakat
Indonesia. Keterlibatan elemen masyarakat di setiap tingkatan menjadi suatu
keniscayaan bagi terwujudnya visi tersebut. Kasus – kasus yang terkait dengan
status kesehatan merupakan salah satu indikator dari baik atau buruknya
pengelolaan dari sistem kesehatan di Indonesia.
Keberadaan tenaga kesehatan salah satu kunci pokok bagi implementasi
kebijakan pemerintah di sektor kesehatan yang melibatkan masyarakat sebagai
obyek dari program pemerintah. Atas nama pemberdayaan masyarakat maka
harus mampu merubah paradigma bahwa setiap kebijakan berasal dari
pemerintah pusat, akan tetapi partisipasi dan peran serta langsung masyarakat
merupakan pola pengembangan yang menjadi nilai lebih bagi kualitas
pengelolaan sistem pemerintahan. Perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi yang semakin pesat berdampak juga pada penemuan dan
perkembangan metode dan cara kerja pemeriksaan laboratorium. Hal ini
menjadi salah satu alasan perlu dilakukan kegiatan pengembangan ilmu dan
kemampuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik ( ATLM ) yang dapat dilakukan
melalui kegiatan seminar dan workshop.
Pemeriksaan laboratorium meliputi aspek Pra analitik, Analitik, dan Pasca
analitik. Pengambilan specimen/sampel darah ( sampling ) merupakan bagian
dari proses pra analitik yang mempunyai peranan penting dalam menentukan
kualitas specimen/sampel darah yang akan diperiksa. Specimen/sampel yang
baik tentunya menunjang akurasi dan presisi suatu pemeriksaan laboratorium.
Sebaliknya penyamplingan yang salah menghasilkan specimen/sampel yang

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 2

tidak berkualitas. Specimen/sampel yang tidak berkualitas akan sangat
mempengaruhi proses analitik, yaitu memberikan hasil yang tidak akurat. Hasil
pemeriksaan yang tidak akurat akan berpengaruh terhadap pemberian terapi
dan pengobatan. Melalui pelatihan flebotomi, diharapkan ATLM mampu
menyampling dengan benar sehingga memperoleh specimen/sampel darah
yang berkualitas.
Perkembangan IPTEK yang berhasil menemukan peralatan yang
memudahkan pekerjaan ATLM sebenarnya memberikan suatu tantangan baru.
Seorang ATLM tidak hanya diharuskan mampu “mengoperasikan” alat tetapi juga
harus mampu memberikan hasil pemeriksaan laboratorium yang cermat, akurat
dan dapat diinterpretasikan. Hal ini dapat ditunjang dengan beberapa hal yaitu
mutu SDM ATLM yang berkualitas, peralatan yang memadai, SOP, QC yang baik.
Semua aspek mempunyai peran dan fungsi masing – masing dan tidak dapat
dipisahkan.
Perkembangan metode pemeriksaan mengharuskan ATLM harus selalu
meng-update ilmu pengetahuan, keahlian dan keterampilan.. Karena pasien
bukan semata - mata orang sakit tapi mereka merupakan konsumen produk
kesehatan, dalam hal ini pengguna jasa laboratorium, yang tentunya
membutuhkan pelayanan yang mampu memberikan kepuasan. Pemeriksaan
yang cermat dan akurat menjadi point penting untuk membentuk kepercayaan
masyarakat kepada pelayanan ATLM.
Seiring dengan kemajuan perkembangan teknologi kesehatan maupun
perjalanan waktu, masyarakat mulai mengenal peran dan fungsi Ahli Teknologi
Laboratorium Medik (ATLM), mengetahui Organisasi Profesi PATELKI, sehingga
keberadaan PATELKI sebagai wadah Organisasi Profesi menjadi penting, karena
akan mampu memberikan pandangan positif baik secara langsung maupun
tidak langsung kepada masyarakat sebagai pengguna jasa pelayanan
laboratorium.
Dalam membangun peningkatan peran ATLM berdasarkan kompetensi,
guna menegakkan citra profesi, tentunya perlu kebersamaan dari berbagai pihak
secara bertahap. Jalinan kerjasama yang kuat, secara etis-profesional dengan
lintas sektor maupun lintas program, terutama dengan para penentu kebijakan
maupun masyarakat pengguna layanan kesehatan sangatlah penting, demi

