Nomor : Istimewa Blangpidie, 22 April 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Pindah Tugas Dari Kabupaten Aceh Barat Daya Kepada Yth,
Ke Kabupaten Aceh Tengah Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Di –
Blangpidie

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lellya Wahyuni,A.Md.Keb

NIP : 19861027 201705 2 001
Pangkat GoIongan : Pengatur /II.c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Bidan Desa Puskesmas Rawat Inap Babahrot Kabupaten Aceh Barat Daya
Alamat : Desa Blang Raja Kec. Babahrot Kab. Aceh Barat Daya
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi pindah lugas dari Kabupaten Daerah Aceh Barat Daya ke Kabupaten
Aceh Tengah, dengan alasan :

1. Mengikuti Tugas Suami di Ba Kodam IM Yonif RK 144 Ketapang Kabupaten Aceh Tengah

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan bahan-bahan administrasi sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy SK CPNS
3. Foto Copy SK PNS
4. Foto Copy SK Fungsional
5. Foto Copy SKP 2 Tahun terakhir
6. Kartu Pegawai /Karpeg
7. Anjab dan ABK yang akan di duduki (Instansi Penerima), Anjab dan ABK Jabatan yang akan
ditinggalkan (Instansi asal).
8. Surat Pemyataan Bebas Hukuman disiplin dari BKPSDM Aceh Barat Daya
9. Surat Bebas Tugas Benjar dari BKPSDM Aceh Barat Daya
10. Surat Bebas Temuan Dari Inpektorat Aceh Barat Daya

Demikian Surat Permohonan Pindah, saya sampaikan kepada ibu atas pertimbangan dan persetujuannya Bapak
Saya ucapkan terimakasih.

Wassalam
Pemohon

Lellya Wahyuni,A.Md.Keb
Nip. 19861027 201705 2 001