ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

O
DENGAN CIDERA KEPALA BERAT (CKB)
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Oleh :

Yulia Ulfa Kusuma Astuti

(48933191619)

Zulia Lilik Rahmawati

(48933191620)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
 2016
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hampir semua orang dalam hidupnya mengalami beberapa bentuk trauma
kepala. Di Indonesia, cidera kepala adalah penyebab utama kecacatan dan kematian
dewasa dibawah usia 40 tahun yang mempunyai dampak penting pada pasien cidera
otak, keluarga dan masyarakat.
Berbagai derajat gejala termasuk kehilangan kesadaran, mual, muntah, sakit
kepala, dan hilang ingatan mungkin tampak terkait dengan keparahan cidera kepala.
Pengobatan disesuaikan tergantung keparahan dan jangkauan cedera. Pengobatan
berkisar mulai observasi tanda memburuk seperti rasa kantuk, meningkatnya sakit
kepala atau pusing (cedera kepala minor) untuk mengambil gumpalan darah pada otak
untuk meringankan tekanan pada otak (disebabkan oleh gumpalan darah) atau
pemasukan monitor tekanan otak (cedera kepala akut ). (Tarwoto, 2007)
B. Tujuan
1. TujuanUmum
Mahasiswa diharapkan mampu melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan cidera kepala berat
2. TujuanKhusus
a. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan pengertian cidera kepala
berat (CKB)
b. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan etiologi CKB
c. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan patofisiologi CKB
d. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan manifestasi klinik CKB
e. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan penatalaksanaan CKB
f. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan pathways CKB
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin 2008).
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi
neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent.
(Irwana,2009)

B. Etiologi

Menurut Rosjidi (2007), penyebab cedera kepala antara lain:

a. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
b. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
c. Cedera akibat kekerasan.
d. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat
merobek otak.
e. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya.
f. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat
merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam.

C. Patofisiologi

Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat

ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu kepala. Cedera percepatan aselerasi
terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma
akibat pukulan benda tumpul, atau karena terkena lemparan benda tumpul. Cedera
perlambatan deselerasi adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak
bergerak, seperti badan mobil atau tanah.
Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan
kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah
 secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi
rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi
alba dan batang otak.
Berdasarkan patofisiologinya, kita mengenal dua macam cedera otak, yaitu
cedera otak primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak primer adalah cedera yang
terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan merupakan suatu fenomena
mekanik. Umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa kita
lakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sedang sakit bisa
mengalami proses penyembuhan yang optimal.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar
pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi karena
terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan
terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh. Sedangkan cedera otak
sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan sesudah atau berkaitan
dengan cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik sebagai akibat,
cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi
atau tak ada pada area cedera.
Cidera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya, bila trauma ekstra kranial
akan dapat menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa
perdarahan karena mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terus-
menerus dapat menyebabkan hipoksia, hipertermi, peningkatan volume darah pada
area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua
menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan
intrakranial (TIK), adapun, hipotensi (Soetomo, 2002). Namun bila trauma mengenai
tulang kepala akan menyebabkan robekan dan terjadi perdarahan juga. Cidera kepala
intra kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan otak
bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial tertama motorik yang
mengakibatkan terjadinya gangguan dalam mobilitas (Brain, 2009)

D. Manifestasi Klinik

Menurut Diane C (2002), manifestasi cidera kepala berat antara lain :

a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya
penurunan kesehatan.
 b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka,
fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
d. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.
e. GCS = 3 8