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 3

terwujudnya kegiatan-kegiatan strategis yang bermanfaat bagi masyarakat. Suatu
kegiatan yang menyentuh langsung kepada pengguna pelayanan kesehatan dan
dilandasi kepedulian yang tinggi, dirasa mampu meningkatkan citra diri ATLM
Indonesia.
Patelki organisasi kebangaan kita akan menyelenggarakan Musyawarah
Wilayah IX DPW PATELKI Jawa Timur di kota Surabaya Jawa Timur pada tanggal
12-14 Juli 2019. Workshop, Seminar Ilmiah dan Pameran yang terkait bidang
laboratorium merupakan rangkaian kegiatan ilmiah pada Musyawarah Wilayah
DPW PATELKI Jawa Timur selain sidang organisasi. Melalui kegiatan ini, DPW
PATELKI Jawa Timur mengupayakan peningkatan kualitas sumber daya manusia
kesehatan yang berkiprah dibidang layanan laboratorium kesehatan. Pada
momentum tersebut merupakan kesempatan seluruh ATLM untuk meningkatakan
profesionalisme dan mendorong perjuangan percepatan pendidikan ATLM yang
lebih tinggi untuk lebih bisa berkompetensi dalam peningkatan pendidikan dan
pelayanan laboratorium kesehatan dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat.
Dengan tema “ Energi Patelki Untuk Profesi Ahli Teknologi Laboratorium
Medik Yang Mandiri dan Bermartabat “. Mari kita persiapakan diri untuk
berkompetensi secara profesional dalam memajukan, meningkatkan kinerja dan
komunikasi antar Insan laboratorium kesehatan dalam menggerakkan oganisasi
PATELKI di Indonesia khususnya Jawa Timur.

II. TUJUAN
1. Melaksanakan Program Organisasi sesuai dengan Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga Patelki tentang Musyawarah Nasional
2. Melakukan evaluasi kinerja pengurus DPW PATELKI Jawa Timur masa
jabatan 2015-2019.
3. Meningkatkan konsolidasi organisasi sampai ke tingkat cabang sebagai
basis organisasi untuk memperkuat dan memberi manfaat sebesar-
besranya bagi anggota
4. Meningkatkan profesionalisme SDM Laboratorium untuk mewujudkan
pelayanan laboratorium yang bermutu

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 4

 5. Membentuk dan menetapkan susunan kepengurusan DPW PATELKI Jawa
Timur masa jabatan 2019-2023

III. TEMA
“ Energi Patelki Untuk Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Medik Yang
Mandiri dan Bermartabat “

IV. WAKTU DAN TEMPAT

Hari : Jumat s/d Minggu
Tanggal : 12 – 14 Juli 2019
Tempat : Hotel Bumi
Jalan Jend Basuki Rakhmat No.106-128, Embong Kaliasin,
Genteng, Kota SBY, Jawa Timur 60271

V. PESERTA
1. Sidang Organisasi (±120) orang terdiri dari :
 Utusan resmi dari 38 Cabang @ 2 orang = 76 orang
 Pembina Nasional dan Penasehat Nasional = 11 orang
 Pembina Wilayah = 10 orang
 Dewan Pimpinan Pusat = 10 orang
 Kolegium = 10 orang

2. Seminar Ilmiah
 Peserta sidang organisasi ± 76 orang
 ATLM seluruh Indonesia ± 400 orang
 Wakil-wakil dari perusahaan peserta Lokakarya Industri dan Pameran
± 60 orang
 Mahasiswa Kesehatan ± 100 orang

3. Workshop
 Peserta ± 150 orang

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 5

 4. Pameran
 Perusahaan produsen dan distributor alat kesehatan dan reagensia
laboratorium
 Perusahaan produsen dan distributor materi lainnya yang menunjang
fungsi laboratorium kesehatan

VI. KEGIATAN
1. Workshop
Hari/Tanggal : Jumat – Sabtu / 12-13 Juli 2019
Tempat : Hotel Bumi Surabaya
Materi workshop :
1. Quality Control Advance
2. Manajemen Laboratorium
3. Akreditasi SNARS

