FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN P3002 POST SC

HARI KE 1 ᵃ/ⁱ LETAK SUNGSANG DISERTAI KPD DI RUANG
DAHLIA RSD DR. SOEBANDI JEMBER YANG TELAH
PERIODE 4 – 10 DESEMBER 2022

Disusun Oleh :

Nama: Awaliya Dias Putranto, S.Kep.

NIM : 2201031075

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
Desember, 2022
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan pada Ny. S usia 37 tahun dengan P3002 Post SC hari ke 1 ᵃ/ⁱ letak
sungsang disertai KPD di Ruang Dahlia RSD dr. Soebandi Jember Yang Telah
Dilaksanakan Pada Tanggal 4 – 10 Desember 2022

Dilaksanakan oleh :
Nama : Awaliya Dias Putranto
Nim : 2201031075

Jember, 7 Desember 2022

Mahasiswa,

Awaliya Dias Putranto, S.Kep

NIM. 2201031075

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Nurul F., STr.Keb Diyan Indriyani, M. Kep., Sp. Kep. Mat

NIP. 19860713201002012 NIP. 197012132005012002

Mengetahui,

Kepala Ruangan Dahlia PJMK Departemen Keperawatan Maternitas

RSD dr. Soebandi Jember FIKES UNMUH Jember

Bd. Dina Ulfia, S.ST Ns. Awatiful Azza., M. Kep., Sp. Kep. Mat
NIP. 1980080320021220006 NIP. 197012132005012001
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : RSD Dr. Soebandi Jember

Ruangan : Nifas / Dahlia
Tgl/Jam MRS : 4-12-2022 / 09.30 WIB
Dx.Medis : P3002 Post SC hari ke 1 ᵃ/ⁱ Letak sungsang riwayat KPD
No.Register : 361xxx
Yang Merujuk : Puskesmas Silo

Pengkajian oleh : Awaliya Dias Putranto

Tgl/Jam Pengkajian : 5-12-2022 / 10.00 WIB

I. BIODATA
Nama Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. D
Umur : 37 tahun Umur : 40 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku / Bangsa : Madura/Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan : -
Gol.Darah :- Gol.Darah :-
Alamat : Silo-Jember Alamat : Silo-Jember

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Nyeri pada luka post SC
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 4 desember klien mengeluh kenceng-
kenceng dan pecah ketuban pada pukul 04.00 kemudian pasien dibawa ke
puskesmas Silo pada pukul 07.00, setelah dilakukan pemeriksaan VT
sudah pembukaan 2. Pasien mengatakan dirujuk ke RSD dr.Soebandi
pada pukul 09.00 dari puskesmas Silo karena kehamilan letak sungsang, di
IGD Ponek dilakukan pemeriksaan didapatkan DJJ 149x/menit, TFU 29
cm, His 2x/menit ketuban (-) eff 25%,. Dokter menyarankan untuk caesar
karena letak janin sungsang dan riwayat KPD, akhrinya dilakukan operasi
Caesar pada tanggal 4-12-2022 pukul 12.00 WIB. Setelah operasi Caesar
selesai, pasien dipindahkan dari ruang operasi ke ruang dahlia dan
ditempatkan diruang observasi pukul 14.00.
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular dan turun
menurun.
Klien mengatakan kelahiran nya tersebut merupakan kelahiran anak
ketiga, kehamilan kedua dengan riwayat letak sungsang.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit seperti Hipertensi, DM, dll.
5. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan tenang karena sebelumnya pernah mengalami kelahiran
sc dengan kehamilan sungsang, sehingga klien merasa mampu mengatasi
hal ini
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Klien mengatakan jika keluarganya ada yang sakit langsung dibawa ke
pelayanan kesehatan terdekat
b. Pola nutrisi & metabolisme
Klien makan 3x sehari selama hamil
c. Pola aktivitas
Klien masih takut untuk melakukan aktivitas untuk miring kanan dan
kiri karena jika bergerak nyeri nya akan semakin bertambah, aktivitas
klien dibantu oleh keluarga.
d. Pola eliminasi
BAK Sebelum Operasi Setelah Operasi
Frekuensi 4-5x/hari 3x/hari
Jumlah Spontan Spontan
Warna Kuning jernih Kuning keruh
Bau Bau khas urine Tidak terkaji
(amonia)
BAB Sebelum Operasi Setelah Operasi
Frekuensi 1x/hari Pasien belum BAB
Jumlah Tidak terkaji Pasien belum BAB
Warna Kuning Pasien belum BAB
Bau Khas feses Pasien belum BAB
Konsistensi Lembek berbentuk Pasien belum BAB
Alat bantu Tidak ada Pasien belum BAB
Kemandirian Mandiri Pasien belum BAB

