PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

Tanggal pengkajian : 17 Oktober 2017

Ruang / RS : Bougenville Nifas, RSUD Tugurejo Semarang

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien :A Initial Suami : A
2. Usia : 30 tahun Usia : 38 tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Guru SD Pekerjaan : Guru
5. Pendidikan terakhir : D3 Pendidikan terakhir : S1
6. Alamat : Perum Pokok Pondasi, Ngaliyan, Semarang.

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Nyeri pada luka post op SC

2. Riwayat keperawatan sekarang :

Pada tanggal 16 Oktober 2017, klien dibawa ke RSUD dr. Adhyatma
Tugurejo Semarang karena perut klien sudah merasa mulas dan kencang. Klien masuk
dan dirawat di ruang Bougenville Lt. 3 (nifas). Pada tanggal 17 Oktober 2017 sekitar
pukul 09.30 WIB klien melakukan persalinan dengan cara operasi SC, dikarenakan
indikasi serotinus. Setelah operasi SC selesai, klien kembali ke ruang Bougenville Lt. 3
(nifas) untuk melakukan perawatan lanjutan. Pasca operasi, klien merasa sesak napas,
pusing dan badan gemetaran, tetapi 1 jam selanjutnya klien sudah merasa lebih baik,
sudah tidak merasakan keluhan yang sama.

3. Riwayat kehamilan dahulu

 Masalah kehamilan : tidak ada

4. Riwayat kehamilan sekarang

 Berapa kali periksa kehamilan : sejak hamil pertama, kemudian rutin setiap 1 bulan
sekali.

1
  Masalah kehamilan : pada hamil anak pertama ibu tidak mengalami masalah
kehamilan, tetapi pada anak kedua ini ibu selalu merasa mual
dan muntah pada trimester II.
 Cara mengatasi : klien memenuhi kebutuhan nutrisi dengan porsi makan yang
sedikit tetapi sering.
 Alat kontrasepsi yang dipakai : belum terkaji

5. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 15 tahun
 Lama haid : 7 hari
 Siklus : 28 hari

6. Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan, Jenis Keadaan bayi Masalah
No Tahun Penolong
Indikasi Kelamin waktu lahir kehamilan
1 2012 SC dengan Dokter Laki-laki Normal Tidak ada
indikasi sungsang
2 2017 SC dengan Dokter Perempuan Normal Mual muntah
indikasi serotinus pada trimester I

7. Data umum obstetrik

 Kehamilan sekarang direncanakan, ya ( ) , tidak ( - )
 Status obstetrik : P2A0 , sectio caesaria hari ke – 0
 Riwayat Obstetrik
Tahun Tempat Umur Jenis BB Keadaan
No. Penolong Penyulit
partus partus Kehamilan Persalinan lahir sekarang
1 2012 RSUD 36 minggu SC Dokter Sp OG Letak 2750 Laki-laki,
Tugurejo sungsang gram Sehat
2 2017 RSUD 42 minggu SC Dokter Sp OG Serotinus 2450 Perempuan,
Tugurejo 4 hari gram sehat

 HPHT : 23 Desember 2017

31 – 23 = 8 hari (Desember)

2
 Bulan Umur Minggu Hari
Desember 8 1 1
Januari 31 4 3
Februari 28 4 0
Maret 31 4 3
April 30 4 2
Mei 31 4 3
Juni 30 4 2
Juli 31 4 3
Agustus 31 4 3
September 30 4 2
Oktober 17 2 3
39 minggu 25 hari
Usia kehamilan
42 minggu 4 hari

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri : P2A0, sectio caesaria, hari ke – 0
2. Keadaan umum : kesadaran = compos mentis
3. Tanda vital : TD = 110/70 mmHg Nadi = 84 x menit
Suhu = 36.5 ºC Pernapasan = 22 x/menit
4. Kepala
a. Kepala : mesocephalus, normal, tidak ada benjolan
b. Rambut : bersih, berwarnahitam, tidak mudah patah
c. Leher : normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Mata : normal, konjungtiva anemis, pembengkakan kelopak mata (-),
tidak ada sekret, gangguan penglihatan (-)
e. Hidung : normal, simetris, bersih, polip (-), napas cuping hidung (-),
pembengkakan (-)
f. Mulut : normal, bersih, sariawan (-), mukosa bibir kering
g. Telinga : normal, simetris, bersih, tidak ada serumen, gangguan
pendengaran (-)

5. Dada
a. Jantung
 Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus kordis teraba
 Perkusi : normal (pekak)

3
  Auskultasi : suara reguler, tidak ada suara tambahan
b. Paru
 Inspeksi : simetris
 Palpasi : tidak teraba massa
 Perkusi : normal (sonor)
 Auskultasi : suara napas normal (vesikuler)
c. Payudara : bersih, normal, tidak ada benjolan
 Kesimetrisan : simetris
 Puting susu : menonjol keluar
 Pengeluaran ASI : sudah keluar namun sedikit, warna putih kekuningan
 Kemampuan menyusui : mampu menyusui dengan normal

6. Abdomen
a. Involusio uterus :TFU (tinggi fundus uteri) 3 jari dibawah pusat
b. Kontraksi uterus : uterus teraba keras dan bulat
c. Posisi uterus : teraba di medial
d. Kandung kemih : tidak teraba
e. Sistem pencernaan : klien belum BAB, peristaltik lemah karena efek
anestesi yang menyebabkan jalan feses lambat dan
feses menjadi keras.
f. Dilakukan SC : terdapat luka insisi transversal (melintang), panjang ±
16 cm, luka steril, belum kering, tertutup kassa steril,
tidak ada rembesan, tidak ada darah.

7. PERINEUM dan genetalia

a. Vagina : bersih, integritas kulit normal, edema (-), hematoma (-)
b. Perineum : utuh/episotomi/rupture
c. Hemorroid : derajat - , lokasi - , berapa lama - , nyeri - .
d. Lochea : lochea rubra, warna merah, konsistensi sedikit kental, bau amis,
dengan volume ± 50 cc, isi : sisa darah, sisa air ketuban, sisa lanugo

8. Ekstremitas

4
 a. Ekstremitas atas : edema (-)
b. Ekstremitas bawah : edema YA, pada tungkai kanan dan kiri, varises (-).

D. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Manajemen kesehatan : jika ada keluarga yang sakit, langsung dibawa ke dokter
praktik atau klinik.
2. Eliminasi :
 Saat di rumah sakit
BAB : Kebiasaan BAB konstipasi/tidak
BAK : Kebiasaan BAK nyeri/tidak
Klien belum BAB dikarenakan puasa sebelum operasi sectio caesaria. Untuk BAK
klien dibantu menggunakan selang kateter (terpasang DC), warna coklat
kemerahan, dengan volume ± 1500 ml per hari.
 Sebelum di rumah sakit
Klien tidak mengalami gangguan BAB, BAB 1-2 x per hari, konsistensi padat,
warna coklat. Untuk BAK tidak ada gangguan BAK, BAK 7-9 x per hari, warna
kuning bening.
3. Nutrisi dan cairan
 Saat di rumah sakit
Asupan nutrisi : nasi, lauk, sayur, buah , jumlah : 1 porsi habis
Asupan cairan jumlah : ± 1500 cc , jenis : air putih dan susu
 Sebelum di rumah sakit
Asupan nutrisi : nasi, lauk, sayur, buah , jumlah : 1 porsi habis
Asupan cairan jumlah : ± 2000 cc , jenis : air putih, teh, susu
4. Oksigenasi
Tepat pada saat setelah post op. SC, klien merasa sesak napas kemudian dipasang
nasal canul dengan volume 2 L selama 1 jam. Kemudian setelah itu klien sudah tidak
merasa sesak napas lagi, nasal canul pun dilepas.
5. Istirahat dan tidur
 Saat di rumah sakit
Pola tidur dan istirahat klien, klien tidur sekitar 6 – 7 jam sehari, terbangun ketika
harus memenuhi kebutuhan dirinya, saat menyusui bayinya, dan saat nyeri post
op.SC kambuh.

5
  Sebelum di rumah sakit
Pola tidur dan istirahat klien, klien tidur sekitar 7 – 8 jam sehari
6. Mobilisasi dan latihan
 Saat di rumah sakit
Klien mengalami keterbatasan mobilisasi karena efek anestesi post op. SC yang
diterimanya, untuk memenuhi kebutuhannya klien dibantu oleh suami atau
saudara.
Tingkat mobilisasi : terbatas
 Sebelum di rumah sakit
Klien dapat melakukan aktivitas dengan mandiri.
7. Persepsi sensori dan kognitif :
Keluhan ketidaknyamanan : -
nyeri/tidak YA , lokasi : abdomen luka bekas post op. SC , intensitas : sering,
skala : 7.
Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan penyakitnya :
Klien mengerti dan paham tentang cara perawatan untuk memulihkan keadaannya.
8. Pola seksual dan reproduksi : perubahan pola seksualitas :tidak ada
ada/tidak keluhan dalam melakukan hubungan seksual : tidak ada
9. Hubungan dan peran :
Klien adalah seorang istri, ibu dari 2 anaknya, dan bekerja sebagai seorang guru.
Hubungan klien dengan keluarga dan perawat sangatlah baik.
10. Mekanisme koping dan stress :
Mekanisme koping yang klien lakukan jika nyeri kambuh adalah melakukan relaksasi
napas dalam, dan ketika klien tidak merasa nyaman ia akan mengatur posisi atau
pindah posisi.
11. Spiritual/keyakinan :
Klien dan keluarga selalu berharap agar keadaan klien lekas pulih dengan cara berdoa
dan beribadah sesuai kepercayaannya.

E. DATA UMUM BAYI

1. Umur bayi : 0 tahun 4. LK : 34 cm
2. BB : 2450 gram 5. LD : 31 cm
3. PB : 45 cm 6. Suhu badan : 36.5 ºC

6
 7. Nadi : 13 x/menit 9. Jam : 09.50 WIB
8. Tanggal lahir : 17 Oktober 2017

Nilai Apgar Score

PENILAIAN NILAI = 0 NILAI = 1 NILAI = 2 1 menit 5 menit 10 menit
A = APPEARANCE Badan merah Seluruh 1 1 2
Pucat
warna kulit Ekstremitas biru tubuh
P = PULSE 2 2 2
Tak ada < 100 x/menit > 100 x/menit
denyut nadi
G = GRIMACE Sedikit gerakan 1 2 2
Tak ada Batuk/bersin
refleks mimic grimace
Ekstremitas 1 2 2
A = ACTIVITY Gerakan
Tak ada dalam sedikit
tonus otot aktif
fleksi
R = RESPIRATORY Lemah Baik 2 2 2
Tak ada
usaha nafas Tidak teratur Menangis
TOTAL : 7 – 9 - 10

Keadaan umum
1. Kepala
a. Kepala : mesochepal, ubun cembung (-), hematom (-)
b. Leher : tonik neck reflek = cukup
c. Mata : normal, sklera ikterik, konjungtiva anemis, , cowong (-)
d. Hidung : simetris, napas cuping hidung (-)
e. Mulut : normal, bersih
f. Telinga : simetris, bersih
2. Dada
a. Jantung :
- Inspeksi : Tampak ictus cordis
- Palpasi : Ictus cordis teraba dengan getaran
- Perkusi : Tak terkaji
- Auskultasi : BJ I & II regular, tidak terdengar gallop
b. Paru : normal, retraksi dada (-), napas vesikuler, wheezing (-)
3. Abdomen
a. Inspeksi : Pusar insersi ditengah

7
 b. Auskultasi : tidak terkaji
c. Palpasi : Lunak, tidak ada pembesaran hati/limfa
d. Perkusi : Tympani
4. Genetalia : kebersihan
a. Vagina : normal
b. Scrotum :-
c. Hemorroid : derajat - , lokasi - , berapa lama - , nyeri
5. Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas : lengkap, normal
b. Ekstremitas bawah : lengkap, normal
Masalah khusus : -

