PELATIHAN PENETAPAN

INDIKATOR MUTU UNIT INSTALASI

Tahun 2021 RSUD dr. Zainoel Abidin

Dr. dr. Raihan, Sp.A (K)

Ketua SubKomite Peningkatan Mutu KMKP RSUDZA

Banda Aceh, 21-22 Desember 2020

 TOPIK

1. Feedback pengumpulan data & capaian indikator mutu unit 2020

2. Jenis Indikator Mutu di RSUDZA
3. Cara menetapkan Indikator Mutu Unit 2021 dengan menggunakan
Tabel Prioritas Indikator
4. Kamus indikator
5. Kelengkapan dokumen dalam penetapan Indikator Mutu Unit 2021
SK Direktur:
• Judul indikator
• Usulan nama Tim Mutu Unit
• Kamus Indikator
6. Time table pengumpulan dokumen
#1. FEEDBACK PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT 2020
INSTALASI PENUNJANG MEDIS
CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI PENUNJANG MEDIS 2020
CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI PENUNJANG MEDIS 2020
CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI PENUNJANG MEDIS 2020
#1. FEEDBACK PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT 2020
INSTALASI PENUNJANG NON MEDIS

Pengumpulan Data Indikator Instalasi Penunjang Non Medis RSUD dr. Zainoel Abidin tahun 2020

No Instalasi Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des

1 Rekam Medik

2 IT

3 Asuransi Kesehatan

4 Perpustakaan

5 Pemulasaraan Jenazah

6 PKRS

7 Pelayanan Islami

8
CSSD
9
IPSRS
10
IPSL
11
Laundry
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI PENUNJANG NON MEDIS 2020

JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
NO INSTALASI INDIKATOR
% % % % % % % % % % %
Ketepatan waktu pengembalian status rekam medis < 2 x 24 jam (dari rawat inap
0,07% 0,07% 0,09% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
kemoterapi dan thalasemia)
1 Rekam Medik Angka Kejadian adanya rekam medis ganda untuk satu pasien 0,19% 0,15% 0,15% 0,18% 0,15% 0,41% 0,13% 0,08%
Kesalahan penulisan identias pasien pada saat pendaftaran 0,03% 0,04% 0,01% 0,03% 0,02% 0,05% 0,04% 0,05%
Waktu tunggu penyelesaian kerusakan hardware 73,53% 60,61% 66,67% 88,89% 72,41% 67,80% 66,67% 60,00% 85,00% 73,68%
2 IT Waktu tunggu penyelesaian kerusakan software 43,70% 51,82% 73,68% 51,32% 73,02% 52,99% 48,86% 45,78% 56,32% 50,00%
Penyelesain kerusakan printer max 1 hari 67,50% 90,91% 57,14% 81,48% 90,00% 93,48% 84,62% 96,15% 57,14% 90,63%
Ketepatan waktu pengajuan klaim BPJS Cepat 6 hariCepat 4 hari Cepat 3 hariCepat 6 hari Cepat 5 hari Cepat 10 hari
3 Asuransi Kesehatan Persentase pending klaim rawat inap 15,57% 13,68% 13,61% 16,42% 16,01% 6,20%
Persentase pending klaim rawat jalan 3,16% 5,55% 1,93% 5,55% 1,09% 2,51%
4 Perpustakaan Angka kunjungan perpustakaan 126 138 106 12 8 58 60
Kelengkapan serah terima jenazah 86,17% 92,11% 92,07% 91,63% 89,54% 89,22%
5 Pemulasaraan Jenazah
Kepatuhan pemakaian APD saat memandikan jenazah 14,47% 17,29% 10,69% 19,53% 7,19% 7,06%
Ketepatan waktu penerbitan buletin RSUDZA 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 100,00% 100,00% 100,00%
7 PKRS Partisipasi dokter spesialis memberikan edukasi kesehatan kepada pengunjung
88,89% 100,00% 33,33% 0,00% 100,00% 80,00% 60,00% 100,00%
Rumah Sakit
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI PENUNJANG NON MEDIS 2020

JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
NO INSTALASI INDIKATOR
% % % % % % % % % % %
8 Pelayanan Islami Persentase visite pasien rawat inap oleh ustadz/ustadzah 33,94% 14,01% 25,31% 4,38% 6,49% 14,55%
10 CSSD Ketidaklayakan alat dan bahan setelah proses sterilisasi 0,32% 0,28% 0,25% 0,34% 0,13% 0,16% 0,17%
Ketepatan waktu pemeriksaan alat 2820,00% 1208,25% 2285,00% 10,99% 10,38% 24,10% 50,09%
Ketepatan waktu kalibrasi alat medis sesuai ketentuan aklibrasi belum ada jadwal kalibrasi
11 IPSRS Ketepatan waktu menanggapi laporan ≤ 15 menit, pada area kritis (IBS, IGD,
94,12% 100,00% 82,35% 83,33% 93,33% 85,00% 86,36%
Intensif)
Ketersediaan suku cadang 0,22% 0,73% 1,82% 8,57% 10,00% 10,00% 10,00%
Pencapaian pengolahan limbah medis 100,00% 100,00% 100,00% 93,33% 100,00% 33,33% 80,65%
Respon time menggapi laporan kerusakan sarana air bersih 81,63% 79,17% 73,68% 71,88% 86,96% 83,72% 76,00%
12 IPSL
Pencapaian respon time menanggapi laporn saran air limbah 93,01% 95,33% 94,74% 93,75% 91,67% 90,59% 86,30%
Pencapaian terpenuhinya kebutuhan air bersih 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Ketepatan waktu pengataran linen 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 98,31% 90,63% 100,00% 100,00%
Persentase kehilangan linen 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
13 Laundry
Ketepatan pemakaian APD 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Kejadian terbawanya alat medis 15,79% 15,79% 17,54% 7,02% 5,08% 3,39% 8,47% 6,25% 0,00% 0,00%
#2 JENIS-JENIS INDIKATOR

13 Indikator
Indikator
Mutu Nasional Indikator SPM
Akreditasi
(Kemkes)

Indikator Renstra IKI Direktur

Medik

Indikator
Kinerja Indikator BLU
Terpilih
 JENIS INDIKATOR MUTU DI RSUDZA
DAN SIAPA YANG MEMILIH

• indikator RS
1. Hospital Wide Measure/HWM (JCI) • ditentukan oleh RS
• pengumpulan data di Unit,
2. Indikator Mutu Prioritas RS (SNARS)  proses pelayanan di Unit

3. Indikator Mutu Unit

4. Indikator Mutu Syariah (Komite Syariah)

JCI
1. Hospital Wide Measure
2. Indikator Mutu Unit
SNARS
1. Indikator Prioritas RS
2. Ind. Mutu Nasional (13)
3. Indikator Mutu Unit

Dipilih/ditentukan oleh Unit atas

dasar hasil keputusan rapat Unit
KOMPONEN INDIKATOR MUTU
JCI, SNARS, UNIT

JCI SNARS UNIT

1. IPSG (11) 1. SKP (10)

2. Pelayanan 2. Area klinis • Khas/spesifik yang
3. Infeksi 3. Area manajemen ada di Unit tersebut,
4. Fasilitas 4. PPK dan CP namun tidak ada di
5. Medication error 5. Pendidikan Unit lainnya
6. Pendidikan 6. Penelitian
7. Penelitian 7. Program efisiensi
8. Program efisiensi
* IND. MUTU
NASIONAL*
BARU (13)

- TIDAK DIPILIH, TIDAK DIRUBAH,

DILAKSANAKAN SAJA.

