ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN G2P1A0 PARTUS NORMAL
DI RUANG VK RS TNI AD GUNTUR GARUT

Disusun Oleh :

Moch Ilham Nurfalah

NIM. 1490122019

FAKULTAS ILMU KESEHATAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS GALUH

CIAMIS 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN G1P0A0 INPARTU
DI RUANG VK RS TNI AD GUNTUR GARUT

A. PENGKAJIAN
I. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
1) Initial Klien : Ny.S
2) Usia : 27 Thn
3) Status perkawinan : Kawin
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6) Pendidikan : SMA
7) Alamat : Kp. Kubang
8) Tanggal Masuk : 24 November 2022
9) Tanggal Pengkajian: 24 November 2021
b. Identitas Suami/pasangan
1) Initial Suami : Tn. R
2) Usia : 27 tahun
3) Agama : Islam
4) Pekerjaan : Karyawan
5) Pendidikan : SMA
6) Alamat : Kp. Kubang

c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh mules-mules, dengan usia kehamilan 38 minggu.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G1P0A0 datang ke Puskesmas tanggal 24 november 2022 pukul
09.00. Saat di kaji pasien mengeluh mules sejak kemarin malam.
Mules dirasakan bertambah pada tidur terlentang dan berkurang
apabila pasien jalan-jalan. Mules disertai panas pada daerah pinggang
dan pegal-pegal. Pasien mengatakan mules skala 5 (0-10). Mules
dirasakan terus menerus.
3) Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
4) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang dapat diturunkan.
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
 menurun/ turunan seperti hipertensi,DM, Asma, Jantung,dan tidak
mempuyai keturunan kembar.
5) Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a) Riwayat Kehamilan
Tgl Anak
Tempat Usia Jenis Penyulit
No persalin Penolong
pertolongan kehamilan persalinan persalinan Jk BB TB Keadaan
an
- - - - - - - - - -

b) Riwayat Ginekologi
 Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Banyak : ± 80 cc/ 24 jam
 Riwayat Perkawinan
Usia Perkawinan
 Istri : 26 Tahun
 Suami : 26 Tahun
Lama Pernikahan : 1 Tahun
Pernikahan : Pertama
 Riwayat Kontrasepsi
Jenis : Tidak ada
Lama Pemakaian : Tidak ada
Efek samping : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada

d. Riwayat kehamilan saat ini

Pasien mengatakan HPHT nya 26 Januari 2021 dan taksiran persalinan
02 November 2021. Pasien mengalami kenaikan BB 14 kg dari sebelum
hamil, dari 54 kg menjadi 68 kg. Pasien mengatakan sudah 6 kali
memeriksakan kehamilannya ke bidan terdekat dan ke dokter spesialis.

e. Laporan Persalinan
1) Pengkajian Awal
a) Tanggal 24-11-2022 pukul 09.00 WIB
b) TTV
 T : 120/70 mmHg
 N : 89 x/menit
 R: 20 x/menit
 S : 36,2 °C
 c) Pemeriksaan Abdomen : TFU 32 cm
d) Hasil PD : Pembukaan 2, portio tebal lunak
e) Persiapan Perineum : tidak
f) Dilakukan kliasma : tidak
g) Pengeluaran, perdarahan pervaginam : ada rembesan air ketuban
h) Kontraksi uterus : kuat
i) DJJ : 140 x/menit
j) Status janin : hidup
2) Kala Persalinan
a) Kala I
 Mulai persalinan : tanggal 24-11-2022 pukul 13.00 wib
 Tanda dan gejala : mules, keluaran lendir disertai bercak darah
dari jalan lahir. Saat dikaji pukul 09.00 kontraksi uterus baik,
saat dilakukan PD portio teraba tebal lunak, pembukaan 2
disertai rembesan air ketuban dari jalan lahir. Klien mengeluh
mules, skala 5 (0-10), klien nampak meringis.
 TTV :
- TD : 120/70 mmHg
- N : 89 x/mnt
- R : 20 x/m
- S : 36,2 ºC
 Monitoring janin
o Denyut jantung janin
DJJ : 140x/menit, terdengar di daerah kiri bawah perut ibu
o Turunnya persentasi
Leopold I : teraba bokong dgn TFU 32 cm
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : teraba kepala
Leopold IV : divergen
 Lama Kala I : 4 jam
 Keadaan psikososial : pasien pasrah dan berdoa untuk
kelancaran proses persalinannya, suami pasien selalu menemani
pasien.
 Tindakan : melakukan terapi non farmakologis dengan massage
counterpressure untuk mengurangi nyeri

