ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN PRIORITAS KEBUTUHAN CAIRAN DI RUANGAN
DOMINICUS 07 RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN TAHUN
2016

OLEH:

TRISNA BAYANTI, S. Kep

112063J116047

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN

2016
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan Ny.I ini telah disetujui pada tanggal 04 Oktober 2016

Menyetujui,

Preceptor Akademik Proceptor Klinik

NRK. NRK.

Mengetahui,

Ketua PSIK & Profesi Ners Kepala Ruangan

NRK. NRK.
 FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN

BANJARMASIN

2016-2017

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 24xxxx
Usia : 49 tahun
Tanggal MRS : 04 Oktober 2016 11.25 Wita
Tanggal Pengkajian : 04 Oktober 2016 16.00 Wita
Status Pernikahan : Janda
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan Terakhi : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama Bekerja : 15 Tahun
Sumber Informasi : PT. Asuransi Aliar Live Indonesia
Kontak Keluarga Terdekat :0816xxxxxxx

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS :
DS : Pasien mengatakan ”Sejak kemaren BAB 6 kali cair berbusa
disertai muntah 3 kali, sudah minum obat tetapi tidak ada perubahan”.
DO :
- Kesadaran compos mentis
- TTV : T: 36,5 % P : 92 x/menit R : 22x/menit BP : 180 / 100
Saat Pengkajian :
DS : Pasien mengatakan “BAB 4 kali cair berbusa, muntah 2 kali,
mual (+), badan terasa lemas, nafsu makan berkurang, makan
menghabiskan ½ porsi”.
DO :
- Kesadaran compos mentis
- Nyeri tekan abdomen
- Mukosa bibir dan kulit kering
- Akrar teraba hangat
- TTV : T: 36,5 P: 80x/menit R: 20x/menit BP: 160/100
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien dengan diagnose medis: GEA, dyspepsia, hipertensi.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, alergi cuaca dan debu,
serta obat yang biasa di konsumsi yaitu amrodipin.

V. RIWAYAT KELUARGA :
Genogram :

Keterangan : laki-laki
Laki-laki meninggal
perempuan
perempuan meninggal
pasien Ny.I

VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Sebelum masuk rumah sakit (di rumah), pasien mengatakan
“makan, minum, mandi, berpakaian, berdandan, toileting, berpindah
tempat, naik tangga dan berjalan mampu melakukan sendiri tanpa
bantuan orang lain ataupun alat bantu dengan skor 0. Jarang
melakukan aktivitas fisik seperti olahraga, biasanya hanya 1 kali
seminggu yaitu senam pagi hari jumat di tempat kerja.”
Saat di rumah sakit, pasien juga mengatakan “makan, minum,
mandi, berpakaian, berdandan, toileting, berpindah tempat, naik tangga
dan berjalan juga mampu melakukan sendiri tanpa bantuan orang lain
 ataupun alat bantu dengan skor 0. Tidak pernah melakukan aktivitas
fisik seperti olahraga (senam atau jalan ditempat) karena kondisi fisik
yang lemah, disebabkan oleh sakit yang dialami sekarang”.

VII. POLA NUTRISI – METABOLIK

Sebelum masuk rumah sakit (di rumah), pasien mengatakan
“makan nasi 2 kali sehari dengan lauk dan sayur, jarang
mengkonsumsi buah-buahan, menghabiskan 1 porsi makanan, nafsu
makan baik/normal, tidak ada pantangan makanan , tidak sukar
menelan, BB 6 bulan yang lalu 63 kg”.
Saat di rumah sakit, pasien juga mengatakan “ makan bubur, 3 kali
sehari, menghabiskan ½ porsi yang disediakan oleh ahli gizi rumah
sakit, mengurangi makanan yang tinggi garam, santan dan minyak,
nafsu makan menurun, tidak ada gangguan menelan, BB 60 kg”.

VIII. POLA ELIMINASI

Sebelum masuk rumah sakit (di rumah), pasien mengatakan “ BAB
1 kali sehari, berwarna kuning, BAK sering, warna jernih, tidak ada
kesulitan baik BAB dan BAK”.
Saat di rumah sakit, pasien juga mengatakan” BAB 4 kali encer
berbusa, warna kuning, BAK sering, berwarna kuning seperti teh,
dengan pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil BAB berwarna
kuning kehijauan dan BAK berwarna keruh”.

