KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI SECTIO CAESAREA

DENGAN INTERVENSI DISTRAKSI DAN RELAKSASI DI
RUANG AISYAH RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

Oleh
KRLOMPOK 8
1. AINUN ULFA [20161240]
2. LAILUL MUNA [20161257]
3. VIKO SEPTIAN ARDYANTORO [20151229]
4. VIVI NUR SAFITRI [20161273]

STIKES MUHAMMADIYAH KENDAL

2018
 BAB 4

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil

1. Gambaran Lokasi Studi Kasus

Pengambilan data dilakukan di Ruang Aisyah Rumah Sakit Islam

Kendal. Rumah Sakit Islam Kendal merupakan salah satu rumah sakit

swasta kelas B yang berada di kabupaten Kendal, tepatnya berlokasi di

kecamatan Weleri. Rumah Sakit Islam Kendal terdiri dari beberapa ruang

perawatan, dengan berbagai kelas. Salah satu ruangannya yaitu ruangan

aisyah, yang mana ruangan tersebut adalah lokasi penulis mengambil data

untuk karya tulis ilmiah ini. Ruang aisyah adalah ruangan peri-natal,

dimana klien yang dirawat disana adalah ibu-ibu yang baru saja

melahirkan, baik dengan cara normal maupun operasi sectio caesarea.

Ruang aisyah ini juga terdiri dari tiga kelas, yaitu ruang aisyah utama A,

sebagai kamar kelas VIP (Very Important Person), ruang aisyah utama B,

sebagai kamar kelas 1, ruang aisyah 2A-E sebagai kamar kelas 2 dan ruang

aisyah 3A-E sebagai kelas 3 yang berbataskan sketsel. Penulis mengambil

data di ruang aisyah 2A dan 3D.

2. Data Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1) Identitas Pasien dan Hasil Anamnesis

IDENTITAS & Kasus 1 Kasus 2
ANAMNESA
Identitas Pasien

Nama Nyonya “J” Nyonya “M”

Umur 35 tahun 28 Tahun
Jenis Kelamin Perempuan Perempuan
Agama Islam Islam
Status Kawin Kawin

1
Pendidikan Sekolah Dasar Sekolah Menengah
Atas
Suku/Bangsa Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Alamat Rowosari Patebon
Pekerjaan IRT Perawat
Tanggal/Jam Masuk 1 Juli 2018/09.00 12 Juli 2018/09.30
Rumah Sakit
Tanggal/Jam 2 Juli 2018/08.00 13 Juli 2018/08.00
Pengkajian
Diagnosa Medis Post operasi sectio Post operasi sectio
caesarea dengan indikasi caesarea dengan
adanya bekas jahitan indikasi malposisi fetus
pada vagina

Identitas
Penanggungjawab

Nama Tuan T Tuan A

Umur 40 tahun 31 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki
Agama Islam Islam
Pekerjaan Wiraswasta Wiraswasta
Alamat Rowosari Patebon
Hubungan dengan Klien Suami klien Suami klien

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama Nyeri pada luka post Nyeri pada luka post
operasi sectio caesarea operasi sectio caesarea

Riwayat Kesehatan Klien datang ke RS pada Saat dikaji penulis,

Sekarang tanggal 1 Juli 2018 jam klien mengatakan
09.00 dengan keluhan kontraksi sejak tanggal
perut terasa kenceng- 11 Juli dini hari, dan
kenceng. Klien merasakan seperti ingin
mengalami kontraksi BAB, tak lama
sejak tanggal 30 Juni kemudian ketubannya
2018 malam dan pecah. Setelah itu,
ketuban pecah, suaminya membawanya
kemudian klien dibawa ke RS pada tanggal 12
ke RS untuk dilakukan Juli dan pada hari itu
SC tanggal 1 Juli 2018 juga dilakukan SC
jam 14.00. Setelah SC, pada jam 14.30. Pada
Klien tiduran terus, saat dilakukan
tampak lemas, dan pengkajian, klien
belum bisa bergerak. mengatakan nyeri di
Pada saat dikaji, Klien luka bagian operasi
merasa nyeri di luka (abdomen bawah),
bekas operasinya terasa seperti disayat-
(abdomen bawah) dan sayat, dengan skala 7
balutan luka belum (sedang), dan nyeri
dibuka. Nyeri dirasakan dirasakan hilang-
saat klien bergerak, timbul. Klien sudah
seperti ditusuk-tusuk bisa duduk, namun
dengan skala 6 (sedang) pelan-pelan. Klien
dan dirasakan hilang- mengatakan sering
timbul. Klien sudah bisa terbangun karena nyeri
miring dan duduk pelan- tersebut dan tidur

2
 pelan, namun masih malam sekitar 4 jam.
kesulitan dan nyeri
untuk bergerak.

Riwayat Kesehatan Klien mengatakan saat Klien mengatakan

Dahulu usia 20 tahun pernah belum pernah dirawat
dirawat di RS karena di rumah sakit
typhoid, tidak memiliki sebelumnya, klien tidak
riwayat penyakit memiliki riwayat
hipertensi, asma, DM, penyakit asma,
jantung. Klen tidak hipertensi, jantung dan
memiliki riwayat DM serta tidak
penyakit menular dan memiliki penyakit
alergi terhadap udang menular dan tidak
dan klien sudah pernah memiliki alergi. Klien
melahirkan dua kali belum pernah hamil dan
sebelum ini dengan cara melahirkan, dan ini
spontan, namun pertama kalinya klien
kelahiran ketiga ini dilakukan SC.
merupakan kelahiran
pertama kali dengan SC.
Sebelumnya klien
pernah mengalami
penjahitan di area
vagina.

Riwayat Kesehatan Klien mengatakan Klien mengatakan

Keluarga anggota keluarganya dalam anggota
tidak ada yang memiliki keluarganya tidak ada
riwayat penyakit yang melahirkan secara
menular dan penyakit SC, tetapi kalau
genetik. Anggota melahirkan kembar ada
keluarganya ada yang yaitu ibu dari klien
melahirkan secara SC. merupakan anak
kembar. Klien
mengatakan tidak
mempunyai riwayat
penyakit menular dan
keturunan.

Keadaan lingkungan Tidak ada Keadaan di sekitar yang

yang mempengaruhi sering berisik
timbulnya masalah

Riwayat Kehamilan dan 1. Tahun 2000, tipe 1. Tahun 2018, tipe

Persalinan persalinan spontan, persalinan SC,
penolong bidan, penolong dokter,
jenis kelamin jenis kelamin laki-
perempuan, BB laki, BB lahir
lahir 2500g, 2900g, keadaan
keadaan bayi waktu bayi waktu lahir
lahir baik, tidak ada baik, tidak ada
masalah kehamilan. masalah
2. Tahun 2007, tipe kehamilan.

3
 persalinan spontan, Belum ada pengalaman
penolong dokter, menyusui
jenis kelamin laki-
laki, BB lahir
2750g, keadaan
bayi waktu lahir
baik, tidak ada
masalah kehamilan.
3. Tahun 2018, tipe
persalinan SC,
penolong dokter,
jenis kelamin
perempuan, BB
lahir 3350g,
keadaan bayi waktu
lahir baik, masalah
kehamilan mual dan
muntah.
Pengalaman menyusui
selama 7 tahun
.
Riwayat Kehamilan saat Masalah kehamilan: Masalah kehamilan:
Ini Mual, muntah tidak ada
Gravida: G3 P3 A0 Gravida: G1 P1 A0
HPHT: 1-10-2017 HPHT: 13-10-2017
TTP: 8-7-2018 TTP: 20-7-2018
Umur kehamilan: Umur kehamilan:
36mgg 37mgg

Riwayat Persalinan saat Jenis persalinan: SC Jenis persalinan: SC

Ini Tgl/jam: 1 Februari Tgl/jam: 11 Februari
2018/15.37 WIB 2018/17.00 WIB
Jenis kelamin Bayi: P Jenis kelamin bayi: L
Penolong: Dokter Penolong: Dokter
Plasenta lahir: Ya Plasenta lahir: Ya
BB/PB: 3350g/48cm BB/PB: 2900 g/45cm
Perdarahan: ± 270 cc Perdarahan: ±200 cc
Masalah dalam Masalah dalam
persalinan: Tidak ada persalinan: Tidak ada

Riwayat menstruasi Lamanya: 7 hari Lamanya: 8 hari

Siklus: 30 hari Siklus: 28 hari

Riwayat Ginekologi Masalah ginekologi: Masalah ginekologi:

tidak ada tidak ada
Riwayat KB: klien Riwayat KB: Tidak ada
menggunakan
kontrasepsi suntik
Pola Kesehatan
Fungsional Gordon

Pola Persepsi dan Sadar akan kesehatan Sadar akan kesehatan

Managemen Kesehatan dirinya: Ya dirinya: Ya
Yang dilakukan jika Yang dilakukan jika
sakit: periksa ke yankes sakit: periksa ke yankes
Periksa kehamilan rutin: Periksa kehamilan
Ya rutin: Ya
Periksa kehamilan: 7 Periksa kehamilan: 8