e. Pola persepsi sensoris

Pengecapan : tidak ada gangguan
Pendengaran : tidak ada gangguan
Penglihatan : tidak ada gangguan
Perabaan : tidak ada gangguan
Penciuman : tidak ada gangguan.
f. Pola konsep diri
Gambaran diri :
Klien mengatakan sudah siap menjadi seorang ibu yang baik bagi anak-
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

anaknya.
Identitas diri :
Klien mengatakan bahwa dirinya sekarang adalah seorang ibu.
Ideal diri :
Klien mengatakan ingin menjadi ibu yang baik yang bisa menjaga
anaknya.
Harga diri :
Klien mengatakan siap menjadi seorang ibu dan istri untuk suaminya
g. Pola hubungan & peran
Hubungan klien dengan keluarganya sangat baik, suami dan
keluarganya selalu mendampingi dan merawat klien
h. Pola reproduksi & seksual
Untuk reproduksi dan seksual klien tidak ada gangguan
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
Saat setres klien sering bercerita ke suaminya. Saat ada masalah,
biasanya klien akan menangis.
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Klien mengatakan menggunakan kontrasepsi IUD
b. Riwayat mentruasi
Menarche : 13 tahun
Lamanya : 4-5 hari
Siklus : teratur 28 hari
Hari pertama haid terakhir : 25-04-2022
Hari perkiraan lahir : 02-12-2022
Dismenorhoe : Kadang-kadang mengalami dismenorhoe
Fluor albus : Tidak ada keputihan
c. Riwayat kehamilan & Persalinan
-
d. Riwayat kehamilan sekarang
Trimester 1: ANC 3x, status imunisasi T4, LILA: 45 cm, TD: 120/90
mmHg, 1 jari diatas pusat, djj: 150x/mnt, Tes Hb: 11,4 gr/dL, Protein
urin (-), tes GDA 97 mg/dL, mendapatkan tablet tambah darah
sebanyak 30 tab.
Trimester 2: ANC 3x, tidak ada masalah
TM 3: ANC 3x, tidak ada masalah
e. Riwayat persalinan sekarang
P3001 Post SC indikasi letak sungsang
klien di lakukan operasi SC pada pukul 12.00 WIB tanggal 04-12-2022
dikerjakan oleh dr. Yonas, Sp.Og atas indikasi letak sungsang , bayi
lahir berjenis kelamin perempuan. Bayi presentasi kepala, ketuban
pecah jernih dengan A-S 7-8 segera menangis, BB: 2900 gr, PB: 52
cm,lingkar abdomen 28 cm, cacat (-), anus (+).
Plasenta dilahirkan utuh, uterus dijahit sudut, dan perdarahan ± 300 cc.
Operasi selesai pukul 14.00 WIB. Terapi yang diberikan pre Operasi
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

