YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Ni Luh Ayu Listyawati

NIM : 21.901.2706
Tgl/ Jam : 01/03/2022 Tanggal MRS : 28 Februari 2022
Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Stemi inferior
Nama/Inisial : Tn. T No.RM : 711.492
Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/ Bangsa : Indonesia
IDENTITAS

Umur : 77 tahun Status Perkawinan : Menikah

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn. W
Pendidikan : SD Hubungan : Anak
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Keliki, Tegalalang Alamat : Keliki, Tegalalang

31
 Keluhan utama saat MRS :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Sesak, mual dan muntah, nyeri dada kiri

Keluhan utama saat pengkajian :

Pasien mengatakan saat pengkajian pasien merasa lemas, dan nyeri pada dada kiri
menjalar ke punggung

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien mengatakan pasien merasa lemas, batuk, sedikit sesak. Pasien mengatakan nyeri
dada kiri menjalar sampai ke punggung, nyeri dirasakan seperti terbakar dan tertekan,
nyeri dirasakan secara terus menerus, dengan skala nyeri 5 dari (0-10)

Riwayat Allergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan, obat-obatan maupun alergi terhadap
debu

Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah berobat, ketika sakit pasien
langsung ke rumah sakit diantar oleh anak dan menantunya

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan pasien sebelumnya tidak merasakan sakit seperti ini hanya sakit-sakit
biasa seperti nyeri kepala dan demam. Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang
mengalami sakit seperti ini

32
 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Nafas : √ Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris
Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada
RR : 15 x/mnt
Kedalaman Nafas : √ Normal  Dangkal  Dalam
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Pernafasan Cuping hidung  Ada √ Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada √ Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada √ Tidak Ada
Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
BREATHING

Batuk : √ Ya  Tidak ada

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
√ Tidak
Emfisema S/C :  Ada √ Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
√ Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 4 lt/mnt √ Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada √ Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada √ Tidak Ada
Kondisi trakeostomi :
Keterangan :
Masalah Keperawatan : -

33
 Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 49 x/mnt
Irama Jantung : Tidak teratur
Tekanan Darah : 137/74 mmHg
Pucat : √ Ya  Tidak
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT : √ < 2 detik  > 2 detik
Akral : √ Hangat  Dingin  S: 36 oC
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc √ Tidak
BLOOD

Turgor : √ Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya √ Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare √ Muntah  Luka bakar
JVP : -
CVP : -
Suara jantung : S1 S2 reguler
IVFD : √ Ya  Tidak, Jenis cairan: NaCl 500 mg
keterangan:
Masalah Keperawatan : -
Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye : 4  Verbal : 5  Motorik : 6
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis: √ Patela (+)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
BRAIN

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara : √ Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : 5 jam Tidur siang : 1-2 jam
Ansietas :  Ada √ Tidak ada
Nyeri : √ Ada  Tidak ada
Keterangan :

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

34
 Nyeri pinggang:  Ada √ Tidak
BAK : √ Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada √ Tidak ada
BLADDER

Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada

Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
keterangan: … …
Masalah Keperawatan : -
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 160 cm BB : 65 kg
Nafsu makan : √ Baik  Menurun
Makan : Frekuensi 3x/hr Jumlah : 1 kotak porsi rumah sakit
Minum : Frekuensi 3 gls /hr Jumlah : 300 cc/hr
NGT : Tidak
BOWEL

Abdomen :  Distensi  Supel  ........

Bising usus : 15 x/menit
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : 1 x/hr Konsistensi: Lunak Warna : Coklat darah (-)/lendir(-)
Stoma : -

Keterangan :
Masalah Keperawatan : -

35
 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
BONE

Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka :-
Keterangan:
Warna dasar luka : -
Kedalaman : - 0; Mandiri

1; Alat bantu

Aktivitas dan latihan :0 1 √ 2 3 4 2; Dibantu orang lain

Makan/minum :0 1 √ 2 3 4 3; Dibantu orang lain dan
Mandi :0 1 √ 2 3 4 alat

Toileting :0 1 √ 2 3 4 4; Tergantung total

Berpakaian :0 1 √ 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 √ 2 3 4
Berpindah :0 1 √ 2 3 4
Ambulasi :0 1 √ 2 3 4
Keterangan :