4
 kali kali
Konsumsi Konsumsi
obat/jamu/alkohol: obat/jamu/alkohol:
Tidak Tidak
Asuransi kesehatan: Asuransi kesehatan:
Tidak ada BPJS Kesehatan

Pola Nutrisi dan Sebelum MRS: 3x Sebelum MRS: 3x

Metabolik sehari, nasi, lauk pauk, sehari, nasi, lauk pauk,
sayur, buah, 1 porsi sayur, buah, 1 porsi
habis, minum 10 habis, minum 10
gelas/hari, teh, air putih, gelas/hari, teh, air
susu. putih, susu.
Saat dikaji: 3x sehari, Saat dikaji: 3x sehari,
nasi, lauk pauk, sayur, nasi, lauk pauk, sayur,
buah, ¾ porsi, minum 6 ½ porsi, minum 5
gelas/hari, teh, air putih, gelas/hari, teh, air
diet TKTP putih, diet TKTP

Pola Eliminasi:
1. Eliminasi Alvi Sebelum MRS: 1- Sebelum MRS: 1-
2x/hari pagi, konsistensi 2x/hari pagi,
lunak berbentuk, bau konsistensi lunak
khas, warna kuning berbentuk, bau khas,
kecoklatan warna kuning
Saat dikaji: Belum kecoklatan
BAB Saat dikaji: Belum
BAB

2. Eliminasi Urin Sebelum MRS: 6- Sebelum MRS: 6-

8x/hari, pancaran kuat,
jumlah ±250cc sekali
(BAK), bau amoniak,
warna kuning pucat,
perasaan setelah BAK
puas, total produksi urin
±1.500-2.000cc/hari.
Saat dikaji: BAK
melalui selang kateter,
warna kuning pekat, bau
amoniak, total produksi
urin ±1000-1500.
8x/hari, pancaran kuat,
jumlah ±250cc sekali
(BAK), bau amoniak,
warna kuning pucat,
perasaan setelah BAK
puas, total produksi
urin ±1.500-
2.000cc/hari.
Saat dikaji: BAK
melalui selang kateter,
warna kuning pekat,
bau amoniak, total
produksi urin ±1000-
1500.

Pola Aktivitas dan Sebelum MRS: klien Sebelum MRS: klien

Kemandirian mandiri dalam mandi, mandiri dalam mandi,
berpakaian, pergi ke berpakaian, pergi ke
toilet, toilet,
berpindah/berjalan, berpindah/berjalan,
mengontrol mengontrol
BAB&BAK, dan makan BAB&BAK, dan
minum. makan minum.
Saat dikaji: klien dalam Saat dikaji: klien
mandi, berpakaian dalam mandi,
dibantu berpakaian dibantu
keluarga/perawat, belum keluarga/perawat,
bisa berpindah/berjalan, belum bisa

5
 menggunakan kateter, berpindah/berjalan,
dan makan minum menggunakan kateter,
dibantu. dan makan minum
mandiri.

Pola Istirahat Tidur Sebelum MRS: Tidur Sebelum MRS: Tidur

malam 6-7 jam & tidak malam 6-7 jam & tidur
tidur siang, tidak ada siang 2 jam, tidak ada
pengantar dan gangguan pengantar dan
tidur, perasaan waktu gangguan tidur,
bangun lega. perasaan waktu bangun
Saat dikaji: Tidur lega.
malam 6 jam, tidur siang Saat dikaji: Tidur
1 jam, tidak ada malam 4 jam, tidak
pengantar & gangguan tidur siang, tidak ada
tidur, perasaan waktu pengantar tidur, sering
bangun lega terbangun karena nyeri
perasaan waktu bangun
tidak nyaman.

Pola Persepsi Sensori Keluhan kemampuan Keluhan kemampuan

dan Kognitif sensasi: tidak ada sensasi: miopia
Alat bantu: tidak ada Alat bantu: kacamata
Dapat mengingat, Dapat mengingat,
berbicara dan berbicara dan
memahami pesan memahami pesan
dengan baik. dengan baik.
Dapat mengambil Dapat mengambil
keputusan sederhana keputusan sederhana
Persepsi nyeri: Persepsi nyeri:
P: Saat bergerak P: Saat bergerak
Q: Disayat-sayat Q: Ditusuk-tusuk
R: Abdomen bawah R: Abdomen bawah
(luka bekas operasi) (luka bekas operasi)
S: 6 (sedang) S: 7 (sedang)
T:Hilang-timbul T:Hilang-timbul

Pola Persepsi diri dan Klien berharap segera Klien berharap segera
Konsep Diri pulih dan bisa mengurus pulih dan bisa
anaknya dengan mengurus anaknya
maksimal dengan maksimal
Klien bahagia karena Klien bahagia karena
anaknya lahir dengan anaknya lahir dengan
sehat sehat dan merupakan
anak yang diidam-
idamkannya

Pola Hubungan dengan Kemampuan Kemampuan

Orang Lain berkomunikasi: baik berkomunikasi: baik
Orang paling Orang paling
berpengaruh: suami, berpengaruh: suami,
anak, dan keluarganya dan orangtuanya
Hubungan dengan Hubungan dengan
keluarga dan keluarga dan
masyarakat: baik masyarakat: baik

Pola Reproduksi dan Pasien sudah menikah, Pasien sudah menikah,

Seksual belum pernah bercerai, belum pernah bercerai,

6
 menstruasi lancar, menstruasi lancar,
memiliki dua anak, belum memiliki anak,
persalinan ketiga, dan persalinan dan anak
pola seksualnya pertama, pola
terganggu karena seksualnya terganggu
kehamilan dan karena kehamilan dan
persalinan (nyeri post- persalinan (nyeri post-
op). op).

Pola Mekanisme Metode pengambilan Metode pengambilan

Koping keputusan: musyawarah keputusan: musyawarah
Bila memiliki masalah: Bila memiliki masalah:
diceritakan ke suami dan diceritakan ke suami
keluarga Upaya mengatasi
Upaya mengatasi masalah: mencari solusi
masalah: mencari solusi bersama dengan suami
bersama dengan suami
dan keluarganya

Pola Nilai Sumber kekuatan: Allah Sumber kekuatan:

Kepercayaan/Keyakinan Swt. Dan keluarga Allah Swt. Dan
Pola ibadah: sedang keluarga
masa nifas, tidak Pola ibadah: sedang
beribadah masa nifas, tidak
Keyakinan/budaya yang beribadah
berhubungan dengan Keyakinan/budaya yang
kesehatan: tidak ada berhubungan dengan
kesehatan: tidak ada

Makna dan Penjelasan :

Kedua kasus memiliki diagnosa yang sama, yaitu post

operasi sectio caesarea, namun yang membedakan adalah indikasi

dilakukan operasi tersebut. Kasus 1 dilakukan operasi atas indikasi

ada bekas jahitan di vagina, dan kasus 2 atas indikasi malposisi

fetus. Keluhan utama kedua kasus tersebut adalah nyeri pada luka

bekas operasi, namun perbedaannya terletak pada skala nyeri,

respon yang diterima klien dan gangguan lain yang muncul karena

nyeri. Perbedaan lainnya pada kedua kasus saat dikaji yaitu kasus 1

merupakan multipara, dan kasus ke 2 primipara.

7
2) Hasil Observasi, Pemeriksaan Fisik

Observasi Kasus 1 Kasus 2

Penampilan/keadaan Baik/compos mentis Tampak lesu/compos
umum mentis

Tanda-Tanda Vital:
1. Tekanan Darah 120/80mmHg 130/90 mmHg
2. Nadi 88 kali/menit 90 kali/menit
3. Pernapasan 22 kali/menit 24 kali/menit
4. Suhu 37 ºC 36 ºC

Bayi Rawat Gabung Ya Ya

Pengukuran
Antropometri:
1. Berat Badan 71 kilogram 60 kilogram
2. Tinggi Badan 154 sentimeter 163 sentimeter
3. Indeks Massa 30 kilogram/meter 22,6 kilogram/meter
Tubuh (IMT)

Kepala: Bentuk: bulat simetris Bentuk: bulat simetris

Luka: tidak ada Luka: tidak ada

1. Rambut Warna: hitam kecoklatan Warna: hitam

Bentuk: Sedikit ikal, Bentuk: lurus, tipis
tebal Kebersihan: Bersih
Kebersihan: Bersih

2. Mata Kemampuan melihat: Kemampuan melihat:

baik baik
Jarak terjauh: 6 meter Jarak terjauh: 6 meter
Ukuran pupil: kecil Ukuran pupil: kecil
Reaksi terhadap cahaya: Reaksi terhadap
baik cahaya: baik
Konjungtiva: tidak Konjungtiva: tidak
anemis anemis
Sklera: tidak ikterik Sklera: tidak ikterik
Alat bantu: tidak Alat bantu: tidak
Sekret: tidak ada Sekret: tidak ada

3. Hidung Kebersihan: bersih Kebersihan: bersih

Sputum deviasi: tidak Sputum deviasi: tidak
ada ada
Sekret: tidak ada Sekret: tidak ada
Epistaksis: tidak ada Epistaksis: tidak ada
Polip: tidak ada Polip: tidak ada
Nafas cuping hidung: Nafas cuping hidung:
tidak ada tidak ada
Pemakaian Oksigen: Pemakaian Oksigen:
tidak tidak

