Ulu Idanotae, Januari 2018

Hal : Permohonan untuk diangkat menjadi Kepada Yth :

Tenaga Kesehatan Sukarela (TKS) pada Ibu Kepala Dinas Kesehatan
UPTD Puskesmas Ulu Idanotae Kabupaten Nias Selatan
Kecamatan Ulu Idanotae, Kab. Nias Selatan di
Tempat

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDALAIM ATMA MATATIE HAREFA, AMK

Tempat/Tanggal Lahir : Dahana, 29 Juli 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Alamat : Desa : Orahili Gomo
Kecamatan : Gomo
Kabupaten : Nias Selatan

Dengan ini mengajukan Permohonan Kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Nias Selatan, untuk menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela (TKS) di UPTD Puskesmas
Ulu Idanotae, Kabupaten Nias Selatan.

Sebagai bahan pertimbangan kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan, turut saya lampirkan:
1. Fotocopy Ijazah yang sudah dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar
2. Fotocopy Transkrip Nilai yang sudah dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar
3. Phasphoto Ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
4. Fotocopy Kartu Keluarga 2 rangkap
5. Fotocopy KTP 2 rangkap

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, dengan harapan semoga Ibu Kepala Dinas
Kesehatan dapat menerima dan atas perhatian saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

ARDALAIM ATMA MATATIE HAREFA

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDALAIM ATMA MATATIE HAREFA, AMK

Tempat/Tanggal Lahir : Dahana, 29 Juli 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Alamat : Desa : Orahili Gomo
Kecamatan : Gomo
Kabupaten : Nias Selatan

Sehubungan dengan Surat Permohonan saya Kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Nias Selatan pada tanggal, Januari 2018. Maka sebagai bahan pertimbangan kepada Ibu
Kepala Dinas Kesehatan, apabila saya diterima menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela (TKS) di
UPTD Puskesmas Ulu Idanotae Kabupaten Nias Selatan, maka dengan ini saya berjanji :
1. Mentaati dan mematuhi peraturan yang berlaku di UPTD Puskesmas Ulu Idanotae
2. Tidak menuntut imbalan jasa atau honor selama bekerja
3. Bersedia menyediakan Pakaian Dinas sesuai dengan ketentuan

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan benar, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ulu Idanotae, Januari 2018

Yang Membuat Pernyataan,

ARDALAIM ATMA MATATIE HAREFA