Lafues I -'
I Saya }rang mengisi [ormulir iniadalah : Pasien / Keluarqa Pasien rE-i!::&rF;r.i-i:.
z r.ru,n,p,l"n'.Agir*h . Qrllgn ktrara .l!!S,fi !i:ii.<.i'l::i::
3 NoKartulrr.r, 0Dlz6C?j92S I
-'
4 Rumah sakityang saya nilai adalah , Pl-..JflI.1?.-.
Lingkari iaraban Arnda
, ,Ion*lhir
1 Pendaftaran di Rumah Sakit ta rpa membawa [otokopi bertas fkartu/ KK/ KTP) 1. Tidak Pernah 2.,ararE 3. Krdang-Kadarg 4. Sering 5. Selalui
2 Rumah sakit rnemb€rikan pelayanan yang sa IrE untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2-laratlf 3. Kada ng- Klada ng 4. Sering(
lj*)
3 Doker spesialis datang sesuai iadwal Poli 1 Tidak Pernah 2.lararg 3. Kadang-Kadang 4. Sering 6**D
4 {nda mendapatkan sel u ruh obat-obata n sesuai ya ng d i resepkan oleh dokte r 1. Tidsk Pernah 2.larar.g 3. Kadang'Kadang 4. Sering ,<il}-i
I ---.'/
Pelayanan rii QLrmah Sakit tanps biaya tambahan [kecuali polr eksckutif atau stas
5 2.larar4 3. Kadang-Kadang' 4. Sering 5. Selolu
permintas n sendiri.i )
Waklu tunggu antrian pendaftaran i:rwat jalan di Rumah Sakit ini kurang atsu
6
selsma satu jam fWaktu yang diperlukan rrii,lrl dari pasien mendaftar sntrian di
Petugas checker eligibilitas untuk mendapat nomor eiigibilitas (SEPJ sampai
dilayanioleh Doker Spesial is)
1. Tidak Pernah 2. fara16 3. Kadang- Kada ng 4. Sering
@
7
Petugss Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan Perswat) bersikap ramah
dalam melayani Anda
1. Tidak Pernah 2.latang 3. Kadang-IGdang /;;r 5. Selalu
Petugas Rumah Sakit membe rikan in[ormasi dan menangani keluhan Anda dengan
1. Tid8k Pernah
Q sela!)
B 2. Jarang 3. Kada ng- Kada ng 4. Sering
baik
9 Doker memberikan penjelasan/ informas i dengan baik terka it penyakit Anda l' Tidak Pernoh 2.larang 3. Kadang-K*dang
.'*"G )5. selrlu
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadans- G
a rnp ira n lSural Nomor 20 /t 10 /0119
,lilli;1.::r,r,.
FoRMULIRPENILAIANPELANGGAN
,.,.,,.'.,'..ti.,i.
PelanssanYth, RAWAT JALAN _ ,):.ln*
".+?i
Unurk rnemsstikan klalitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelalznan kesehatan BP]S Kesehattn,
maka kami sangat berterirna kssih b ila Eapak/lbu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formul ir Penilaian ini
.ffiw
aae.*\*:r+E
,Pcttanyaa! :Jqrtf@ ,
rendaftaran di Rumsh Sskit tarpa membawa fotokopi berkss (kartu/ KK/ KTPJ Tidak Pernah 2.lararg
,l
1. 3. Kadang-Kadang 4.5erinB
2 Rumah sakit rnemberikan palayananyang sarns untuk senrua pasien 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kdang-Kada ng 5. Selalu
3 Doker spesialis datang sesuai jadwal pol i l Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang- Kadaog 4. Sering
+ 4nda rnendapatkan selu ruh obat-obau n sesuai ya ng d irescpkan oleh dokte r l Tidak Pernah 2. larang 3. Kadang-K,,ada ng 5. Selalu
Waktu tunggu antrian pendaftara'i :?wat ialsn di Rumah Sakit ini kurang atsu
selama satu'iam (Waku yang diperlukan nii.lri dari pasien mendaftar sntrian di
6 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Krdang 4. Sering u
Petrgas checker eligibilitas untuk mendapst nomor Ei:aiSilitas (SEP) sampai
dilayani oleh Dokter Spesial is)
Petugss Rumah Sakit (petugas administrasi, doker dan perawat) bersikap ramah
7
dalam melayaniAnda
1. Tidak Peroah 2.larang 3. IGdang-lGda ng 4. Sering(
iE"
B
Petugas Rumah Sakit membe riksn inforrnasi dan menangani keluhan Anda dengan
ba ik
1. Tidak Pernah 2.laang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 4;h,
9 Doker memberikan penjelasan/ informas i dengan ba ik terka it penyakit Anda 1. Tidak Pernah 2.lafttl€ 3. Krdang-Ksdang 4. Sering 's. selal],
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1. Tidak Pernah 2. farary 3. Kadang - K'ada 4. Serinq 6l
La mp ira n lSrrrai Nornor 2 0/l-'10/0i 19
t1{;.1,:,_.