4. Telinga Kemampuan Kemampuan

Mendengar: baik Mendengar: baik
Nyeri: tidak ada Nyeri: tidak ada
Sekret: tidak ada Sekret: tidak ada
Pembengkakan: tidak Pembengkakan: tidak

8
 Alat bantu: tidak Alat bantu: tidak

5. Mulut Selaput Mukosa: Selaput Mukosa:

lembab, warna merah lembab, warna merah
muda, bersih muda, bersih
Gigi: utuh, putih, bersih Gigi: utuh, putih,
Gusi: Baik bersih
Bau mulut: Sedikit Gusi: Baik
Bibir: lembab, warna Bau mulut: Tidak
merah muda Bibir: lembab, warna
merah muda

6. Leher dan Posisi Trakea: simetris Posisi Trakea: simetris

Tenggorokan Benjolan pada Leher: Benjolan pada Leher:
tidak ada tidak ada
Alat yang Terpasang: Alat yang Terpasang:
tidak ada tidak ada
Nyeri Menelan: tidak Nyeri Menelan: tidak
ada ada
Pembesaran Tonsil: Pembesaran Tonsil:
tidak ada tidak ada
Penonjolan Vena Penonjolan Vena
Jugularis: tidak ada Jugularis: tidak ada
Obstruksi Jalan Nafas: Obstruksi Jalan Nafas:
tidak ada tidak ada

7. Ekspresi Wajah Tampak nyeri, Tampak nyeri,

mengernyit ketika mengernyit dan
bergerak meringis ketika
bergerak

Dada dan Thorak Bentuk dan pergerakan Bentuk dan pergerakan

simetris, tidak ada luka simetris, tidak ada luka
dan jejas, nafas teratur dan jejas, nafas teratur

1. Paru-Paru
a. Inspeksi Bentuk dan pergerakan Bentuk dan pergerakan
simetris, tidak ada luka simetris, tidak ada luka
dan jejas, nafas teratur dan jejas, nafas teratur

b. Palpasi Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada nyeri tekan,

tidak ada benjolan, taktil tidak ada benjolan,
fremitus kanan dan kiri taktil fremitus kanan
simetris dan kiri simetris

c. Perkusi Bunyi sonor Bunyi sonor

d. Auskultasi Tidak ada suara nafas Tidak ada suara nafas

tambahan, suara nafas tambahan, suara nafas
vesikuler vesikuler

2. Jantung
a. Inspeksi Bentuk simetris, tidak Bentuk simetris, tidak
ada luka, tidak ada ada luka, tidak ada
memar memar

b. Palpasi Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada nyeri tekan,

tidak ada benjolan, ictus tidak ada benjolan,

9
 cordis teraba di SIC ke- ictus cordis teraba di
5, midklavikula sinistra SIC ke-5, midklavikula
sinistra

c. Perkusi Bunyi redup, tidak ada Bunyi redup, tidak ada

pelebaran dinding pelebaran dinding
jantung jantung

d. Auskultasi Suara irama jantung Suara irama jantung

teratur, bunyi S1 & S2 teratur, bunyi S1 & S2
normal, tidak ada bunyi normal, tidak ada bunyi
jantung tambahan jantung tambahan

3. Abdomen
a. Inspeksi Bentuk simetris, terdapat Bentuk simetris,
luka bekas operasi sectio terdapat luka bekas
caesarea melintang operasi sectio caesarea
sepanjang ±14cm di melintang sepanjang
bagian bawah, kondisi ±10cm di bagian
luka belum diketahui bawah, kondisi luka
karena masih tertutup belum diketahui karena
perban. masih tertutup perban.

b. Auskultasi Terdengar bunyi Terdengar bunyi

peristaltik usus peristaltik usus
10x/menit 12x/menit

c. Palpasi Terdapat nyeri tekan di Terdapat nyeri tekan di

area sekitar luka. Tinggi area sekitar luka.
fundus uteri 1cm Tinggi fundus uteri
dibawah umbilikus 2cm dibawah
umbilikus

d. Perkusi Terdengar bunyi timpani Terdengar bunyi

timpani

Genital Tampak utuh dan bersih, Tampak utuh dan

terpasang kateter, bersih, terpasang
terdapat lokhea rubra kateter, terdapat lokhea
warna merah segar, bau rubra warna merah
amis darah, jumlah segar, bau amis darah,
±240ml, tidak ada luka jumlah ±210ml, tidak
perinium, tidak ada ada luka perinium,
hemoroid tidak ada hemoroid

Ekstremitas
1. Inspeksi Kuku Warna merah muda Warna merah muda,
pucat, utuh, bersih bersih, agak panjang

2. Capillary Refill Cepat (<2detik) Cepat (<2detik)

Time (CRT)

3. Kemampuan Tangan kanan & kiri: Tangan kanan & kiri:

Berfungsi kekuatan otot skala 5, kekuatan otot skala 5,
gerakan normal penuh, gerakan normal penuh,
menentang gravitasi, menentang gravitasi,
dengan penahanan dengan penahanan
penuh, klien mampu penuh, klien mampu

10
 menggenggam dengan menggenggam dengan
erat dan mengangkat erat dan mengangkat
kedua tangannya keatas. kedua tangannya
keatas.

Kaki kanan & kiri: Kaki kanan & kiri:

kekuatan otot skala 3, kekuatan otot skala 3,
gerakan normal gerakan normal
menentang gravitasi, menentang gravitasi,
klien mampu klien mampu
mengangkat kaki tetapi mengangkat kaki tetapi
langsung diturunkan langsung diturunkan
karena nyeri karena nyeri

Kulit Tampak bersih, warna Tampak bersih, warna

sawo matang, turgor kuning langsat, turgor
kulit elastis, tidak ada kulit elastis, tidak ada
edema. Terdapat luka edema. Terdapat luka
jahitan bekas operasi jahitan bekas operasi
±14cm di abdomen ±10cm di abdomen
bawah, luka tidak ada bawah, luka tidak ada
tanda infeksi dan masih tanda infeksi dan masih
dibalut perban. dibalut perban.

Makna dan Penjelasan:

Kedua kasus tidak memiliki perbedaan yang berarti saat

penulis melakukan observasi dan pemeriksaan fisik. Keadaan

umum klien kasus 2 lebih tampak lesu daripada klien kasus 1 yang

baik, dan juga ekspresi wajah klien pada kasus 1 dalam merespon

nyeri lebih santai daripada klien kasus 2.

3) Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Kasus 1 Kasus 2
1) Hb: 12,5 g/dl Hb : 12,6 g/dl
2) NN : 11,0 – 15,0 NN : 11,0 – 15,0
Lab (Tgl 13 Juli 2018)
g/dl
3) (Tgl 2 Juli 2018)

11
 Makna dan Penjelasan:

Hasil pemeriksaan diagnostik (pemeriksaan laboratorium)

pada kedua kasus tidak memiliki perbedaan hasil yang berarti.

ANALISIS MASALAH
Data Etiologi Masalah
KASUS 1 Prosedur bedah (SC)
DS:
P (Paliatif) : Saat
bergerak Terputusnya jaringan,
Q (Quality) : Disayat- pembuluh darah, dan saraf
sayat
R (Regio) : Abdomen
bawah (luka bekas Mengeluarkan histamin
operasi) dan prostaglandin
S (Skala) : 6 (sedang)
T (Time) : Hilang-
timbul Merangsang reseptor
nyeri pada ujung – ujung
DO: saraf bebas
1. Klien tampak
meringis saat \ Nyeri Akut
mencoba untuk Nyeri dihantarkan ke
bergerak. dorsal spinal cord
2. Klien tampak
berhati – hati bila
bergerak. Thalamus
3. Terdapat luka post
operasi pada
abdomen bagian Cortex Serebri
bawah kurang lebih
14 cm
Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut

DS: Tindakan SC
1. Klien mengatakan
belum pernah
latihan turun dari Adanya luka post Op
tempat tidur/senam
2. klien mengatakan
aktivitasnya dibantu Nyeri
oleh keluarga.
Hambatan mobilitas fisik
DO: Klien takut bergerak
1. Klien tampak banyak karena nyeri
meminimalkan bertambah
gerakan/berhati –
hati bila bergerak.
2. Klien mobilisasi Hambatan mobilitas fisik
secara bertahap,
mulai dari miring

12
 kiri kanan, duduk,
turun dari tempat
tidur.
3. Klien baru dapat
miring kanan-
miring kiri.