2. Sidang Organisasi
Hari/Tanggal : Jumat – Sabtu / 12-13 Juli 2019
Tempat : Hotel Bumi Surabaya

3. Seminar Ilmiah dan Pameran

Hari/Tanggal : Minggu, 14 Juli 2019
Tempat : Hotel Bumi Surabaya
Materi Seminar Ilmiah :
1. Regulasi Peranan ATLM
2. Standar Penyusunan Peta Kuman
3. Aplikasi Penyusunan Peta Kuman
4. Jenjang Karier Profesional dan Sistem Penghargaan ATLM di
Laboratorium
5. Pendelegasian Kewenangan dan Tanggung Jawab Hukum ATLM
6. Pemanfaatan Teknologi Laboratorium Medik Terbaru Untuk
Peningkatan Mutu Pelayanan

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 6

VII. SEKRETARIAT
DPW PATELKI Jawa Timur
Jl. Bonggowanti No. 02 Surabaya Jawa Timur
Email : dpwpatelki.jatim@yahoo.com

VIII. SUSUNAN PANITIA

Pelindung : Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemkes RI
Gubernur Propinsi Jawa Timur
Penasehat : 1. H. Sarno Eryanto, AMd.K, SH, MH
2. dr. Rahayu Imam Santoso, Sp.PK(K)
3. Prof. Dr. I Ketut Sudiana, AMd.K, Drs, M.Si
4. Suhardi, S.Pd, S.Si, MM

Ketua : Indah Lestari, SE, S.Si, M.Kes ( Poltekkes Kemenkes Sby )

Wakil Ketua I : Eko Hendry Lukito, S.ST ( RSUD Sosodoro Bojonegoro)
Wakil Ketua II : Choirul Anam, AMd.K (RS. Husada Utama Sby)
Sekretaris : Eko Isnanto, AMd.K ( Lab Klinik Sartika Lmg )
Sekretaris I : Akhmad Adi, S.ST ( Dinkes Kota Mojokerto )
Sekretaris II : Kuswanto, AMd.K ( RS AL Sby )
Sekretaris III : DR, Ir, Juliana Christianingsih, M.Kes ( Poltekkes Sby )
Bendahara I : Alfiyati Nokhamida, AMd.K ( PKM Kepadangan Sidoarjo )
Bendahara II : Kristiana ( Lab Prodia )

1. Seksi Acara
 Manda Susi Hariyanti, AMd.AK, S.Psi ( PKM Sisir Kota Batu )
 Sugihani ( Lab Pramita Sby)
 Nella Febrilia DP ( PKM Sidotopo Sby )

2. Seksi Ilmiah
 Indah Agustinaningrum, S.ST (RSUD Pacitan )
 Evi Diah Wulandari, S.Si, M.Kes ( Poltekkes Sby )
 Indriana ( Lab Parahita )
 Kristina Ratna ( Lab Prodia )
 Andreas Putra Ragil S ( Unusa )

3. Seksi Publikasi dan Dokumentasi

 Deddy Adam ( Poltekkes Sby )
 Elly Kristiningsih ( Lab Pramita Sby )
 Lia Rusmania ( PKM Putat Jaya Sby )
 Novi Handayani, AMd.AK ( RS Airlangga Jombang )

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 7

 4. Seksi Persidangan
 Suripto, AMd.K, ST ( RSAD Soepraun Malang )
 Umaysaroh, S.ST ( PKM Mojoagung )
 Heri Cahyono, AMd.K ( CV. Genta Medika Lmg )
 Herwin Dwi Purwanto, S.ST ( Dinkes Kab Mojokerto )

5. Seksi Akomodasi, Perlengkapan dan Kesehatann

 Budi Setyo Parto, AMd.AM ( CV. Media Husada Sby )
 Abdul Aziz, ST ( CV. Syahid Husada Sby)
 M. Zainuddin ( RSI Sakinah Mojokerto )
 Sri Astutik, S.Si. MM ( DKK Kota SBY )
 Imatelki

6. Seksi Dana dan Pameran

 Daniel Heru Prasetyo ( Lab Prodia Sby )
 Anik Widyastuti ( Lab Pramita Sby )
 Edi Yani Yusuf, SKM, MM ( CV. Media Husada Sby )
 Sri Wahyuni ( PT. Tawada Sby )