profelasi.
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)
a. Keadaan Umum
Klien terlihat sangat kooperatif saat dilakukan pemeriksaan, Kesadaran
Compos mentis GCS 456. Klien tampak meringis, nyeri NRS 6
dirasakan ada luka post operasi Caesar, terdapat edema anasarka..
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,6 °C Respirasi : 20x/menit
Denyut Nadi : 92x/menit TB/BB : 150 cm/72 kg
Tensi : 130/80 mmHg Skala nyeri : 5
c. Kepala & leher
Inspeksi:
Raut muka tampak meringis, kepala bersih, tidak ada ketombe tidak ada
lesi, mata tidak anemis, sclera tidak ikterik, konjungtiva merah muda,
tidak ada polip di hidung, mukosa bibir lembab, leher bersih.
Palpasi:
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan limfe, frekuensi dan denyut nadi karotis teraba sama dengan
nadi radialis
d. Thorax /Dada
Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, denyut jantung teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan
Paru
Inspeksi:
Bentuk dada simetris, pengembangan paru simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan, RR 20x/menit
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus terasa kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan wheezing, ataupun ronchii
e. Pemeriksaan payudara
Puting susu menonjol, berwarna hitam, tidak terdapat lesi, tidak ada
nyeri tekan payudara, payudara sebelah kanan teraba sedikit keras,
payudara kiri teraba lunak.
f. Abdomen
Inspeksi:
Berbentuk cembung, terdapat stretchmark, terdapat luka post op SC
tertutup oleh kassa kering.
Auskultasi : Bising usus 20 x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah dekat luka post op SC
- TFU : Setinggi pusat
- Kontraksi uterus : Baik
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

- Diastasis Rectus Abdominus : -

Perkusi : Suara tympani
g. Genetalia
Genetalia terlihat ada darahnya, klien menggunakan kateter
- Episiotomi :-
- Lochea : ± 10 cc
- Anus : Bersih tidak ada lesi, hemoroid (-)
h. Punggung
Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-), osteoporosis (-)
i. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Terpasang infus cairan RL 100 cc pada tangan sebelah kanan, kekuatan
otot 5 5
Ekstremitas bawah
Kaki bengkak terdapat edema anasarka dan tidak terdapat lesi, kekuatan
otot 4 4
- Homan Sign : Tidak terdapat nyeri
- Varises : Tidak ada
j. Integumen
Kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, terdapat bekas luka yang sudah
mengering, turgor kulit baik
g. Pemeriksaan laboratorium
- Urine : -
- Darah 04-12-2022 Post Op
Pemeriksaan Hasil Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin L 8,9 12,0-16,0
Lekosit H 11,6 4,5-11,0
Hematokrit 26,4 36,0-46,0
Trombosit 171 150-450

h. Pemeriksaan Diagnostik Lain

Swab Test : negative
Terapi yang disesuaikan dengan advise dokter post Op SC
1) Ceftriaxone 2x1 gr
2) Dextropropren 3x1 ampul
3) Asam Tranexamat 3x1 ampul
4) Ranitidine 2x1 ampul
5) Infus RL 500 cc 20 tpm

Jember, 5 Desember 2022

Mahasiswa,

Awaliya Dias Putranto S.Kep

NIM. 2201031075
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Sectio Caesarea Nyeri Akut
a. Klien mengatakan nyeri pada (D.0077)
luka post SC Luka insisi
P : Nyeri disebabkan oleh luka
insisi post SC Terputusnya
Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk kontinuitas jaringan
R : Nyeri dirasakan di bekas
luka post SC Timbul rasa nyeri
S : Skala NRS 6
T : Nyeri hilang timbul dan Nyeri Akut
bertambah ketika bergerak
DO :
a. Klien tampak meringis
b. Klien tampak gelisah
c. Bersikap protektif: bersikap
waspada ketika melakukan
pergerakan miring kiri dan
kanan.
d. Nadi : 92x/menit
e. TD : 130/80 mmHg
f. RR: 20 x/menit
g. Klien untuk berpindah posisi
masih dibantu

2 DS :
Klien mengatakan tidak tahu cara Sectio Caesarea Risiko Infeksi
perawatan luka post Caesar (D.0142)
Klien mengatakan takut untuk Luka insisi
membersihkan luka post caesar
DO : Terputusnya
a. Kadar Hb: 8,9 gr/dl kontinuitas jaringan
b. Leukosit: 11,6
c. Suhu: 36,6 oC Pintu masuk virus
d. Hematokrit 26,4% dan bakteri
e. Akral: hangat
f. Terdapat luka jahitan ditutupi Risiko infeksi
kassa kering
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

g. Luka bersih dan keluar cairan

beserta darah.
h. Terpasang kateter
i. Klien post SC hari ke-1
j. Perdarahan ±300 cc

3. DS : Sectio Caesarea Gangguan Moilitas

Klien mengatakan nyeri saat bergerak. Fisik
DO : keengganan (D.0054)
a. Klien tampak meringis saat melakukan aktifitas
bergerak
b. Klien tampak menahan sakit saat nyeri dibagian luka
hendak bergerak
caesar
c. Klien tampak berhati-hati saat
bergerak
Merangsang
d. Involusi uterus normal teraba
meningkatkan
keras, TFU: 3 jari dibawah px e.
prolactin
Skala nyeri NRS 6
e. Klien mobilisasi dibantu oleh
keluarga gangguan mobilitas
fisik
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

SESUAI PRIORITAS

NO TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1. 04-12-2022 Nyeri Akut (D.0077) b.d Agen Pencedera Fisiologis Dias
d.d Skala NRS 6

2. 04-12-2022 Risiko Infeksi (D.0142) b.d Efek prosedur invasif d.d Dias
adanya luka post SC, penurunan HB: 8,9

3. 04-12-2022 Gangguan Mobilitas Fisik (D. 0054) b.d Nyeri dibagian Dias
luka caesar d.d Klien tampak meringis saat bergerak
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
04-12- Nyeri Akut Tujuan : Nyeri akut Manajemen nyeri (I.08238) Manajemen nyeri (I.08238) Dias
2022 (D.0077) menurun setelah Obervasi: Observasi:
10.00 dilakukan tindakan a. Lokasi nyeri 1. Lokasi nyeri membantu
WIB keperawatan selama b. Karakteristik nyeri mengetahui masalah yang terjadi
2x24 jam dengan, c. Identifikasi skala nyeri 2. Karakteristik nyeri mengetahui
Kriteria hasil : Tingkat d. Identifikasi faktor yang tingkatan nyeri
nyeri (L.08066) memperberat dan memperingan 3. Skala nyeri mengetahui tingkatan
1. Klien mengatakan nyeri nyeri
nyeri berkurang dari Terapeutik: 4. Sebagai faktor pendukung untuk
skala 6 menjadi 0 a. Berikan terapi non farmakologis mengurangi skala nyeri
2. Klien menunjukkan untuk mengurangi rasa nyeri Terapeutik:
ekspresi wajah tenang (Teknik napas dalam) 1. Teknik napas dalam dapat
3. Klien dapat b. Kontrol lingkungan yang me mengurangi skala nyeri
beristirahat dengan mperberat rasa nyeri (mis: suhu 2. Pencahayaan kebisingan dan
nyaman ruangan, pencahayaan, suhu ruangan dapat membantu
kebisingan) mengurasi intensitas nyeri
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

Edukasi: Edukasi:
a. Ajarkan teknik non farmakologis 1. Teknik napas dalam dapat
untuk mengurangi nyeri (napas mengurangi skala nyeri
dalam) Kolaborasi:
Kolaborasi: 1. Pemberan analgesik membantu
a. Kolaborasi pemberian analgetik menurunkan skala nyeri
inj asam tranexamat dan
dexketoprofen
b. Kolaborasi dengan dr.SPOG
04-12- Risiko Infeksi Tujuan : Risiko Infeksi Pencegan Infeksi (I. 14539) Pencegan Infeksi (I. 14539) Dias
2022 (D.0142) menurun setelah Observasi: Observasi:
10.00 dilakukan tindakan a. Tanda dan gejala infeksi 1. Tanda/gejala infeksi
WIB keperawatan selama b. TTV mengetahui adanya perubahan
2x24 jam dengan Kriteria Terapeutik: kondisi tubuh
Hasil: a. Cuci tangan sebelum dan 2. TTV dilakukan untuk memantau
1. Hb dalam batas sesudah tindakan keperawatan adanya tanda gejala infeksi
normal: 12,0 – 16,0 b. Tingkatkan intake nutrisi tinggi Terapeutik:
gr/dl protein 1. Untuk mencegah infeksi
2. Suhu dalam batas c. Lakukan perawatan kulit karena mikroorganisme
normal: 36,5 0
C – 2. Mempercepat proses
37,5 0C penyembuhan luka
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