DS: - Prosedur invasif

(Tindakan SC)
DO:
1. Tampak luka post-
op di abdomen Terputusnya jaringan,
yang masih ditutup pembuluh darah, dan saraf
verban.
2. Tanda REEDA:
R (Kemerahan): Adanya luka operasi
tidak merupakan post de entry Resiko Infeksi
E (Edema): tidak mikroorganisme
E (Ekimosis): tidak
D (Discharge
serum/pus/ darah): Resiko infeksi
tidak ada
A (Approximate):
tampak bekas luka
post-op

KASUS 2 Prosedur bedah (SC)

DS:
P (Paliatif): Saat Terputusnya jaringan,
bergerak pembuluh darah, dan saraf
Q (Quality): Ditusuk-
tusuk
R (Regio): Abdomen Mengeluarkan histamin
bawah (luka bekas dan prostaglandin
operasi)
S (Skala): 7 (sedang).
T (Time): Hilang-timbul Merangsang reseptor
nyeri pada ujung – ujung
DO: saraf bebas
1. Klien tampak
meringis dan \
Nyeri akut
merintih menahan Nyeri dihantarkan ke
nyeri. dorsal spinal cord
2. Klien tampak
meminimalkan
gerakan. Thalamus
3. Terdapat luka post
op pada abdomen
bagian bawah Cortex Serebri
kurang lebih 10 cm

Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut

13
 DS:
1. Klien mengatakan Nyeri luka post Op SC
sering terbangun
karena nyeri pada
perut bagian bawah Rangsangan ke pusat
2. Klien mengatakan jaga / Repticular
tidur malam sekitar Activating System (RAS)
4 jam dan tidak
dapat tidur siang
3. Klien mengeluh di Rapid eye movement
sekitarnya berisik menurun
dan
mengganggunya
Gangguan pola tidur
Klien terjaga/sering
DO: terbangun
1. Klien tampak lelah
dan kantong mata
agak hitam Gangguan pola tidur
2. Klien tampak
gelisah
3. Klien tampak
sering menguap
4. Ekspresi wajah
klien tampak
mengantuk

DS: - Prosedur invasif

(Tindakan SC)
DO:
1. Tampak luka post-
op di abdomen Terputusnya jaringan,
yang masih ditutup pembuluh darah, dan saraf
verban.
2. Tanda REEDA:
R (Kemerahan): Adanya luka operasi
tidak merupakan post de entry Resiko Infeksi
E (Edema): tidak mikroorganisme
E (Ekimosis): tidak
D (Discharge
serum/pus/ darah): Resiko infeksi
tidak ada
A (Approximate):
tampak bekas luka
post-op

Makna dan Penjelasan:

Analisa masalah yang muncul pada kedua kasus memiliki

persamaan dua masalah yang muncul, yaitu masalah nyeri akut sebagai

masalah prioritas utama pada kedua kasus dan masalah resiko infeksi.

Kasus 1 muncul tiga masalah, yaitu nyeri akut, hambatan mobilitas

14
 fisik, dan resiko infeksi, sedangkan pada kasus 2 muncul tiga masalah,

yaitu nyeri akut, gangguan pola tidur, dan resiko infeksi.

b. Diagnosis

Data Problem (Masalah) Etiologi (Penyebab) +

Tanda & Gejala
KASUS 1
DS:
P (Paliatif) : Saat
bergerak
Q (Quality) : Disayat-
sayat
R (Regio) : Abdomen
bawah (luka bekas
operasi)
S (Skala) : 6 (sedang)
Agens cedera fisik
T (Time) : Hilang-
(prosedur bedah)
timbul
ditandai dengan Klien
tampak meminimalkan
DO: Nyeri akut
gerakan, klien mengeluh
1. Klien tampak
nyeri saat bergerak pada
meringis saat
abdomen bawah (luka
mencoba untuk
post op)
bergerak.
2. Klien tampak
berhati – hati bila
bergerak.
3. Terdapat luka post
op pada abdomen
bagian bawah
kurang lebih 14 cm

DS:
1. Klien mengatakan
belum pernah
latihan turun dari
tempat tidur/senam
2. klien mengatakan
aktivitasnya dibantu
oleh keluarga. Nyeri ditandai dengan
Klien tampak
DO: meminimalkan
1. Klien tampak gerakan/berhati – hati
Hambatan mobilitas fisik
meminimalkan bila bergerak dan Klien
gerakan/berhati – mengatakan belum
hati bila bergerak. pernah latihan turun dari
2. Klien mobilisasi tempat tidur/senam
secara bertahap,
mulai dari miring
kiri kanan, duduk,
turun dari tempat
tidur.
3. Klien baru dapat
miring kanan-

15
 miring kiri.

DS: -

DO:
1. Tampak luka post-
op di abdomen
yang masih ditutup
verban.
2. Tanda REEDA:
R (Kemerahan):
tidak Resiko infeksi Prosedur invasif
E (Edema): tidak
E (Ekimosis): tidak
D (Discharge
serum/pus/darah):
tidak ada
A (Approximate):
tampak bekas luka
post-op

KASUS 2

DS:
P (Paliatif): Setelah
dilakukan operasi.
Q (Quality): Ditusuk-
tusuk.
R (Regio): Abdomen
bagian bawah.
S (Skala): 7 (sedang).
T (Time): Hilang- Agens cedera fisik
timbul, pada saat ditandai dengan klien
digerakkan. mengatakan nyeri pada
Nyeri akut
abdomen bagian bawah
DO: dan klien tampak
1. Klien tampak merintih menahan nyeri.
merintih menahan
nyeri.
2. Klien tampak
meminimalkan
gerakan.
3. Terdapat luka post
op pada abdomen
bagian bawah
kurang lebih 10 cm

DS:
1. Klien mengatakan
sering terbangun
Imobilisasi ditandai
karena nyeri pada
dengan klien
perut bagian bawah
mengatakan sering
2. Klien mengatakan Gangguan pola tidur
terbangun karena nyeri
tidur malam sekitar
dan hanya tidur sekitar 4
4 jam dan tidak
jam
dapat tidur siang
3. Klien mengeluh
disekitanya berisik

16
 dan mengganggu

DO:
1. Klien tampak lelah
dan kantong mata
agak hitam
2. Klien tampak
gelisah
3. Klien tampak
sering menguap
4. Ekspresi wajah
klien tampak
mengantuk

DS: -

DO:
1. Tampak luka post-
op di abdomen
yang masih ditutup
verban.
2. Tanda REEDA:
R (Kemerahan):
tidak Resiko infeksi Prosedur invasif
E (Edema): tidak
E (Ekimosis): tidak
D (Discharge
serum/pus/darah):
tidak ada
A (Approximate):
tampak bekas luka
post-op

(NANDA, 2015)

Makna dan Penjelasan:

Diagnosis yang muncul pada kedua kasus memiliki dua diagnosis

yang sama, yaitu nyeri akut dan resiko infeksi. Data subjektif dan data

obyektif diagnosis nyeri akut pada kedua kasus tidak memiliki

perbedaan yang berarti, namun memiliki perbedaan pada skala nyeri.

Kasus 1 muncul 3 diagnosis dan pada kasus 2 muncul 3 diagnosis.

c. Perencanaan

Diagnosis Keperawatan
(Tujuan, Kriteria Intervensi (NIC) Rasional
Hasil)
KASUS 1 1. Observasi tingkat 1. Mengetahui sampai
nyeri mana tingkat nyeri
Nyeri akut b.d. agens yang dialami oleh

17
cedera fisik (prosedur klien
bedah)
2. Observasi tanda- 2. Melihat
Setelah dilakukan tanda vital klien perkembangan
perawatan selama 3 x 24 keadaan umum
jam, klien menunjukkan klien dimana
rangsang nyeri
NOC dapat meningkatkan
1. Keadaan umum baik tanda-tanda vital
2. Skala nyeri berada
pada 1-2 (ringan) 3. Atur posisi berbaring 3. Mengalihkan
3. Ekspresi wajah misalnya dengan perhatian ke hal
rileks posisi supine yang lain sehingga
tidak terlalu fokus
pada nyeri

4. Lakukan teknik 4. Dengan posisi ini

distraksi dapat mengurangi
tekanan pada area
operasi sehingga
rasa nyeri
berkurang

5. Ajarkan teknik 5. Relaksasi dengan

relaksasi dengan cara menarik nafas
menarik nafas dalam dalam membuat
saat nyeri timbul otot – otot rileks
sehingga nyeri
berkurang

6. Kolaborasi dalam 6. Membantu dalam

pemberian analgetik : mengurangi rasa
injeksi ketorolac nyeri, dengan
memblokade pusat
hantaran nyeri
Hambatan mobilitas fisik 1. Pantau kemampuan 1. Mengetahui sampai
b.d. nyeri klien dalam sejauh mana
beraktivitas kemampuan klien
Setelah dilakukan dalam beraktivitas
perawatan selama 3 x 24
jam klien menunjukkan 2. Bantu klien dalam 2. Untuk
memenuhi memandirikan ibu
NOC kebutuhannya dan meminimalkan
1. Keadaan umum baik terjadinya
2. Klien dapat kelemahan fisik
mobilisasi secara yang lebih lanjut
bertahap
3. Bantu klien untuk 3. Mobilisasi
mobilisasi secara meningkatkan
bertahap sirkulasi darah
sehingga
mempercepat
penyembuhan luka,
nyeri berkurang,
klien dapat bergerak
atau beraktivitas
tanpa adanya
keluhan nyeri