- KAMUS INDIKATOR SESUAI YANG

SUDAH DITENTUKAN, TIDAK BOLEH
DIUBAH NUM, DENUM, FORMULA 
UNTUK BENCHMARKING

LAMA (12)
 BEGINILAH GAMBARAN DI UNIT:
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT + UNIT

RANAP RAJAL KSM

1. IPSG 1
2. IPSG 2 1. IPSG 6 1. IPSG
3. IPSG 3 HWM 2. SNARS 2. SNARS
4. IPSG 4 (+ Ind. Mutu Nasional) (+ Ind. Mutu
5. IPSG 6 3. Kelengkapan Nasional)
6. SNARS e-medical record 3. Berdasarkan
(+ Ind. Mutu SPM/khas KSM
Nasional)
7. Indikator unit
 BEGINILAH GAMBARAN DI UNIT:
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT + UNIT

PENUNJANG KOMITE BAGIAN/BIDANG

1. HWM Khas/spesifik yang Khas/spesifik yang

2. SNARS ada di Komite terkait, ada di Bidang/ Bag
(+ Ind. Mutu namun tidak ada di terkait, namun tidak
Nasional) Komite lainnya ada di Bidang/ Bag
(berhubungan lainnya
3. Indikator unit
dengan kegiatan
Komite)
RESUME Indikator Mutu Nasional
(bila ada implementasi di unit)

Indikator Mutu Prioritas RS (bila ada

implementasi di unit)

Indikator Mutu JCI

INDIKATO
R MUTU
UNIT Indikator Mutu Pelayanan yg dikontrakan (bila
ada implementasi di unit)

Indikator Mutu Unit

SPM ?
(Standar
Pelayanan
Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK;
Minimum)
Data untuk Penilaian kinerja – PPA (bila ada
implementasi di unit)
 TAHAP PELAKSANAAN
INDIKATOR MUTU UNIT (KHAS/SPESIFIK)

Pembuatan Rencana
Indikator
Profil Pengumpulan
prioritas
Indikator data

Kumpulkan
Tabulasi data Validasi data
data

Akar masalah
PDSA bila
Analisis data dan
sesuai
rekomendasi
PAKET UNTUK INDIKATOR PRIORITAS

a. tabel penetapan prioritas,

b. kamus indikator,
c. formulir pengumpulan data,
d. formulir validasi data  indikator baru
e. bukti rekapitulasi pengumpulan data,
f. bukti analisis data (grafik yang sesuai),
g. analisis akar masalah dan rekomendasi tindak lanjut,
h. PDSA (setelah data mulai terkumpul – sedikitnya 3 bulan)
 #3 CARA MENETAPKAN INDIKATOR MUTU UNIT

A. Kumpulkan dan catat:

• Seluruh komplain pasien/ keluarga/ staf/
DPJP/peserta didik/unit lain
• Seluruh insiden (KNC, KTC, KTD, sentinel)
• SPM unit yang bermasalah
• Masalah SDM, IT, obat

B. Kelompokkan poin A menjadi kelp: SPECIFIC : spesifik, fokus pada tujuan yang
IPSG/SKP, masalah umum, atau masalah akan dicapai
khusus/spesifik Unit
MEASURABLE : dapat diukur

C. Buat judul indikator yang SMART
D. Masukkan ke Tabel Calon Indikator Prioritas
untuk dibandingkan/diuji dengan masalah
lainnya
ACHIEVABLE : target yang ingin dicapai realistis/
mungkin dicapai, ada nilai/hasil yang
dapat dicapai dan diukur.
RELEVANT : relevan/sesuai dengan tujuan RS
TIME : ada batas waktu/deadline untuk
mencapai target tersebut.
Usulan indikator dalam instrumen penetapan prioritas
Indikator High Risk High Cost High Volume Bad Performance

a lo n
n-c tor
lo a
Ca ndik
I
Usulan indikator dalam instrumen penetapan prioritas

r
a to rat
k
ndi sya
I ai
su
se
Contoh usulan indikator  SKP/IPSG 1
Indikator High Risk High Cost High Bad
Volume Performanc
e
Identitas pasien di V V V
setiap lembar rekam
medis
Identitas pasien di V V V
hasil laboratorium
Identitas pasien di V V V
hasil EKG
Identitas pasien di V V V
paket makanan
pasien
Identitas pasien di V V V
paket obat
 Contoh usulan indikator dalam
instrumen penetapan prioritas