b) Kala II
 Keluhan utama : pasien mengeluh mules semakin sering dan
kuat, pasien mengatakan ingin mengejan. Pasien mengatakan
 sangat ingin mengejan dan mengatakan sangat kesakitan. Skala
10 (0-10).
 Keadaan psikososial :
- Pasien dapat mengejan dengan efektif.
- Pasien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari
petugas yang memimpin persalinan.
- Pasien nampak menarik nafas dalam untuk mengumpulkan
tenaga
- Pasien nampak meringis dan gelisah
- Terlihat keringat di dahi dan leher
 Tanda dan Gejala :
- Jam 13.00 WIB : HIS kuat 2-3x dalam 10 menit 45 detik
dan teratur DJJ ( + ) frekuensi 136 x/menit.
- Jam 13.30 WIB : HIS kuat 2-3x dalam 10 menit lamanya 90
detik DJJ (+) frekuensi 143 x/menit teratur. Ibu ingin
mengedan PD U/U diameter belum lengkap, ketuban (+)
kepala.
- Jam 14.00 WIB : Ketuban di pecahkan warna kuning
keruh kurang lebih 500 cc, kemudian di pimpin mengedan
dengan baik dan teratur tiap ada his dengan cara kepala di
angkat, mata melihat ke arah perut, mulut di tutup, dagu di
tekuk ke dada, kedua tangan memegang kedua lipatan lutut
dan di tarik ke belakang, tidak boleh bersuara. Ibu
dianjurkan untuk mengedan seperti akan BAB yang keras
dan sukar. Tampak kepala maju sedikit, maju ke vulva,
tangan kanan menahan perineum dengan menggunakan
doek steril, dan tangan kiri menahan kepala anak agar tidak
terlalu cepat berdefleksi sampai kuduk anak di bawah
sympisis sebagai hypomiconium, kepala anak mengadakan
defleksi , lahir dengan ubun- ubun besar. Dahi mata,
hidung, mulut, dagu, maka lahirlah seluruh kepala anak.
Muka di bersihkan dengan kasa steril dan diperiksa apakah
ada lilitan tali pusat di leher anak dan ternyata tidak ada,
kemudian kepala anak mengadakan fleksi luar ke arah
punggung yaitu : Kekiri, kemudian Kepala dipegang
bilateral sedikit digerakan ke bawah untuk melahirkan bahu
depan di bawah sympisis dan di gerakkan ke atas untuk
melahirkan bahu belakang, kepala dan bahu anak di pegang
di tarik lurus agak ke atas sesuai dengan jalan lahir.
 - Jam 14.30 WIB : Anak lahir spontan dengan letak belakang
kepala, jenis kelamin laki-laki . Segera menangis kuat,
lendir mulut dan hidung di hisap sampai bersih. Tali pusat
di klem dengan dua arteri klem. Klem pertama di antara
kedua klem tersebut di beri betadine kemudian tali pusat di
potong dan di ikat, bekas klem pertama di lipat atau di
tekuk ke arah perut lalu di bungkus demgam gaas steril
yang sudah di beri betadine, kemudian di lakukan
pemeriksaan fisik bayi dengan hasil : tidak ada
kelainan/cacat, anus ada lubangnya.

TABEL APGAR SCORE

No APGAR 1 menit 5 menit 10 menit
1. Appearance 2 2 2
2. Pulse 2 2 2
3. Grimace 1 2 2
4. Activity 2 2 2
5. Respiratori 2 2 2

Total score 9 10 10

 Pemeriksaan Fisik
o Jenis Kelamin : Laki-laki
o BB/PB : 2600/48 cm
o LK/LD : 34/33 cm
o Anus : Ada