18
 4. Berikan pendidikan 4. Meningkatkan
kesehatan perihal pengetahuan ibu
tentang pentingnya tentang pentingnya
mobilisasi post SC mobilisasi sehingga
memotivasi ibu
untuk
melakukannya

Resiko infeksi b.d. 1. Monitor tanda-tanda 1. Deteksi dini

prosedur invasif vital serta tanda – terhadap adanya
tanda infeksi (jumlah, tanda – tanda
Setelah dilakukan warna, dan bau dari infeksi. Adanya
perawatan selama 3 x 24 luka operasi) warna yang lebih
jam klien menunjukkan gelap disertai bau
tidak enak mungkin
NOC merupakan tanda
1. Perbaikan luka tepat infeksi
waktu
2. Tidak ada tanda- 2. Rawat luka dengan 2. Mencegah
tanda infeksi teknik septik dan masuknya
(REEDA) antiseptik mikroorganisme
melalui luka operasi

3. Anjurkan klien untuk 3. Protein berperan

mengkonsumsi mengganti sel – sel
makanan tinggi yang rusak dan
protein dan intake meningkatkan daya
cairan yang adekuat tahan tubuh

4. Anjurkan klien untuk 4. Mobilisasi

mobilisasi secara meningkatkan
bertahap sirkulasi darah
sehingga
mempercepat
penyembuhan luka

5. Anjurkan klien untuk 5. Mencegah faktor

menjaga kebersihan resiko penularan
vulva / tubuh / area
operasi,
meminimalkan
infeksi nasokomial
dengan menjaga
kebersihan
lingkungan dan batasi
pengunjung

6. Kolaborasi dalam 6. Memblok invasi

penatalaksanaan berkembangbiaknya
pemberian antibiotik : mikroorganisme
injeksi cefotaxime dengan merubah PH
jaringan sesuai
dengan spektrum
antibiotik yang
digunakan

19
KASUS 2 1. Observasi tingkat 1. Mengetahui sampai
nyeri mana tingkat nyeri
Nyeri akut b.d. agens yang dialami oleh
cedera fisik (prosedur klien
bedah)
2. Observasi tanda- 2. Melihat
Setelah dilakukan tanda vital klien perkembangan
perawatan selama 3 x 24 keadaan umum
jam klien menunjukkan klien dimana
rangsang nyeri
NOC dapat meningkatkan
1. Skala nyeri tanda-tanda vital
berkurang menjadi
1-2 (ringan) 3. Atur posisi berbaring 3. Mengalihkan
2. Wajah klien tidak misalnya dengan perhatian ke hal
meringis menahan posisi supine yang lain sehingga
nyeri tidak terlalu fokus
pada nyeri

4. Lakukan teknik 4. Dengan posisi ini

distraksi dapat mengurangi
tekanan pada area
operasi sehingga
rasa nyeri
berkurang

5. Ajarkan teknik 5. Relaksasi dengan

relaksasi dengan cara menarik nafas
menarik nafas dalam dalam membuat
saat nyeri timbul otot – otot rileks
sehingga nyeri
berkurang

6. Kolaborasi dalam 6. Membantu dalam

pemberian analgetik : mengurangi rasa
injeksi ketorolac nyeri, dengan
memblokade pusat
hantaran nyeri

Gangguan pola tidur b.d. 1. Beri posisi yang 1. Posisi yang

imobilisasi nyaman nyaman dapat
meningkatkan
Setelah dilakukan relaksasi sehingga
perawatan selama 3 x 24 menstimulasi untuk
jam klien menunjukkan tidur

NOC 2. Ciptakan lingkungan 2. Lingkungan yang

1. klien mengatakan yang tenang dan tenang dapat
tidurnya nyenyak/ nyaman memberikan rasa
pulas nyaman sehingga
2. klien tampak tenang mempermudah
3. klien mengatakan klien untuk tidur
tidurnya cukup
4. ekspresi wajah 3. Ajarkan tekhnik 3. Memberi rasa
tampak segar relaksasi nyaman pada klien

4. Anjurkan klien untuk 4. Pencernaan protein

mengkonsumsi menghasilkan

20
 makanan atau triptopan yang
minuman yang tinggi mempunyai efek
protein sebelum tidur sedatif
( susu)

5. Berikan pendidikan 5. Meningkatkan

kesehatan tentang pengetahuan klien
manfaat terpenuhinya dan diharapkan
kebutuhan istirahat mampu bekerja
dan tidur sama dengan
perawat

Resiko infeksi b.d. 1. Monitor tanda-tanda 1. Deteksi dini

prosedur invasif vital serta tanda – terhadap adanya
tanda infeksi (jumlah, tanda – tanda
Setelah dilakukan warna, dan bau dari infeksi. Adanya
perawatan selama 3 x 24 luka operasi) warna yang lebih
jam klien menunjukkan gelap disertai bau
tidak enak mungkin
NOC merupakan tanda
3. Perbaikan luka tepat infeksi
waktu
4. Tidak ada tanda- 2. Rawat luka dengan 2. Mencegah
tanda infeksi teknik septik dan masuknya
(REEDA) antiseptik mikroorganisme
melalui luka operasi

3. Anjurkan klien untuk 3. Protein berperan

mengkonsumsi mengganti sel – sel
makanan tinggi yang rusak dan
protein dan intake meningkatkan daya
cairan yang adekuat tahan tubuh

4. Anjurkan klien untuk 4. Mobilisasi

mobilisasi secara meningkatkan
bertahap sirkulasi darah
sehingga
mempercepat
penyembuhan luka

5. Anjurkan klien untuk 5. Mencegah faktor

menjaga kebersihan resiko penularan
vulva / tubuh / area
operasi,
meminimalkan
infeksi nasokomial
dengan menjaga
kebersihan
lingkungan dan batasi
pengunjung

6. Kolaborasi dalam 6. Memblok invasi

penatalaksanaan berkembangbiaknya
pemberian antibiotik : mikroorganisme
injeksi cefotaxime dengan merubah pH
jaringan sesuai
dengan spektrum

21
 antibiotik yang
digunakan

(NIC, 2013; NOC, 2013)

Makna dan Penjelasan:

Perencanaan keperawatan pada kedua kasus memiliki persamaan

pada target waktu pencapaian tujuan, yaitu 3x24 jam pada semua

diagnosis yang muncul. Kriteria hasil diagnosis nyeri akut yang

ditentukan pada kedua kasus tidak memiliki perbedaan yang berarti.

Intervensi disusun berdasarkan kondisi klien dan ketersediaan sumber

daya yang ada. Pada karya tulis ilmiah ini, penulis memilih untuk lebih

fokus kepada diagnosis nyeri akut dengan intervensi relaksasi dan

distraksi.

d. Pelaksanaan

Dx,
3 Juli 2018 4 Juli 2018 5 Juli 2018
Kep.
KASU
S1

Jam Implementasi Jam Implementasi Jam Implementa

si
7.30 Mengobservas 7.40 Mengobservas 7.40 Mengobserv
i tingkat nyeri i tanda-tanda asi tanda-
vital klien tanda vital
7.40 Mengobservas klien
i tanda-tanda 7.50 Mengobservas
vital klien i tingkat nyeri 7.50 Mengobserv
asi tingkat
8.00 Memberikan 8.00 Memberikan nyeri
injeksi injeksi
analgetik analgetik 8.00 Mengatur
(ketorolac IV (ketorolac IV posisi klien
30 mg) 30 mg) dengan
posisi supine
8.10 Mengatur 8.00 Mengatur
posisi klien posisi klien 10.00 Melakukan
dengan posisi dengan posisi teknik
supine supine distraksi
pendengaran
9.00 Mengajarkan 8.05 Melakukan :
teknik teknik mendengark
relaksasi: distraksi an musik

22
 nafas dalam visual: melihat
saat nyeri pemandangan 10.20 Mengobserv
timbul asi tingkat
8.15 Mengobservas nyeri
09.20 Mengobservas i tingkat nyeri
i tingkat nyeri 13.00 Melakukan
9.00 Mengajarkan teknik
teknik relaksasi:
11.00 Melakukan relaksasi: meditasi
teknik aroma pikiran saat
distraksi: lavender saat nyeri timbul
imajinasi nyeri timbul
terbimbing 13.20 Mengobserv
9.20 Mengobservas asi tingkat
11.20 Mengobservas i tingkat nyeri nyeri
i tingkat nyeri

13.00 Melakukan
teknik
distraksi
pendengaran:
mendengarkan
musik

13.20 Mengobservas
i tingkat nyeri
KASU
14 Juli 2018 15 Juli 2018 16 Juli 2018
S2

Jam Implementasi Jam Implementasi Jam Implementa

si
7.40 Mengobservas 7.30 Mengobservas 7.30 Mengobserv
i tanda-tanda i tingkat nyeri asi tingkat
vital klien nyeri
7.40 Mengobservas
7.50 Mengobservas i tanda-tanda 7.40 Mengobserv
i tingkat nyeri vital klien asi tanda-
tanda vital
8.00 Memberikan 8.00 Mengatur klien
injeksi posisi klien
analgetik dengan posisi 8.00 Mengatur
(ketorolac IV supine posisi klien
30mg) dengan
8.00 Memberikan posisi supine
8.00 Mengatur injeksi
posisi klien analgetik 8.00 Memberikan
dengan posisi (ketorolac IV injeksi
supine 30mg) analgetik
(ketorolac
9.00 Mengajarkan 8.10 Melakukan IV 30mg)
teknik teknik
relaksasi: distraksi 10.00 Melakukan
nafas dalam visual: melihat teknik
saat nyeri pemandangan distraksi:
timbul imajinasi
8.20 Mengobservas terbimbing
9.20 Mengobservas i tingkat nyeri