IX. POLA TIDUR – ISTIRAHAT

Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan “ susah tidur
kalau malam hari, tidur siang biasa dari jam 13.00 s/d 14.00 wita dan
tidur malam jam 03.00 s/d 05.00 wita”.
Saat di rumah sakit, pasien juga mengatakan “ susah tidur kalau
malam hari, tidur siang biasa dari jam 11.00 s/d 12.00 wita dan tidur
malam jam 03.00 s/d 05.00 wita”.

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan “ mandi 2 kali
sehari menggunakan handuk pribadi, keramas 1 kali sehari
menggunakan sampo, gosok gigi 3 kali sehari menggunakan pasta gigi
dan sikat gigi milik pribadi”.
Saat di rumah sakit, pasien juga mengatakan “ mandi 2 kali sehari
menggunakan handuk pribadi yang disediakan rumah sakit, keramas
tidak ada, gosok gigi 2 kali sehari menggunakan pasta gigi dan sikat
gigi milik pribadi yang disediakan rumah sakit serta kesulitan karena
menggunakan infus”.
XI. POLA TOLERANSI – KOPING STRESS
Pasien mengatakan “ pengambil keputusan dalam keluarga yaitu
pasien sendiri, masalah utama terkait dengan perawatan di RS/
penyakit yaitu biaya, jika stress dan ada masalah biasanya di bawa
berdoa dan menceritakan serta meminta masukan saran dari anak dan
saudara, harapan setelah menjalani perawatan pasien mampu
melakukan aktivitas sebagaimana biasanya, perubahan yang dirasakan
setelah sakit yaitu ada rasa trauma dengan jarum suntik”.

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

Pasien mengatakan “dalam keluarga pasien berperan sebagai
seorang ibu rumah tangga dan seorang nenek, dimana semua hal yang
dilakukan oleh pasien didukung oleh anak dan saudara-saudaranya”.

XIII. POLA KOMUNIKASI

Pasien mengatakan “tinggal dirumah sendiri milik pribadi, bahasa
yang biasa digunakan sehari-hari yaitu bahasa daerah (Banjar), tidak
ada gangguan komunikasi”.

XIV. POLA SEKSUALITAS

Pasien mengatakan “suami saya sudah lama meninggal, jadi sudah
terbiasa sendiri serta tidak ada gangguan atau masalah dalam
seksualitas”.

XV. POLA NILAI KEPERCAYAAN

Pasien mengatakan “setiap hari melakukan sholat 5 waktu karena
meyakini bahwa agama dan Tuhan itu sangat penting dalam
kehidupan. Dirumah sakit pasien tidak mampu melakukan syolat 5
waktu karena kondisi fisik lemah disebabkan oleh penyakit yang
dialami sehingga hanya mampu berdoa dan berserah kepada Tuhan
agar lekas sembuh”.

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Kesadaran compus mentis, GCS: 4 5 6, TTV: (T:36,40C,
P:80x/menit, R:21x/menit, BP:140/100mmHg)”.
2. Kepala & leher
a. Kepala
- Pasien mengatakan “kepala pusing”.
- Inspeksi : bentuk kepala simetris, rambut rata dan beruban,
kulit kepala tampak bersih dan tidak ada ketombe.
- Palpasi : massa (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-).
 b. Mata
- Pasien mengatakan “menggunakan alat bantu yaitu kaca
mata, kiri minus 275 dan kanan 325”.
- Inspeksi : bentuk mata simetris, konjungtiva anemis (-) kiri
dan kanan, sclera ikterik (-) kiri dan kanan, edema palpebra (-
), tanda perdarahan (-), pupil isokor (kiri 2 kanan 2).
c. Hidung
- Inspeksi : bentuk hidung simetris, pedarahan (-), polip (-),
secret (-).
- Palpasi : nyeri tekan (-).
d. Mulut dan tenggorokan
- Inspeksi : warna bibir pucat, mukosa bibir kering, mukosa
mulut kemerahan, gusi normal (tidak ada tanda-tanda
peredangan), lidah normal berwarna merah muda dan bersih,
pembengkakan tonsil (-), sakit tenggorokan (-) dan gangguan
bicara (-).
e. Telinga
- Inspeksi : bentuk telinga simetris dan sejajar dengan sudut
mata, perdarahan (-), kemerahan/tanda peradangan (-), massa
(-), nanah (-), serumen berwarna kuning dan tidak berbau.
- Palpasi : nyeri tekan (-), gangguan pendengaran (-) dan tidak
menggunakan alat bantu dengar.
f. Leher
- Inspeksi: bentuk leher simetris, kaku kuduk (-), deviasi trakea
(-), pembesaran kelenjar thyroid (-), pembesaran kelenjar
limfa (-).
- Palpasi : nyeri tekan (-), pembengkakan/pembesaran (-).
3. Dada / thorax
- Inspeksi :
 Paru-paru : bentuk dada simetris, kelainan bentuk dada (-)
seperti “barrel chest, funnel chast, pigeon chast”, ekspansi
dinding dada simetris, perdarahan (-), bantuan otot bantu
nafas (-).
 Jantung : bentuk dada simetris, pembesaran/penonjolan (-
), denyut jantung normal.
- Auskultasi :
 Paru-paru : bunyi nafas vesikuler, suara nafas tambahan (-
) seperti weezing, rhonci, rales dan crakles.
 Jantung : bunyi resonan, S1 LUB S2 DUB tunggal teratur
(S1 lebih keras dari S2).
 - Palpasi :
 Paru-paru : massa (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-),
ekspansi normal, getaran suara premitus vokal normal.
 Jantung : denyut apeks normal, letak jantung di spatium
intercostals (SIC) V di sebelah medial linea
midklavikularis sinistra.
- Perkusi :
 Paru-paru : sonor
 Jantung : redup
4. Payudara dan axial
- Inspeksi : ukuran dan bentuk payudara simetris, putting susu
menonjol, kondisi kulit bersih.
- Palpasi : massa (-), edema (-), dan nyeri tekan (-).
5. Abdomen
- Inspeksi : bentuk abdomen normal, kulit normal, caput
medussae (-), edema (-) dan massa (-).
- Auskultasi : bising usus 30 kali per menit.
- Perpusi : hipertympani
- Palpasi : penegangan dinding abdomen (+), nyeri tekan di
bagian posesus sipoideus (+).
6. Genetalia :
- Inspeksi ( wanita ) : bentuk labia mayora dan minora simetris,
massa (-), edema (-), perineum bersih.
- Palpasi : nyeri tekan (-).
7. Rektum
- Inspeksi : kondisi kulit sekitar anal normal, hemoroid (-)
- Palpasi (rectal tusse) : massa (-), nodul (-), nyeri tekan (-) dan
edema (-).
8. Ekstremitas
- Inspeksi : kontraktur (-), eformitas (-), edema (-),kekuatan
otot 5.
- Palpasi : nyeri tekan (-).

5 5
5 5
9. Kulit dan kuku
- Inspeksi :
 Kulit : warna kulit normal (sawo matang), mukosa kulit
kering, jaringan parut (-) akral teraba hangat.
 Kuku : warna merah muda, CRT 2 menit, bentuk normal
(tidak kuku tabung).
XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium
1. Hematology result
04 oktober 2016 : leokosit 13.020 (4.000-10.000), MCHC 38.0
(32.0-37.0 g/dl).
06 oktober 2016 : leokosit 12.900 (4.000-10.000), MCHC 37,9
(32.0-37.0 g/dl).
2. Immunology result
Tanggal 04 oktober 2016 : tube TF positif kuat 6.
3. Microscopy result
05 oktober 2016 : urin : warna kuning, agak keruh (jernih),
albumin positif, leokosit 5-10 (4-6), eritrosit 2-4 (0-1).
Feses : warna kuning kehijauna (kuning), lembek.
- Rongen (photo thorax) : 05 oktober 2016 : cor and polmo normal
- EKG : 04 oktober 2016 : hipertopi ventrikel kanan, deviasi ke
kanan , takikardi.
- Gula darah : 04 oktober 2016 : 145 mg/dl

XVIII. DIAGNOSA MEDIS

GEA (Gastroenteritis akut), Dispepsia, Hipertensi.
XIX. TERAPI / PENGOBATAN:

Nama obat, frekuensi,

pemberian, dosis, cara Indikasi Kontraindikasi Efek samping Konsidensi perawat
pemberian
Trovensis 8 mg Mengatasi mual dan Hamil dan menyusui Konstipasi, sakit
muntah kepala, terasa panas
pada kepala dan
epigastrium.
Pumpisel 2x1 vial 40 mg Tukak lambung, tukak Hipersensitiv, wanita Nyeri perut, diare,
usus, peradangan hamil dan menyusui. konstipasi, kembung,
sedang dan betar dari mual, muntah, mulut
esophagus. kering.
New diatab 3x2 tab Pengobatan simtomatik Konstipasi, hipersensitiv
pada diare nonspesifik atau alergi pada activated
attapulgite
Amlodipin 1x10 mg Mengatasi hipertensi GGA, hipotensi, kelainan Sakit kepala, lemas,
dan serangan angina. fungsi jantung, kelainan pusing, jantung Perawat memberikan
fungsi hati. berdebar kencang, obat sesuai dengan
mual, dan kepanasan prinsip 12 benar :
Taxegram 3x1 gr Infeksi saluran nafas Hipersensitiv terhadap Pruritus, demam, 1. Benar obat
bawah, intra-abdomnal, sefalosporin dan urtikaria, sindroma 2. Benar dosis
peritonitis, tulang dan penisilin, Gastritis, steven jhonsen, syok 3. Benar pasien
sendi, meningitis dan gangguan fungsi ginjal, anafilaksis, 4. Benar cara
urogenital. hamil dan menyusui. trombositopenia, pemberian
eosinofiasis, 5. Benar waktu
leucopenia,vaginitis 6. Benar
dan moniliasis. dokumentasi
Braxidin 2x1 tab Terapi gangguan saraf Glukoma, syok, psikosis Gangguan mental dan 7. Benar
otonom dan somatic, berat, usia lanjut, penglihatan, pendidikan
sindrom tukak lambung epilepsy, penyakit hati, mengantuk, amnesia, kesehatan perihal
dan usus 12 jari, ginjal, kardiovaskular ketergantungan, medikasi klien
hipersekresi, dan depresi nafas. retensi urin, hipotensi. 8. Hak pasien untuk
hipermotilitas saluran menolak
cerna, dyspepsia 9. Benar pengkajian
nervosa, iritasi dan 10. Benar evaluasi
spasme kolon, 11. Benar reaksi
diskinesoa empedu, terhadap
spasme dan diskinesia makanan
ureter, sindrom iritasi 12. Benar reaksi
usus, colitis, diare dan terhadap obat
disminore. lain.
Inpepsa 4x1 c Duodenum ulcer Konstipasi, mulut
kering, diare, mual,
muntah, tidak nyaman
diperut, mengantuk,
pening, nyeri perut
dan bagian belakang
serta sakit kepala.
XX. ANALISA DATA
Data-data Etiologi Analisa problem
DS : BAB : 4 kali encer berbusa, muntah Output berlebihan Kekurangan volume cairan
1 kali, mual (+), badan lemas.
DO : mukosa bibir dan turgor kulit :
kering, TTV : T:36,50C, P:80x/menit,
R:20x/menit, BP:160/100 mmHg.

DS: pasien mengatakan “nafsu makan Intake inadekuat Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan
berkurang, hanya mampu menghabiskan tubuh
½ porsi makanan yang disediakan RS”
DO : BB:60 kg.

XXI. ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1. Kekurangan 1. Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum 1. Mengetahui keadaan umum
volume cairan keperawatan selama kurang pasien dan TTV (T, P, R, BP) pasien
berhubungan lebih 7 jam pasien mengatakan 2. Kaji haluaran pasien 2. Mengetahui keadaan BAB agar
dengan output : frekuensi BAB berkurang (frekuensi, bentuk, warna) mempermudah memberikan
berlebih ditandai dan mulai ada ampasnya, tindakan atau terapi
dengan BAB : 4 muntah (-), mual (-) mukosa 3. Kaji tanda-tanda dehidrasi 3. Mengatahui pasien dehidrasi dan
kali encer bibir lembab, badan lemas (-), mempermudah terapi cairan per
berbusa, muntah TTV dalam batasan normal oral dan intravena
2 kali, mual (+), (T:36,5-37,50C, P:60- 4. Anjurkan pasien minum air 4. Menghindari dehidrasi dan
 mukosa bibir dan 100x/menit, R:16-24x/menit, outuh minimal 8 gelas perhari membantu pemenuhan cairan
turgor kulit : BP:120/80 mmHg). 5. Berikan dan mengobservasi 5. Membantu memenuhi kebutuhan
kering, badan cairan infuse intra vena RL 20 cairan tubuh pasien
lemas, TTV : tetes per menit
T:36,50C, 6. Berikan obat SOD 6. Mengurangi dan mengobati diare
P:80x/menit, - Trovensis 8 mg dan muntah.
R:20x/menit, - Pumpisel 2x1 vial 40 mg
BP:160/100 - New diatab 3x2 tab
mmHg. - Amlodipin 1x10 mg
- Taxegram 3x1 gr
- Braxidin 2x1 tab
- Inpepsa 4x1 c