c) Kala III
 Tanda dan gejala : tali pusat tampak memanjang, terdapat
semburan darah.
 Plasenta lahir jam 14.50 wib
 Cara kelahiran plasenta : manual
 Karakteristik plasenta
- Colyledon dan selaput janin : 16 chotyledon, diameter : 20
cm
- Panjang pusat : 50 cm
- Berat/tebal : 500 gram/2cm
- Insersi : Centralis
- Warna : Merah muda
 - Bentuk : Bulat ceper
 Perdarahan pada kala III : 100 cc
 Terdapat luka episiotomi 1cm
 Reaksi psikologis : pasien merasa tenang
setelah bayi lahir dengan sehat dan selamat.
d) Kala IV
 Mulai pukul 15.00 wib
 TTV
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 89x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 37 C
 TFU : 2 jari di bawah pusat.
 Kontraksi uterus : Baik.
 Perdarahan kala IV :  75 cc, warna merah segar
 Keluhan : Lelah dan lemas.
 Perineum : Hecting.
 Bonding ibu dan bayi : baik
 Pasien mengeluh nyeri jalan lahir, skala 4 (0-10)
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
 Kesadaran
Kuantitatif : Composmentis
Kualitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
 Tanda tanda vital
TD : 120/70 mmHg
N : 89x/mnt
R : 20x/mnt
Suhu : 36,2ºC
TB Ibu : 156 cm
BB Ibu sebelum hamil : 54 kg
BB setelah hamil : 68 kg
LILA : 34 cm
2) Kepala dan Leher
 Kepala
- Inspeksi : Bentuk kepala normal, rambut pasien tampak sehat
dan berwarna hitam, penyebaran merata. Warna sama dengan
bagian tubuh lain, tidak ada ikterik dan tidak pucat.
 - Palpasi: tidak ada benjolan/pembengkakan. Tidak ada nyeri
tekan dan edema pada wajah.
 Mata
- Inspeksi : simetris antara mata kanan dan kiri, warna
konjungtiva merah muda, sklera putih. Fungsi penglihatan baik
dan pasien tidak meakai alat bantu penglihatan.
 Hidung :
- Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi. fungsi
penciuman baik, pasien dapat membedakan bau alkohol dan
kayu putih. Tidak ada kelainan pada hidung.
- Palpasi dan perkusi: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.
 Mulut :
- Inspeksi : warna mukosa bibir merah muda, lembab tidak ada
lesi dan stomatitis. Gigi lengkap, lidah simetris, tidak ada
pendarahan dan radang pada gusi.
 Telinga :
- Inspeksi : bentuk dan posisi simetris, tidak ada lesi dan tanda
infeksi, fungsi pendengaran baik, pasien tidak memakai alat
bantu dengar.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Leher :
- Inspeksi dan : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit
baik, tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar gondok dan limfe, serta
tidak ada nyeri tekan.
3) Dada
- Inspeksi : pergerakan dada simetris, warna kulit sama gengan
bagian lain, tidak ada ikterik/ sianosis, puting menonjol.
- Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal.
- Perkusi : resonan.
- Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, bunyi jantung S1 dan S2,
tidak ada bunyi tambahan.
4) Abdomen
- Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, tidak ada ikterik, tidak
ada distensi.
- Palpasi :
o Leopold I : TFU : 32 cm, teraba bokong
o Leopold II : Punggung di kiri, DJJ 140x/mnt
o Leopold III : persentasi kepala
 o Leopold IV : Divergen
o His : jarang
- Perkusi : bunyi timpani.
- Auskultasi : peristaltik usus 12x/mnt, DJJ : 140x/mnt
5) Perineum dan genitalia
- Inspeksi : integritas kulit baik,mukosa lembab, tidak ada edema,
tidak ada haemoroid, terdapat bercak darah
- Palpasi : tidak ada benjolan abnormal.
- Pemeriksaan dalam : (pada Kala I)
o vulva : nampak bersih
o Portio : Tipis dan lembek
o Pembukaan : 2-4 cm
o Ketuban : utuh
o Bagian terendah : Kepala
o Penurunan terendah : Kedudukan kepala H I
6) Ekstermitas
- Inspeksi : integritas kulit baik, simetris kiri dan kanan, tidak ada
varises, ROM aktif dan kekuatan otot penuh.
- Palpasi : Tidak ada edema, denyutan arteri radialis, brachialis,
femoralis dan dorsal pedis teraba jelas.
7) Pola Aktifitas Sehari-hari
Aktifitas Sebelum Hamil Selama Hamil
Nutrisi  Makan 3x sehari, porsi nasi,  Makan 3x/sehari, porsi nasi sayur,
sayur, lauk. lauk.
 Minum 5-6 gelas/hari air putih  Minum 5-6 gelas/ hari air putih dan
dan teh susu
Eliminasi  BAB 1x/hari konsistensi lunak,  BAB 1x/hari konsistensi lunak,
kuning kecoklatan kuning kecoklatan .
 BAK 5-6x/hari ,warna kuning  BAK 7-8x/hari, warna kuning
jernih jernih
Istirahat Tidur malam ±8 jam jarang  Tidur malam ± 8 jam jarang
terbangun terbangun
Tidur siang ± 1-1,5 jam.  Tidur siang kadang-kadang
Aktifitas Pasien dapat melakukan Pasien dalam membersihkan diri
pekerjaanya sendiri tanpa bantuan dibantu keluarganya
Pola 3x/minggu 2-3x/ minggu
hubungan
seksualitas
Personal Mandi 2x/minggu, gosok gigi Mandi 2x/hari, gosok gigi3x/hari,
hygiene 3x/hari, keramas 1x/2 hari keramas 1x/2hari.