23
 i tingkat nyeri 10.20 Mengobserv
11.0 Mengajarkan asi tingkat
11.00 Melakukan 0 teknik nyeri
teknik relaksasi:
distraksi: meditasi 12.20 Melakukan
hipnosis nyeri pikiran saat teknik
nyeri timbul relaksasi:
11.20 Mengobservas sroma
i tingkat nyeri 11.2 Mengobservas lavender saat
0 i tingkat nyeri nyeri timbul
13.00 Melakukan
teknik 13.0 Melakukan 12.30 Mengobserv
distraksi: 0 teknik asi tingkat
imajinasi distraksi nyeri
terbimbing pendengaran:
mendengarkan 13.30 Melakukan
13.20 Mengobservas musik teknik
i tingkat nyeri distraksi:
13.2 Mengobservas hipnosis
0 i tingkat nyeri nyeri

13.50 Mengobserv
asi tingkat
nyeri

Makna dan Penjelasan:

Implementasi yang dilakukan penulis pada kedua kasus hanya

terfokus pada satu diagnosis yang sama pada kedua kasus, yaitu nyeri

akut. Persamaan pada kedua kasus tersebut yaitu implementasi

dilakukan selama tiga hari berturut-turut. Semua impelementasi yang

dilakukan pada kedua kasus dilakukan pada saat penulis dinas pagi.

Perbedaan yang terdapat dalam implementasi pada kedua kasus, yaitu

respon dari masing-masing klien terhadap impelementasi yang

dilakukan. Implementasi yang dilakukan pada kasus ke 1 pada hari ke

3 lebih sedikit daripada kasus ke 2, karena intensitas nyeri yang

dirasakan kedua klien setelah dilakukan implementasi berbeda.

24
e. Evaluasi

Dx. 3 Juli 2018 4 Juli 2018 5 Juli 2018

KASUS 1 S : Klien S : Klien S : Klien
mengatakan nyeri mengatakan nyeri mengatakan nyeri
menurun menjadi berkurang menjadi sudah berkurang
skala 5, ketika menjadi skala 1,
skala 3 ketika
bergerak seperti sudah hanya
disayat-sayat, di bergerak, seperti seperti dicubit
abdomen bawah, disayat namun saat bergerak, di
dan hilang-timbul tidak separah abdomen bawah
walaupun sudah kemarin, di dan hilang-timbul
dilakukan relaksasi abdomen bawah sesekali. Saat
dan distraksi dan hilang-timbul dilakukan
distraksi dan
saat dilakukan
relaksasi, pasien
distraksi dan mengatakan
relaksasi. Klien terasa nyaman
mengatakan lebih dan nyeri tidak
nyaman dari dirasakan.
kemarin.

O : Klien masih O : Klien tampak O : Klien tampak

tampak gelisah lebih nyaman, tidak terganggu
karena nyeri, dengan nyerinya,
tampak mengernyit tidak terlihat
terlalu gelisah, sudah tidak
dan meringis
ketika bergerak, hanya mengernyit mengernyit dan
tampak berhati- sesekali saat meringis saat
hati dalam bergerak terlalu bergerak, lebih
bergerak. Tekanan banyak, sudah bebas dan aktif
darah 120/80 dalam bergerak,
lebih banyak
mmHg, nadi dan tidak gelisah.
89x/menit, bergerak. Tekanan
darah 120/90 Tekanan darah
pernapasan
23x/menit, suhu mmHg, nadi 120/80 mmHg,
36ºC 85x/menit, nadi 80x/menit,
pernapasan pernapasan
21x/menit, suhu 20x/menit, suhu
36ºC 36ºC.

A : masalah A : masalah
A : masalah belum
teratasi sebagian teratasi
teratasi

P : lanjutkan P : lanjutkan P : hentikan

intervensi intervensi 1,2,3,4,5 intervensi
1,2,3,4,5,6

KASUS 2 14 Juli 2018 15 Juli 2018 16 Juli 2018

S : Klien S : Klien S : Klien
mengatakan nyeri mengatakan nyeri mengatakan nyeri
masih pada skala 7 sudah agak mulai berkurang
ketika bergerak, berkurang menjadi menjadi skala 4
seperti ditusuk- skala 6 ketika ketika bergerak,
tusuk, di abdomen bergerak, seperti tidak terlalu nyeri
bawah, dan hilang- ditusuk-tusuk, di seperti kemarin,

25
timbul dengan abdomen bawah, rasa masih seperti
frekuensi sering. dan hilang-timbul. disayat-sayat, di
Saat dilakukan Klien mengatakan abdomen bawah
relaksasi dan Relaksasi dan dan hilang-
distraksi belum distraksi yang timbul. Relaksasi
terlalu terasa dilakukan mulai dan distraksi
dampaknya dan ada dampak bagi yang dilakukan
nyeri belum rasa nyerinya, memang
berkurang. tetapi sedikit. berdampak pada
nyeri, pasien
teralihkan dari
nyerinya, namun
tidak sepenuhnya
mampu
mengurangi rasa
nyeri.

O : Klien tampak O : Klien masih O : Klien tampak

gelisah dan tidak belum tampak lebih nyaman dan
nyaman, tampak nyaman, masih tidak terlalu
meringis bahkan terlihat gelisah, gelisah, lebih
merintih saat tapi tidak separah bebas dalam
bergerak, tampak kemarin. Klien bergerak. Klien
meminimalkan masih tampak masih tampak
gerakan karena meminimalkan mengernyit saat
nyeri. Tekanan gerakan. Tampak bergerak, namun
darah 130/90 masih merintih dan sudah tidak
mmHg, nadi meringis saat terlihat merintih.
90x/menit, merasakan nyeri, Tekanan darah
pernapasan tetapi tidak 120/90 mmHg,
24x/menit, suhu sesering kemarin. nadi 85x/menit,
37ºC. Tekanan darah pernapasan
130/80 mmHg, 22x/menit, suhu
nadi 87x/menit, 36,5ºC
pernapasan
23x/menit, suhu
36.8ºC

A : masalah belum A : masalah belum A : masalah

teratasi teratasi teratasi sebagian

P : lanjutkan P : lanjutkan P : lanjutkan

intervensi intervensi intervensi
1,2,3,4,5,6 1,2,3,4,5
1,2,3,4,5,6

26
 Makna dan Penjelasan:

Evaluasi pada kedua kasus diatas memiliki perbedaan pada

teratasinya masalah pada hari ke-3, yaitu kasus ke 1 masalah nyeri akut

teratasi, namun kasus ke 2 masalah masih teratasi sebagian. Oleh

karena itu, kasus ke 1 sudah dihentikan untuk intervensinya dan kasus

ke 2 masih tetap melanjutkan intervensi.

B. Pembahasan

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan pada klien post operasi sectio caesarea

menurut Mitayani (2009) meliputi identitas klien dan penanggung jawab,

keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, dahulu, keluarga, dan keadaan

klien. Penulis melakukan anamnesa dan pengkajian pada kedua kasus di

rentang waktu yang sama, yaitu pasca operasi hari ke-1. Metode yang

dilakukan yaitu wawancara dan observasi. Penulis mengkaji klien mulai

dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit, dan pola kesehatan

fungsional gordon. Penulis juga melakukan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan diagnostik (berkolaborasi dengan ahli laboratorium). Hasil

anamnesa dan pengkajian pada kedua kasus tidak memiliki perbedaan

yang berarti, artinya kondisi klien pada kedua kasus masih fisiologis atau

normal, dan tidak patologis, yang membedakan adalah indikasi

dilakukannya operasi sectio caesaria pada kedua kasus. Kasus ke 1 karena

ada bekas jahitan di vagina, dan kasus ke 2 karena malposisi fetus. Tidak

ada kendala berarti selama penulis melakukan pengkajian, karena semua

pihak dapat bekerja sama dengan baik dan saling mendukung satu sama

27
lain. Data pengkajian yang terdapat pada tinjauan teori sesuai dengan data

yang ditemukan penulis pada saat melakukan pengkajian pada kedua klien.

Penulis dalam melakukan pengkajian kepada klien pada kedua kasus, telah

sesuai dengan teori dalam tinjauan teori yang ada. Tahap-tahap pengkajian

dalam tinjauan teori telah diaplikasikan oleh penulis.

