ASUHAN KEPERAWATAN PADA

DENGAN

Pengkajian Tanggal : Ruang/Kelas :

Tanggal : No. RM :
Jam : Dx. Medis :

1. Identitas
1.1 Nama :
1.2 Umur :
1.3 Jenis Kelamin :
1.4 Status Perkawinan :
1.5 Agama :
1.6 Pendidikan :
1.7 Pekerjaan :
1.8 Suku/Bangsa :
1.9 Alamat :
1.10Penanggung Biaya :

2. Riwayat Sakit dan Kesehatan

2.1 Keluhan Utama :

2.2 Riwayat penyakit saat ini :

2.3 Penyakit yang pernah diderita :

2.4 Penyakit yang pernah diderita keluarga :

2.5 Riwayat alergi :

□ Ya □ Tidak
Jelaskan :

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik (ROS : Review Of System)

Tanda-tanda Vital :
TD : Suhu : Kesadaran (GCS) :
Nadi : Rr :

Format Askep Poliklinik/Copyright By SAN’S 2008 10

4. Pernafasan B1 (Breath)
4.1 Pola Nafas/Irama :
□ Teratur □ Tidak Teratur
4.2 Jenis :
□ Dispenia □ Ceyne Stokes
□ Kusmaul Lain-lain :
4.3 Suara Nafas :
□ Vesikuler □ Wheezing Lain-lain :
□ Stridor □ Ronchi
4.4 Sesak Nafas :
□ Ya □ Tidak
□ Batuk □ Ya □ Tidak

Masalah :

5. Kardiovaskuler B2 (Blood)
5.1 Irama Jantung :
□ Reguler □ Ireguler
S1/S2 Tunggal □ Ya Tidak
5.2 Nyeri dada :
□ Ya □ Tidak
5.3 Bunyi Jantung :
□ Normal Gallop
□ Murmur Lain-lain :
5.4 CRT :
□ < 3 detik □ > 3 detik
5.5 Akral :
□ Hangat □ Dingin kering □ Basah
□ Panas □ Dingin

Masalah :

6. Persyarafan B3 (Brain)
6.1 Kesadaran dan Reflek
1) GCS :
Eye : Verbal : Motorik : Total :

2) Refleks Fisiologis :
□ Patella □ Biceps
□ Triceps Lain-lain :
3) Refleks Patologis :
□ Babinsky □ Kernig
□ Budzinsky Lain-lain :

Format Askep Poliklinik/Copyright By SAN’S 2008 10

4) Lain-lain :

5) Istirahat/Tidur :
: Jam/Hari Gangguan tidur :

Masalah :

6.2 Penglihatan (Mata)

1) Pupil :
□ Isokor □ Anisokor Lain-lain :
2) Sklera/Konjungtiva :
□ Anemis □ Ikterus Lain-lain :
3) Lain-lain :

6.3 Pendengaran (Telinga)

1) Gangguan pendengaran :
□ Ya □ Tidak
Jelaskan :
2) Lain-lain :

6.4 Penciuman (Hidung)

1) Bentuk :
□ Normal □ Tidak
Jelaskan :
2) Gangguan penciuman
□ Ya □ Tidak
Jelaskan :
3) Lain-lain :

Masalah :

7. Perkemihan B4 (Bladder)
1) Kebersihan :
□ Bersih □ Kotor
2) Urine :
: cc/Hari Warna : Bau :
3) Alat bantu (Kateter, dll) :

Format Askep Poliklinik/Copyright By SAN’S 2008 10

4) Kandung kemih :
Membesar : □ Ya □ Tidak
Nyeri Tekan : □ Ya Tidak

5) Gangguan :
□ Anuria □ Oliguria □ Retensi
□ Inkontinensia □ Nokturia Lain-lain :

Masalah :

8. Perncernaan B5 (Bowel)
1) Nafsu makan :
□ Baik □ Menurun Frekuensi : x/hari
2) Porsi makan :
□ Habis □ Tidak Keterangan :
3) Minum :
: cc/hari Jenis :
4) Mulut dan tenggorokan
Mulut : □ Bersih □ Kotor □ Berbau
Mukosa : □ Lembab □ Kering Stomatitis
Tenggorokan : □ Sakit menelan/nyeri tekan □ Kesulitan menelan
□ Pembesaran tonsil Lain-lain :
5) Abdomen :
□ Tegang □ Kembung □ Ascites
□ Nyeri tekan Lokasi :
6) Persitaltik :

7) Pembesaran hepar :
□ Ya □ Tidak

8) Pembesaran lien :
□ Ya Tidak
9) Buang air Besar (BAB) :
: x/hari Teratur : □ Ya □ TIdak
10) Konsistensi :
Bau : Warna :

Format Askep Poliklinik/Copyright By SAN’S 2008 10

11) Lain-lain :

Masalah :

9. Muskuloskeletal / Integumen B6 (Bone)

1) Kemampuan sendi :
□ Bebas □ Terbatas
2) Kekuatan otot :

3) Kulit :
□ Ikterus □ Sianosis □ Kemerahan
□ Pucat □ Hiperpigmentasi
4) Turgor :
□ Baik □ Sedang □ Jelek
5) Oedema :
□ Ada □ Tidak Lokasi :
6) Lain-lain :

Masalah :

10. Endokrin
1) Tyroid :
Membesar : □ Ya □ Tidak
2) Hiperglikemia :
□ Ya □ Tidak
3) Hipoglikemia :
□ Ya Tidak
4) Luka Gangren :
□ Ya □ Tidak

5) Lain-lain :

Masalah :

Format Askep Poliklinik/Copyright By SAN’S 2008 10

11. Personal Hygiene
1) Mandi : ...................................................x/hari
2) Keramas : ...................................................x/hari
3) Ganti pakaian : ...................................................x/hari
4) Sikat gigi : ...................................................x/hari
5) Memotong kuku :

Masalah :

12. Psiko, Sosio, Spiritual

1) Orang yang paling dekat :

2) Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :

3) Kegiatan ibadah :

4) Konsep diri :

Masalah :

13. Pemeriksaan Penunjang (Lab., Foto, USG, dan Lain-lain)

Format Askep Poliklinik/Copyright By SAN’S 2008 10

 14. Terapi

Lamongan, - - 200
Yang Mengkaji,

______________________

Format Askep Poliklinik/Copyright By SAN’S 2008 10

 RUMUSAN MASALAH

Nama : No. Register :

Ruang : Tgl / Jam :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Format Askep Poliklinik/Copyright By SAN’S 2008 10

 RENCANA TINDAKAN

Nama : No. Register :

Ruang : Tgl / Jam :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Format Askep Poliklinik/Copyright By SAN’S 2008 10

 EVALUASI

Nama : No. Register :

Ruang : Tgl / Jam :

Diagnosa Tanda
Catatan Perkembangan
Keperawatan Tangan

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

Format Askep Poliklinik/Copyright By SAN’S 2008 10