PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo No. I/03 Telp. 0331-487577 Fax. 0331-426624 JSC FAI. 0331-425222
Website : dinkes.jemberkab.go.id Email sikdajember@yahoo.co.id,
dinkesjemberkab@gmail.com
J E M B E R
Kode Pos : 68111

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH

DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN TINGKAT BERAT
DALAM 1 ( SATU ) TAHUN TERAKHIR

Nomor : 800 / /311/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N ama : DYAH KUSWORINI INDRIASWATI, SKM, M.Si

NIP : 19680929 199203 2 014
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

N ama : SUGIHARTO
NIP : 19620207 198802 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Rambipuji

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat dalam 1 (satu)
tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 11 Juli 2019

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER
Ka.Bid. Pencegahan & Pengendalian Penyakit

DYAH KUSWORINI INDRIASWATI, SKM, M.Si

Pembina
NIP. 19680929 199203 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS KECAMATAN RAMBIPUJI
Alamat : Jl.Gajah Mada.No.191 Telp. 711334 Rambipuji
e-mail: puskesmasrambipuji@yahoo.co.id
Kode Pos : 68152

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH

DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN TINGKAT BERAT
DALAM 1 ( SATU ) TAHUN TERAKHIR

Nomor : 800 / /311.21/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N ama : drg. SRI EKOPRAPTI WAHYUNI

NIP : 19620618 199203 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Muda / IV/c
Jabatan : Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Rambipuji
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Rambipuji

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

N ama : SYAHRONI BAHTIAR,S.Kep.,Ners.,M.Kes

NIP : 19790731 200701 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III/c
Jabatan : Perawat Muda pada UPTD. Puskesmas Rambipuji
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Rambipuji

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat dalam 1 (satu)
tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada Tanggal : 08 Juni 2022

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Rambipuji

drg. SRI EKOPRAPTI WAHYUNI

Pembina Muda
NIP. 19620618 199203 2 005