Menurut teori tentang persepsi nyeri individu yang berbeda-beda

dalam hal skala dan tingkatannya dijelaskan oleh Musrifatul dan Hidayat

(2011), yang menyatakan bahwa nyeri merupakan kondisi berupa

perasaan yang tidak menyenangkan. Sifatnya sangat subjektif karena

perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau

tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau

mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Data keluhan utama yang

ditemukan di tinjauan teori yaitu nyeri pada operasi sectio caesaria, dan

data lain, seperti kemungkinan kehilangan darah selama prosedur bedah,

abdomen lunak (tidak ada distensi), aliran lokhea sedang. Keluhan utama

pada kedua kasus sama, yaitu nyeri pada luka bekas operasi, namun yang

membedakan adalah skala dan respon klien dalam menghadapi nyeri.

Klien kasus ke 1 lebih kuat dalam menghadapi nyeri karena multipara dan

sudah berpengalaman dalam persalinan walaupun ini adalah persalinan

secara sectio caesaria untuk pertama kalinya, sedangkan pada klien kasus

ke 2 lebih tidak tahan dalam menghadapi nyeri karena klien primipara dan

sejak kecil selalu tidak bisa tahan merasakan nyeri. Data yang ditemukan

pada klien kedua kasus sudah sesuai dengan tinjauan teori yang ada, tidak

ada kesenjangan antara teori dan fakta di lapangan. Perbedaan pada kedua

28
 kasus yang muncul, seperti persepsi nyeri pada kedua klien disebabkan

karena adanya faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri tersebut, dan juga

nyeri yang hanya bisa dirasakan oleh klien merupakan salah satu penyebab

perbedaan intensitas nyeri pada kedua klien pada saat dikaji penulis.

2. Diagnosis

Menurut Doenges (2010) diagnosa yang ditemukan pada klien

post-op sectio caesaria adalah Perubahan proses keluarga berhubungan

dengan perkembangan transisi/peningkatan anggota keluarga,

ketidaknyamanan: nyeri (akut) berhubungan dengan trauma pembedahan,

ansietas berhubungan dengan krisis situasi, harga diri rendah situasional

berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan, resiko

cedera berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi, resiko infeksi

berhubungan dengan trauma jaringan/kulit rusak, konstipasi berhubungan

dengan penurunan tonus otot, kurang pengetahuan (kebutuhan belajar)

mengenai perubahan fisiologis, perubahan eleminasi urin berhubungan

dengan trauma/diversi mekanis, kurang perawatan diri berhubungan

dengan efek-efek anastesia

Diagnosis yang dapat ditegakkan penulis dalam kedua kasus

memiliki satu diagnosis prioritas yang sama, yaitu nyeri akut berhubungan

dengan agens cedera fisik (prosedur bedah). Diagnosis prioritas ditentukan

berdasarkan tingkat masalah yang paling mengganggu dan dirasakan klien.

Data subjektif dan data objektif yang muncul pada diagnosis nyeri akut

kedua kasus hampir memiliki persamaan, namun pada klien kasus ke 2

29
lebih tampak terganggu dan tidak nyaman karena nyeri. Diagnosis yang

ditegakkan pada kasus ke 1 berjumlah 3 diagnosis, yaitu nyeri akut

berhubungan dengan agens cedera fisik (prosedur bedah), hambatan

mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, dan resiko infeksi berhubungan

dengan prosedur invasif. Kasus ke 2 ditegakkan tiga diagnosis, yaitu nyeri

akut berhubungan dengan agens cedera fisik (prosedur bedah), gangguan

pola tidur berhubungan dengan imobilisasi, dan resiko infeksi

berhubungan dengan prosedur invasif.

Diagnosis yang tidak terdapat pada teori, namun ada pada kasus,

yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri. Penulis

menegakkan diagnosis tersebut karena klien tidak bisa bergerak bebas

serta mandiri akibat nyeri yang dirasakan, keadaan umum klien yang

lemah sehingga kebutuhan ADL klien dibantu di tempat tidur. Jika

masalah tersebut tidak ditangani, maka akan menyebabkan kekakuan otot

pada klien. Diagnosis gangguan pola tidur berhubungan dengan

imobilisasi juga ditemuka pada kasus 2. Diagnosis tersebut ditegakkan

karena klien terganggu dengan nyeri yang dirasakan, sehingga klien sering

terbangun dan tidak nyenyak ketika tidur. Jika masalah tersebut tidak

ditangani maka akan berdampak pada daya tahan tubuh klien yang

menurun karena pola tidur yang terganggu.

Sedangkan diagnosis yang terdapat pada teori namun tidak

ditemukan pada kedua kasus, yaitu perubahan proses keluarga

berhubungan dengan perkembangan transisi/peningkatan anggota

keluarga. Diagnosis ini tidak diangkat karena klien sudah mengetahui dan

30
mengerti tentang perawatan bayi dan karena klien banyak belajar dari

orang tuanya. Diagnosis ansietas berhubungan dengan krisis situasi tidak

ditemukan dalam kasus karena klien mengatakan bahwa ansietas yang

dirasakan klien sudah menurun ke tingkat yang dapat diatasi. Diagnosis

harga diri rendah situasional berhubungan dengan merasa gagal dalam

peristiwa kehidupan ini tidak diangkat pada kasus karena klien

mengatakan tidak malu pada kondisinya saat ini

Diagnosis resiko cedera berhubungan dengan fungsi biokimia atau

regulasi tidak diangkat penulis karena pada saat pengkajian tidak

ditemukan adanya faktor – faktor yang dapat menimbilkan cedera.

diagnosis konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot juga tidak

ditegakkan karena pada saat pengkajian peristaltik usus klien normal dan

tidak ada tanda-tanda konstipasi. Diagnosis kurang pengetahuan

(kebutuhan belajar) mengenai perubahan fisiologis tidak ditegakkan

penulis karena klien sudah mengetahui dan mengerti tentang perawatan

bayi dan karena klien sudah memiliki banyak pengalaman sebagai seorang

ibu. Diagnosis perubahan eleminasi urin berhubungan dengan

trauma/diversi mekanis tidak ditemukan pada kasus karena klien tidak ada

perubahan dalam eliminasi urin dan tampak terpasang kateter. Diagnosis

kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anastesia tidak

ditegakkan pada kasus karena klien tampak dibantu oleh keluarga dan

perawat dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene.

31
3. Perencanaan

Perencanaan keperawatan yang ada pada tinjauan teori sesuai

dengan diagnosis keperawatan yang diangkat pada pasien post operasi

sectio caesaria, disesuaikan dengan kondisi klien dan sumber daya yang

tersedia. Intervensi pada tinjauan teori memuat terget waktu yang

dibutuhkan untuk melakukan perawatan pada klien, tujuan dan kriteria

hasil yang ingin dicapai, rencana tindakan yang akan dilakukan, dan

rasional dari rencana tindakan tersebut.

Perencanaan atau intervensi yang dirancang oleh penulis untuk

mengatasi masalah pada kedua kasus, yaitu tersusun atas tindakan

observasi, tindakan mandiri, edukasi, dan kolaborasi. Target waktu

pencapaian kriteria hasil pada semua diagnosis ditentukan dengan rentang

waktu yang sama, yaitu 3 x 24 jam. Karya tulis ilmiah ini berfokus pada

intervensi tindakan relaksasi dan distraksi untuk mengurangi rasa nyeri

pada diagnosis nyeri akut kedua kasus. Namun penulis mencantumkan

semua perencanaan keperawatan pafaPerencanaan keperawatan atau

intervensi pada kedua kasus disusun berdasarkan kondisi dan keadaan

klien, serta sumber daya yang tersedia.

Penulis menentukan intervensi yang sama untuk dignosis nyeri

akut pada kedua kasus, karena keadaan klien hampir sama. Perencanaan

atau intervensi yang disusun penulis untuk semua diagnosis sudah sesuai

dengan teori dan tidak ada kesenjangan antara fakta dan teori

32
4. Pelaksanaan

Relaksasi merupakan salah satu metode pengendalian nyeri yang

sering digunakan dan memberikan masukan terbesar dalam penurunan

nyeri. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Bagharpoosh

dkk (2006) dalam Sulistyowati (2009) menunjukkan bahwa relaksasi

sangat efektif untuk mengurangi nyeri, merupakan cara mudah yang dapat

dilakukan, tanpa resiko dan hanya memerlukan sedikit biaya. Menurut

penelitian Rampengan, dkk (2014) distraksi dapat mengatasi nyeri

berdasarkan teori Gate Control, bahwa impuls nyeri dapat diatur atau

dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang sistem saraf pusat.

Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah

pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan ditutup.

Salah satu cara menutup mekanisme pertahanan ini adalah dengan

merangsang sekresi endorfin yang akan menghambat pelepasan substansi

P. Teknik distraksi khususnya distraksi pendengaran dapat merangsang

peningkatan hormon endorfin yang merupakan substansi sejenis morfin

yang disuplai oleh tubuh. Individu dengan endorfin banyak lebih sedikit

merasakan nyeri dan individu dengan endorfin sedikit merasakan nyeri

lebih besar. Hal inilah yang menyebabkan adanya perbedaan perubahan

intensitas nyeri sebelum dan sesudah dilakukan teknik distraksi.