2. Risiko nutrisi 2. Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum 1. Mengetahui keadaan umum
kurang dari keperawatan kurang lebih 7 pasien pasien
kebutuhan tubuh jam, pasien mengatakan “nafsu 2. Anjurkan makan sedikit tapi 2. Menghindari komplikasi
dengan faktor makan meningkat, sering (gastritis) dan membantu asupan
resiko intake menghabiskan 1 porsi nutrisi pasien
inadekuat makanan yang disediakan RS, 3. Anjurkan dan berikan pasien 3. Menghindari komplikasi seperti
BB:60kg”. makan rendah garam, lemak hipertensi, diare kronis, dan
dan santan. mempercepat proses
penyembuhan.
4. Kolaborasi dengan ahli gizi 4. Menentukan asupan gizi yang
sesuai bagi pasien.
 Tanggal Diagnose keperawatan
04 oktober Kekurangan volume cairan
2016 berhubungan dengan output
berlebih ditandai dengan
BAB : 4 kali encer berbusa,
muntah 2 kali, mual (+),
mukosa bibir dan turgor
kulit: kering, badan lemas,
TTV : T:36,50C,
P:80x/menit, R:20x/menit,
BP:160/100 mmHg.
Implementasi Evaluasi Paraf
1. Mengobservasi keadaan S : pasien mengatakan “ BAB
umum pasien dan TTV 1 kali encer, badan masih
(T, P, R, BP) lemas, mintah 1 kali mual (+)”.
2. Mengkaji haluaran pasien O : mukosa bibir dan turgor
(frekuensi, bentuk, warna) kulit kering, TTV : T:36,2
3. Mengkaji tanda-tanda x/menit, P:82x/menit,
dehidrasi 20x/menit, BP:140/110mmHg.
4. Menganjurkan pasien A : masalah belum teratasi
minum air outuh minimal P : intervensi dilanjutkan dari 1
8 gelas perhari –6
5. Memberikan dan I : - Observasi keadaan umum
mengobservasi cairan pasien dan TTV (T, P, R,
infuse intra vena RL 20 BP)
tetes per menit - Kaji haluaran pasien
6. Memberikan obat SOD (frekuensi, bentuk, warna)
- Trovensis 8 mg - Kaji tanda-tanda dehidrasi
- Pumpisel 2x1 vial 40 mg - Anjurkan pasien minum
- New diatab 3x2 tab air outuh minimal 8 gelas
- Amlodipin 1x10 mg perhari
- Taxegram 3x1 gr - Berikan dan
- Braxidin 2x1 tab mengobservasi cairan
- Inpepsa 4x1 c infuse intra vena RL 20
tetes per menit
- Berikan obat SOD
 Pumpisel 2x1 vial 40 mg
 New diatab 3x2 tab
 Amlodipin 1x10 mg
  Taxegram 3x1 gr
 Braxidin 2x1 tab
 Inpepsa 4x1 c
E:

Risiko nutrisi kurang dari 1. Mengobservasi keadaan S : pasien mengatakan “ nafsu