E. Penatalaksanaan Gawat Darurat

Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan : lepaskan gigi
palsu, pertahankan tulang servikal segaris dengan badan denga nmemasang collar
cervikal, pasang guedel/mayo bila dapat ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu
jalan nafas, maka pasien harus diintubasi.
Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri
O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada
berat seperti pneumotoraks tensif, hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk
menjaga saturasi O2 minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan
terancam/memperoleh O2 yang adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta
saturasi O2 >95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh
ahli anestesi.
Menilai sirkulasi : otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan
semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra
abdomen/dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah pasang
EKG. Pasang jalur intravena yg besar. Berikan larutan koloid sedangkan larutan
kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.
Obati kejang : Kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati
mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi 2x
jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin15mg/kgBB.
Menilai tingkat keparahan : CKR, CKS, CKB. Pada semua pasien dengan cedera
kepala dan/atau leher, lakukan foto tulang belakang servikal (proyeksi A-P, lateral dan
odontoid), kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh ke servikal
C1-C7 normal. Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat : Pasang
infus dengan larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis lebih efektif
mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tidak
menambah edema cerebri- Lakukan pemeriksaan : Ht, periksa darah perifer lengkap,
trombosit, kimia darah. Lakukan CT scan Pasien dengan CKR, CKS, CKB harus
dievaluasi adanya : 1. Hematoma epidural 2. Darah dalam sub arachnoid dan
 intraventrikel 3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak 4. Edema cerebri 5.
Pergeseran garis tengah 6. Fraktur kranium. Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau
pasien dengan tanda-tanda herniasilakukan : Elevasi kepala 30, Hiperventilasi,
Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat
diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar dosis semulasetiap 6 jam sampai
maksimal 48 jam I- Pasang kateter foley-Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi
operasi (hematom epidural besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur
impresi >1 diplo).
F. Pengkajian Fokus
A. Pengkajian Primer
1. Airway
- Kaji apakah ada suara snoring, gurgling, crowing, wheezing
- Look : melihat adanya gerakan pengembangan dada
- Listen : mendengarkan suara pernafasan. Seringkali suara mengorok dan
bunyi gurgling (bunyi cairan) menandakan adanya hambatan jalan nafas,
snoring, crowing, wheezing.
- Feel : merasakan adanya hembusan udara saat klien melakukan ekspirasi
yang bisa kita rasakan pada pipi maupun punggung tangan penolong.
2. Breathing
- Inspeksi frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu pernafasan,
adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi adanya suara
nafas tambahan, seperti ronchi, whezzing, kaji adanya trauma pada dada
yang dapat menyebabkan takipnea dan dispnea
- Memastikan pasien bernafas atau tidak
- Bila bernafas, pastikan bernafas dengan adequat atau tidak, yaitu :
- Frekuensi pernafasan
- Tidal volume
- Trauma pernafasan
- Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
- Ada tidaknya penggunaan otot-otot bantu nafas dan retraksi intercostal,
retraksi clavicular.
- Tanda-tanda umum distres pernafasan : takipnea, berkeringat, sianosis,
penggunaan otot bantu nafas, ventilasi tidak adekuat
- Hitung RR/menit, kedalaman pernafasan, ritme pernafasan
(cheynestokes)
- Deformitas dada
- Jika memiliki drain dada, pastikan drain paten dan efektif
- Dengarkan suara nafas apakah ada ronchi, mengi
- Lakukan perkusi dada : suara redup ( kolaps paru ); pekak ( efusi pluera );
hipersonor (pneumothoraks,emfisema);timpani (berisi gas)
- Palpasi mendekati krepitasi
3. Circulation
 - Pengkajian tentang volume darah dan kardiak output serta danya
pendarahan. Status hemodinamik, warna kulit, nadi serat produksi urin,
Kaji :
- Denyut nadi yaitu :
- Iramanya
- Kuat lemahnya
- Jumlah (tachicardi, bradicardi)
- Dapat juga tidak terabanya nadi, terutama apabila tidak teraba nadi
carotis atau nadi femoralis merupakan tanda jantung telah berhenti untuk
orang dewasa, sedangkan untuk bayi atau anak apabila tidak teraba pada
nadi brachialis.
- Tekanan darah
- Warna kulit, kelembaban kulit
- Pengisina kapiler
- Tanda-tanda pendarahan internal dan eksternal
- Warna tangan dan jari
- Arkal dingin dan pucat
- CRT
- Periksa pendarahan eksternal
- Ukur tekanan darah
- Lakukan auskultasi jantung
- Palpasi suhu, denyut nadi perifer dan sentral
4. Disabillity
- Melibatkan sistem saraf pusat
- Menggunakan GCS
- Periksa pupil
- Gangguan sensorik motorik (pergerakan)
- Penyebab perubahan tingkat kesadaran
Hipoksia berat
Perfusi serebral buruk
Obat-obatan (sedatif)
Kelainan serebral
Hipoglikemia
Alkohol
5. Eksposure
- Membuka baju pasian dengan tujuan untuk memeriksa secra detail
dipusatan pada bagian tubuh yang mengalami gangguan seperti pada
pasien dengan kecurigaan syok anafilaksis ditemukan utikaria pada
seluruh tubuh, Kaji :
- Tanda-tanda trauma
- Oedema
6. Foley catheter
- Kaji :
Suhu tubuh
Suhu lingkungan
 Lema terpapar suhu panas/dingin
Kaji riwayat cidera kepal mempengaruhi suhu tubuh/tidak
Kaji adanya drain, foley cath
Tekanan darah
Irama dan kekuatan nadi

B. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tanyakan kapan cedera terjadi. Bagaimana mekanismenya. Apa
penyebab nyeri/cedera : Peluru kecepatan tinggi? Objek yang membentuk
kepala ? Jatuh ? Darimana arah dan kekuatan pukulan?
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah klien pernah mengalami kecelakaan/cedera sebelumnya,
atau kejang/tidak. Apakah ada penyakit sistemik seperti DM, penyakit
jantung dan pernapasan. Apakah klien dilahirkan secara forcep/ vakum.
Apakah pernah mengalami gangguan sensorik atau gangguan neurologis
sebelumnya. Jika pernah kecelakaan bagimana penyembuhannya.
Bagaimana asupan nutrisi.
c. Riwayat Keluarga
Apakah ibu klien pernah mengalami pre eklamsia/eklamsia,
penyakit sistemis seperti DM, hipertensi, penyakit degenerative lainnya.
d. Pengkajian Head To Toe
Pemeriksaan kulit dan rambut : Kaji nilai warna, turgor, tekstur dari kulit
dan rambut pasien
Pemeriksaan kepala dan leher : Pemeriksaan mulai dari kepala, mata,
hidung, telinga, mulut dan leher. Kaji kesimetrisan, edema, lesi, maupun
gangguan pada indera. Pada penderita stroke biasanya terjadi gangguan
pada penglihatan maupun pembicaraan
Pemeriksaan dada
- Paru-paru

Inspeksi : kesimetrisan, gerak napas

Palpasi : kesimetrisan, taktil fremitus

Perkusi : suara paru (pekak, redup, sono, hipersonor, timpani)

- Jantung

Inspeksi : amati iktus cordis

Palpalsi : raba letak iktus cordis

 Perkusi : batas-batas jantung

Batas normal jantung yaitu: Kanan atas: SIC II RSB, kiri atas: SIC
II LSB, kanan bawah: SIC IV RSB, kiri bawah: SIC V medial 2 MCS

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : keadaan kulit, besar dan bentuk abdomen, gerakan

Palpasi : hati, limpha teraba/tidak, adanya nyeri tekan

Perkusi : suara peristaltic usus

Auskultasi : frekuensi bising usus

Pemeriksaan ekstremitas
Kaji warna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat bantu.
C.
 G. Pathways Keperawatan

Trauma tajam Trauma tumpul Kontak bentur

Cidera kepala

Ekstracranial Tulang kepala Intrakraniah

Laserasi kulit kepala dan pembuluh darah Terputusnya kontinuitas Jaringan

jaringan tulang otak rusak

Gangguan suplai darah Perubahan oedema

Kerusakan
jaringan
Kejang
Iskemia Risiko infeksi

Bersihan jalan nafas

Perubahan perfusi jaringan cerebral obstruksi jalan nafas
Hipoksia Dispnea
Henti nafas
Perubahan pola nafas
Gangguan Gangguan sensori pengelihatan
fungsi otak Gangguan sensori

Gangguan
pola nafas
Gangguan motorik Gangguan mobilisasi fisik
Mual mutan
Penurunan fungsi pendengaran
Pandangan kabur
Nyeri kepala