Kriteria

Indikato
r
Identitas pasien
Identitas pasien di
di 90
90 72
72 81
81 63
63 18
18 324
324
setiap halaman
setiap halaman rekam
rekam
medis
medis
Identitas pasien
Identitas pasien di
di hasil
hasil 90
90 72
24
72 81
81 63
63 18
18 324
278
324
EKG
EKG
Identitas pasien
Identitas pasien di
di 90
90 72
72 81
81 63
63 18
6
18 324
312
324
paket makanan
paket makanan pasien
pasien
 TABEL YANG KITA PAKAI
(KETERANGAN DALAM BAHASA INDONESIA
Tabel 2. Matriks Prioritas Masalah

1 = Low or no problems
Criteria
3 = Medium or moderate problems
9 = High or frequent problems
Area Prioritas Bermasalah dalam organisasi
Bobot = 10
IPSG/SKP 1
1 = Low or no relationship 1 = Low volume 1 = Low or not related 9 = Low or eacy to measure
3 = Moderate relationship 3 = Moderate Volume 3 = Moderately related 3 = Moderately difficult to measure
TOTAL
9 = Directly related; element of
9 = High relationship 9 = High Volume 1 =Difficult to measure Priority Score (Max =
performance 108; Min = 12
Berhubungan dengan Berhubungan dgn Standar
kasus terbanyak Kemudahan Pengukuran
kepuasan pasien Akreditasi
Bobot = 9 Bobot = 6
Bobot = 8 Bobot = 7

IPSG/SKP 2

IPSG/SKP 2.1

IPSG/SKP 2.2

IPSG/SKP 3

IPSG/SKP 3.1

IPSG/SKP 4

IPSG/SKP 4.1

IPSG/SKP 5 (6)

IPSG/SKP 6 dan 6.1 (4)

Masalah Umum Unit

Masalah Umum Unit

Masalah Khusus Unit

Masalah Khusus Unit

Masalah Khusus Unit

Keterangan:
1 = rendah atau tidak ada
masalah
3 = sedang atau masalah
sedang
9 = Tinggi atau resiko sering
1 = Rendah atau tidak 1 = kasus rendah 1 = Rendah atau tidak ada 9 = rendah atau mudah untuk
ada hubungan hubungan diukur
3 = hubungan sedang 3 = Kasus sedang 3 = hubungan sedang 3 = cukup sulit untuk diukur
9 = hubungan tinggi 9 = Kasus Tinggi atau 9 = langsung berhubungan; 1 =sulit untuk diukur
banyak elemen kinerja
 PILIHAN UNTUK
JUDUL INDIKATOR PRIORITAS
IPSG/SKP1
 Tabel 1. Daftar Masalah
High Bad
Standar No Masalah High Risk High Cost
Volume Performance
1 Kelengkapan identitas pada rekam medis
2 Kelengkapan identitas pada pelabelan obat
3 Kelengkapan identitas pada pemberian obat
4 Kelengkapan identitas pada pemeriksaan penunjang radiologi
5 Kelengkapan identitas pada pemeriksaan penunjang laboratorium
IPSG/SKP 1
6 Kelengkapan identitas pada pemberian darah atau produk darah
7 Kelengkapan identitas pada EKG
8 Kelengkapan identitas pada label makanan (tempat makanan)
9 Kelengkapan identitas sebelum melakukan kateterisasi jantung
10 Kelengkapan identitas pada lembar permintaan darah
IPSG/SKP 2 1 Kepatuhan prosedur Tulis, Baca, Konfirmasi (Tbak)