F. TERAPI
1. Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg
Untuk penatalaksanaan nyeri akut yang berat jangka pendek (< 5 hari)
2. Injeksi Methergin 2 x 1 amp
Digunakan untuk mencegah dan menangani kasus perdarahan postpartum dan
postabortal
3. Infus RL 20 tpm

8
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium
Tanggal : 17 Oktober 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hema lengkap (WB EDTA)
Leukosit H 20.33 103/uL 3.6 - 11
Eritrosit 4.34 106/uL 3.8 – 5.2
Hemoglobin 12.10 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 36.90 % 35 – 47
MCU 85 fL 80 - 100
MCH 27.90 pg 26 - 34
MCHC 32.80 g/dL 32 - 36
Trombosit 259 103/uL 150 - 440
RDW H 14.70 % 11.5 – 14.5
PLCR 26.1 %
Diff count
Eosinofil absolute L 0.04 103/uL 0.045 – 0.44
Basofil absolute 0.03 103/uL 0 – 0.2
Netrofil absolute H 16.64 103/uL 1.8 - 8
Limfosit absolute 2.10 103/uL 0.9 – 5.2
Monosit absolute H 1.52 103/uL 0.16 - 1
Eosinofil L 0.20 % 2-4
Basofil 0.10 % 0-1
Neutrofil H 81.90 % 50 - 70
Limfosit L 10.30 % 25 - 40
Monosit 7.50 % 2-8
Hbs Ag Non reaktif Non reaktif

9
 DAFTAR MASALAH

Tanggal/ Masalah TTD

NO Data Fokus Etiologi
Jam Keperawatan perawat
1. 17-10-2017/ DS : Klien mengatakan Luka post Nyeri akut
11.00 WIB pada luka post op. operasi SC
SC terasa nyeri
sekali.
DO :
P = insisi post op. SC
Q = nyeri seperti
diiris-iris, cenut-cenut
R = dinding abdomen
depan
S=7
T = sering
ￚ TD = 110/70
mmHg
ￚ Nadi = 84 x/menit
ￚ Suhu = 36.5 ºC
ￚ RR = 22 x/menit
ￚ Klien terlihat
meringis menahan
nyeri

2. 17-10-2017/ DS : Klien mengatakan Involusi uterus Resiko

11.05 WIB tubuhnya terasa perdarahan
lemas dan kepala
sedikit pusing
DO :
ￚ TD = 110/70 mmHg
ￚ Nadi = 84 x/menit
ￚ Suhu = 36.5 ºC

10
 ￚ RR = 22 x/menit
ￚ Hb = 12.10 g/dL
ￚ Wajah klien tampak
pucat
ￚ Uterus teraba keras
ￚ Klien telah
mengeluarkan darah
per vagina dengan
menghabiskan 1
pembalut penuh
(±20 cc) selama 2
jam

3. 17-10-2017/ DS : Klien mengatakan Ketidaktahuan Resiko infeksi

11.10 WIB terasa nyeri dan ibu tentang
panas pada luka perawatan
post op. SC luka post SC
DO :
ￚ KU lemah
ￚ Terdapat luka insisi
pada abdomen ± 16
cm
ￚ T = 36.5 ºC
ￚ RR = 22 x/menit

11
 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi (NIC) TTD
Jam Keperawatan Hasil (NOC)
1. 17-10-2017/ Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Mandiri :
12.30 WIB kontinuitas tindakan keperawatan 1. Lakukan
jaringan akibat 2x24jam, klien dapat pengkajian secara
luka post SC memenuhi kebutuhan komprehensif
rasa nyaman dengan tentang nyeri
kriteria hasil : meliputi lokasi,
1) Skala nyeri karakteristik,
berkurang durasi, frekuensi,
2) TTV dalam batas kualitas, intensitas
normal ; nyeri dan faktor
Suhu : 36-37 0 C, TD presipitasi.
: 120/80 mmHg, RR 2. Observasi respon
:18-20x/menit, nonverbal dari
Nadi : 80-100 ketidaknyamanan
x/menit (misalnya wajah
3) Klien tampak rileks, meringis) terutama
dapat berisitirahat, ketidakmampuan
dan beraktivitas untuk
sesuai kemampuan berkomunikasi
secara efektif.
3. Kontrol faktor -
faktor lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
(ruangan, suhu,
cahaya, dan suara)