g. Aspek psikologis dan spiritual

1) Pola pikir dan persepsi
Pasien memiliki persepsi bahwa persalinannya akan dipermudah atas
dengan ijin Tuhan.
2) Konsep diri
a) Body image
Pasien mengatakan bersyukur dengan keadaan tubuhnya, pasien
juga mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.
b) Peran diri
Pasien mengatakan ingin segera pulih dan dapat secepatnya
mengurus anaknya.
c) Ideal diri
Pasien mengatakan sangat bahagia dapat menjadi seorang ibu.
d) Identitas diri
Pasien menerima keadaannya sebagai seorang istri serta seorang
ibu dari dua anaknya.
e) Harga diri
Pasien sangat bangga dapat menjadi seorang ibu dan mempunyai
anak petama.
3) Hubungan komunikasi
Pada saat dikaji pasien terbuka dengan keadaan dan maslah-masalah
yang dialaminya. Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan
keluarga maupun perawat.
4) Keadaan seksual
Saat dikaji pasien mengatakan selama hamil jarang melakukan
hubungan seksual dengan suaminya.
5) Hubungan sosial
Pasien terlihat dapat bersosialisasi dengan baik dengan perawat,
dokter, keluarga maupun pasien lainnya.
6) Sistem nilai kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa dia meyakini hal yang di alaminya adalah
kehendak Tuhan, dan dia menerima dengan penuh rasa syukur.
7) Support system
Pasien mendapatkan dukungan dari suami dan keluarganya, suami
dan keluarganya memberikan dukungan agar pasien tetap kuat.
 h. Riwayat Sosial Budaya
1) Dukungan Keluarga
Pasien mengatakan suami dan keluarganya sangat mendukung dengan
kelahiran anaknya.
2) Keluarga lain yang tinggal serumah
Pasien mengatakan hanya tinggal dengan suami
3) Pantangan makanan
Pasien mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun saat hamil
maupun setelah melahirkan.
4) Kebiasaan adat istiadat
Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan adat istiadat selama hamil atau
sesudah melahirkan.
5) Penggunaan obat-obatan / rokok
Pasien mengatakan hanya minum obat dari bidan dan pasien tidak
pernah merokok. Pasien mengatakan ayah kandung dan suaminya
merokok.

i. Pengetahuan Ibu
Pasien mengatakan setelah melahirkan harus memperbanyak makan
sayuran hijau seperti daun katu untuk mempelancar pengeluaran ASI,
pasien mengatakan ASI sangat baik untuk bayinya, untuk pertumbuhan
dan perkembangan bayinya dan juga untuk kekebalan tubuh bayinya,
pasien mengatakan sedikit paham tentang makananuntuk bayinya, pasien
mengatakan belum paham cara perawatan setelah melahirkan, pasien
mengatakan kurang begitu paham tentang cara perawatan payudara yang
benar, pasien mengatakan dalam perawatan bayinya masih dibantu oleh
keluarganya.

j. Data penunjang
1) Laborarotium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
23-11-2022 Haemoglobin 12,7 gr/dl 12-16 gr/dl
Leukosit 17.600/mm³ 4.000-10.000/mm³
Hematokrit 35,3 35-45
Trombosit 338.000/mm³ 150.000-450.000/mm³
Eritrosit 4,15 juta/mm³ 4,5-6,0 juta/mm³
GDS 104 100-140 mg/dl
Bleeding time 2’ 1-3 menit
Clothing time 8’ 5-15 menit
 2) Terapi
 Infus : RL 20tts/mnt
 Obat-obatan :
- Cefadroxil 2 x 500mg (oral)
- Asam mefenamat 3 x 500mg (oral)
- Methylergometerine 2 x 0,2mg (oral)
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Kala I
1 DS : Kontraksi uterus meningkat Nyeri akut
o Os mengatakan mulas
o Skala nyeri 5 (0-10) Dilatasi servik
o Os mengatakan
pinggang terasa panas Tekanan pada jaringan
dan pegal
DO : Merangsang reseptor nyeri
o Tampak meringis
o Dilatasi servik 2-3cm Nyeri akut
o Skala nyeri 4 (0-10)
o TD: 120/70mmHg
o N : 89x/m
o R : 20x/m
o S : 36,7 ºc
Kala II
1 DS : Saraf tertekan, penegangan Nyeri persalinan
o Os mengatakan nyeri jaringan
semakin kuat
o Skala nyeri 10 (0-10) Tekanan perineum
o Os mengatakan ingin
mengejan Diaforesisi

DO : Nyeri Persalinan
o Os tampak meringis
saat gelisah
o Terlihat keringat di
dahi dan leher

2 DO : Proses persalinan Resiko infeksi

o Ada nya trauma jalan
 lahir Adanya ulserasi pada jalan
o Luka episiotomi lahir

masuknya bakteri atau virus

Resiko infeksi
Kala III
1 DS : Plasenta lepas Resiko Pendarahan
o Pasien mengatakan
mulas Tali pusat memanjang
DO:
o Proses pengeluaran Darah keluar mendadak
placenta
o Terdapat pengeluaran Plasenta keluar disertai
darah mendadak darah
o Terdapat pendarahan
100 cc Resiko Pendarahan

Kala IV
1 DS : Trauma persalinan Nyeri akut
o Os mengatakan nyeri
pada jalan lahir Iritasi mekanik pada saraf
o Skala nyeri 4 (0-10) dan jaringan
DO :
o Tampak meringis Pelepasan neurotransmitter
o Skala nyeri 4 (0-10) nyeri
o TD: 110/70mmHg
o N : 89x/m Subtansi serotinin,
prostaglandin keluar
o R : 22x/m
o S : 37 ºc
Masuk ke serabut afferen

Diterima di kornu dorsalis

medulla spinalis

Korteks serebri

Dipersepsikan nyeri
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kala I
a) Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi servik
2. Kala II
a) Nyeri persalinan berhubungan dengan penekanan saraf disekitar uterus
b) Resiko infeksi berhubungan dengan ulserasi jalan lahir
3. Kala III
a) Resiko pendarahan berhubungan dengan pelepasan plasenta
4. Kala IV
a) Nyeri akut berhubungan dengan luka trauma persalinan
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
Kala I
1 Kamis, 24-11-2022 SLKI : SIKI
Jam 09.00 wib Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan  Identifikasi lokasi, karakteristik,  Mengetahui lokasi nyeri, karakteristik
Nyeri akut tinfakan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, nyeri, berapa lama nyeri dirasakan serta
berhubungan dengan selama 5 jam Nyeri intensitas nyeri kualitas dan intensitas nyeri yang
adilatasi servik diharapkan berkurang,  Identifikasi skala nyeri dirasakan pasien untuk mengetahui
ditandai dengan : dengan kriteria hasil:  Identifikasi respon nyeri penanganan apa yang akan
DS :  Pasien mampu nonverbal diberikan.Untuk mengetahui
o Os mengatakan menggunakan teknik  Kontrol lingkungan yang karakteristik nyeri, skala dan kualitas
mulas non farmakologis memperberat nyeri ( misal: suhu nyeri
o Skala nyeri 5 (0-  Pasien dapat ruangan, pencahayaan dan  Memastikan pasien merasakan nyaman
10) melaporkan nyeri kebisingan). sehingga nyeri yang pasien rasakan
o Os mengatakan terkontrol tidak semakin parah.
pinggang terasa  Meringis menurun  Beri teknik non farmakologis  Agar pasien tidak akan ketergantungan
panas dan pegal untuk meredakan nyeri pada obat.
DO : (aromaterapi, terapi pijat,
o Tampak meringis hypnosis, biofeedback, teknik
o Dilatasi servik 3- imajinasi terbimbimbing, teknik
4cm tarik napas dalam dan kompres
o Skala nyeri 4 (0- hangat/ dingin)
 Jelaskan penyebab, periode dan
 10) pemicu nyeri  Dengan mengetahui penyebab pasien
o TD: 121/80mmHg  Jelaskan strategi meredakan dapat mengatasi nyerinya
o N : 89x/m nyeri  Pasien dapat memilih strategi sesuai
o R : 21x/m keinginan dan kenyamanan
o S : 36,7 ºc  Anjurkan monitor nyeri secara  Pasien dapt melaporkan perubahan
mandiri intensitas nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik,  Menurunkan nyeri
jika perlu
Kala II
1 Kamis, 24-11-2021 SLKI : SIKI
Jam 13.00 wib Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan  Identifikasi lokasi, karakteristik,  Mengetahui lokasi nyeri, karakteristik
Nyeri persalinan tinfakan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, nyeri, berapa lama nyeri dirasakan serta
berhubungan dengan selama 1 jam Nyeri intensitas nyeri kualitas dan intensitas nyeri yang
penekanan saraf di diharapkan berkurang,  Identifikasi skala nyeri dirasakan pasien untuk mengetahui
sekitar uterus, dengan kriteria hasil:  Identifikasi respon nyeri penanganan apa yang akan
ditandai dengan :  Pasien mampu nonverbal diberikan.Untuk mengetahui
DS : menggunakan teknik karakteristik nyeri, skala dan kualitas
o Os mengatakan non farmakologis nyeri
nyeri semakin  Pasien dapat  Kontrol lingkungan yang  Memastikan pasien merasakan nyaman
kuat melaporkan nyeri memperberat nyeri ( missal: suhu sehingga nyeri yang pasien rasakan tidak
o Skala nyeri 10 (0- terkontrol ruangan, pencahayaan dan semakin parah.