1 Pelaporan nilai kritis laboratorium

IPSG/SKP 2.1 2 Pelaporan nilai kritis radiologi
3 Pelaporan nilai kritis pemeriksaan jantung
IPSG/SKP 2.2 1 Teknik SBAR – serah terima pasien antar shift (antar perawat)
2 serah terima pasien antar dokter
3 serah terima pasien pada saat transfer dari ruang intensif ke ruang rawat
4 serah terima pasien pada saat transfer dari ruang rawat ke ruang intensif
5 serah terima pasien pada saat transfer antar ruang rawat
6 serah terima pasien pada saat transfer dari IGD ke ruang rawat
7 serah terima pasien pada saat transfer dari IGD ke OK
8 serah terima pasien pada saat transfer dari OK ke ruang rawat
9 serah terima pasien pada saat transfer dari OK ke IGD
10 serah terima pasien pada saat transfer dari ruang rawat ke radiologi
11 serah terima pasien pada saat transfer dari ruang rawat ke fisioterapi
 High Bad
Standar No Masalah High Risk High Cost
Volume Pe rformance
12 kelengkapan informasi (observasi atau dokumentasi) pada saat serah terima
1 Ketersediaan daftar LASA
2 Penyimpanan obat LASA
3 Pelabelan obat LASA
4 resep obat LASA yang sulit dibaca
5 pemberian obat LASA
IPSG/SKP 3 pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (kalium klorida, kalium fosfat,
6
natrium klorida, magnesium sulfat)
7 penyimpanan obat elektrolit pekat di ruang OK
8 Penyimpanan obat LASA di ruang OK
9 Pelabelan obat LASA di ruang OK
10 Prosedur pemberian obat LASA
1 Kepatuhan penyimpanan – ruang khusus
IPSG/SKP 3.1
2 Prosedur pemberian
1 kelengkapan lembar verifikasi pra operasi
2 Penandaan lokasi operasi (site marking )
IPSG/SKP 4 3 ketepatan prosedur sign in
kelengkapan dokumentasi sign in
4 time out dilakukan sebelum tindakan
1 ketepatan prosedur time out
2 ketepatan waktu dilakukan time out
3 kelengkapan anggota tim pada saat dilakukan time out
IPSG/SKP 4.1
4 ketidaklengkapan dokumentasi time out
5 ketepatan prosedur sign out
6 kelengkapan dokumentasi sign out
1 Kepatuhan cuci tangan DPJP
IPSG/SKP 5 2 Kepatuhan cuci tangan peserta didik
3 Kepatuhan cuci tangan perawat
 High Bad
Standar No Masalah High Risk High Cost
Volume Pe rformance
IPSG/SKP 5 4 Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan lain
5 Kepatuhan cuci tangan pengunjung
6 Kepatuhan pada momen sebelum kontak dengan pasien
7 Kepatuhan pada momen sesudah bertemu pasien
8 Kepatuhan pada momen setelah terkena cairan tubuh pasien
IPSG/SKP 5
9 Kepatuhan pada momen setelah tindakan aseptik
10 Kepatuhan pada momen setelah kontak dengan lingkungan pasien
1 Pengkajian awal jatuh
2 Pengkajian ulang jatuh
IPSG/SKP 6 dan
3 Pengkajian lanjut jatuh
6.1
4 Edukasi pasien jatuh
5 Perlindungan – gelang, penanda, fasilitas
1
Masalah Umum
2
Unit
3
1
Masalah Khusus
2
Unit
3

KETERANGAN :
HIGH = berisiko tinggi (risk), berbiaya besar (cost), sering terjadi/banyak
kasusnya (volume).

BAD PERFORMANCE = yang masih menjadi masalah besar di unit, yang

membuat kinerja, pelayanan, temuan, dan penampilan unit menjadi tidak
bagus/jelek/buruk/sering dikomplain/sering dilaporkan
• LAB: Pengelolaan POCT (proses, pelaporan hasil kritis, waktu tunggu pemeriksaan lab
cito)

• RADIOLOGI: pengawasan dosis radiasi sesuai ketentuan dan program proteksi,

waktu tunggu pemeriksaan radiologi cito

• Efektivitas alur layanan: kepatuhan, respons time/waktu tunggu

• PPRA: Kepatuhan penggunaan panduan antibiotik dan efektivitas jangka pendek dan
jangka panjang

• Kontrak – kepatuhan pelaporan data mutu kontrak

• Kepatuhan penggunaan data untuk pengambilan

keputusan: pembelian alat medik, SDM, keputusan alokasi, dan kualitas pengadaan
sumber daya