7. Seksi Konsumsi
 Dwi Krihariyani, S.Pd, S.Si, M.Kes ( Poltekkes Sby )
 Lilyarosa Puspitawati SKM ( BBLK Sby )
 Lili Paskayanti, S.ST ( RSJ Menur Sby )

8. Seksi Registrasi
 Endang Purnawati, S.ST ( RSI Masitho Bangil Pasuruan )
 Hetty Puspitarini, AMd.K ( PKM Sawahan Nganjuk )
 Ahmad Thoriq ( Lab Pramita Sby )
 Erli Rofiatul Arifah, AMd.K ( Unusa )
 Ayuningtyas Wahyu Nurani, AMd.K ( Unusa )
 Dian Anggraeni, AMd.K ( Surabaya )

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 8

 - RENCANA ANGGARAN MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR
NO KETERANGAN ANGGARAN
1 Kesekretariatan Rp 55.250.000,-
2 Acara Pembukaan Rp 12.500.000,-
3 Acara Gala Dinner Rp 27.000.000,-
4 Kegiatan Seminar Ilmiah Rp 45.000.0000
5 Kegiatan Workshop Rp 75.000.000,-
6 Lomba Karya Tulis Rp 11.000.000,-
7 Akomodasi Rp 234.500.000,-
8 Transportasi Rp 2.500.000,-
9 Perlengkapan Rp 10.000.000,-
10 Publikasi dan dokumentasi Rp 5.000.000,-
Total Dana Rp 477.750.000,-

AGENDA KEGIATAN MUSWIL IX DPW PATELKIJATIM

RUNDOWN ACARA
1. WORKSHOP QUALITY CONTROL ADVANCE
JUMAT, 12 JULI2019
JAM AGENDA MATERI
07.00-08.00 Registrasi
08.00-08.30 pembukaan dan Pre Test
08.30-08.45 materi 1 Selayang pandang PATELKI
08.45-09.00 coffe break
Pengantar QC Laboratorium dan Ketertelusuran Pengukuran
09.00-09.45
materi 2 Bahan Control
Konsep Dasar Pengendalian Mutu Internal dan Eksternal di
09.45-10.30
materi 3 Laboratorium
10.30-11.15 materi 4 Presentasi Produk Hematologi, Kimia Klinik dan Imumologi
11.15-13.00 ishoma
13.00.13.45 materi 5 Aplikasi Westgard Multirule
13.45-14.30 materi 6 Aplikasi Westgard Multirule
14.30-15.15 coffe break
Grafik Kontrol dan Aturannya dan Desain QC serta
15.15-15.30 materi 7
Penerapannya
15.30-16.15 materi 8 Praktek Pembuatan Grafik Kontrol dan Perhitungan Six Sigma
16.15-17.00 materi 9 Praktek Pembuatan Grafik Kontrol dan Perhitungan Six Sigma

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 9

HARI SABTU, 13 JULI 2019
JAM AGENDA MATERI
07.00-08.00 Registrasi
08.00-08.45 materi 10 Investigasi dan Pemecahan Masalah
08.45-09.30 materi 11 Evaluasi dan Validasi Hasil dan Kontrol
09.30-10.30 Post Test dan Penutupan

2. WORKSHOP MANAJEMEN LABORATORIUM

JUMAT, 12 JULI2019
JAM AGENDA MATERI
07.00-08.00 Registrasi
08.00-08.30 pembukaan dan Pre Test
08.30-09.15 materi 1 Selayang Pandang PATELKI
09.15-09.30 coffe break
09.30-10.15 materi 2 Penganatar Manajemen Laboratorium
10.15-11.00 materi 3 Manajemen Laboratorium Sesuai GLP
11.00-13.00 ishoma
13.00-13.45 materi 4 Manajemen Logistik dan Sisitim Pengadaan
13.45-14.30 materi 5 Preparating Handling Sampling and Reporting
14.30-14.45 coffe break
14.45-15.30 materi 6 Pengendalian dan sistim Dokumentasi
15.30-16.15 materi 7 Manajemen SDM Laboratorium
16.15-17.00

