C O N T O H

KOP INSTANSI

SURAT PERJANJIAN
Nomor : 800/ / /20___

TENTANG
PERJANJIAN KERJA
PEGAWAI KONTRAK BLUD NON PNS (……….)
UPT PUSKESMAS_________
TAHUN ANGGARAN _________

Pada hari ini _________ tanggal _______ Bulan __________ Tahun _________,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : ________________________
NIP. : ________________________
Pangkat /Golongan : ________________________
selaku Pemimpin BLUD UPT Puskesmas__________ Dinas Kesehatan Kabupaten
Ponorogo, Tahun Anggaran 2020, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT
Puskesmas_______________ selanjutnya disebut PIHAK KE I.
`
II. Nama : ________________________
Tempat / Tgl Lahir : ________________________
Pendidikan : ________________________
Alamat : _________________________

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KE
II.
PIHAK KE I dan PIHAK KE II sepakat melakukan Perjanjian Kerja sebagai Pegawai Kontrak
BLUD Non PNS (…….) pada UPT Puskesmas ____________ Tahun Anggaran ________.
Selanjutnya PIHAK KE I dan PIHAK KE II dalam Perjanjian Kerja ini disebut PARA PIHAK.
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut di atas, PARA PIHAK dengan ini sepakat
untuk mengadakan kerjasama yang dituangkan dalam SURAT PERJANJIAN KERJA dengan
ketentuan sebagai berikut:

PELAKSANAAN KEGIATAN/RUANG LINGKUP

Pasal 1
1. PIHAK KE I memberikan pekerjaan kepada Pihak KE II dengan sebutan pegawai kontrak
BLUD Non PNS (……) , dengan tugas pokok ______________ sesuai dengan
kewenangan dan melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh PIHAK KE I.
2. PIHAK KE II ditempatkan di UPT Puskesmas ____________ Kecamatan ___________
3. PIHAK KE II bersedia menerima dan melaksanakan pekerjaan yang diberikan PIHAK KE
I dengan penuh tanggung jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Page 1 of 4
Paraf I
Paraf II
 HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 2
Dalam kedudukan sebagai Pegawai Kontrak BLUD Non PNS (…….), PIHAK KE II
mendapatkan hak sebagai berikut :
a. Honorarium sebesar Rp. ____________ (terbilang : ____________rupiah);
b. Honorarium sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan pada Dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPT Puskesmas_________, Program
_____________________, Kegiatan ________________________,
c. Honorarium sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan sesuai dengan
kemampuan keuangan Daerah pada akhir bulan dan dibayarkan paling lambat tanggal 10
bulan berikutnya;
d. Jaminan kesehatan dimana pembayaran premi sesuai ketentuan yang berlaku yaitu
BPJS Kesehatan 4% ditanggung pemberi kerja dan 1% ditanggung peserta dari gaji.
e. Jaminan Ketenagakerjaan sebesar 0,54% dari gaji.
f. Pendapatan lain-lain sesuai aturan yang berlaku.
g. Cuti diberikan berdasarkan ijin PIHAK KE I.

Pasal 3
Dalam kedudukan sebagai Pegawai Kontrak BLUD Non PNS (…….), PIHAK KE II
berkewajiban sebagai berikut :
a. melaksanakan tugas dan tanggung jawab yang diatur oleh PIHAK KE I;
b. bekerja dimulai pukul 07.00 WIB – 14.00 WIB selama 6 (enam) hari dalam seminggu atau
sesuai shift yang diatur PIHAK KE I;
c. mentaati tata tertib yang berlaku di Pemerintah Kabupaten Ponorogo, Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo maupun UPT Puskesmas_________________; dan
d. memegang teguh rahasia negara dan selalu menjaga nama baik Pemerintah Kabupaten
Ponorogo, Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo maupun UPT
Puskesmas__________________

JANGKA WAKTU
Pasal 4
1. Perjanjian ini berlaku terhitung mulai tanggal __________sampai dengan ____________
2. Selama berlakunya perjanjian ini, PIHAK KE II tidak menuntut pengangkatan sebagai
calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS).
3. Dengan berakhirnya masa perjanjian ini, antara PIHAK KE I dan PIHAK KE II secara
otomatis putus tanpa syarat dan PIHAK KE II tidak menuntut uang pesangon atau jasa
pada PIHAK KE I.
4. PIHAK KE II yang telah berakhir masa perjanjiannya dapat diperpanjang dengan adanya
kesepakatan antara PIHAK KE I dan PIHAK KE II, dengan syarat :
a. Usia pihak kedua maksimal 70 (tujuh puluh) tahun
b. Hasil penilaian kinerja menunjukkan hasil BAIK yang dibuktikan melalui penilaian dari
PIHAK I
c. PIHAK KE II harus mengajukan surat permohonan perpanjangan perjanjian kepada
PIHAK I paling lambat 10 (sepuluh) hari sebelum masa perjanjian berakhir.
5. Apabila PIHAK KE II tidak menghendaki perpanjangan perjanjian, maka PIHAK KE II
harus mengirimkan surat pemberitahuan kepada PIHAK KE I paling lambat 10 (sepuluh)
hari sebelum masa perjanjian berakhir.

