Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SALMAITA
Tempat/Tgl Lahir : Alue Beuliyong, 03-08-2002
Sekolah Asal : SMAN 10 Aceh Barat Daya
Alamat Tetap : Dusun Alue Beuliyong Desa Alue Jeureujak
Kecamatan Babahrot, Kab. Aceh Barat Daya
Alamat Sekarang : Dusun Alue Beuliyong Desa Alue Jeureujak
Kecamatan Babahrot, Kab. Aceh Barat Daya

Sebagai salah seorang mahasiswa Universitas Teuku Umar, menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :
1. Saya bersedia memenuhi Tri Darma Penguruan Tinggi, yaitu menuntut ilmu,
mengembangkan ilmu, dan mengabdikannya untuk kepentingan masyarakat.
2. Saya bersedia mematuhi dan mentaati segala ketentuan akademik dana kemahasiswaan
yang berlaku pada universitas Teuku Umar.
3. Saya bersedia mematuhi dan mentaati segala ketentuan keuangan antara lain :
a. Pembayaran UKT yang telah ditentukan dalam UKT online dan membayar sesuai
dengan waktu yang telah ditetapkan.
b. Ketentuan keuangan lainnya.
4. Saya tidak akan mengikuti dan melakukan tindakan-tindakan criminal, anarkis dan
separatis.
5. Saya tidak akan mengikuti dan terobsesi dengan gerakan-gerakan massa tanpa landasan
hukum, fakta dan komando yang tidak jelas.
6. Saya akan menjaga nama baik dan citra Universitas Teuku Umar sebagai lembaga
Kaderisasi intelektual, spiritual, dan emosional.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
apabila ternayata pernyataan ini tidak saya laksanakan maka saya bersedia dicabut status sebagai
mahasiswa Universitas Teuku Umar.

Mengetahui, Babahrot, 25 Maret 2021

Orang Tua Wali,

SALMAWI SALMAITA