• Efektivitas penggunaan PPK dan CP untuk menurunkan

#4 KAMUS INDIKATOR RSUDZA
 1. NAMA INDIKATOR

2. DEFINISI

3. TUJUAN
  Efisiensi  Keselamatan
4. DIMENSI MUTU
 Efektifitas  Fokus pada pasien
 Aksesibilitas  Kesinambungan
5. ALASAN MEMILIH
INDIKATOR

6. NUMERATOR
7. DENOMINATOR
8. FORMULA
9. KRITERIA
a. KRITERIA INKLUSI

b. KRITERIA EKSKLUSI
10. TIPE INDIKATOR: INPUT PROSES OUTCOME PROSES DAN OUTCOME
11. METODOLOGI PENGUMPULAN DATA

39
12. CAKUPAN DATA

Melakukan Sampling?
Tidak  Seluruh populasi dinilai
Ya
Metode sampling:
1. Systematic Random Sampling
Memilih 1 sampel pertama secara random, kemudian sampel berikutnya dipilih
berdasarkan interval tertentu
Sbg cnth: Untuk mengambil 128 sampel dari 1000 populasi, maka intervalnya adalah
1000/128 = 8

2. Convenience Sampling
Sampel dipilih berdasarkan ketersediaan dan kemudahan untuk diakses

Besar sampling:
• Jika total populasi (n) ≥ 640, sampel yang diambil adalah 128 sampel
• Jika “n”= 320-639, sampel yang dinilai adalah 20% dari total populasi
• Jika “n”= 64-319, sampel diambil 64 sampel
• Jika “n”= <64, sampel yang dinilai adalah 100% atau seluruh populasi dinilai

Atau besar sampling lainnya yang dapat dipertanggungjawabkan dasar penetapannya

 Contoh:
13. WILAYAH PENGAMATAN
semua ruang rawat inap

14. FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

Bulanan, triwulan,
15. FREKUENSI ANALISA DATA
Semester, tahunan
16. TARGET
17. METODOLOGI ANALISA

Mengubah data yang dikumpulkan menjadi

informasi yang berguna untuk menentukan
Menampilkan data dari langkah tindak lanjut pemecahan masalah
waktu ke waktu dan membuat keputusan

Menampilkan data untuk

membandingkan
Proporsi
beberapa kategori
18. SUMBSER DATA
19. PENANGGUNGJAWAB INDIKATOR

20. PENGUMPUL DATA INDIKATOR

21. PERIODE PELAPORAN

22. PUBLIKASI
#5 DOKUMEN YANG HARUS DIPERSIAPKAN,
DILENGKAPI, DAN DIKUMPULKAN
CONTOH: DOKUMEN YANG HARUS DIKUMPULKAN KE KMKP

1. Surat Pengantar
a. Judul indikator mutu
unit terpilih
b. Nama Tim Mutu Unit
tahun 2021 (buat
keterangan bila anggota
baru krn harus pelatihan
dulu
2.Tabel indikator
3.Kamus indikator
Contoh: Tabel Proses Indikator Mutu Terpilih
Contoh: Tabel Proses Indikator Mutu Terpilih
Contoh: Tabel Indikator Mutu Terpilih
Contoh: Lembaran Kamus Indikator
 ALUR PEMILIHAN DAN PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU

Ranap, Rajal, Instalasi, Identifikasi masalah Pengumpulan data

Bidang, Komite Analisis data
risk register

skoring

Koordinasi
KMKP Profil indikator
Rekomendasi
Monev
Validasi data

Penetapan indikator
DIREKSI Pelaporan
Tindak lanjut

Rekomendasi Rencana
DEWAN PENGAWAS Tindak Lanjut
#6 TIME TABLE PENGUMPULAN DOKUMEN
Zoom meeting dengan Tim Mutu Unit: 21-23 Desember 2020

Persiapan internal unit: 24-29 Desember 2020

Pengumpulan ke KMKP: judul indikator, tabel usulan indikator prioritas,

kamus indicator, nama Tim Mutu Unit: Rabu 30 Desember 2020
SubKomut review:
 judul indikator, kamus indikator mutu unit (ranap, rajal, penunjang medis-non
medis, intensif, ksm, komite, bagian/bidang)
 RR dari SubKom Manrisk  calon judul indikator HWM, indikator SNARS

