PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEGUNG
Jl. Raya Pantai Lombang No. Telp. 083852439007
SUMENEP

Kode Pos 69473

Nomor :
Sumenep, 31 Desember 2019
Sifat : Penting
Lampiran :-
KEPADA
Perihal : Permohonan Penugasan Kembali
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Tenaga Kontrak Ponkesdes
Kabupaten Sumenep

Di
SUMENEP
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS SYARIF, Amd. Kep.

NITK : 35292 19811 2011 042
Tempat / Tgl Lahir : SUMENEP, 17 AGUSTUS 1984
Pendidikan : D – III Keperawatan
Alamat : Dusun Somor Bato Desa Nyabakan Barat, Kec. Batang-Batang, Kab.
Sumenep
Tempat kerja : Ponkesdes Nyabakan Barat, Kec. Batang-Batang

Dengan ini mengajukan permohonan penugasan kembali sebagai tenaga Perawat Ponkesdes di
wilayah Puskesmas Batang-Batangt, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan
sebagai berikut :
a. Foto Copy STR
b. Foto Copy Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP)
c. Foto Copy Surat Ijin Praktek Prawat (SIPP)
d. Surat keterangan domisili perawat

Demikian permohonan permintaan ini di buat dengan sesungguhnya dan saya akan
mentaati semua ketentuan yang berlaku.
Sumenep, 31 Desember 2019
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pemohon

ISDIYANTO. S.KM AGUS SYARIF, Amd. Kep.

NIP.19630112 198703 1 010 NITK. 35292198112011042
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : AGUS SYARIF, Amd. Kep.

NITK : 35292 19811 2011 042
Tempat / Tgl Lahir : SUMENEP, 17 AGUSTUS 1984
Pendidikan : D – III Keperawatan
Alamat : Dusun Somor Bato Desa Nyabakan Barat, Kec. Batang-Batang, Kab.
Sumenep
Tempat kerja : Ponkesdes Nyabakan Barat, Kec. Batang-Batang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak mendaftar sebagai Perawat Ponkesdes di kabupaten lain
2. Tidak terikat kontrak dengan instansi lain
3. Bersedia ditempatkan di ponkesdes sesuai kebutuhan kabupaten / kota Sumenep selama 1
tahun,dan bersedia domisili di desa
4. Tidak pernah dijatuhi hukuman
5. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya paksaan dari pihak lain.

Sumenep,31 Desember 2019

AGUS SYARIF, Amd. Kep.

NITK. 35292 19811 2011 042
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEGUNG
Jl. Raya Pantai Lombang No. Telp. 083852439007
SUMENEP

Kode Pos 69473

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : HARI SUBAGIO

NIP : 19660703 198703 1 003
Pangkat / golongan : Penata Tk. I / III c
Jabatan : Kasubag TU Puskesmas Legung
Unit kerja : Puskesmas Legung

Dengan ini menyatakan bahwa perawat ponkesdes atas nama :

Nama : AGUS SYARIF, Amd. Kep.

NITK : 35292 19811 2011 042
Jabatan : Perawat Ponkesdes Nyabakan Barat
Unit Kerja : Puskesmas Legung

Bahwa Perawat Ponkesdes tersebut diatas tidak pernah melanggar PP 53 Tahun 2010 dan tidak
pernah dijatuhi hukuman disiplin pegawai selama 1 tahun terakhir
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Dan apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai saya bersedia di tuntut sesuai perundangan yang
berlaku.

Sumenep, 31 Desember 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Legung Kasubag TU Puskesmas Legung

ISDIYANTO. S.KM HARI SUBAGIO

NIP.19630112 198703 1 010 NIP.19660703 198703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEGUNG
Jl. Raya Pantai Lombang No. Telp. 083852439007
SUMENEP

Kode Pos 69473

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : Abd. AZIZ, Amd. Kep
NIP : 19710511 199203 1 007
Pangkat / golongan : Penata Tingkat I/III d
Jabatan : Perawat Koordinator Puskesmas Legung
Unit kerja : Puskesmas Legung

Dengan ini menyatakan bahwa Perawat Ponkesdes atas nama :

Nama : AGUS SYARIF, Amd. Kep.

NITK : 35292 19811 2011 042
Jabatan : Perawat Ponkesdes Nyabakan Barat
Unit Kerja : Puskesmas Legung

Bahwa Perawat Ponkesdes tersebut diatas tidak pernah melanggar etika Keperawatan dan
menjalankan tugas sesuai TUPOKSI selama 1 tahun terakhir
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Dan apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai saya bersedia di tuntut sesuai perundangan yang
berlaku.