3. Bekas luka SC pada Edukasi: 3. Mencegah terjadinya infeksi

abdomen tertutup a. Anjurkan berakitifitas fisik Edukasi:
perban secara bertahap 1. Dapat mempengaruhi
4. Konjungtiva tidak Kolaborasi: penyembuhan luka
anemis a. Kolaborasi pemberian Kolaborasi:
antibiotic ceftriaxone 2x1 1. Mengatasi infeksi saluran napas
b. Kolaborasi dengan dr. SPOG atas dan bawah, saluran kemih
dan kelamin.
04-12- Gangguan Mobilitas 1. Gangguan mobilitas Dukungan Mobilisasi ( I.05173 ) Dukungan Mobilisasi ( I.05173 ) Dias
2022 Fisik (D. 0054) b.d fisik membaik setelah Observasi: Observasi:

10.00 Nyeri dibagian luka diberikan asuhan a. Identifikasi adanya nyeri pada 1. Identifikasi permasalahan yang

WIB caesar d.d Klien keperawatan selama luka post operasi caesar klien alami selama bergerak.
tampak meringis saat 2x24 jam, dengan b. Identifikasi toleransi fisik klien 2. Identifikasi keinginan klien untuk
bergerak kriteria hasil : saat bergerak bergerak
1. Klien menunjukkan c. Monitor TTV. 3. Monitor kondisi umum klien.
ekspresi wajah tenang Terapeutik: Terapeutik:
2. Klien dapat bergerak a. Fasilitasi klien dalam melakukan 1. Tarik nafas dalam dapat
dengan tenang pergerakan, seperti tarik nafas dalam mengurangi intensitas nyeri yang
3. Skala nyeri jika nyeri timbul dirasakan
mengalami penurunan b. Libatkan keluarga untuk 2. Dukungan keluarga sangat
4. Gerakan terbatas membantu klien mobilisasi sendiri berpengaruh dalam keberhasilan
klien mengalami Edukasi: mobilisasi mandiri
penurunan a. Ajarkan klien melakukan Edukasi:
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

mobilisasi sederhana, duduk di 1. Ajarkan cara mobilisasi yang baik

tempat tidur, duduk di sisi tempat dan benar.
tidur.
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

IMPLEMENTASI

DIAGNOSA TGL/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

KEPERAWATAN
4-12-2022 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah Dias
2 10.00 WIB melakukan tindakan
2. Memonitoring TTV
1,2,3 3. Memonitoring skala nyeri
10.10
1 4. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
1 nyeri
10.20
1 5. Melaksanakan hasil tindakan kalaborasi
1,2 pemberian terapi farmakologi injeksi
10.30
1 dexketopropen 3x1

10.40 6. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam

1 10.50 7. Melakukan seka pada klien
1,2 11.00 8. Memonitor tanda dan gejala infeksi
2 11.15 9. Menganjurkan beraktivitas fisik secara
3 11.30 bertahap 10.Menganjurkan untuk melakukan
2 11.45 mobilisasi fisik secara bertahap
11.00
2 11.Melakukan observasi TTV
1
3

4-12-2022 Dias
2 12.10 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah ke klien
1 2. Mengajarkan terapi relaksasi napas dalam
12.20 3. Mengobservasi TTV
1,2,3 4. Memberikan edukasi dan menganjurkan klien untuk
12. 30 meningkatkan mobilisasi bertahap