Pleno di KMKP

SK penetapan: HWM, Indikator Prioritas RS, indicator mutu unit

Pelatihan untuk anggota Tim Mutu Unit baru

ADA PERTANYAAN??
 INDIKATOR MUTU UNIT
Instalasi Rawat Inap
• Asesmen awal medis 1X24 jam setelah pasien MRS
• Kepuasan pasien atas pelayanan rawat inap
• Jam Visite dokter
• Kepatuhan DPJP terhadap Clinical Pathway
Instalasi Rawat Jalan
• Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
• Kepuasan pasien atas pelayanan rawat jalan
Intalasi Bedah Sentral (PAB)
• Pengkajian pra anestesi
• Pengkajian prabedah yang dilakukan pada pasien yang akan dilakukan
operasi
• Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking Pada Pasien yang
Akan Dilakukan Tindakan Operasi
• Ketidaksesuaian Diagnosa Pre Operasi dan Post Operasi (Terlampir)
• Efek samping sedasi moderat atau dalam dengan penggunaan
anastesi umum, kejadian desaturasi
 INDIKATOR MUTU UNIT
Instalasi Intensive
• Pneumonia akibat pemakaian ventilator
• Infeksi luka infus ( Plebitis )
• Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr
Instalsi Gawat Darurat
• Kematian Pasien IGD
• Kepuasan Pasien atas pelayanan IGD
Instalasi Laboratorium
• Sampel darah yang tidak memenuhi syarat
• Tidak Terlapornya Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium
• Ketidaklengkapan Penulisan Identitas Pada Surat
Pengantar Pemeriksaan laboratorium
• Ketersediaan Fasilitas Peralatan Laboratorium
 INDIKATOR MUTU UNIT
Instalasi Radiologi
• Pemberi Pelayanan Radiologi
• Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Cito Thorax Foto
• Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
• Ketidak Lengkapan Pengisian Permohonan Permintaan
Radiologi
Instalasi Farmasi
• Angka kesalahan penyerahan obat
• Kesalahan Penulisan Resep
• Kesalahan Dispensing obat oleh farmasi
• Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
• Ketidaksesuaian surat pesanan
• Kejadian serius akibat efek samping obat
 INDIKATOR MUTU UNIT
Intalasi Rehabilitasi Medik
• Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan
rehabilitasi medik
• Pasien rehabilitasi medik yang drop out
• Kepuasan Pasien atas pelayanan rehabilitasi
medik
Instalasi Gizi
• Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Gizi
• Kepatuhan Penggunaan APD
• Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
• Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
 INDIKATOR MUTU UNIT

Instalasi Gizi
• Keluhan pasien dalam pelayanan gizi
• Pemberi pelayanan Gizi
• Ketersediaan Sarana dan Prasarana Pelayanan Gizi
Instalasi Rekam Medik
• Ketidaklengkapan Informed Consent
• Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)
• Penomeran Rekam Medis Ganda/Dobel
• Kehilangan Dokumen RM Pasien Rawat Jalan
 INDIKATOR MUTU UNIT
CSSD
• Kelengkapan Setting Alat Operasi
• Kegagalan Uji Bowie Dick
Binatu
• Insiden Linen Hilang

IPSRS
• Kerusakan Alat-alat medis canggih.

Unit HD
• Adekuasi Dialisis
• Kepuasan Pasien atas pelayanan unit HD
Ambulance :
• Kecepatan Pemberian Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah Di Rumah sakit
• Ketersediaan Pelayanan Ambulans Dan Mobil Jenazah
 INDIKATOR MUTU UNIT
Keamanan
• Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang
• Respon time blue code
Indikator PPRA
• Perbaikan kuantitas penggunaan mikroba
• Perbaikan kualitas penggunaan antibiotika
• Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan
terintegrasi
• Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba
resisten
PPI
• IDO
• ISK
• VAP
• IAD