kebutuhan tubuh dengan umum pasien makan berkurang, hanya
faktor resiko intake 2. Menganjurkan makan mampu menghabiskan ½ porsi
inadekuat sedikit tapi sering makanan yang disediakan RS”.
3. Menganjurkan dan O : BB 60 kg.
berikan pasien makan A : masalah berum teratasi
rendah garam, lemak dan P : intervensi dilanjutkan 1-4
santan. I : - Observasi keadaan umum
4. Mengkolaborasi dengan pasien
ahli gizi - Anjurkan makan sedikit
tapi sering
- Anjurkan dan berikan
pasien makan rendah
garam, lemak dan santan.
- Kolaborasi dengan ahli
gizi
E:
XXII. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnose keperawatan
05 oktober Kekurangan volume cairan
2016 berhubungan dengan output
berlebih ditandai dengan
BAB : 4 kali encer berbusa,
muntah 2 kali, mual (+),
mukosa bibir dan turgor
kulit: kering, badan lemas,
TTV : T:36,50C,
P:80x/menit, R:20x/menit,
BP:160/100 mmHg.
Implementasi Evaluasi Paraf
1. Mengobservasi keadaan S : pasien mengatakan “ BAB
umum pasien dan TTV (T, 2 kali encer dan mulai ada
P, R, BP) ampasnya sedikit, badan masih
2. Mengkaji haluaran pasien lemas, mintah (-), mual (+)”.
(frekuensi, bentuk, warna) O : mukosa bibir dan turgor
3. Mengkaji tanda-tanda kulit kering, TTV : T:36,2
dehidrasi x/menit, P:82x/menit,
4. Menganjurkan pasien 20x/menit, BP:140/110mmHg.
minum air outuh minimal A : masalah belum teratasi
8 gelas perhari P : intervensi dilanjutkan dari 1
5. Memberikan dan –6
mengobservasi cairan I : - Observasi keadaan umum
infuse intra vena RL 20 pasien dan TTV (T, P, R,
tetes per menit BP)
6. Memberikan obat SOD - Kaji haluaran pasien
- Trovensis 8 mg (frekuensi, bentuk, warna)
- Pumpisel 2x1 vial 40 mg - Kaji tanda-tanda dehidrasi
- New diatab 3x2 tab - Anjurkan pasien minum
- Amlodipin 1x10 mg air outuh minimal 8 gelas
- Taxegram 3x1 gr perhari
- Braxidin 2x1 tab - Berikan dan
- Inpepsa 4x1 c mengobservasi cairan
infuse intra vena RL 20
tetes per menit
- Berikan obat SOD
  Pumpisel 2x1 vial 40 mg
 New diatab 3x2 tab
 Amlodipin 1x10 mg
 Taxegram 3x1 gr
 Braxidin 2x1 tab
 Inpepsa 4x1 c
E:

Risiko nutrisi kurang dari 1. Mengobservasi keadaan S : pasien mengatakan “ nafsu

kebutuhan tubuh dengan umum pasien makan berkurang, hanya
faktor resiko intake 2. Menganjurkan makan mampu menghabiskan ½ porsi
inadekuat sedikit tapi sering makanan yang disediakan RS”.
3. Menganjurkan dan O : BB 60 kg.
berikan pasien makan A : masalah berum teratasi
rendah garam, lemak dan P : intervensi dilanjutkan 1-4
santan. I : - Observasi keadaan umum
4. Mengkolaborasi dengan pasien
ahli gizi - Anjurkan makan sedikit
tapi sering
- Anjurkan dan berikan
pasien makan rendah
garam, lemak dan santan.
- Kolaborasi dengan ahli
gizi
E:
 Tanggal Diagnose keperawatan
06 oktober Kekurangan volume cairan
2016 berhubungan dengan output
berlebih ditandai dengan
BAB : 4 kali encer berbusa,
muntah 2 kali, mual (+),
mukosa bibir dan turgor
kulit : kering, badan lemas,
TTV : T:36,50C,
P:80x/menit, R:20x/menit,
BP:160/100 mmHg.
Implementasi Evaluasi Paraf
1. Mengobservasi keadaan S : pasien mengatakan “ BAB
umum pasien dan TTV 2 kali lembek, badan masih
(T, P, R, BP) lemas, mintah (-), mual (-)”.
2. Mengkaji haluaran pasien O : mukosa bibir dan turgor
(frekuensi, bentuk, warna) kulit lembab, TTV : T:36,5
3. Mengkaji tanda-tanda x/menit, P:81x/menit,
dehidrasi 19x/menit,
4. Menganjurkan pasien BP:1300/100mmHg.
minum air outuh minimal A : masalah belum teratasi
8 gelas perhari P : intervensi dilanjutkan dari 1
5. Memberikan dan –6
mengobservasi cairan I : - Observasi keadaan umum
infuse intra vena RL 20 pasien dan TTV (T, P, R,
tetes per menit BP)
6. Memberikan obat SOD - Kaji haluaran pasien
- Trovensis 8 mg (frekuensi, bentuk, warna)
- Pumpisel 2x1 vial 40 mg - Kaji tanda-tanda dehidrasi
- New diatab 3x2 tab - Anjurkan pasien minum
air outuh minimal 8 gelas
- Amlodipin 1x10 mg
perhari
- Taxegram 3x1 gr - Berikan dan
- Braxidin 2x1 tab mengobservasi cairan
- Inpepsa 4x1 c infuse intra vena RL 20
tetes per menit
- Berikan obat SOD
 Pumpisel 2x1 vial 40 mg
 New diatab 3x2 tab
  Amlodipin 1x10 mg
 Taxegram 3x1 gr
 Braxidin 2x1 tab
 Inpepsa 4x1 c
E:

Risiko nutrisi kurang dari 1. Mengobservasi keadaan S : pasien mengatakan “ nafsu

kebutuhan tubuh dengan umum pasien makan berkurang, hanya
faktor resiko intake 2. Menganjurkan makan mampu menghabiskan ½ porsi
inadekuat sedikit tapi sering makanan yang disediakan RS”.
3. Menganjurkan dan O : BB 60 kg.
berikan pasien makan A : masalah berum teratasi
rendah garam, lemak dan P : intervensi dilanjutkan 1-4
santan. I : - Observasi keadaan umum
4. Mengkolaborasi dengan pasien
ahli gizi - Anjurkan makan sedikit
tapi sering
- Anjurkan dan berikan
pasien makan rendah
garam, lemak dan santan.
- Kolaborasi dengan ahli
gizi
E:
 Tanggal Diagnose keperawatan
07 oktober Kekurangan volume cairan
2016 berhubungan dengan output
berlebih ditandai dengan
BAB : 4 kali encer berbusa,
muntah 2 kali, mual (+),
mukosa bibir dan turgor
kulit : kering, badan lemas,
TTV : T:36,50C,
P:80x/menit, R:20x/menit,
BP:160/100 mmHg.
Implementasi Evaluasi Paraf
1. Mengobservasi keadaan S : pasien mengatakan “ BAB
umum pasien dan TTV 1 kali lembek, badan tidak
(T, P, R, BP) lemas lagi, muntah (-), mual (-
2. Mengkaji haluaran pasien )”.
(frekuensi, bentuk, warna) O : mukosa bibir dan turgor
3. Mengkaji tanda-tanda kulit lembab, TTV : T:36
dehidrasi x/menit, P:83x/menit,
4. Menganjurkan pasien 21x/menit, BP:130/90mmHg.
minum air outuh minimal A : masalah teratasi sebagian
8 gelas perhari P : intervensi dilanjutkan dari 1
5. Memberikan dan –6
mengobservasi cairan I : - Observasi keadaan umum
infuse intra vena RL 20 pasien dan TTV (T, P, R,
tetes per menit BP)
6. Memberikan obat SOD - Kaji haluaran pasien
- Trovensis 8 mg (frekuensi, bentuk, warna)
- Pumpisel 2x1 vial 40 mg - Kaji tanda-tanda dehidrasi
- New diatab 3x2 tab - Anjurkan pasien minum
air outuh minimal 8 gelas
- Amlodipin 1x10 mg
perhari
- Taxegram 3x1 gr - Berikan dan
- Braxidin 2x1 tab mengobservasi cairan
- Inpepsa 4x1 c infuse intra vena RL 20
tetes per menit
- Berikan obat SOD
 Pumpisel 2x1 vial 40 mg
 New diatab 3x2 tab
  Amlodipin 1x10 mg
 Taxegram 3x1 gr
 Braxidin 2x1 tab
 Inpepsa 4x1 c
E:

Risiko nutrisi kurang dari 1. Mengobservasi keadaan S : pasien mengatakan “ nafsu

kebutuhan tubuh dengan umum pasien makan mulai baik, mampu
faktor resiko intake 2. Menganjurkan makan menghabiskan 1 porsi makanan
inadekuat sedikit tapi sering yang disediakan RS”.
3. Menganjurkan dan O : BB 60 kg.
berikan pasien makan A : masalah teratasi sebagian
rendah garam, lemak dan P : intervensi dilanjutkan 1-4
santan. I : - Observasi keadaan umum
4. Mengkolaborasi dengan pasien
ahli gizi - Anjurkan makan sedikit
tapi sering
- Anjurkan dan berikan
pasien makan rendah
garam, lemak dan santan.
- Kolaborasi dengan ahli
gizi
E: