AUDIT INTERNAL PROGRAM UKP LABORATORIUM

INPUT
DASAR HUKUM/ SK
A PEDOMAN

NO UNSUR PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

SK jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
1 tersedia

SK ketentuan jam buka pelayanan

2 laboratorium

SK Penanggung jawab lab

3
SK permintaan pemeriksaan,penerimaan
specimen,pengambilan dan penyimpanan
4
spesimen

SK pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja

5
SK pemeriksaan laboratorium yang beresiko
6 tinggi

SK waktu penyampaian laporan hasil

7 pemeriksaan laboratorium

SK waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
8
(cito)

SK jenis reagensia esensial dan bahan lain

9 yang harus tersedia

SK batas buffer stock untuk melakukan order

10

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

11 pemeriksaan laboratorium

SK indikator mutu pelayanan laboratorium

12
SK pengendalian mutu laboratorium
13
SK penanganan dan pembuangan bahan
14 berbahaya

SK pemantapan mutu eksternal

15
Permenkes No 37 Tahun 2015 Tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
16
Kesehatan Masyarakat
 B.SDM

No Nama Pendidikan Jenis pelatihan yang diikuti

P2TB PMI Plebotomi

1 Frida D3 Analis v v
Luthfia,AmdAM Medis

2 Yani D3 Analis
Susanti,AmdAK Kesehatan

C. BANGUNAN DAN RUANG

NO UNSUR AUDIT ADA TIDAK KETERANGAN

1
UKURAN RUANG MINIMAL 3X4 m²
2 RUANGAN LABORATORIUM BER AC DAN ADA FAN
EXHAUSTER
3
TEMPAT TERBUKA UNTUK MENGELUARKAN DAHAK
4 RUANGAN MENGAMBIL DARAH TERPISAH DENGAN
RUANG MENGERJAKAN SAMPEL PEMERIKSAAN
 D. PERALATAN

NO UNSUR AUDIT ADA TIDAK KETERANGAN

1 FOTOMETER (1)
2 HEMATOLOGI ANALYZER (1)
3 URINE ANALYZER (1)
4 MIKROSKOP BINOKULER (1)

5 MIKROPIPET 5-50 ul,100 ul,500 ul (1

set
6 TABUNG REAKSI (secukupnya)
7 CENTRIFUGE (1)
8 TABUNG LAJU ENDAP DARAH (1)
9 TELL KAMER (1)
10 COUNTER (1)
11 CARIK CELUP (1 set)
12 BATANG PENGADUK (3)
13 BEKER GLASS (3)
14 BOTOL PENCUCI (1)
CENTRIFUGE MIKROHEMATOKRIT
15
(1)
16 URINOMETER (1)
17 CORONG KACA (1)
18 ERLENMEYER (2)
19 GELAS PENGUKUR (2)
OBYEK GLASS DAN COVER GLASS
20
(secukupnya)
21 PIPET BERSKALA 1 ml, 10 ml (1)
22 TERMOMETER (1)
23 TABLE AUTOCLAVE (1)
24 JAM/ARI SOUND TIMER (1)
25 AUTOCLIK (1)
26 KAKI TIGA (1)
27 LEMARI ES (1)
28 LAMPU SPIRITUS ISI 120 cc (1)
29 TORNIKET KARET (1)
30 RAK PENGERING (1)
31 RAK TABUNG REAKSI (1)
32 OSE (1)
SPUIT DISPOSABLE 3 ml,5 ml
33
(secukupnya)
34 YELLOW TYP,BLUE TYP (secukupnya)
35 MEJA ½ BIRO (1)
36 KURSI HADAP (1)
37 KURSI KERJA (1)
38 KURSI UNTUK AMBIL DARAH (1)
39 MEJA KERJA LAPIS FORMICA (1)
40 RAK TEMPAT SIMPAN ALKES (1)
41 PEMADAM KEBAKARAN (1)
42 PERALATAN P3K (1)
43 SARUNG TANGAN (secukupnya)
44 SEPATU ALAS TERTUTUP
45 MASKER(secukupnya)
46 KACA MATA GOGGLE (secukupnya)
SCORT PANJANG 52 INCI
47
(secukupnya)
48 SAFETY BOX (sesuai kebutuhan)