10)  Meringis menurun kebisingan).
o Os mengatakan  Beri teknik non farmakologis  Agar pasien tidak akan ketergantungan
 ingin mengejan untuk meredakan nyeri pada obat.
(aromaterapi, terapi pijat,
DO : hypnosis, biofeedback, teknik
o Os tampak imajinasi terbimbimbing, teknik
meringis saat tarik napas dalam dan kompres
gelisah hangat/ dingin)  Dengan mengetahui penyebab pasien
o Terlihat keringat  Jelaskan penyebab, periode dan dapat mengatasi nyerinya
di dahi dan leher pemicu nyeri  Pasien dapat memilih strategi sesuai
 Jelaskan strategi meredakan keinginan dan kenyamanan
nyeri  Pasien dapt melaporkan perubahan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara  Untuk mengetahui perkembangan proses
mandiri persalinan dan menghindari cederapada
 Monitor DJJ dan HIS janin
2. Kamis, 24-11-2022 SLKI SIKI
Jam 14.00 wib Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi
Resiko infeksi Setelah dilakukan  Monitor tanda dan gejala infeksi  Infeksi lokal dapat menyebabkan
berhubungan dengan asuhan keperawatan infeksi sistemik
ulserasi jalan lahir, selama 2 jam  Cuci tangan sebelum dan  Untuk mencegah penularan penyakit
ditandai dengan : diharapkan klien sesudah kontak dengan pasien
DO : terhindar dari resiko dan lingkungan pasien
o Ada nya trauma infeksi dengan kriteria  Lakukan perawatan tali pusat  Untuk mencegah infeksi
jalan lahir hasil:  Ajarkan ibu cara cuci tangan  Untuk menghindari infeksi
o Luka episiotomi  Integritas Kulit Baik dengan benar
Kala III
1 Kamis, 14-11-2022 SLKI SIKI
Jam 14.30 wib Tingkat Pendarahan Pencegahan perdarahan
Setelah diberikan  Monitor tanda dan gejala  Mengetahui adanya pendarahan
Resiko pendarahan asuhan keperawatan perdarahan
berhubungan dengan selama 2x24 jam  Monitor nilai hematokrit/  Mengetahui dampak dari pendarahan
pelepasan plasenta, diharapkan Tingkat haemoglobin sebelum dan
ditandai dengan : perdarahan menurun setelah kehilangan darah
DS : dengan kriteria hasil :  Monitor tanda-tanda vital  Pendarahan dapat mempengaruhi TTV
o Pasien mengatakan  Hb membaik  Monitor koagulasi (mis.  PT APTT menunjukan tingkat
mulas  Tekanan darah Prothrombin time, fibrinogen, pembekuan darah
DO: membaik degradasi fibrin)
o Proses  Suhu tubuh membaik  Pertahankan bed rest selama  Meminimalisisr pendarahan
pengeluaran perdarahan
placenta  Batasi tindakan invasif, jika  Mengurangi pendarahan
o Terdapat perlu  Memberhentikan pendarahan
pengeluaran darah  Kolaborasi pemberian obat
mendadak pengontrol pendarahan  Untuk mengganti kehilangan darah
o Terdapat  Kolaborasi pemberian tranfusi
pendarahan 100 cc darah, bila perlu
Kala IV
1 Kamis, 24-11-2022 SLKI : SIKI
Jam 15.00 wib Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan  Identifikasi lokasi, karakteristik,  Mengetahui lokasi nyeri, karakteristik
Nyeri Akut tinfakan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, nyeri, berapa lama nyeri dirasakan serta
 berhubungan dengan selama 1x24 jam intensitas nyeri kualitas dan intensitas nyeri yang
luka trauma Nyeri diharapkan  Identifikasi skala nyeri dirasakan pasien untuk mengetahui
persalinan, ditandai berkurang, dengan  Identifikasi respon nyeri penanganan apa yang akan
dengan : kriteria hasil: nonverbal diberikan.Untuk mengetahui
 Pasien mampu  Kontrol lingkungan yang karakteristik nyeri, skala dan kualitas
DS : menggunakan teknik memperberat nyeri ( missal: suhu nyeri
o Os mengatakan non farmakologis ruangan, pencahayaan dan  Memastikan pasien merasakan nyaman
nyeri pada jalan  Pasien dapat kebisingan). sehingga nyeri yang pasien rasakan tidak
lahir melaporkan nyeri  Beri teknik non farmakologis semakin parah.
o Skala nyeri 4 (0- terkontrol untuk meredakan nyeri
10)  Meringis menurun (aromaterapi, terapi pijat,  Agar pasien tidak akan ketergantungan
DO : hypnosis, biofeedback, teknik pada obat.
o Tampak meringis imajinasi terbimbimbing, teknik
o Skala nyeri 4 (0- tarik napas dalam dan kompres
10) hangat/ dingin)
o TD: 112/78mmHg  Jelaskan penyebab, periode dan
o N : 80x/m pemicu nyeri  Dengan mengetahui penyebab pasien
 Jelaskan strategi meredakan dapat mengatasi nyerinya
o R : 22x/m
nyeri  Pasien dapat memilih strategi sesuai
S : 37 ºc
 Anjurkan monitor nyeri secara keinginan dan kenyamanan
mandiri  Pasien dapt melaporkan perubahan nyeri

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan
dengan adilatasi servik
1 Nyeri persalinan
Implementasi Evaluasi Paraf
Kala I
Kamis, 24 Nov 2021 Kamis, 24 Nov 2021
Jam 09.00 wib Jam 08.30 wib
 Mengidentifikasi nyeri S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
(Nyeri dirasakan di area perut, setelah dilakukan pijatan
terasa seperti menekan jalan lahir, - Skala nyeri 4 (0-10)
nyeri dirasakan terus menerus dan 0 : pasien tampak sedikit tenang
semakin lama semakin sakit) - Skala nyeri 4 (0-10)
 mengdentifikasi skala nyeri - Pasien dapat memperagakan teknik nafas
(skala nyeri 5 dari 0-10) dalam saat nyeri kambuh
 Mengdentifikasi respon nyeri A : Nyeri akut teratasi sebagian
Moch Ilham
nonverbal ( pasien meringis) P : Lanjutkan intervensi
Nurfalah
 Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( missal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
 Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan
nyeri dengan teknik nafas dalam
 Menganjurkan monitor nyeri
secara mandiri
Kala II
Kamis, 24 Nov 2022 Kamis, 24 Nov 2022 Moch Ilham
 berhubungan dengan
penekanan saraf di sekitar
uterus
2 Resiko infeksi berhubungan
dengan ulserasi jalan lahir
Jam 13.00 wib Jam 13.15 wib
 Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri bertambah hebat
karakteristik, durasi, frekuensi, - skala nyeri10 (0-10)
kualitas, intensitas nyeri 0 : pasien dapat mempraktekkan teknik nafas
(Nyeri di area jalan lahir, nyeri dalam ketika nyeri
seperti ditekan, pasien seperti - Pasien berusaha mendengar dan mengikuti
ingin mengejan) aba-aba dari petugas yang memimpin
 Mengidentifikasi skala nyeri persalinan.
(skala nyeri 10 dari 0-10) - Pasien nampak menarik nafas dalam untuk
 mengidentifikasi respon nyeri mengumpulkan tenaga
nonverbal A : Nyeri persalinan teratasi sebagian Nurfalah
(pasien nampak meringis) P : Pertahankan intervensi
 Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( missal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
 Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
 menjelaskan strategi meredakan
nyeri dengan teknik nafas nafas
dalam
 memonitor DJJ dan HIS
Kamis, 24 Nov 2022 Kamis, 24 Nov 2022 Moch Ilham
 Jam 13.30 wib Jam 13.45 wib