$lil.tl:,1..:,,
FoRMULIRPENILAIANPELANGGAN '! ,t i
..... 'i\:r.-
PelanssanYth, RAWAT JALAN {,tu. "+?i
Untuk memasriksn klalitas pelayanan yang diberil:an oleh fasilitas pelayanan kesehaLan BPIS Kesehaten,
maka kami sa ngat berterinra krsih bila Eapak/lbu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini ffi#
1 Saya yang mengisi for.mulir iniadalah : Pasien / Keluarga Pasien
2 Nama pasien: ..PgV.! is$afi..sci trge ri
3 No Kartu IKN, ...Q?? l!
e-t?q56?3
4 Ru rnah Sakityang saJra nilai adalah,2[..T!!..ft?..-.
Lingkari iawaban Anda
,l{,l!BHr,,, ,,, ,
Pelayanan tii D,Lrmah Sakit tanpa biaya tambahan (kecuali poli ekekutif atau atas
2.larang 3. Kadang-Kadang' 4. Sering 5. Selalu
permintasn sendirii
Waku tunggu antrian pendaftarar i:r!4,at ialan di Rumah Sakit ini kurang atau
6
selama satu iam [Waktu yang diperlukan nri.iri dari pasien mendaftar sntrian di
Petugas checker eligrbilitas untuk mendapat nomor Ei:gi\ilitas (SEP) sampai
dilayani oleh Doker Spesial is)
1.
l-*
Tidak Pernah
,
2.larang 3. Krdang-Kada ng 4. Serin(
@
7
Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan Perawat) bersikap ramah
dalam melayani Anda
Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda dengan
1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-(adang 4. SerinS(
@
B
bsik
1. Tidsk Pemsh 2.laraag 3. Kadang-Kada ng 4. Sering 6artu'
9 Dokter memberikan penjelasan/ informas i dengan ba ik terks it penyakjt Anda 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering(
!@i
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1 Tidak Peroah 2.larang 3. Krda
[.a rnp ira n lSurat Nomor 20ll- 10/01i9
t,:',1i:r: i,::i.
d;!;i,
FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN
!:
, EEftan)faafi , ' ,
Jafibn!!
1 iendaftaran di Rumah Sakit Erpa membawa fotokopi bert(as 0crtu/ KK/ KTP) 1. Tidak Pernah 2.lararg 3. Kadang-Kadang 4. Sering
@,'
2 Rumah sakjt memberikan pelayanan yang sarn unulk semua pasien 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kada ng 4. Serin( 5. Selallr
3 Dolrter spesialis datang sesuaiiadu/al poli 1. Tidek Pernah 2.lararry 3. Kadang- Kada ng 4. Sering { S cla13,
4 {nda mendapatkan seluruh obat-obata n sesuaiyang diresepkan oleh dokter 1. Tid8k Pernah ?.laang 3. KsdanC-Kadan< <, eflng )5. sehlu
5
Pelayanan d: qumsh Sakit tanps biaya tambahan (kecuali poli ekekutif atsu atas
permiotsan sendiri)
Waldu tunggu antrian pendaftara't i3wat ialsn di Rlrnrah Sakit ini kurang atau
@.' 2.laratg 3. Kadang-Kadarg' 4. Sering 5. Selalu
selama satu jam [Waktu yang diperlukan trii.l:i dari pasien mendaftar sntrian d
6
Petugas checker eligibilitas untuk mendapst nornor c',:dibilitas (SEP) sampai
dilafani oleh Dol(ter Spes ialisl
1. Tidak Pernah ?.laratq 3. Kadang-Kadang 4. Serin
i ,s<;;;-
Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, doker dan perawat) bersikap ramah
7 1. Tidak Pernah ?.larang 3. Kadang-Xrdang ( 4. Sering )5. selalu
dalam melayani Anda
I Petugas Rumah Sakit memberikan lnformasi dan menangani keluhsn Ands dengan
ba ik
1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 6d.