Risiko kurangnya volume cairan

Price & Wilson (2006)
H. Fokus Intervensi dan Rasional

Diagnosa Tujuan dan

No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Perubahan Tujuan : Setelah 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
perfusi dilakukan kesadaran. kestabilan klien.
jaringan tindakan 2. Pantaustatus 2. Mengkaji adanya
serebral keperawatan neurologissecara kecenderungan
berhubungan diharapkan teratur, catat pada tingkat
dengan edema perfusi jaringan adanya kesadaran dan
serebral dan serebral kembali nyeri kepala, resiko TIK
peningkatan normal pusing. meningkat.
Kriteria hasil : 3. Tinggikan 3. Untuk
tekanan
Kien posisi kepala 15-30 menurunkan
intrakranial
melaporkan derajat. tekanan vena
4. Pantau
tidak ada jugularis.
TTV, TD, suhu,
pusing atau 4. Peningkatantekan
nadi,
sakit kepala an darah
input dan output,
Tidak sistemikyang
lalu catathasilnya.
terjadi 5. Kolaborasipemberi diikuti dengan
peningkata an penurunantekana
n tekanan oksigen. n darah diastolik
intracranial 6. Anjurkan serta napasyang
Peningkata Orangterdekat tidak teratur
n untuk berbicara merupakan
kesadaran, denganklien. tandapeningkatan
GCS 13 TIK.
Fungsi 5. Mengurangi
sensori dan keadaan hipoksia
motorik 6. Ungkapan
membaik, keluarga
tidak mual, yangmenyenangk
tidak ada an klien tampak
mutah mempunyai efek
relaksasi
padabeberapa
klien koma yang
akan
menurunkan TIK.

2. Perubahan Tujuan : Setelah 1. Kaji kesadaran 1. Semua sistem

persepsi dilakukan sensori dengan sensori dapat
sensori tindakan sentuhan,panas/ terpengaruh
berhubungan keperawatan, dingin, benda dengan adanya
dengan Fungsi tajam/tumpul dan perubahan yang
penurunan persepsi kesadaran melibatkan.
kesadaran, sensori kembali terhadap gerakan. peningkatan atau
peningkatan normal. 2. Evaluasisecara penurunan
Teratur sensitivitas atau
tekanan intra Kriteria hasil :
perubahan kehilangan
kranial. Mampu
orientasi,kemamp sensasiuntuk
mengenali
uan berbicara, menerima dan
orang dan
alam beresponsesuai
lingkungan
perasaan, sensori dengan stimuli.
sekitar.
dan prosespikir. 2. Fungsi cerebral
Mengakui 3. Bicaradengan bagian
adanya suara yanglembut atasbiasanya
perubahan dan pelan. terpengaruh lebih
dalam Gunakan dahuluoleh
kemampuann kalimat pendek adanya gangguan
ya dansederhana. sirkulasi,oksigena
4. Pertahankan
si.
kontak mata.
3. Perubahan
5. Berikan
persepsisensori
lingkungan
terstruktur rapi, motorik dan
nyaman dan kognitifmungkin
buat jadwal untuk akan berkembang
klien jika danmenetap
mungkin dan dengan perbaikan
tinjau kembali. responsecara
6. Kolaborasi pada bertahap pasien
ahli fisioterapi, mungkin
terapi okupasi, mengalamiketerb
terapi wicara dan atasan perhatian
terapi kognitif. atau
pemahaman
selama fase akut
dan
penyembuhan.
4. Dengan tindakan
ini
akan membantu
pasien untuk
memunculkan
komunikasi.
5. Pasien mungkin
mengalami
keterbatasan
perhatian atau
pemahaman
 selama fase akut
dan
penyembuhan.
Dengan tindakan
ini
akan membantu
pasien untuk
memunculkan
komunikasi.
6. Pendekatan antar
disiplin ilmu
dapat
menciptakan
rencana
panatalaksanaan
terintegrasi yang
berfokus pada
masalah klien
 BAB III
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
I. Pengkajian Primer
1) Airway
Ada sumbatan jalan napas, ada suara tambahan snoring, pasien terpasang
OPA
2) Breathing
Look : ada pengembangan dinding dada, frekuensi pernapasan
12x/menit, tidak ada trauma pada dada, pasien terpasang ETT
Listen : terdengar suara tambahan snoring
Feel : terasa hembusan napas, terlihat otot bantu pernapasan
3) Circulation
Akral dingin, warna kulit pucat, terdapat trauma servikal, nadi
84x/menit, tekanan darah 114/69 mmHg, Suhu 37,2oC, CRT >3 detik.
4) Disability
GCS (E3M4Vet), kesadaran sopor, respon pupil terhadap cahaya baik,
pupil isokor.
5) Exposure
Terdapat trauma servikal, terdapat luka pada wajah dan kaki, ada fraktur
femur, tibia, fibula dextra.