Page 2 of 4
Paraf I
Paraf II
 SANKSI
Pasal 5
Sanksi diberikan kepada PIHAK KE II yang tidak melaksanakan kewajibannya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3, serta melakukan tindakan pelanggaran berupa :
a. PIHAK KE II melanggar peraturan-perundangan dan tata tertib yang berlaku di
Pemerintah Kabupaten Ponorogo, Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo maupun
UPT Puskesmas_________________;
b. PIHAK KE II tidak melaksanakan tugas tanpa keterangan minimal selama 3 (tiga) hari
kerja;
c. PIHAK KE II melakukan tindakan tidak terpuji (penipuan, pencurian, tindak asusila atau
sejenisnya, pengguna dan atau pengedar narkotika dan obat berbahaya, minuman
keras, tindak kriminal dan tindak pidana lainnya);

.Pasal 6
Sanksi yang diberikan PIHAK I kepada PIHAK KE II dapat berupa :
a. Teguran lisan. Teguran lisan diberikan saat pertama kali PIHAK KE II melakukan
pelanggaran. Bila peringatan tertulis diabaikan dan PIHAK KE II mengulang
perbuatannya maupun melakukan pelanggaran lainnya, maka diberikan teguran lisan
kedua hingga maksimal sebanyak 3 (tiga) teguran lisan;
b. Teguran tertulis. Teguran tertulis diberikan bila setelah teguran lisan ketiga, PIHAK KE II
masih melakukan pelanggaran;
c. Pemutusan perjanjian. Pemutusan perjanjian dapat dilakukan bila setelah teguran tertulis
PIHAK KE II masih melakukan pelanggaran;
d. Pemutusan perjanjian secara langsung. Pemutusan perjanjian secara langsung dilakukan
tanpa melalui teguran lisan dan teguran tertulis, yaitu bila PIHAK KE II melakukan
tindakan pelanggaran sebagaimana pasal 5 huruf c.

PEMUTUSAN PERJANJIAN
Pasal 7
Pemutusan perjanjian sepihak oleh PIHAK KE I dimungkinkan karena hal-hal sebagai
berikut :
a. Pihak KE II meninggal dunia
b. PIHAK KE II tidak mampu lagi melaksanakan tugas karena alasan kesehatan
berdasarkan Surat Keterangan Dokter yang ditunjuk oleh PIHAK KE I
c. PIHAK KE II mengajukan berhenti atas kemauan sendiri;
d. PIHAK KE II mendapat sanksi sebagaimana telah diatur dalam pasal 5;
e. Dengan putusnya perjanjian antara PIHAK KE I dan PIHAK KE II sebagaimana
dimaksud dalam pasal ini, PIHAK KE II tidak berhak menuntut pesangon atau jasa.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 8
Apabila terjadi perselisihan antara para PIHAK, penyelesaian perselisihan diselesaikan
dengan tahapan sebagai berikut :
a. Diselesaikan secara musyawarah antara PARA PIHAK dengan mempertimbangkan
peraturan yang berlaku
b. Apabila belum terselesaikan, maka dalam waktu yang disepakati bersama dapat
mengusahakan penyelesaian dengan melibatkan mediator sebagai bentuk penyelesaian
perselisihan.
Page 3 of 4
Paraf I
Paraf II
 LAIN-LAIN
Pasal 9
Hal lain diatur sebagai berikut :
a. Perjanjian Kontrak kerja ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam
keadaan jasmani dan rohani yang sehat dan tanpa paksaan siapapun;
b. Apabila ada hal-hal yang dipandang kurang atau tidak sesuai antara pelaksanaan
kegiatan dengan ketentuan yang berlaku maka PIHAK KE I dan PIHAK KE II akan
mengadakan musyawarah sehingga terjadi mufakat, untuk dilakukan perubahan
perjanjian kerja;
c. Sebelum menandatangani Perjanjian Kerja ini PIHAK KE I dan PIHAK KE II telah
membaca dan mengerti isi Perjanjian Kerja ini (dibuktikan dengan paraf per halaman)
kemudian menandatangani dengan sadar tanpa ada unsur paksaan;
d. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai Rp. 6.000,00 (Enam ribu rupiah)
dengan kekuatan hukum yang sama, satu set pertama untuk PIHAK KE I, satu set
kedua untuk PIHAK KE II.

PENUTUP
Pasal 10
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur tersendiri dalam Perjanjian
Tambahan (addendum) yang merupakan bagian yang mengikat dan tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi
materai yang cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-
masing untuk PIHAK KE I dan PIHAK KE II yang setiap halamannya diparaf oleh kedua belah
pihak.

PIHAK KE II, PIHAK KE I,

______________ _______________________.
NIP.
KORO, S.E.NIP. 196
Saksi : 1. _________________________ ……………..

2. _________________________ ………………

Page 4 of 4
Paraf I
Paraf II