Kolaborasi :

12
 1. Kolaborasi dengan
tenaga medis lain
untuk penggunaan
kontrol analgetik,
jika perlu. 

2. 17-10-2017/ Resiko Setelah dilakukan Mandiri :

12.40 WIB perdarahan post tindakan keperawatan 1. Monitor KU dan
partum b.d 2x24jam, resiko tanda-tanda vital
trauma uterus perdarahan post partum 2. Ajarkan cara
akibat proses pada klien teratasi massase uterus
persalinan SC dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan klien
1. Kontraksi uterus untuk mobilisasi
baik bertahap
2. Tanda-tanda vital 4. Anjurkan ibu
dalam rentang untuk menyusui
normal bayinya sesegera
3. Tidak terjadi mungkin
pengeluaran darah
per vagina > 1000 Kolaborasi :
ml pada post SC 1. Kolaborasi dengan
selama 24 jam tenaga medis lain
pertama untuk pemberian
injeksi Methergin.

3. 17-10-2017/ Resiko infeksi Setelah dilakukan Mandiri :

12.50 WIB b.d tindakan keperawatan 1. Kaji adanya tanda
ketidaktahuan 2x24 jam, resiko infeksi (kalor,
ibu tentang infeksi pada klien dapat rubor, dolor,
perawatan luka teratasi dengan kriteria tumor, fungsio
post SC hasil : laesa)
1) Tidak terjadi tanda - 2. Inspeksi balutan
tanda infeksi (kalor, abdominal
rubor, dolor, tumor, terhadap eksudat /

13
 fungsio laesea) rembesan.
2) Suhu dan nadi 3. Pantau
dalam batas normal peningkatan suhu,
( suhu = 36,5 -37,50 nadi, dan
C, frekuensi nadi = pemeriksaan
60 -100 x/menit) laboratorium
3) WBC (leukosit) jumlah WBC / sel
dalam batas normal darah putih
(3.6 – 11 x 103/uL) 4. Anjurkan klien dan
keluarga untuk
mencuci tangan
sebelum / sesudah
menyentuh luka.

Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan
perawat senior
untuk perawatan
luka post SC
dengan teknik
aseptic

14
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa TTD
No. Tanggal / Jam Tindakan Respon
Keperawatan Perawat
1. 17-10-2017/ Nyeri akut b.d Mandiri : DS : Klien mengatakan
13.20 WIB kontinuitas 1. Melakukan pada luka post op.
jaringan akibat pengkajian secara SC terasa nyeri
luka post SC komprehensif sekali, dan
tentang nyeri mengganggu
meliputi lokasi, pergerakannya.
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, DO :
intensitas nyeri dan P = luka insisi post op.
faktor presipitasi. SC
2. Mengobservasi Q = nyeri seperti diiris-
respon nonverbal iris, cenut-cenut
dari R = dinding abdomen
ketidaknyamanan. depan
3. Mengontrol faktor - S=7
faktor lingkungan T = sering
yang dapat ￚ TD = 110/70 mmHg
mempengaruhi ￚ Nadi = 84 x/menit
respon pasien
ￚ Suhu = 36.5 ºC
terhadap
ￚ RR = 22 x/menit
ketidaknyamanan
ￚ Klien terlihat
(ruangan, suhu,
cahaya, dan suara) meringis, dan
berkeringat karena

