PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl.Gajah Mada.No.191 Telp. 711334 Rambipuji
e-mail: puskesmasrambipuji@yahoo.co.id
Kode Pos : 68152

Jember, 02 Juni 2022

Nomor : 826 / / 311.21/2022 Kepada
Sifat : Penting Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Jember
Perihal : Permohonan Tugas Belajar PNS di-
A.n. Titin Hirowatim JEMBER
NIP. 19871025 201101 2 023

Bersama ini kami sampaikan usulan Tugas belajar Pegawai Negeri Sipil
Puskesmas Rambipuji atas nama :

Nama : Titin Hirowatim, A.Md.Keb

NIP. : 19871025 201101 2 023
Pangkat, Gol. : Pengatur Tk. I / II/d
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Rambipuji

Sehubungan dengan hal tersebut, pada prinsipnya disampaikan bahwa kami tidak
keberatan dengan permohonan Tugas belajar yang bersangkutan, selama tidak
mengganggu jam dinas / pelayanan kesehatan Puskesmas. Selanjutnya untuk
pertimbangan lebih lanjut berikut kami sampaikan dokumen administrasi yang
bersangkutan untuk diproses sebagaimana mestinya.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS RAMBIPUJI

drg. SRI EKOPRAPTI WAHYUNI

Pembina Utama Muda
NIP. 19620618 199203 2 004
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titin Hirowatim, A.Md.Keb

NIP. : 19871025 201101 2 023
Pangakt, Gol. : Pengatur Tk. I / II/d
Jabatan : Bidan Terampil
Pendidikan : D3 Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Rambipuji

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa :

1. Pada saat ini mengajukan permohonan Ijin melanjutkan studi pendidikan di Politeknik Kesehatan
Kemenkes Malang (DIV Kebidanan Alih Jenjang);
2. Sanggup menanggung sendiri seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan;
3. Program Pendidikan yang telah saya ikuti dilaksanakan di luar jam dinas dan tidak mengganggu
tugas-tugas kedinasan;
4. Mengutamakan kepentingan dinas daripada kegiatan pendidikan yang saya temputh;
5. Tidak menuntut jabatan setelah selesai melaksanakan pendidikan;
6. Menyerahkan jadwal pendidikan tiap semester kepada Pejabat Pembina Ijin Belajar dan Tugas
Belajar (Kepala Badan Kepegawaian Kabupaten Jember);
7. Membuat laporan telah selesai mengikuti pendidikan kepada Pejabat Pembina Ijin Belajar dan
Tugas Belajar (Kepala Badan Kepegawaian Kabupaten Jember) dengan melampirkan bukti
kelulusan;
8. Bersedia mengikuti aturan kepegawaian yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnyadan dapat dipertanggungjawabkan

kebenarannya serta apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar dalam surat
pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui Jember, 02 Juni 2022

Kepala Puskesmas Rambipuji Hormat saya

drg. SRI EKOPRAPTI WAHYUNI TITIN HIROWATIM, A.Md.Keb

NIP. 19620618 199203 2 004 NIP. 19871025 201101 2 023