Resume

Kasus
Profesi
KMB
Nama Mhs: Rohmat
Solihin

Resume ke : 1
Diagnosa Medis:
Obs Dyspnoe e.c CHF,
Dispepsia
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FORMAT RESUME KASUS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH STIKes FALETEHAN

Nama Pasien : Ny.J Usia : 31 tahun

No Medrek : 21.48. 35 Ruang : Anggrek II
Diagnosa Medis : Obs Dyspoe e.c CHF, dispepsia
Tanggal Masuk RS : 30.09.17
Tanggal Pengkajian : 03.10.17
Lama Hari Rawat : 2 hari
Tanggal Operasi :-
Waktu Masuk Ruang OK: -

1. Keluhan Utama Pasien

Pasien mengatakan sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak 2 minggu SMRS. Sesak diperberat apabila
aktivitas lama, berjalan, berdiri/ duduk. Sesak dirasakan seperti tertimpa benda
berat. Sesak berkurang apabila berbaring. Sesak disertai nyeri dada yang menjalar
ke punggung. Sesak diraakan hampir setiap saat.
Selain sesak pasien mengatakan nyeri pada perut kiri bagian bawah

3. Alasan masuk RS:

Pasien mengatakan tiba-tiba mengalami sesak yang berat

4. Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan yang dijalani

Pasien mengatakan pernah menderita TB namun pengobatannya selama 6 bulan

sudah selesai. Pasien mengatakan pernah berobat ke bagian poli jantung 1x namun
kontrol tidak dilanjutkan karena tidak ada perbaikan.
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
dengan pasien, tidak memiliki penyakit TB, DM.

6. Pengkajian:
a. Kesadaran : E4 M6 V5
Kualitas Kesadaran: Composmentis/somnolen/sopor/koma

b. Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/m
RR : 26x/m
S : 36 C

c. Pemeriksaan Fisik sesuai masalah/keluhan pasien (pengkajian fokus

sistem terkait dan sistem lain yang terkena. Pengkajian meliputi data
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi yang dilakukan secara
sistematis):

Inspeksi : Warna kulit tidak pucat, konjungtiva anemism, tidak adap eningkatan
JVP
Auskultasi : area aortik, pulmonik, apeks jantung terdengar S1 dan S2. Auskultasi
paru 10 titik terdengar vesikuler.
Perkusi batas jantung : ICS 2-6 Dullness
Palpasi : CRT 3 detik, nadi perifer teraba normal (2), akral dingin, tidak aa edema
di kedua ekstremitas atas dan bawah.

Hasil pemeriksaan Penunjang : (interpretasi EKG, CT Scan, Rontgen,

laparoskopi, endoskopi, lumbal pungsi, EMG, EEG, kultur, dll)

Foto thoraks AP:

Kesan : tidak tampak lagi TB paru aktif, kardiomegali tnapa bendungan paru.
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

Terapi Cairan

Infus cairan RL 0,9%

Terapi farmakologi

Siang Pagi

Ranitidin 2x1 Candesartan 1x1

Prosogan 2x1 lasix 1x1

Atorvastatin 1x1 Retaphyl 2x1

Megabal 500 mg 2x1 Ranitidin 1x1

Neurodex 1x1

Miniaspi 1x1

Program diet/nutrisi
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

d. Patoflow kasus (sesuai data pengkajian). Diagnosa yang diambil diberi

kotak atau diarsir.
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

e. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jarringan: kardiopulmonal berhubungan

dengan Hipoksemia
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen nyeri biologis;
ketidakseimbangan suplai oksigen ke jantung
 f. Tujuan dan Rencana Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

(NANDA) Tujuan (NOC) Intervensi (Domain NIC) Aktivitas (NIC)
1 ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan a. Kaji perubahan mental setiap 1 jam bila perlu
Perfusion Management
jaringan : kardio pulmonal keperawatan selama 2x24 jam, tidak b. Kaji warna kulit, sianosis, suhu dan diaporesis
berhubungandengan terjadi penurunan perfusi jaringan tiap 2 jam
hipoksemia. pada pasien yang ditandai dengan c. Kaji haluaran urin dan berat jenis tiap 1 jam
data-data : kriteria hasil : d. Kaji kuantitas dan adanya nadi perifer distal
DS : a. Kulit akan hangat dan kering tiap 2 jam
a. Pasien mengatakan b. Tekanan sistol dan dastol e. Kaji bunyi usus tiap 4 jam, pasang NGT bila ada
sesak padda bagian dalam rentang yang obstruksi usus
dada yang diharapkan f. Kaji adanya kongesti hepar (nyeri kuadran
menjalar ke ulu c. Ttidak ada ortostatik kanan atas), peningkatan nyeri hepar dan
hati dan punggung hipertensi peningkatan ukuran hepar tiap 4 jam
DO: d. Mempertahankan perbaikan g. Ukur tanda-tanda vital tiap 1-4 jam sesuai
a. Hb, 9.50 g/dl status mental indikasi
b. Foto thoraks: h. Tempatkan pasien untuk mengurangi tekanan
kardiomegali pada area dependen tubuh
c. Tampak meringis i. Evaluasi nilai lab kreatinin, Hb, Ht, GDA
d. Perkusi batas
jantung 2-6 ICS
e. Akral dingin
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakuakntindakan Pain Control a. Lakukan pengkajian nyeri secara
Management
dengan agen nyeri keperawatan selama 1x24jjam, nyeri komprehensif
biologis; akut yang dirasakan pasien teratasi b. Observasi reaksi non verbal dari
ketidakseimbangan suplai sebagian/ sepenuhnya yang ditandai ketidaknyamanan
oksigen ke jantung dengan kriteria hasil : c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Data-data : a. Pasien memperlihatkan unutk mengetahui pengalaman nyeri pasien
DS : teknik relaksasi secara d. Berikan analgetik yang sesuai
Pasien mengatakan individual yang efekti e. Monitor TTV
sesak beserta nyeri b. Mengenali faktor penyebab f. Evaluasi efektivitas analgesik
pada bagian dada dan menggunakan tindakan
yang menjalar ke untuk memodifikasi faktor
ulu hati dan tersebut
punggung c. Menggunakan tindakan
DO : meredakan nyeri dengan
a. Foto thoraks : analgesik dan non analgesik
kardiomegali secara cepat
b. Hb 9,50 g/dl d. Tidak mengalami gangguan
c. Tampak dalam frekuensi pernapasan ,
memegang dada jantung atau tekanan darah
d. Tampak meringis e. Melaporkan pola tidur yang
e. baik
g. Implementasi (sesuai aktivit as NOC yang direncanakan di renpra.
Dokumentasi implementasi dilakukan pada hari pertama setelah pengkajian
selesai dan diagnosa keperawatan telah ditegakkan). Jika tindakan meliputi
pemberian edukasi, maka sertakan SAP dalam laporan.

Diagnosa Jam IMPLEMENTASI Paraf

Sertakan respon pasien
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

h. Catatan Perkembangan (Merupakan evaluasi perkembangan asuhan

keperawatan yang telah tercapai dan yang belum tercapai)

Serang,

Mengetahui, Mahasiswa,

Ka. Ruang/ CI

( ) ( )