Penulis melakukan implementasi keperawatan pada kedua kasus

dalam rentang waktu yang sama, yaitu tiga hari berturut-turut. Pada hari

pertama, penulis melakukan tindakan yang sama pada kedua kasus, sesuai

dengan intervensi yang telah ditentukan, namun implementasi difokuskan

33
pada tindakan relaksasi dan distraksi. Penulis menggunakan beberapa

teknik relaksasi dan distraksi pada kedua klien, yaitu teknik nafas dalam,

aroma lavender, imajinasi terbimbing, hipnosis nyeri, mendengarkan

musik, dan melihat pemandangan. Pada klien kasus ke 1 respon yang

ditunjukkan setelah dilakukan tindakan, terutama tindakan relaksasi dan

distraksi untuk mengurangi nyeri terlihat pengaruhnya, dibuktikan dengan

penurunan skala nyeri. Intervensi relaksasi dan distraksi dilanjutkan

hingga impelemntasi hari ke-3, namun untuk intervensi pemberian

analgetik sudah dihentikan pada hari ke 2 implementasi. Implementasi

pada klien kasus ke 2, pada hari pertama sampai hari ke 3, semua

intervensi tetap dilakukan oleh penulis, dikarenakan klien kasus ke 2 lebih

susah untuk dilakukan relaksasi dan distraksi dan skala nyerinya masih

dalam skala sedang pada hari ke 3 implementasi.

Implementasi yang dilaksanakan penulis pada kedua kasus tidak

menemukan hambatan atau kendala yang berarti, kedua klien dapat

bekerjasama dengan baik, kooperatif, dan mengerti dengan apa yang

disampaikan penulis. Keluarga klien pada kedua kasus juga dapat

bekerjasama dan mendukung implementasi dengan baik. Perbedaan respon

klien pada kedua kasus terhadap tindakan yang dilakukan, terutama

tindakan relaksasi dan distraksi karena pengaruh faktor tertentu yang

mempengaruhi persepsi nyeri, namun tindakan relaksasi dan distraksi

dapat menimbulkan dampak bagi nyeri kedua klien, dan dapat mengurangi

rasa nyeri pada kedua klien.

34
5. Evaluasi

Penelitian yang dilakukan oleh Nurhayati (2011) dengan judul

pengaruh teknik distraksi relaksasi terhadap penurunan intensitas nyeri

pada pasien post operasi laparatomi di PKU Muhammadiyah Gombong

menunjukkan intensitas nyeri sebelum dilakukan teknik distraksi relaksasi

dengan prosentase tertinggi masuk interval nyeri skor 4 - 6 sebanyak 18

responden (41,86%), dan tidak ada responden (0,00%) dengan interval

nyeri skor 0, 1 – 3. Intensitas nyeri setelah dilakukan teknik distraksi

relaksasi dengan interval nyeri skor 4 – 6 sebanyak 25 responden

(58,14%), dan tidak ada responden (0,00%) dengan interval nyeri skor 0.

Ada pengaruh teknik distraksi relaksasi terhadap penurunan intensitas

nyeri pada pasien post operasi laparatomi di PKU Muhammadiyah

Gombong dengan p-value=0,000. Menurut Penelitian yang dilakukan oleh

Lukman (2013) Intensitas nyeri setelah dilakukan intervensi mengalami

penurunan karena intervensi teknik relaksasi nafas dalam ini mampu

mengontrol ataupun menghilangkan nyeri pada pasien sectio caesaria.

Hal ini disebabkan oleh karena pemberian teknik relaksasi nafas dalam itu

sendiri, jika teknik relaksasi nafas dalam dilakukan secara benar maka

akan menimbulkan penurunan nyeri yang dirasakan sangat

berkurang/optimal dan pasien sudah merasa nyaman dibanding

sebelumnya, sebaliknya jika teknik relaksasi nafas dalam dilakukan

dengan tidak benar, maka nyeri yang dirasakan sedikit berkurang namun

masih terasa nyeri dan pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya.

Hal ini dapat mempengaruhi intensitas nyeri, karena jika teknik relaksasi

35
nafas dalam yang dilakukan secara berulang akan dapat menimbulkan rasa

nyaman yang pada akhirnya akan meningkatkan toleransi persepsi dalam

menurunkan rasa nyeri yang dialami. Jika seseorang mampu

meningkatkan toleransinya terhadap nyeri maka seseorang akan mampu

beradaptasi dengan nyeri, dan juga akan memiliki pertahanan diri yang

baik pula.

Evaluasi yang terdapat pada karya tulis ilmiah ini adalah evaluasi

formatif dan sumatif. Evaluasi formatif dilakukan setiap setelah tindakan

pada klien, sedangkan evaluasi sumatif dilakukan dari hari pertama sampai

ketiga dengan format S-O-A-P, yang mengacu pada tujuan dan kriteria

hasil klien. Evaluasi hari ketiga atau terakhir pada kedua kasus memiliki

hasil yang berbeda, yaitu pada kasus 1 masalah sudah teratasi pada hari

ketiga, namun pada kasus 2 masalah masih teratasi sebagian. Kasus ke 1

setelah dilakukan tindakan relaksasi dan distraksi merasakan pengaruh

atau dampak bagi rasa nyerinya, dibuktikan pada implementasi hari

pertama klien mengatakan skala nyeri sudah berkurang, dan pada evaluasi

hari ketiga klien mengatakan skala nyerinya sudah berada pada taraf

ringan (skala 1), data objektif juga menunjukkan bahwa klien tampak

nyaman, tidak gelisah, lebih bebas dan aktif dalam bergerak. Sedangkan

pada kasus kedua setelah dilakukan tindakan relaksasi dan distraksi respon

klien tampak lebih pasif, karena pada evaluasi hari pertama klien

mengatakan skala nyeri masih tetap dan tidak turun, dan pada data objektif

menunjukkan bahwa klien belum merasa nyaman, masih sering merintih

dan meringis saat bergerak. Oleh karena itu pada kasus 1 intervensi

36
dihentikan karena masalah sudah teratasi pada evaluasi hari ketiga, dan

pada kasus kedua intervensi tetap dilanjutkan karena masalah belum

sepenuhnya teratasi atau masih teratasi sebagian. Jika masalah belum

teratasi atau teratasi sebagian, penulis melanjutkan intervensi dengan

metode discharge planning, yaitu perencanaan pulang bagi klien yang

sudah selesai menjalani masa perawatan di rumah sakit.

Evaluasi yang dilakukan oleh penulis sudah sesuai dengan apa

yang terdapat dalam teori. Tidak ada kesenjangan antara fakta yang ada

pada kedua kasus dan yang ada pada teori. Perkembangan kesehatan klien

pada kedua kasus berjalan dengan baik, walau ada faktor yang

mempengaruhi persepsi nyeri klien yang terlibat dalam proses

penyembuhan. Tindakan relaksasi dan distraksi yang dilakukan pada

kedua klien memiliki pengaruh yang bermakna dalam penurunan intensitas

nyeri post operasi sectio caesarea.

37
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, dkk. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Gloria M. Bulechek, et al. 2013. Nursing Interventions Classifications (NIC),

Edisi Keenam. Missouri: Mosby Elsevier

Hidayat, Aziz Alimul dan Musrifatul, Uliyah. 2011. Keterampilan Dasar Praktik

Klinik untuk Kebidanan. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika

Lukman, Trullyen Vista. 2013. Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam terhadap

Intensitas Nyeri pada Pasien Post Operasi Sectio Caesarea di RSUD. Prof.

Dr. Hi. Aloei Saboe Kota Gorontalo. Jurnal. Gorontalo: Program Studi

Ilmu Keperawatan Universitas Negeri Gorontalo.

http://kim.ung.ac.id/index.php/KIMFIKK/article/viewFile/2859/2835

Diunduh tanggal 30 April 2018

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika

Morhedd, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), Edisi Kelima.

Missouri: Mosby Elsevier

NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-2017.

 Edisi 10. Jakarta: EGC

Nurhayati, Herniyatun, & Safrudin ANS. 2011. Pengaruh Teknik Distraksi

Relaksasi Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Pada Pasien Post

Operasi Laparatomi Di PKU Muhammadiyah Gombong

Jurnal. STIKES Muhammadiyah Gombong

http://digilib.stikesmuhgombong.ac.id/files/disk1/27/jtstikesmuhgo-gdl-

endahestri-1325-2-hal.35--2.pdf diunduh tanggal 30 April 2018

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT.Bina Pustaka

Sulistyowati, D. 2009. Efektifitas Terapi Aroma Lavender Terhadap Tingkat

Nyeri dan Kecemasan Persalinan Primipara Kala I di Rumah Sakit dan

Klinik Bersalin Purwokerto. Diunduh pada tanggal 30 April 2018

Rampengan, Stania F. Y., dkk. 2014. Pengaruh Teknik Relaksasi dan Teknik

Distraksi terhadap Perubahan Intensitas Nyeri pada Pasien Post Operasi di

Ruang Irina A Atas RSUP Prof. dr. R. D. Kandou Manado.

https://media.neliti.com/media/publications/113009-ID-none.pdf Diunduh

tanggal 30 April 2018.