9 Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkait penyakit Anda 1. 'I idak Pernah 2.laratrg 3. Kadang-Kadang 4. Sering 64D
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah sakit ini 1. T idak Pernah 2. larall ? Kedanc-r-'r- <-<drifi
"o
or 0/0119
{; lill;*:,:,::
FoRMULIR PEI.''L \lAN PELANGGAN
PelanssanYth, RAWAT JALAN
Unuk memastiksn kualitas pelayanan yang diberil:an trleh fasilitas pelaya na n keseh ata n B PJS Kesehatan,
maka kamisangat berterirna lusih bila gapak/lbu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini
iPergnyaeh
I iendaftaran di Rumah Sakit ta rpa membawa fotokopi berkas Qortu/ KK/ KTP) 1. Tidak Pernah 2, f ararg 3. Kadang-Kadang 4. Sering
r4
:
2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama unurk semua pasien 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Krdang-Kadaog 4. Serin( t$,ltl
3 Dokter spesialis datang sesuaijadwal poli 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-(adang 4. Sering
@,
4 {nda mendap atkal selu n-rh obat-obata n scsua i ya rg d iresepka n oleh dokte r I Tidak Pernah 2.larcrE 3. Kadang- Kadang g 5. Selalu
Waku tunggu antrian pendaftarar, i3wat ialan di Rumah Sakit ini kurang atsu
6
selama satu jam [Waku yang diperlukan niul:l dari pasien mendaftar sntrian d
Petrgas checker eligibilitas untuk mendapat nomor El:dibilitas (SEP) sampa
d il aya n i oleh Dokter Spesialis)
1. Tidak Pernah 2.lara16 3. Kadang-Kadang 4. SerinB
@
7
Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi,
dalam melayaniAnda
doker dan per8wst) bersikap ramah
Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda dengan
1, Tidak Pernah 2.larung 3. Krdang-lGda ng
@ 5. Selalu
B
b8 ik
1. Tidak Petnoh 2.larang 3. Kadang-Kada ng
KnD 5. Selalu
Dokter memtrerikan penjelasan/ informas i dengan baik terka it penyakit Anda 2.larutB
1. Tidak Pernah 3. Kadang-Kada ng 4.5ering
6"@
10 Arda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini l Tidak Pernah 2.latang 3. Kadang - Kada 4 qarirg
()t -l /0119
3 NoKartufKN: .W-!9C3lt\gBi
4 Rumah Sakityang saya nilaiadal ah,P5..II!!..F-.-.
Liogkari iaraban Anda
1 iendaftaran di Rumah Sakit t rps membawa fotokopi berk8s (kartu/ KK/ KTP) 1. Tidak Pernah 2. rarar€ 3. Krdang-Kzdang 4. Sering
6@
2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sams unu]k semua pasien 1. Tidak Pernah 2. farang 3. Kdang-Kadang 4. Serin8
3 Dokter spesialis datang sesuai ladwal.poli 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4.5ering
4 Anda mendapatkan seluruh obat-obat n sesuai yang diresepkan oleh dokter 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang'Kadang 4. Sering
Pelayanan d: qumah sakit tanpa biaya tambahan (kecuali poli ekekutif atau sta
5 1. Tidak Per ?.lararq 3. Kadang-Kadang' 4. Sering 5. Selalu
permimaan sendiri)
Waku tunggu antrian pendaftarar, i:rwat ialan di Rumah Sakit ini kurang atau
.---.--.\
6
selama satu jam fWaktu yang diperlukan rni.lsi dari pasien mendaftar sntrisn di
Petugas checker eligibilitas untuk mendspat nomor el:gibilitas (SEP) sampai
dilaya nioleh Dokter Spesialis)
1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadane- lGda nql
::y 5. Selalu
B
Petugss Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah
dalam melayaniAlda
Petugas Rumah Sakit memberlkan informasi dan menangani keluhan Anda dengan
1. Tidak Pernah
1. Tidak Petoah
2.larattg
2.lararry
3. Kadanf-lGda
5. Selalu
bs ik
9 Dokter memberikan penjelasan/ informas i dengan baik terka it penyakjt Anda 1. T idak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering
@
,,,:;n"
i0 Arda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1. T idak Pernah Z.lacarg 3. tGda
La rnp ira n I Su rat Nomor 2 0/l- 1 0/0119
/. ti|::..: : t...a.r::
!:.
FORMULIR PENILATAN PELANGGAN
r,.r'i,,..r:.t,\.,i ;r -..,,,r,,,.').3+1r.,..
i
maka kami sangat berterirna kasih bila Bapak/lbu/Sdr/t berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini
P*ttaoyain
-{:9,
1 Pendaftaran di Rumah Sakit rarpa membawa fotokopi berkas ftartu/ KK/ KTP) 1. Tidak Pernah 2.lararg 3. Krdang-Kadarg 4. Sering
2 Rumah sakit rnemberikan pelayanan yang sams untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2.lararq 3. K.adang- Kadang G,,. '5. Selalu
3 Dokter spesialis datsng sesuaijadwal poli 1. Tidsk Pernah 2.larartry' 3. Kadang-Kadang 5. Selalu
Waldu tunggu anrian pendaftarar, i,.wat jalan di Rumah Sakit ini kurang atau
selama satu lam [Waktu yang diperlukan ni"iri dari pasien mendaftar sntrian di
6 1. Tidak Pernah 2. jarang 3. K..rda ne-Kada ( 5. Selalu
Perrgas checker eligibilitas untuk mendapat nonror ciigit'ilitas (SEP) sampai
dilayanioleh Dokter Spesial isl
Petugas Rumah Sakit (petugas administiasi, dokter dan perawat) bersikap ramah
7
dalam melayani Anda
1, T idak Pernah 2.larung 3. Kadang-lGda ng 1 jjj:jP 5. Selalu
&kit
I Petugas Rumah
baik
memberikan informasi dan menangani keluhan Anda dengan
1. Tidak Pelnah 2.larang 3. Kada ng- Kada ng t
i;G; 15.
selalu
9 Doker memberikan penjelasan/ informas i dengsn baik terk€ it penyakit Anda 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Krdang-Kadang
1
-{3@ 5. Selalu
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1 T idak Pernah 2. laranz- -.lielalu
lml)r ran lSrrr at Nomor 2 0/t-10/0119
I;llli.ll.:,::,',
FORMULIRPENILAIANPELANGGAN
ii..:;,
i., .
' :Pettanyaag
1.
Tidak Pernah
Tidak Pernah
2. fararg
2.lararl€
3. Krdang-Kadang
3. Kadang-Kada ng
4. SerinB
4. Sering
{e
1 Tidak Pernah 2.laang
'@,
'3
Doker sp€sislis datang sesuai isdwal Poli 3. I{.adang-Kada ng 4. Sering
Q.:9'
a n'la mendapatkan selu ruh obat-obata n scsua i ya ng ci iresepka n oleh dokte r 1. Tidak Pernah 2.la.ang 3. Kadang- Kada ng 4 5. Selalu
Pelayanan di Qumah Sakit t nps biaya tambahan (kecuali poli ekekutii atau atas
ak Per 2. fara rg 3. Kadang-Iiada rrg' 4. Sering 5. Selalu
permim8sn sendiri)
waldu tunggu antrisn pendaftarar i3n,at jalar: di Rumah Sakit ini kurang atau
selama satu iam [Waktu yang diperlukan nii.irl dari pasien mendaftar 8ntrian di
6
Pelugas checker eligibilitas untuk mendapat nomor El:dibi!itas (SEP) sampai
dilaya ni oleh Doker Spes iatisJ
1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kada ng 4. Sering(
i:@
Petugas Rumah Sakit (petugas administrzsi, doker dan perawat) bersikap ramah
Tidak Pernah 2.latarq
7
dalam melayani Anda
1. 3. IGdang-lGda ng 4. Sering
@4
Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda dengan
B
b€ ik
1. T idak Petnah 2.larang 3. Kadang-lGda ng r:!l.in-' E. Selalu
9 Doker memberikan penjelasan/ informss i dengan ba ik terk€ it penyakit .Anda i. 'tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-K*da ng 4. Sering ('3;;i,
10 Arda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini l. Tidak Pernah 2.larang 3. Kada Kada --\_---7