2 12.40 5. Melaksanakan tindakan kalaborasi pengambilan

sample darah
12.50
6. Menyeka klien dan melakukan personal hygiene
1,2,3
daerah perineum
13.00
7. Menganjurkan keluarga untuk memberi dukungan
1,2 13.15
kepada klien dalam melakukakn mobilisasi fisik
13.30
8. Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang
1,2,3
tinggi protein jika sudah tidak puasa
13.45 9. Melakukan identifikasi nyeri dan melakukan observasi
TTV
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

EVALUASI

TGL/ MASALAH CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

JAM KEPERAWATAN /
KOLABORATIF
4-12-2022 Nyeri akut S: Dias
14.00 Klien mengatakan masih nyeri
WIB P: nyeri yang dirasakan akibat dari luka
operasi
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan di perut bekas luka post op
S: nyeri dirasakan NRS 6
T: nyeri hilang timbul dan bertambah ketika
bergerak
O:
a. Klien tampak mengerutkan dahi
b. Ekspresi wajah meringis
c. TD: 130/90 mmHg
d. Nadi: 67 x/menit
e. RR: 20 x/menit
f. Klien dapat mengontrol nyeri dengan
terapi relaksasi
A: nyeri akut klien teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
4-12-2022 Risiko infeksi S: Dias
14.00 Klien mengatakan tidak tahu cara perawatan
WIB luka post caesar
1 O:
1
. a. Kadar Hb: 8,9
0 b. Leukosit: 11,6
0
c. Suhu:36,7 C
W
I d. Akral hangat
B e. Terdapat luka post op tertutup kassa
kering
f. Perdarahan ±300 cc
g. Klien mendapatkan terapi analgesik
dexketoprofen 3x1 pada jam 09.40
A: Risiko infeksi teratasi sebagian
P: intervensi 1,2 ,3 dilanjutkan
4-12-2022 Gangguan Mobilitas Dias
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

14.00 Fisik (D.0028) S: Klien mengatakan nyeri saat bergerak.

WIB O:
a. Klien tampak meringis saat bergerak
b. Klien tampak menahan sakit saat hendak
bergerak
c. Klien tampak berhati-hati saat bergerak
d. Involusi uterus normal teraba keras, TFU: 3 jari
dibawah px
e. Skala nyeri NRS 6
f. Klien mobilisasi dibantu oleh keluarga
A: Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi
P: Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
5-12-2022 Nyeri akut S: Dias
07.00 Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
WIB P: nyeri yang dirasakan akibat dari luka
operasi
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan di perut bekas luka post op
S: nyeri dirasakan NRS 3
T: nyeri hilang timbul dan bertambah ketika
bergerak
O:
a. Klien sedikit tenang
b. Ekspresi wajah sedikit meringis
c. Tidak ada nyeri tekan payudara, payudara
kiri teraba lunak
d. TD: 120/80 mmHg
e. Nadi: 90 x/menit
f. RR: 20 x/menit
g. Klien dapat mengontrol nyeri dengan
terapi relaksasi
A: Nyeri akut klien teratasi
P: Intervensi dihentikan

5-12-2022 Risiko infeksi S: Dias

07.00 Klien mengatakan tahu cara perawatan luka
WIB post Caesar
O:
a. Kadar Hb: 12,0
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

b. Leukosit: 8,4
c. Suhu:36,0 C
d. Akral hangat
e. Terdapat luka post op tertutup kassa
A: Risiko infeksi teratasi
P: intervensi dihentikan
5-12-2022 Gangguan Mobilitas S: Dias
07.00 Fisik (D.0054) Klien mengatakan sudah tidak nyeri saat

WIB bergerak.
O:
a. Klien tampak tenang
b. Klien tampak rileks
c. Klien tampak sedikit leluasa bergerak
d. Involusi uterus normal teraba keras, TFU: 2
jari dibawah px
e. Skala nyeri NRS 3
f. Klien mobilisasi dibantu oleh keluarga
A: Gangguan Mobilitas Fisik teratasi
P: Intervensi dihentikan