PROSES
A. SOP
NO UNSUR PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN
SOP pemeriksaan laboratorium
untuk masing-masing jenis
1
SOP permintaan
pemeriksaan,penerimaan
specimen,pengambilan dan
penyimpanan spesimen
2
SOP pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan laboratorium
3
SOP pemeriksaan laboratorium di
luar jam kerja
4
SOP pemeriksaan laboratorium
yang beresiko tinggi
5
SOP kesehatan dan keselamatan
pekerja bagi petugas
6
SOP penggunaan alat pelindung diri
7
SOP pemantauan terhadap
penggunaan APD
8
SOP pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun
9
SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
10
SOP pengelolaan reagen
11
SOP pengelolaan limbah
12
SOP pemantauan waktu
penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat
13
SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis,rekam
medis
14
SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis,rekam
medis: penetapan nilai ambang
kritis
15
SOP monitoring pelaksanaan
prosedur penyampaian hasil
laboratorium yang kritis
16
SOP penyimpanan dan distribusi
reagen
17
SOP pelabelan
18
SOP evaluasi terhadap rentang nilai
19
SOP pengendalian mutu
laboratorium
20
SOP kalibrasi dan validasi
instrumen
21
SOP perbaikan,bukti pelaksanaan
perbaikan
22
SOP rujukan laboratorium
23
SOP PMI dan PME
24
SOP pelaporan program
keselamatan dan pelaporan insiden
25
SOP penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
26
SOP penerapan manajemen resiko
laboratorium
27
 SOP orientasi prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
28
SOP pelatihan dan pendidikan
untukprosedur baru,bahan
berbahaya,peralatan baru
29
SOP penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
26
SOP penerapan manajemen resiko
laboratorium
27
SOP orientasi prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
28
SOP pelatihan dan pendidikan
untukprosedur baru,bahan
berbahaya,peralatan baru
29
B. PERENCANAAN
TIDAK
NO UNSUR PENILAIAN DILAKUKAN KETERANGAN
DILAKUKAN
Menyusun program
keselamatan/keamanan
1
laboratorium

Menyusun usulan reagen dan

bahan laboratorium pada bulan
2
oktober

C. PELAKSANAAN KEGIATAN

NO UNSUR PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

Melakukan pengambilan
1 spesimen darah vena

Menulis data pasien pada

2 sampel dengan teliti

Memberikan hasil pemeriksaan

3 laboratorium pasien
urgen/gawat darurat ≤ 60 menit

Melaksanaan supaya tidak

4 terjadi kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan laboratorium

Menggunakan APD sebelum

5 memeriksa sampel
darah,urin,faeces,sputum

KAK program keselamatan

6 /keamanan laboratorium

Pelaksanaan prosedur
7 pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan SOP
D. PENCATATAN DAN PELAPORAN

NO UNSUR PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

Pencatatan hasil lab kritis dalam
1 rekam medik pasien

Pencatatan dan pelaporan hasil

2 pemeriksaan laboratorium

Pencatatan hasil pemeriksaan

3 dahak pada buku TB 04,TB 05

10
 E. MONITORING DAN EVALUASI

NO UNSUR AUDIT ADA TIDAK KETERANGAN

Memantau pengambilan darah
1 vena satu kali tusuk

Memantau penulisan data

2 pasien pada sampel dengan
teliti

Memantau waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan
3 laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat supaya
tidak lebih dari 60 menit

Mengevaluasi dan segera

menindaklanjuti bila terjadi
4 kesalahan pemberian hasi
laboratorium

Memantau kepatuhan petugas

5 laboratorium dalam
menggunakan APD

Mengevaluasi pelaksanaan
program
6 keselamatan/keamanan
laboratorium

Memantau pelaksanaan
prosedur pemeriksaan
7 laboratorium sesuai dengan
SOP

OUTPUT

TIDAK
NO INDIKATOR CAPAIAN TARGET TERCAPAI KETERANGAN
TERCAPAI
Pengambilan specimen darah vena
1 sekali tusuk 80%

Tidak ada kejadian tertukar

2 spesimen 100%

Waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium untuk
3 pasien urgen/gawat darurat ≤ 60 100%
menit

Tidak ada kejadian salah pemberian

4 hasil laboratorium 100%

Kepatuhan petugas dalam

5 menggunakan APD 100%