Kolaborasi : menahan nyeri

1. Berkolaborasi
dengan tenaga
medis untuk
penggunaan kontrol
analgetik jika
perlu. 

15
2. 17-10-2017/ Resiko Mandiri : DS : Klien mengatakan
13.30 WIB perdarahan post 1. Memonitor KU dan tubuhnya masih
partum b.d tanda-tanda vital terasa lemas tetapi
trauma uterus 2. Mengajarkan cara sudah tidak merasa
akibat proses massase uterus pusing lagi, masih
persalinan SC 3. Mengajarkan klien keluar darah dan
untuk mobilisasi habis 1 pembalut
bertahap selama ± 2 jam
4. Menganjurkan ibu
untuk menyusui DO :
bayinya sesegera ￚ TD = 110/80 mmHg
mungkin ￚ Nadi = 86 x/menit
ￚ Suhu = 36.2 ºC
Kolaborasi :
ￚ RR = 21 x/menit
1. Berkolaborasi
ￚ Hb = 12.10 g/dL
dengan tenaga
ￚ Wajah klien masih
medis lain untuk
tampak pucat
pemberian injeksi
Methergin. ￚ Uterus masih teraba
keras
ￚ Jumlah keluaran
darah per vagina ±
20 cc / 2 jam

3. 17-10-2017/ Resiko infeksi b.d Mandiri : DS : Klien mengatakan

13.40 WIB ketidaktahuan ibu 1. Mengkaji adanya terasa nyeri dan
tentang perawatan tanda infeksi (kalor, panas pada luka post
luka post SC rubor, dolor, tumor, operasi SC
fungsio laesa)
2. Menginspeksi DO :
balutan abdominal ￚ KU lemah
terhadap eksudat / ￚ Terdapat luka insisi
rembesan.

16
3. Memantau pada abdomen ± 16
peningkatan suhu, cm
nadi, dan ￚ T = 36.7 ºC
pemeriksaan ￚ RR = 24 x/menit
laboratorium jumlah
WBC / sel darah
putih
4. Menganjurkan klien
dan keluarga untuk
mencuci tangan
sebelum / sesudah
menyentuh luka

17
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal / Subjektif, Obyektif, Assasment, TTD

Kode DX Kep.
. Jam Planning (SOAP) Perawat
1. 19-10-2017/ Nyeri akut (00132) S : Klien mengatakan nyeri pada
10.30 WIB luka post op. SC sudah mulai
berkurang.
O:
P = luka insisi post op. SC
Q = nyeri seperti diiris-iris, cenut-
cenut
R = dinding abdomen depan
S=3
T = 10 menit 1x
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi =
1. Lakukan pengkajian secara
komprehensif tentang nyeri
meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan faktor
presipitasi.
2. Observasi respon nonverbal
dari ketidaknyamanan
(misalnya wajah meringis)
terutama ketidakmampuan
untuk berkomunikasi secara
efektif.
3. Kontrol faktor - faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
(ruangan, suhu, cahaya, dan
suara)
2. 19-10-2017/ Resiko perdarahan S : Klien mengatakan tubuhnya

18
 10.40 WIB (00206) tidak terasa lemas, namun
masih keluar flek-flek berwarna
merah kecoklatan
O:
ￚ TD = 120/80 mmHg
ￚ Nadi = 84 x/menit
ￚ Suhu = 36.4 ºC
ￚ RR = 24 x/menit
ￚ Hb = 12.10 g/dL
ￚ Wajah tidak nampak pucat
ￚ Uterus teraba lunak
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

3. 19-10-2017/ Resiko infeksi (00004) S : Klien mengatakan nyeri pada

10.50 WIB perut luka post op. SC sudah
berkurang, dan tidak terasa
panas seperti sebelumnya.
O:
ￚ KU cukup
ￚ Tidak ada tanda-tanda infeksi
(kalor, rubor, dolor, tumor,
fungsio laesa)
ￚ Terdapat luka insisi pada
abdomen ± 16 cm
ￚ T = 36.2 ºC
ￚ RR = 21 x/menit
ￚ Leukosit = H 20.33 x 103/uL
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

19