36
 Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

usk
(M (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
a. Kepala dan wajah :
I : Normocepal, persebaran rambut merata, rambut hitam, kulit kepala bersih pergerakan
bola mata simetris, bentuk mata simetris bibir pucat
P : Tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak ada nyeri pada sinus, konjungtiva ananemis,
sklera aniterik, tidak ada edema

b. Leher :
I : Bentuk normal,warna kulit sawo matang, kulit kering , tiroid
P : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada pembesarn vena jungularis
tidak ada nyeri pada saat menelan

c. Dada :
I : Bentuk simetris,warna kulis sawo matang, tidak ada jejeas, tidak ada perubahan warna
kulit, tidak ada kelainan bentuk tulang
P : Suara perkusi paru sonor,suara perkusi jantung dullnes
HEAD TO TOE

P : Taktil premitus ictus cordis teraba di ics 5

A : Suara jantung S1S2 tunggal reguler, suara paru vesikuler

d. Abdomen dan Pinggang :

I : Bentuk simetris , warna kulit sawo matang, tidak ada jejas, tidak ada kelaonan bentuk
tulang belakang
A : Bising usus 15 x/m
P : Suara Timpani
P : tidak ada distensi abdomen

e. Ekstremitas
I : akral teraba dingin, tidak ada sianosis, CRT <2 detik
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

f. Genetalia
I : terpasang selang DC

Masalah Keperawatan : -

37
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil
02/03/22 jam 09:21:21 / rabu Trigliserida 90 mg/dl
02/03/22 jam 09:21:21 / rabu LDL-Kolesterol 109 mg/dl
02/03/22 jam 09:21:21 / rabu Kolesterol total 73 mg/dl
02/03/22 jam 09:21:21 / rabu HDH-Kolesterol 42 mg/dl
02/03/22 jam 09:21:21 / rabu Asam urat 4,43 mg/dl
03/03/22 jam 14:17:53 / kamis Plasma Prothrombine Time (PPT) 11,8 detik
03/03/22 jam 14:17:53 / kamis Iternational Ratio (INR) 1.10

TERAPI
Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping
Dobutamin 2,5 mg/jam Syringe Membantu kerja Demam, mual muntah,
pump jantung dalam merasa gelisah, nyeri
memompa darah
Morphin 0,5 mg/jam Syringe Meredakan nyeri Sakit kepala, kram perut,
pump gugup, rasa kantuk yang
parah, perubahan mood,
mual muntah
Alupurinol 1x100 mg Oral Menurunkan Mual, sakit perut, diare,
kadar asam urat sakit kepala, kantuk
Haloperidol 2x1 tab Oral Menurunkan Kantuk, pusing, sakit
mual dan muntah kepala, sulit tidur, susah
buang air kecil
Attorvastatin 1x20 mg Oral Menurunkan Nyeri punggung atau
kolesterol total sendi, sakit tenggorokan,
hidung tersumbat, diare,
kembung

38
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn. T Dx. Medis : STEMI Inferior

Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif
1 DS : Infark miokardium Nyeri Akut berhubungan
- Pasien Tidak adanya proses dengan agen pencedera
mengatakan nyeri oksigenasi dimiokardium fisiologi (iskemia dan
pada dada kiri Terjadi metabolism infark miokard) ditandai
menjalar ke anaerob dengan Pasien
punggung, nyeri Peningkatan asam laktat mengatakan nyeri pada
dirasakan seperti dada kiri menjalar ke
terbakar dan Merangsang pelepasan zat- punggung, nyeri
tertekan, nyeri zat kimiawi adenosin dirasakan seperti
dirasakan secara Merangsang aktivasi terbakar dan tertekan,
terus menerus, nociceptor nyeri dirasakan secara
dengan skala Timbulnya reseptor nyeri terus menerus, dengan
nyeri 5 dari (0- Nyeri Akut skala nyeri 5 dari (0-10)
10)
DO : -

2 DS : Infark miokardium Intoleransi Aktivitas

- Pasien berhubungan kelemahan
Impuls listrik tidak
mengatakan dapat dihantarkan ditandai dengan pasien
pasien merasa dengan baik mengatakan pasien
lemas Gangguan pembentukan merasa lemas, ADL
DO : dan penghantaran impuls pasien di bantu, Nadi
listrik jantung
- ADL pasien di 49x/menit
bantu Penurunan kemampuan
tubuh menyediakan energy
- Nadi 49 x/menit
Kelemahan

Intoleansi aktivitas

39
40
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn. T Umur/Jk : 77 tahun/ L No. RM : 711492

TGL : ...

