PDSA

INDISEN KESELAMATAN PASIEN SEMESTER I

BULAN AGUSTUS – OKTOBER 2019

PDSA SALAH PEMBERIAN HASIL INTERPRETASI LABORATORIUM

Latar Belakang : Pada triwulan II didapatkan kasus salah pemberian hasil

interpretasi laboratorium di ruang laboratorium.
Pelaksanaan upaya perbaikan/meminimalkan/menghilangkan angka insiden
Unit kerja : laboratorium RSUD provinsi Sulawesi Barat
Koodinator : Salma. A, AMAK
Tim PDSA : dr. Febrina Stephanie Rovani, Sp.PK
Sub Komite IKP
Kepala ruangan laboratorium
Kepala Bidang Pelayanan

Dilakukan dalam 1 siklus

Setiap perubahan di informasikan ke seluruh ruangan, diuji coba dan dipantau
keberhasilannya.
Perubahan yang tidak berhasil dijadikan sebagai dasar untuk pebaikan
selanjutnya
Perubahan yang efektif dilanjutkan tetapi perubahan yang tidak efektif
dihentikan
Dalam pelaksanaan berkoordinasi dengan pihak laboratorium, kepala ruang
perawatan, kepala ruang IGD, kepala bidang pelayanan, dan direktur .
PDSA Siklus I
Plan/perencanaan Perencanaan :
Meminimalkan angka kesalahan pemberian hasil
interpretasi laboratorium
Do Sosialisasi SPO pemeriksaan laboratorium dan
kepatuhan alur pemeriksaan laboratorium

1
Study - Petugas terburu-buru dalam memberikan hasil
interpretasi laboratorium
- Petugas laboratorium tidak melakukan
komunikasi dan identifikasi mengenai
keabsahan hasil interpretasi laboratorium
(uncorfirm dan unidentification)
- Keluarga pasien yang datang sendiri mengambil
hasil laboratorium
- Tidak ada konfirmasi sebelumnya dari ruang
perawatan ke ruang laboratorium apakah
pemeriksaan laboratorium sudah selesai dan
sudah bias diambil hasilnya.
Action Rekomendasi :
- edukasi petugas laboratorium untuk tidak
terburu-buru dalam memberikan hasil
interpretasi laboratorium
- Identifikasi kepatuhan terhadap SPO dan alur
pemeriksaan laboratorium
- Edukasi petugas jaga IGD maupun perawatan
untuk melakukan konfirmasi sebelumnya ke
ruang laboratorium apakah hasil interpretasi
laboratorium yang diminta sudah bisa
diambil/belum
- Mengusulkan ke kabid. Pelayanan dan direktur
perihal penunjukan kurir khusus untuk
mengantarkan hasil laboratorium ke unit
perawatan/IGD
- Mengusulkan ke pihak manajemen untuk
pembuatan loket khusus untuk penyetoran
lembar permintaan pemeriksaan laboratorium

2
dan pengambilan hasil interpretasi laboratorium
yang terpisah