SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:
NIK :5106015311980001
Nama : Ni Luh Ayu Listyawati
NIM : 17.321.2735
Tempat/TanggalLahir : Bangli, 13 November 1998
Angkatan/Semester : 11/7
Jenjang/Prodi/Fakultas : Keperawatan Program Sarjana
Perguruan Tinggi : STIKes Wira Medika Bali
Angkatan :All
Semester :7
Nama Orang Tua/Wali : Ni Wayan Sumitri
Pekerjaan OrangTua/Wali : Pedagang

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktit dim berasal dari keluarga yang
mengalami kendala fmansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup
membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahon Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak
sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau
beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Bangli, 16 Agustus 2020

Mengetahui, Hormat Saya,
Ketua Program Studi Keperawatan Program Sarjana
.
DO~F302 1~28~ 31

0 0
•

\:
afJ .
RIBURUPJAH

Ns. Ni Luh Putu Dewi Puspawati, S.Kep.,M.Kep Ni Luh Ayu Listyawati

NIK: 2.04.10.403 NIM. 17.321.2735