HARI SABTU, 13 JULI 2019

JAM AGENDA MATERI
07.00-08.00 Registrasi
08.00-08.45 pembukaan
08.45-09.30 materi 1 Handling Komplain
09.30-09.45 coffe break
09.45-10.30 materi 2 Unit Cost Analisis
10.30-11.15 materi 3 Implementasi Unit Cost Analisis
11.15-12.00 ishoma
Implementasi Pengendalian dan Sisitim Dokumentasi
12.00-12.45
materi 4 Laboratorium
12.45-13.30 materi 5 Praktek Manajemen Laboratorium
13.30-13.45 coffe break
13.45-14.30 materi 6 Manajemen Resiko Laboratorium
14.30-15.15 materi 7 Pedoman Pengorganisasian Laboartorium
15.15-15.45 Post Test dan penutupan

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 10

3. WORKSHOP AKREDITASI SNARS UNTUK ATLM

Waktu Materi
07.00-08.00 Registrasi
08.00-08.30 pembukaan dan Pre Test
08.30-09.15 materi 1 Selayang Pandang PATELKI
09.15-09.30 coffe break
09.30-10.15 materi 2 Standar Pelayanan Pasien
10.15-11.00 materi 3 Standar Pelayanan Pasien
11.00-13.00 ishoma
13.00-13.45 materi 4 Standar Pelayanan Pasien
13.45-14.30 materi 5 Standar Pelayanan Pasien
14.30-14.45 coffe break
14.45-15.30 materi 6 Kelompok Standar Manajemen RS
15.30-16.15 materi 7 Kelompok Standar Manajemen RS
16.15-17.00 materi 8 Kelompok Standar Manajemen RS

SABTU, 13 JULI 2019

Waktu Materi
07.00-07.45 Registrasi
07.45-08.00 Refleksi
08.00-08.45 materi 1 Sasaran Keselamatan Pasien
08.45-09.30 materi 2 Sasaran Keselamatan Pasien
09.30-09.45 coffe break
09.45-10.30 materi 3 Sasaran Keselamatan Pasien
10.30-11.15 materi 4 Program Nasional
11.15-12.00 ishoma
12.00-12.45 materi 5 Program Nasional
12.45-13.30 materi 6 Integritas Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan
13.30-13.45 coffe break
13.45-14.30 materi 7 Integritas Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan
14.30-15.15 materi 8 Integritas Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan
15.15-15.45 Post Test dan Penutupan penutupan

4. SEMINAR ILMIAH
HARI MINGGU, 14 JULI 2019
NO JAM MATERI PEMBICARA
1 07.00-08.00 REGISTRASI
2 08.00-08.30 PEMBUKAAN
LAGU INDONESIA RAYA

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 11

 MARS PATELKI
LAGU PADAMU NEGERI
3 08.30-08.45 PELANTIKAN DPW PATELKI JATIM PERIODE 2019-2023
4 08.45-09.00 PENINJAUAN STAND DAN COFFE BREAK
5 09.00-09.45 REGULASI PERAN ATLM
6 09.45-10.30 STANDART PENYUSUNAN PETA KUMAN
7 10.30-11.15 APLIKASI PENYUSUNAN PETA KUMAN
8 11.15-12.00 PRODIA
9 12.00-12.45 PRESENTASI PEMENANG LOMBA KARYA ILMIAH
10 12.45-13.30 ISHOMA
11 13.30-14.15 LUNCH SYMPOSIA
12 14.15-15.00 LUNCH SYMPOSIA

IX. SPONSORSHIP
Bentuk sponsor disampaikan dalam uraian berikut :
- KLASIFIKASI SPONSOR UNTUK KEGIATAN MUSWIL IX DPW PATELKI
JAWA TIMUR
No Jenis Sponsorhip Besaran Dana
1. STAND PAMERAN
b. Stand Pameran (20 paket) uk. 3 x 2.5 m
Free Penginapan selama 2 malam
· Jumat– Sabtu / 12-14 Juli 2019 @ 15.000.000,-