 Memonitor tanda dan gejala S : -

infeksi 0 : Luka robekan jalan lahir
(tidak ada tanda dan gejala - Luka episiotomi perineum di jahit
infeksidi area jalan lahir) - Tidak ada tanda infeksi dan inflamasi di daerah Nurfalah
 Mencuci tangan sebelum dan sekitar luka
sesudah kontak dengan pasien dan A : resiko infeksi tidak terjadi
lingkungan pasien dan selama P : Pertahankan intervensi
tindakan
 Melaakukan perawatan tali pusat
Kala III
1 Resiko pendarahan Kamis, 24 Nov 2022 Kamis, 24 Nov 2022 Moch Ilham
berhubungan dengan Jam 14.00 wib Jam 14.15 wib Nurfalah
pelepasan plasenta
 Memonitor tanda dan gejala S : pasien mengatakan mulas berkurang
perdarahanl, (terdapat pendarahan 0 : plasenta keluar dengan utuh
100cc) - Pengeluaran darah minimal 25cc setelah
 Memonitor nilai hematokrit/ plasenta keluar
haemoglobin sebelum dan setelah - TD : 112/78mmHG
kehilangan darah - N : 80x/mnt
 Memonitor tanda-tanda vital - R : 22x/mnt
 Memonitor koagulasi (mis. - S : 37ºC
Prothrombin time, fibrinogen, A : resiko pendarahan teratasi sebagian
degradasi fibrin)

1 Nyeri Akut berhubungan
dengan agen pencedera fisik
(prosedur persalinan)
 Mempertahankan bed rest selama P : Lanjutkan intervensi
perdarahan
Kala IV
Kamis, 24 Nov 2022 Kamis, 24 Nov 2022 Moch Ilham
Jam 14.30 wib Jam 14.45 wib Nurfalah
 Mengidentifikasi nyeri S : pasien mengatakan nyeri berkurang
(Nyeri dirasakan di jalan lahir, - Skala nyeri 3 (0-10)
nyeri seperti berdenyut-denyut, - Pasienmengatakan nyeri saat BAK
bertambah apabila bergerak dan 0 : pasien meringis bila bergerak
BAK, berkurang bila istirahat, - Skala nyeri 3 (0-10)
nyeri dirasakan hilang timbul) A : Nyeri akut teratasi sebagian
 mengdentifikasi skala nyeri P : Lanjutkan intervensi
(skala nyeri 4 dari 0-10)
 Mengdentifikasi respon nyeri
nonverbal ( pasien meringis
apabila berubah posisiatau
bergerak)
 Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( missal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
 Menjelaskan penyebab, periode
 dan pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan
nyeri dengan teknik nafas dalam
 Menganjurkan monitor nyeri
secara mandiri
 Kolanprasi memberikan terapi
analgetik
(Asam mefenamat 500mg per oral)
VI. Catatan Perkembangan
No Diagnosa Evaluasi Paraf
keperawatan
1 Nyeri akut Kamis, 24 Nov 2022
berhubungan Jam 19.00 wib
dengan agen
pencedera fisik S : Klien mengatakan:
(prosedur - Nyeri area jalan lahir, nyeri seperti berdenyut-
persalinan) denyut, bertambah bila bergerak dan BAK,
berkurang saat istirahat dan nyeri dirasakan
hilang timbul
- Skala nyeri 4 (0-10)
0:
- Pasien post partum
- Pasien nampak tenang
- Luka episiotomi ( keadaan lembab, tidak ada
tanda infeksi)
- Pendarahan pervagina berkurang
- Skala nyeri 4 (0-10)
TD : 120/75mmHg
Moch Ilham
N : 85x/m
Nurfalah
R : 20x/m
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
 Persiapkan klien untuk pulang, dengan
mengedukasi
 Anjurkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam, relaksasi,
dan distraksi.
 Kolaborasi berikan analgetik
 Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
 Ajarkan klien untuk tetap beraktifitas
sesuai dengan kemampuan
 Ajarkan pasien untuk menjaga
kebersihan post persalinan