Sumenep, 31 Desember 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Legung Perawat Koordinator Puskesmas Legung

ISDIYANTO. S.KM Abd. AZIZ, Amd. Kep

NIP.19630112 198703 1 010 NIP.19710511 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANG-BATANG
KEPALA DESA NYABAKAN BARAT
Jl. Raya Margio 08
NYABAKAN BARAT
Kode pos 69473

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : RISKIYAH
Jabatan : Kepala Desa Nyabakan Barat

Dengan ini menyatakan bahwa Perawat Ponkesdes atas nama :

Nama : AGUS SYARIF, Amd. Kep.

NITK : 35292 19811 2011 042
Jabatan : Perawat Ponkesdes Nyabakan Barat
Unit Kerja : Puskesmas Legung

Bahwa Perawat Ponkesdes tersebut Mulai Tanggal 01 Januari 2019 s/d Sekarang telah bekerja
di Desa Nyabakan Barat dan selama bekerja yang bersangkutan Berdomisili di Dusun Somor Bato
Desa Nyabakan Barat, Kec. Batang-Batang, Kab. Sumenep
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Dan apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai saya bersedia di tuntut sesuai perundangan yang
berlaku.

Jangkong, 31 Desember 2019

Kepala Desa Nyabakan Barat

RISKIYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEGUNG
Jl. Raya Pantai Lombang No. Telp. 083852439007
SUMENEP
Kode Pos 69473

URAIAN TUGAS, HAK, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

NAMA : AGUS SYARIF, Amd. Kep.

NITK : 35292 19811 2011 042
JABATAN : PERAWAT PONKESDES NYABAKAN BARAT

A. TUGAS POKOK
(1) Perawat di PONKESDES mempunyai tugas melaksanakan Program Kesehatan Lingkungan,
Program Kesehatan Gizi Masyarakat, Program Pencegahan dan pemberantasan penyakit menular,
Promosi Kesehatan dan pengobatan sedderhana.
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagaimana di maksud pada ayat (1) Perawat di PONKESDES
mempunyai fungsi ;
a. Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan ;
b. Pelaksana Program Kesehatan Gizi Masyarakat ;
c. Pelaksana Program Pencegahan dan pemberantasan penyakit menular ;
d. Pelaksana Promosi Kesehatan yang terkait dengan Kesehatan Lingkungan, Pencegahan dan
pemberantasan penyakit menular ;
e. Pelaksana pengobatan sederhana sesuai kewenangan ;
f. Pelaksana Upaya Kesehatan Pengembangan sesuai tugas yang di berikan kepala Puskesmas;
g. Pelaksana Koordinasi dan kerja sama dengan bidan PONKESDES, lintas sektor, lintas program
dalam mencapai VISI, MISI dan Tujuan PONKESDES ;
h. Pelaksana tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas.

B. HAK
a. Mendapatkan perlinddungan hukum selama melaksanakan tugas sesuai dengan kewajiban dan
kompetensinya ;
b. Mengembangkan dan menningkatkan pengetahuan serta kompetensinya melalui pendidikan dan
pelatihan yang sesuai dengan bidangnya ;
c. Mendapatkan gaji sesuai dengan kemampuan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, Anggaran
Pendapatan dan Belanja Provinsi dan Kabupaten/Kota ;
d. Mendapatkan cuti ;
e. Mendapat bimbingan dan perlindungan Kepala Puskesmas, sama seperti Perawat dan Bidan yang ada
di Puskesmas Induk dan Puskesmas Pembantu.

C. WEWENANG
a. Melaksanakan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, penetapan diagnosa keperawatan,
perencanaan, melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasinya sesuai dengan standar asuhan
keperawatan yang di tetapkan oleh organisasi profesi ;
b. Tindakan keperawatan sebagaimana di maksud pada huruf a, meliputi intervensi, observasi
keperawatan, pendidikan dan konseling kesehatan ;
c. Melakukan pelayanan tindakan medik berdasarkan permintaan tertulis dari dokter;
d. Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa seseorang/pasien, perawat dapat melakukan pelayanan
kesehatan diluar kewenangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dengan tujuan menyelamatkan jiwa;
e. Memberikan pelayanan kesehatan lainnya yang di atur dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur.

D. TANGGUNG JAWAB
a. Memberikan pelayanan sesuai SOP ;
b. Menjaga kebersihan dan keindahan lingkungan kerja
c. Memelihara inventaris atau alat keperawatan
d. Memelihara hubungan yang baik dengan masyarakat/ pasien.

Kepala Puskesmas Legung

ISDIYANTO. S.KM
NIP.19630112 198703 1 010