DENGAN
1. Identitas
1.1 Nama :
1.2 Umur :
1.3 Jenis Kelamin :
1.4 Status Perkawinan :
1.5 Agama :
1.6 Pendidikan :
1.7 Pekerjaan :
1.8 Suku/Bangsa :
1.9 Alamat :
1.10Penanggung Biaya :
Masalah :
5. Kardiovaskuler B2 (Blood)
5.1 Irama Jantung :
□ Reguler □ Ireguler
S1/S2 Tunggal □ Ya Tidak
5.2 Nyeri dada :
□ Ya □ Tidak
5.3 Bunyi Jantung :
□ Normal Gallop
□ Murmur Lain-lain :
5.4 CRT :
□ < 3 detik □ > 3 detik
5.5 Akral :
□ Hangat □ Dingin kering □ Basah
□ Panas □ Dingin
Masalah :
6. Persyarafan B3 (Brain)
6.1 Kesadaran dan Reflek
1) GCS :
Eye : Verbal : Motorik : Total :
2) Refleks Fisiologis :
□ Patella □ Biceps
□ Triceps Lain-lain :
3) Refleks Patologis :
□ Babinsky □ Kernig
□ Budzinsky Lain-lain :
4) Lain-lain :
5) Istirahat/Tidur :
: Jam/Hari Gangguan tidur :
Masalah :
Masalah :
7. Perkemihan B4 (Bladder)
1) Kebersihan :
□ Bersih □ Kotor
2) Urine :
: cc/Hari Warna : Bau :
3) Alat bantu (Kateter, dll) :
4) Kandung kemih :
Membesar : □ Ya □ Tidak
Nyeri Tekan : □ Ya Tidak
5) Gangguan :
□ Anuria □ Oliguria □ Retensi
□ Inkontinensia □ Nokturia Lain-lain :
Masalah :
8. Perncernaan B5 (Bowel)
1) Nafsu makan :
□ Baik □ Menurun Frekuensi : x/hari
2) Porsi makan :
□ Habis □ Tidak Keterangan :
3) Minum :
: cc/hari Jenis :
4) Mulut dan tenggorokan
Mulut : □ Bersih □ Kotor □ Berbau
Mukosa : □ Lembab □ Kering Stomatitis
Tenggorokan : □ Sakit menelan/nyeri tekan □ Kesulitan menelan
□ Pembesaran tonsil Lain-lain :
5) Abdomen :
□ Tegang □ Kembung □ Ascites
□ Nyeri tekan Lokasi :
6) Persitaltik :
7) Pembesaran hepar :
□ Ya □ Tidak
8) Pembesaran lien :
□ Ya Tidak
9) Buang air Besar (BAB) :
: x/hari Teratur : □ Ya □ TIdak
10) Konsistensi :
Bau : Warna :
11) Lain-lain :
Masalah :
3) Kulit :
□ Ikterus □ Sianosis □ Kemerahan
□ Pucat □ Hiperpigmentasi
4) Turgor :
□ Baik □ Sedang □ Jelek
5) Oedema :
□ Ada □ Tidak Lokasi :
6) Lain-lain :
Masalah :
10. Endokrin
1) Tyroid :
Membesar : □ Ya □ Tidak
2) Hiperglikemia :
□ Ya □ Tidak
3) Hipoglikemia :
□ Ya Tidak
4) Luka Gangren :
□ Ya □ Tidak
5) Lain-lain :
Masalah :
11. Personal Hygiene
1) Mandi......................................................................................x/hari
2) Keramas..................................................................................x/hari
3) Ganti pakaian..........................................................................x/hari
4) Sikat gigi.................................................................................x/hari
5) Memotong kuku :
Masalah :
3) Kegiatan ibadah :
4) Konsep diri :
Masalah :
Sampang, - - 202
Yang Mengkaji,
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
Diagnosa Tanda
Catatan Perkembangan
Keperawatan Tangan
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P: