PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada.No.191 Telp. 711334 Rambipuji
e-mail: puskesmasrambipuji@yahoo.co.id
Kode Pos : 68152

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua : ...................................................

Alamat : ………….........................................

…………………………………………………

Orangtua dari

Nama Anak : ...................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ...................................................

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia anak saya di Imunisasi ………………...

Pamekasan, ...... Agustus 2018

Orang Tua

(nama terang)
Mengetahui,
Saksi Bidan Wilayah

______________________ ______________________
(nama terang) (nama terang)