· Logo Perusahaan di back drop

3. Seminar Kit (4 Perusahaan)
· Logo Perusahaan di KIT/TAS @ Rp. 2.000.000,-
4. ANNOUNCEMENT I & II (2 perusahaan) @Rp. 2.000.000,-
6. LUNCH SYMPOSIUM @ 45 menit @ Rp. 10.000.000,-
NAME TAG (2 perusahaan) @ Rp. 2.000.000,-
7. TALI NAME TAGE @ Rp. 2.000.000,-
9 INSERT BROSUR @ Rp. 1.500.000,-
11. SPANDUK @ Rp. 2.000.000,-
12. UMBUL- UMBUL ANTAR DPC @ Rp. 300.000,-
13 WORKSHOP @ Rp. 15.000.000,-
14. BACKDROP WORKSHOP @ Rp. 2.000.000,-

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 12

 15 BACKDROP GALLA DINNER @ Rp. 2.000.000,-

- PEMBAYARAN SPONSORSHIP UNTUK KEGIATAN MUSWIL IX DPW

PATELKI JAWA TIMUR
Transfer melalui rekening Panitia sbb:
Atas Nama : DPW PATELKI JAWA TIMUR
Bank : Bank Mandiri
Nomor Rekening : 142 05 9191919 5
Contact person : Lilya Rosa (0812717651)

X. PENUTUP
Kami percaya sepenuhnya bahwa para Pimpinan Perusahaan, khususnya
yang bergerak di bidang pelayanan Kesehatan & Laboratorium Kesehatan
akan tetap concern dalam membina kerjasama dengan PATELKI dalam
upaya meningkatkan profesionalisme dan menumbuh kembangkan
kemandirian ikut serta berpartisipasi secara proaktif kegiatan untuk untuk
mensukseskan MUSWIL IX PATELKI JAWA TIMUR

Surabaya, Januari 2019

Mengetahui
Ketua Panitia Sekretaris

Indah Lestari, SE, S.Si, M.Kes Eko Isnanto, AMd.K

Ketua DPW PATELKI Jawa Timur

Suhardi, S.Pd, S.Si, MM

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 13

Lampiran 1
DENAH KEGIATAN WORKSHOP, SEMINAR DAN PAMERAN

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 14

 DENAH KEGIATAN DAN PAMERAN

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 15

Lampiran 2
FORMULIR KESEPAKATAN KERJASAMA

Pada hari ini, ……………., tanggal…...….., bulan…................tahun 2019

yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Indah Lestari, SE, S.Si, M.Kes
Jabatan : Ketua Panitia
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Berkedudukan di :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah menerima kerjasama dengan PIHAK PERTAMA dalam
bentuk:………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi kompensasi untuk PIHAK KEDUA
sesuai dengan isi PROPOSAL atau yang telah disepakati bersama
2. PIHAK KEDUA akan menyelesaikan minimal 50 % dari biaya kerjasama saat
penandatanganan KERJASAMA
3. PIHAK KEDUA berkewajiban menyelesaikan seluruh biaya kerjasama
selambat – lambatnya 2 (dua) bulan sebelum kegiatan berlangsung, dan
apabila tidak dapat dipenuhi PIHAK KEDUA tanpa penjelasan, maka kerja
sama dianggap BATAL, uang muka sebesar 50 % tidak dapat kembali.
4. PEMBATALAN :
a. Jika pembatalan dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam jangka waktu 2
(dua) bulan sebelum kegiatan berlangsung UANG MUKA 50 % tidak
dapat kembali
b. Jika pembatalan dilakukan 2 (dua) minggu sebelum kegiatan
berlangsung dikenakan biaya 100 % DARI BIAYA KERJASAMA
5. PIHAK KEDUA telah menyetujui semua ketentuan yang diajukan PIHAK
PERTAMA

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 16

6. Kesepakatan lain yang tidak tercantum dalam proposal ini dapat
dibicarakan kemudian
- Pembayaran dilakukan melalui Rekening Panitia MUSWIL IX DPW
PATELKI JAWA TIMUR yaitu :
Atas Nama : DPW PATELKI JAWA TIMUR
Bank : Bank Mandiri
Nomor Rekening : 142 05 9191919 5
Contact person : Lilya Rosa (0812717651)

Contact person panitia :

- Eko Hendry Lukito : 081335525855

Surabaya, Pebruari 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Indah Lestari, SE, S.Si, M.Kes (...........................................)

Mengetahui
BENDAHARA

(..................................................)

MUSWIL IX DPW PATELKI JAWA TIMUR Page 17