II. Pengkajian Sekunder

1) Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. O
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Wajak Malang, Jawa Timur
 Dx. Medis : CKB (Cidera Kepala Berat)
Tanggal masuk : 08 Mei 2016
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Wajak Malang, Jawa Timur
Hubungan dengan pasien : Ibu
2) Status Kesehatan Saat Ini
Pasien datang ke RSI Sultan Agung Semarang pada tanggal 07 Mei 2016
dengan trauma pada kepala dan servikal akibat kecelakaan lalu lintas.
Pasien dengan kesadaran sopor.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSI Sultan Agung akibat kecelakaan lalu lintas yang
dialaminya saat truk yang dikemudikannya bertabrakan dengan bus.
Pasien mengalami trauma pada kepala dan servikal, dan terdapat fraktur
pada femur, fibula dan tibia sebelah kanan.
4) Riwayat Kesehatan yang Lalu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien baru pertama dirawat
dirumah sakit. Keluarga pasien mengatakan bahwa klien tidak memiliki
alergi terhadap makanan ataupun obat.
5) Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat
penyakit menular seperti TBC dan penyakit degeneratif (DM, hipertensi)
sebelumnya.
6) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dan tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit DM atau hipertensi.
7) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :
Laki- laki
Perempuan
Pasien

Tinggal serumah

8) Riwayat Kesehatan Lingkungan

Keluarga pasien mengatakan rumah dan lingkungan sekitar bersih dan
tidak membahayakan.
9) Pengkajian Head to Toe
a. Pengkajian kepala, leher, wajah
Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam, terdapat trauma
dikepala dan leher, terdapat luka pada wajah, wajah tampak
pucat, konjungtiva tidak anemis, hidung tidak ada polip, telinga
bersih dan simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
b. Pengkajian Dada
Paru-paru. I : Pengembangan dada simetris
P : Gerakan saat inspirasi dan ekspirasi sama
antara kanan dan kiri
P : Sonor
A : Ada bunyi napas tambahan snoring
Jantung. I : iktus cardis tidak tampak
P : iktus kardis teraba
 P : Pekak
A : terdengar bunyi lup-dup
c. Pengkajian Abdomen. I : tidak ada lesi, warna kulit merata
A : terdengar peristaltik usus 15x/menit
P : tympani
P : tidak teraba massa.
d. Pengkajian Ekstremitas
Atas : terpasang infus ditangan kanan sebelah kiri,
ekstremitas atas masih lemah.
Bawah : terpasang bidai dikaki sebelah kanan akibat
fraktur femur, tibia, fibula.
10) Data Biologis
a. Sistem Pernapasan :
Airway : jalan nafas ada sumbatan, ada suara tambahan
snoring.
Breathing : frekwensi 12x/menit, menggunakan otot
bantu pernapasan, pasien terpasang ETT.
b. Sistem Kardiovaskuler :
Akral dingin, warna kulit sedikit pucat, nadi 84x/menit iramanya
teratur, TD 114/69mmHg. CRT >3 detik.
c. Sistem Saraf Pusat
Tingkat kesadaran sopor, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya
baik, GCS (E3M4Vet), terjadi kelemahan pada seluruh tubuh.
d. Sistem Pencernaan
Tonus otot baik, lidah kotor, Bising usus 15x/menit, pasien tidak
muntah, mukosa mulut kering.
e. Sistem Muskuluskeletal
Terdapat luka pada wajah dan kaki, ada fraktur femur, fibula,
tibia sebelah kanan.
f. Sistem Perkemihan
Pasien terpasang DC, pengeluaran urin 500 cc/7 jam.
g. Sistem Integumen
Ada luka dan tidak ada tanda-tanda gatal.
 h. Balance Cairan
Input : Output :
Obat syringe 3 Urine 500
RL 90x7jam = 630 IWL : 15x65kgx7/24jam = 284,3
Sonde 200
BC = Input - Output
= 833 784,3
= 48,7/ 7 jam
11) Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 10 Mei 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
HEMATOLOGI
Darah rutin 1
Hemoglobin 11,5 L 13,2-17,3 r/dl Duplo
Hematokrit 34,4 33-45 %
Leukosit 16,58 H 3,8-10,6 ribu/uL
Trombosit 119 L 150-440 ribu/uL

12) Terapi Medis

- Oral : Asam folat 2x1mg -Injeksi : neulin 2x500mg
Vomizole 2x40mg
Piracetam 3x1200mg Mecobalamin 2x500mg
Ambroxol 3x1 Methyl prednisolon
Ioratadin 1x10mg 2x125mg
Acetyl sistein 2x600
Bio ATP 2x1

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran
darah.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat
fraktur

C. Intervensi
No. Tujuan dan Kriteria hasil Planning Ttd
 Dx
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen jalan napas :
keperawatan selama 3x24 jam lakukan pengisapan lendir
diharapkan jalan napas klien dengan cara suction dan
kembali efektif, dengan pemasangan OPA
2. Pantau frekuensi irama dan
kriteria hasil :
Tidak ada suara napas kedalaman pernapasan
3. Auskultasi bunyi napas
tambahan 4. Atur posisi klien untuk
Tidak terdapat otot
memaksimalkan ventilasi
bantu pernapasan 5. Bantuan ventilasi :
memasang ventilator untuk
meningkatkan pola napas.
2. Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan faktor-faktor yang
keperawatan selama 3x24 jam berhubungan dengan
diharapkan perfusi jaringan keadaan klien yang
serebral kembali normal, menyebabkan penurunan
dengan kriteria hasil : kesadaran.
Tingkat kesadaran 2. Pantau dan catat status
normal atau lebih baik neurologis
Reflek pupil baik 3. Monitor TTV
TTV normal 4. Monitor keadaan pupil dan
reaksi terhadap cahaya
5. Kolaborasi pemberian obat
3. Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV
2. Kaji derajat imobilitas
keperawatan selama 3x24 jam
3. Bantu latihan tirah baring
diharapkan klien dapat
pasif
bergerak normal, dengan 4. Atur posisi klien yang
kriteria hasil : nyaman
Tidak membutuhkan
bantuan orang lain
Mampu melakukan
mobilisasi secara
mandiri
Tidak membutuhkan
alat bantu

D. Implementasi
 No.
Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien Ttd
Dx
10/05/16 1. 1. Manajemen jalan Ds : -
16.00 Do : klien telah dilakukan
napas : melakukan
suction dan terpasang OPA,
pengisapan lendir
suara napas tambahan
dengan cara suction
berkurang
dan pemasangan OPA
Ds : -
2. Menguskultasi bunyi
Do : suara napas tambahan
napas
berkurang
Ds : -
3. Bantuan ventilasi :
Do : klien telah dipasang
memasang ventilator
ventilator
11/05/16
untuk meningkatkan
09.00
pola napas.
Ds : -
Do : RR 13x/menit, irama
1. Memantau frekuensi teratur
irama dan kedalaman
pernapasan Ds : -
12/05/16 Do : klien telah dilakukan
10.00
suction, dan lendir
berkurang
2. Manajemen jalan Ds : -
napas : melakukan Do : klien telah dilakukan
pengisapan lendir suction dan lendir
dengan cara suction berkurang, OPA sudah
dilepas.

1. Manajemen jalan Ds : -
Do : RR 17x/menit, SPO2
napas : melakukan
99%, Nadi 85x/menit
pengisapan lendir
dengan cara suction Ds : -
Do : klien tampak nyaman
dengan posisi terlentang

2. Memantau frekuensi Ds : -
irama dan kedalaman Do : klien terpasang ETT
pernapasan. dan ventilator

3. Mengatur posisi klien

untuk
 memaksimalkan
ventilasi

4. Bantuan ventilasi :
memasang ventilator
untuk meningkatkan
pola napas.

10/05/16 2. 1. Memonitor TTV Ds : -

17.00 Do : TD : 114/69mmHg
Nadi : 84x/menit, RR :
12x/menit, Suhu : 37,2oC
2. Menentukan faktor-
Ds : -
faktor yang Do : terdapat trauma
berhubungan dengan dikepala dan leher akibat
keadaan klien yang kecelakaan lalu lintas, klien
menyebabkan terpasang neck colar
11/05/16
penurunan kesadaran.
10.00
Ds : -
1. Monitor TTV
Do : TD : 112/63mmHg,
Nadi : 75x/menit, RR :
13x/menit
2. Monitor keadaan
Ds : -
12/05/16 pupil dan reaksi Do : pupil isokor, reaksi
11.00
terhadap cahaya terhadap cahaya baik

1. Monitor TTV Ds : -
Do : TD : 125/86mmHg,
nadi : 85x/menit, RR :
2. Memantau dan 17x/menit
Ds : -
mencatat status
Do : tingkat kesadaran sopor
neurologis GCS (E3M4Vet)
3. Kolaborasi pemberian Ds : -
Do : obat masuk lewat IV
obat

10/05/16 3. 1. Mengkaji derajat Ds : -

19.00 Do : klien tampak tidak bisa
imobilitas
menggerakkan anggota
tubuhnya, terdapat fraktur
2. Mengukur TTV pada kaki sebelah kanan
 Ds : -
Do : TD : 114/69mmHg
Nadi : 84x/menit, RR :
12x/menit, Suhu : 37,2oC
11/05/16
11.00
Ds : -
1. Mengukur TTV
Do : TD : 112/63mmHg,
Nadi : 75x/menit, RR :
13x/menit
2. Mengatur posisi klien
Ds : -
Do : klien tampak nyaman
3. Membantu latihan dalam posisi terlentang
Ds : -
tirah baring secara
12/05/16 Do : klien telah dilakukan
13.00 pasif
latihan tirah baring

Ds : -
1. Mengkaji derajat
Do : klien tampak tidak bisa
imobilitas
menggerakkan anggota
tubuhnya, terdapat fraktur
pada kaki sebelah kanan
2. Membantu latihan
Ds : -
tirah baring secara Do : klien telah dilakukan
pasif latihan tirah baring
3. Mengatur posisi klien Ds : -
Do : klien tampak nyaman
yang nyaman
dalam posisi terlentang

E. Evaluasi
Tanggal/Jam Dx. Keperawatan Evaluasi Ttd
12/05/16 Ketidakefektifan S:-
13.30 O : KU lemas, RR 17x/menit, suara
bersihan jalan napas
napas tambahan berkurang, klien
berhubungan dengan
bernapas masih dibantu ventilator,
obstruksi jalan napas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 5
12/05/16 Gangguan perfusi S : -
13.40 O : tingkat kesadaran sopor, GCS
jaringan serebral
(E3M4Vet), terdapat trauma dikepala
berhubungan dengan
dan leher akibat kecelakaan lalu
terputusnya aliran
 darah. lintas, klien terpasang neck colar,
TD : 125/86mmHg, nadi :
85x/menit, RR : 17x/menit, pupil
isokor, reaksi terhadap cahaya baik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 5
12/05/16 Gangguan mobilitas S : -
13.50 O : klien tampak lemah, tidak bisa
fisik berhubungan
menggerakkan anggota tubuhnya
dengan penurunan
sendiri, terdapat fraktur femur, tibia,
kekuatan otot akibat
fibula dextra, klien dalam posisi
fraktur
terlentang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengertian Diagnosa Yang Ditegakkan

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan jalan nafas.
b. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran
darah.Yaitu Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam
memelihara jaringan di tingkat kapiler
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat
fraktur yaitu Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada
bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
B. Proses Terjadinya Diagnosa.
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
penurunan ekspansi paru dan proses inflamasi maka pasien mengalami kesulitan
dalam bernafas menyebabkan pemasukan O2 berkurang sehingga pemenuhan
kebutuhan O2 dalam tubuh tidak mencukupi
b. Gangguan perfusi jaringa serebral berhubungan dengan terputusya aliran darah
kerusakan neurologik langsung disebabkan oleh suatu benda atau serpihan tulang
yang menembus dan merobek jaringan otak. Semua ini berakibat terjadinya
akselerasi- deselarasi.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat
fraktur. Patahnya tulang femur dextra sehingga menghambat mobilitas atau
aktivitas fisiknya.

C. Alasan Diagnosa Diangkat

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
- Adanya suara nafas tambahan
- Sianosis
- Kesulitan bicara
- Dyspnea
- Sputum dalam jumlah berlebih
b. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah
 - Hipovolemia
- Penurunan kesadaran
- Aliran arteri terhambat
- Peningkatan masalah
- Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri
- Hipoventilasi
- Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler dan atau alveolar
- Tidak sebanding antara ventilasi dan aliran darah
- Penurunan konsentrasi Hb darah
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat
fraktur
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol perilaku, focus dalam anggapan ketidakmampuan
aktivitas).
- Pergerakan yang lambat
D. Rencana Yang Ditetapkan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
Manajemen jalan napas : lakukan pengisapan lendir dengan cara suction dan
pemasangan OPA
Pantau frekuensi irama dan kedalaman pernapasan
Auskultasi bunyi napas
Atur posisi klien untuk memaksimalkan ventilasi
Bantuan ventilasi : memasang ventilator untuk meningkatkan pola napas.
b. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah
Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan klien yang
menyebabkan penurunan kesadaran.
 Pantau dan catat status neurologis
Monitor TTV
Monitor keadaan pupil dan reaksi terhadap cahaya
Kolaborasi pemberian obat
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat
fraktur
Observasi TTV
Kaji derajat imobilitas
Bantu latihan tirah baring pasif
Atur posisi klien yang nyaman
E. Evaluasi
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
Evaluasi : Masalah belum teratasi, karena klien masih terpasang ventilator dan
frekuensi pernapasan 17x/menit. Lanjutkan intervensi Manajemen jalan
napas : lakukan pengisapan lendir dengan cara suction dan pemasangan OPA,
Pantau frekuensi irama dan kedalaman pernapasan, Bantuan ventilasi :
memasang ventilator untuk meningkatkan pola napas.
b. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah
Evaluasi : Masalah belum teratasi, karena tingkat kesadaran klien belum
meningkat, tetapi respon pupil terhadap cahaya baik. Lanjutkan intervensi
Pantau dan catat status neurologis, Monitor TTV, Kolaborasi pemberian obat.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat
fraktur
Evaluasi : Masalah belum teratasi, karena klien masih belum dapat melakukan
mobilitas akibat fraktur dan keadaannya masih lemah dan belum sadar.
Lanjutkan intervensi Observasi TTV, Kaji derajat imobilitas, Bantu latihan
tirah baring pasif, Atur posisi klien yang nyaman.
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi
neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent.
(Irwana,2009).
Cidera kepala biasanya disebabkan karena : Kecelakaan, jatuh, kecelakaan
kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. Cedera akibat kekerasan, Benda tumpul,
kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak, Benda tajam,
kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak, misalnya
tertembak peluru atau benda tajam.

B. Saran
Diharapkan asuhan keperawatan ini dapat bermanfaat bagi para pembaca dan
dapat manjadi referensi bagi para mahasiswa keperawatan maupun pembacanya dalam
pembuatan asuhan keperawatan cidera kepala berat. Kami sebagai penyusun menyadari
adanya kekurangan yang terdapat dalam asuhan keperawatan ini, kami mengharapkan
kritik dan saran yang membangun dari para pembacanya bagi kami sebagai penyusun
makalah ini.
 DAFTAR PUSTAKA

Baughman, Diane C.2002. Keperawatan Medikal Bedah, Brunner and Suddarth.

Jakarta : EGC.
Carpenito, L. J. 2006. Diagnosa Keperawatan. Alih Bahasa I Made Kariasa. Edisi 10.
Jakarta : EGC.
Irwana O., 2009. Cedera Kepala, Universitas Riau. Available from:
http://www.yayanakhyar.co.nr. [Accessed 30 March 2010].
Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan sistem
persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Rosjidi, C. H. 2007. Asuhan Keperawatan Klien dengan Cedera Kepala. Yogyakarta.
Ardana Media.