No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

dx Hasil
1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238) a. Untuk
tindakan asuhan mengetahui
Observasi :
keperawatan selama 2 x keadaan umum
24 jam diharapkan nyeri a. Monitor ttv pasien pasien
terkontrol dengan kriteria b. Identifikasi lokasi, b. Untuk
hasil : karakteristik, durasi, mengetahui skala
frekuensi, kualitas, nyeri dan
Kontrol nyeri (L.08063)
intensitas nyeri dan perkembangan
a. Keluhan nyeri skala nyeri nyeri yang
menurun Terapeutik : dirasakan pasien
b. Melaporkan nyeri c. Dengan posisi
c. Berikan posisi yang
terkontrol fowler tekanan
nyaman semi
meningkat gravitasi langsung
fowler/fowler
ke dada
d. Fasilitasi istirahat dan
berkurang
tidur
d. Agar pasien
Edukasi :
mampu
e. Anjurkan memonitor mengenali
nyeri secara mandiri nyerinya dan
Kolaborasi : dapat melaporkan
nyerinya
f. Kolaborasi
e. Penggunaan
pemberian analgetik,
analgetik yang
bila perlu
tepat untuk
meminimalisir
alergi atau efek
samping yang
lain

41
2 Setelah diberikan asuhan Manajemen Energi a. Untuk
keperawatan 2 x 24 jam (I.05178) mengetahui
diharapkan mampu Observasi : gangguan fngsi
melakukan aktivitas a. Identifikasi gangguan tubuh yang
ringan secara mandiri fungsi tubuh yang mengakibatkan
dengan kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan pada
Toleransi Aktivitas kelelahan pasien
(L.05047) b. Monitor kelelahan b. Untuk
a. Frekuensi nadi fisik dan emosional mengetahui
meningkat Terapeutik : kelelahan pasien
b. Saturasi oksien c. Membantu ADL c. Agar hygiene
meingkat pasien pasien terjaga
Edukasi : d. Tirah baring agar
d. Anjurkan tirah baring pasien tidak
Kolaborasi : terlalu
e. Kolaborasi dengan beraktivitas yang
ahli gizi tentang cara menyebabkan
meningkatkan asupan kelelahan
makanan e. Asupan makanan
yang diberikan
dengan tepat
dapat
memberikan
pasien energi

42
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn. T Dx. Medis : STEMI Inferior

Tgl/ No. Paraf
No Implementasi Evaluasi
Jam Dx.
1 01/03/ 1 - Mengidentifikasi Ds :
2022 lokasi, - Pasien mengatakan
09.20 karakteristik, nyeri pada dada Ayu
wita durasi, frekuensi, menjalar sampai ke Listya
kualitas, intensitas punggung, nyeri
nyeri dan skala dirasakan secara
nyeri terus menerus, nyeri
seperti terbakar dan
tertekan, nyeri
dirasakan dengan
skala nyeri 5 (0-10)
Do :
- Pasien tampak
lemas

10.15 1 - Memonitor ttv Ds :

wita - Pasien mengatakan
merasa lemas Ayu
Do : Listya
- TD : 137/74 mmHg
- Nadi : 49 x/m
- Suhu : 35,2 oC
- RR : 15 x/m
- SPO2 : 97 %

11.15 1 - Memonitor ttv Ds : -

wita Do :
- TD : 114/69 mmHg
Ayu
- Nadi : 73 x/m
Listya

1
 - Suhu : 35,1 oC
- RR : 14 x/m
- SPO2 : 99%

12.15 2 - Memberikan Ds :
wita posisi fowler - Pasien mengatakan
nyaman dengan Ayu
posisi fowler Listya
Do :
- Pasien tampak
tenang

13.00 1 - Memonitor ttv Ds : -

wita Do :
- TD : 127/85 mmHg Ayu
- Nadi : 74 x/m Listya
- Suhu : 35,1 C o

- RR : 15 x/m
- SPO2 : 96 %

2 02/03/ 1 - Membantu ADLs Ds :

2022 pasien - Pasien mengatakan
08.00 tidak mampu untuk Ayu
wita mandi sendiri Listya
Do :
- Pasien tampak
lemas

09.10 1 - Memonitor ttv Ds : -

wita Do :
- TD : 92/57 mmHg Ayu
- Nadi : 67 x/m Listya
- Suhu : 35 C
o

- RR : 15 x/m

2
09.20 1 - Mengidentifikasi Ds :
wita lokasi, - Pasien mengatakan
karakteristik, masih merasakan Ayu
durasi, frekuensi, nyeri di dada Listya
kualitas, intensitas menjalar sampai
nyeri dan skala punggung dengan
nyeri skala nyeri 4
Do :
- Pasien tampak
lemas dan pucat

11.15 2 - Menganjurkan Ds :
wita tirah baring - Pasien mengatakan
akan beristirahat Ayu
agar segera sembuh Listya
Do :
- Pasien tampak
lemas dan berbaring
di tempat tidur

12.15 1 - Memonitor ttv Ds : -

wita Do :
- TD : 89/94 mmHg
Ayu
- Nadi : 60 x/m
Listya
- Suhu : 35 oC
- RR : 15 x/m

13.15 1 - Memonitor ttv Ds : -

wita Do :
- TD : 129/79 mmHg
Ayu
- Nadi : 84 x/m
Listya
- Suhu : 36 oC
- RR : 15 x/m

3
3 04/03/ 2 - Membantu ADLs Ds :
2022 pasien - Pasien mengatakan
08.00 sudah tidak tahan Ayu
wita dengan bau Listya
badannya
Do :
- Pasien tampak
tenang

09.10 1 - Mengidentifikasi Ds :
wita lokasi, - Pasien mengatakan
karakteristik, masih merasakan Ayu
durasi, frekuensi, nyeri pada dadanya Listya
kualitas, intensitas menjalar sampai
nyeri dan skala punggung dengan
nyeri skala 4
Do :
- Pasien tampak
menahan sakit

09.30 1 - Memonitor ttv Ds : -

wita Do :
- TD : 137/80 mmHg
Ayu
- Nadi : 59 x/m
Listya
- Suhu 36 oC
- RR : 16 x/m

10.10 1 - Memonitor ttv Ds : -

wita Do :
- TD : 140/89 mmHg
Ayu
- Nadi : 49 x/m
Listya
- Suhu : 35,3 oC
- RR :16 x/m

11.00

4
wita 1 - Memonitor ttv Ds : -
Do :
- TD : 126/60 mmHg Ayu
- Nadi : 50 x/m Listya
- Suhu : 35,5 C
o

- RR : 16 x/m
12.30
wita 1 - Memberikan Ds :
posisi fowler - Pasien mengatakan
sangat nyaman Ayu
dengan posisi fowler Listya
karena tekanan oleh
gravitasi pada
dadanya sedikit
Do :
- Pasien tampak
nyaman
13.15
wita 2 - Memonitor Ds :
kelelahan fisik - Pasien mengatakan
dan emosional lemas tak berenergi
Ayu
untuk bergerak
Listya
Do :
- Pasien tampak
lemas
- TD : 87/50 mmHg
- Nadi : 49 x/m
- Suhu : 35,5 oC
- RR : 16 x/m

5
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn. T Dx. Medis : STEMI Inferior Tgl : 04/03/2022

Tanggal/ Paraf
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi
jam
1 04/03/20 Nyeri Akut berhubungan S :
22 dengan agen pencedera - Pasien mengatakan
09.10 fisiologi (iskemia dan masih merasakan nyeri Ayu
wita infark miokard) ditandai pada dadanya menjalar Listya
dengan Pasien sampai punggung dengan
mengatakan nyeri pada skala 4
dada kiri menjalar ke O :
punggung, nyeri - Pasien tampak menahan
dirasakan seperti terbakar sakit
dan tertekan, nyeri A : Masalah belum teratasi
dirasakan secara terus P : Lanjutkan intervensi
menerus, dengan skala
nyeri 5 dari (0-10)
2 04/03/20 Intoleransi Aktivitas S :
22 berhubungan kelemahan - Pasien mengatakan lemas
ditandai dengan pasien tak berenergi untuk Ayu
mengatakan pasien bergerak Listya
merasa lemas, ADL O :
pasien di bantu, Nadi - Pasien tampak lemas
49x/menit - TD : 87/50 mmHg
- Nadi : 49 x/m
- Suhu : 35,5 oC
- RR : 16 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

6
7