SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Titin Sumarni, SST, SKM, M.Kes
NIP : 19720605 199203 2 006
Tempat/Tgl Lahir : Garut, 05 Juni 1972
Jabatan : Bidan Ahli Madya
Instansi : UPT Puskesmas Karangpawitan

No Tlp/ HP : 0811 2444 464

Mahasiswa pada : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju ( STIKIM )
Jakarta
Program Studi : Profesi Bidan
Tahun Akademik : 2021/2022
Alat Rumah : Kp. Bayubud RT 01 RW 02 Desa Sindangpalay Kecamatan
Karangpawitan Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya akan menjaga nama baik Pemerintah Kabupaten Garut baik di dalam
maupun di luar kampus;
2. Tidak akan mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas sehari-hari sebagai
Pegawai Negeri Sipil;
3. Saya bersedia/siap memenuhi panggilan kedinasan apabila suatu waktu
diperlukan sekalipun pada saat perkuliahan berlangsung;

4. Saya akan melaporkan hasil kelulusan akhir perkuliahan kepada Badan

Kepegawaian dan Diklat melalui Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah/Unit
Kerja dimana saya bekerja.

Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya siap menerima sanksi baik tertulis maupun tidak
tertulis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Garut, 12 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

Titin Sumarni, SST, SKM, M.Kes

NIP. 19720605 199203 2 006