INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
Tanda tangan
1. Nama Kepala Puskesmas/
Yang Melakukan pengisian ……………………………………………….
Instrumen

2. Nomor telepon seluler

……………………………………………….

3. Tanggal Pengisian ……………………………………………….

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas ………………………………………………………………………………

2. Nomor Registrasi
--
3. Tanggal Pendirian
--
4. Alamat ………………………………………………………………………………

5. Kecamatan

6. Kabupaten/Kota

7. Provinsi

8. Nomor Telepon Puskesmas
dan Nomor Telepon

Whatsapp

11. Alamat e-mail dan website

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor Sertifikat Standar

--
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar
--
Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:
3. Kategori Puskesmas
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan

3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap

 4. Status Akreditasi 1.
2.
Terakreditasi Paripurna
Terakreditasi Utama 
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 

2.
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU
1. Ya 2. Tidak 
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 
4.
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan
terhadap tanah longsor
1. Ya 2. Tidak 
5.
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau
badan air yang dapat mengikis pondasi
1. Ya 2. Tidak 
6.
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur
patahan aktif
1. Ya 2. Tidak 
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 
13.
Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang
disabilitas yang rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
14.
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan
bersih
1. Ya 2. Tidak 
15.
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran
16. Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran
Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
1. Ya 2. Tidak 

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1.
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
maksimal 60%
1. Ya 2. Tidak 
2.
Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
maksimal 1,8
1. Ya 2. Tidak 
3.
Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
minimal 15%
1. Ya 2. Tidak 
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4. Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
1. Ya 2. Tidak 
infeksius serta zona pelayanan

5.
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
nyaman dan aman di semua bagian
1. Ya 2. Tidak 
6.
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
III.C BANGUNAN PUSKESMAS

7.
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
meter, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan
tidak melebihi 7o
1. Ya 2. Tidak 
9.
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
tidak pengap dan tidak berbau
1. Ya 2. Tidak 
10.
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
11.
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
1. Ya 2. Tidak 
12.
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 
14.
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
15.
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang,
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak 
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak 
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
20. licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
21.
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23.
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
1. Ya 2. Tidak 
bersih

24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 

Mempunyai KM/WC untuk penyandang
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
25.
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
dengan pengguna kursi roda dan penyandang
1. Ya 2. Tidak 
disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

26.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
27.
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
membuat banjir saat hujan turun.
1. Ya 2. Tidak 
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
28.
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
1. Ya 2. Tidak 
rapi dan bersih
III.C BANGUNAN PUSKESMAS

29.
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
30.
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
32.
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 
34.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
keberadaan kecoa
1. Ya 2. Tidak 
35.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
keberadaan tikus
1. Ya 2. Tidak 
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
39. setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi
lengkap
1. Ya 2. Tidak 
Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 

40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 
41 Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada 
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE)
1. Ada 2. Tidak Ada 
 III.C BANGUNAN PUSKESMAS

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:

1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada 
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada 
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 
42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 
e. Ruang Penyelenggaraan makanan
(dapur/pantry)
1. Ada 2. Tidak Ada 
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung
(terpisah laki-laki dan perempuan,
1. Ada 2. Tidak Ada

dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)

i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 
n. Ruang Lainnya ……………………………
(selain yang tertulis diatas)
1. Ada 2. Tidak Ada 
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap
III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada

ruangan, minimal 15 % dari luas lantai
ruangan tersebut
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
farmasi yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
tindakan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
persalinan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
laboratorium yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat arah
aliran udara bergerak dari petugas
1. Ya 2. Tidak 
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
petugas Puskesmas serta dalam kondisi
1. Ya 2. Tidak 
baik, rapi dan bersih
Udara di dalam
pengap/terasa nyaman
Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak 
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak 
2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam
terdistribusi merata
ruangan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, 
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium,
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak 
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang
Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak 
pencahayaan rata-rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi

di Puskesmas dalam keadaan baik dan
bersih serta mengalir 24 jam
1. Ya 2. Tidak 
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20
liter/orang/hari
1. Ya 2. Tidak 
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
1. Perusahaan Air Minum
Sumber Air Bersih
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah 
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
1. Ya 2. Tidak 
minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per
ruangan
1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan sampah non
infeksius
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat tempat penampungan sementara
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak 
rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium,
toilet pengunjung, sputum booth dalam
1. Ya 2. Tidak 
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
mengeringkan tangan di dekat wastafel
1. Ya 2. Tidak 
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan
pintu keluar Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus
secara rutin dilakukan penyedotan
1. Ya 2. Tidak 
4. SISTEM KELISTRIKAN

Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN

2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas
elpiji 
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA

Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik

2. Uninterruptibe Power Supply
(UPS)

Kekuatan daya listrik cadangan
…………… VA

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 

Ketersediaan listrik mencukupi
kebutuhan pelayanan Puskesmas
untuk
1. Ya 2. Tidak 
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75% dari daya
listrik normal
1. Ya 2. Tidak 
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas
dalam kondisi yang aman, baik dan rapi.
1. Ya 2. Tidak 
5. SISTEM KOMUNIKASI

a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 

b. Tersedia
Puskesmas
telepon seluler khusus
1. Ada 2. Tidak 
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat
Darurat
1. Ada 2. Tidak 
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan
jelas di area ruang tunggu
1. Ya 2. Tidak 
f. Terdapat sistem antrian menggunakan
nomor yang jelas
1. Ya 2. Tidak 
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi
pasien yang mendaftar
1. Ya 2. Tidak 
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian
pasien yang sedang di panggil
1. Ya 2. Tidak 
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan
untuk range nomor antrian tertentu
1. Ya 2. Tidak 
6. SISTEM GAS MEDIS

Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di

cat warna putih dan dalam kondisi baik dan
bersih
1. Ya 2. Tidak 
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung
atau dirantai dan dalam kondisi rapi
1. Ya 2. Tidak 
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang
dipasang erat dan dirantai
1. Ya 2. Tidak 
7. SISTEM PROTEKSI PETIR

Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir

terstandar
1.Ada 2. Tidak 
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api

Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
1. Ya 2. Tidak 
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satu buah, antara satu dan lainnya tidak
boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak 
rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi
1. Ya 2. Tidak 
dan bersih

Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 

9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar

bangunan puskesmas tidak lebih dari 75
dBA
1. Ya 2. Tidak 
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Intensitas kebisingan equivalen di dalam
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65
dBA
1. Ya 2. Tidak 
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
10.
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;


Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm;
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut


Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/

4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada 
Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD /
Perahu Bermotor / Lainnya: 1. Ada 2. Tidak Ada

…………………… Unit

c. Roda-2: Standar/Trail:……... Unit 1. Ada 2. Tidak Ada 

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
1. Ya 2. Tidak 
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
alat kesehatan yang lengkap sebagai
1. Ya 2. Tidak 
ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan
RS yang jelas dan
kebutuhan pasien
sesuai dengan 1. Ya 2. Tidak 

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
14.
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
berbagai kebutuhan
2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

20.
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
Primer/Puskesmas sebagai Wahana
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
 III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
30.
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg)
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
1. Ya 2. Tidak 
32.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
sesuai peraturan satu tahun sekali
1. Ya 2. Tidak 
33.
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
yang mempunyai izin edar.
1. Ya 2. Tidak 
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam
kondisi rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak 
35.
Puskesmas telah menggunakan
kesehatan produk dalam negeri
alat
1. Ya 2. Tidak 
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan pengisian dan update berkala
1.
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya 2. Tidak

Kesehatan (ASPAK)
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80%
2.
2. 70 - 79% 
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas 1.
2.
Dokter Umum
Dokter Gigi

3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain………………………………………


Apakah kepala
Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak
2.
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas

Melaksanakan pengisian
3.
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak

Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
 JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter
      
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)       
c. Dokter Gigi
      
d. Perawat
      
e. Bidan
      
f. Tenaga promosi
kesehatan dan       
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan       
h. Nutrisionis
      
i. Apoteker
      
j. Tenaga teknis
kefarmasian       
k. Ahli teknologi
laboratorium       
medik
l. Tenaga sistem
informasi       
kesehatan
m. Tenaga
administrasi       
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan       
o. Pekarya
      
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan       
tradisional
2) …………
      
TOTAL

III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Melakukan penilaian mandiri (self

1.
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu
1. Ya (bukti ditunjukkan)

layanan kesehatan yang tercantum dalam 2. Tidak
Penilaian Kinerja Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
2.
2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%) 
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
 III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
3.
2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5) 
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
4.
1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%) 
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
5.
1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5) 
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak
petik/monitoring evaluasi antar waktu 
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas
kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
2. Tidak

analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu
layanan Puskesmas Saudara?

8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan

rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target 
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan
1. > 0,800
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan
tahun ….
2. 0,500-0,800 
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
 SELF HASIL
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
  standar standar bangunan 60 % s.d. <
5
  bangunan
Puskesmas
Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK
80 %

dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
  standar standar prasarana 60 % s.d. <
5
  prasarana Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK
80 %

dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
  standar standar peralatan 60 % s.d. <
5
  peralatan
Puskesmas
Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK
80 %

dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh
obat Puskesmas sesuai obat (100%)
dengan RKO sesuai RKO 10
tersedia di
Puskesmas
  80% -
<100% obat
di RKO 5 
tersedia di
Puskesmas
    < 80 % obat
di RKO
0
tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya
  Ketersediaan dilakukan untuk 10
3 dokumen
  Obat mencegah/mengatasi Tersedia
kekosongan atau dua 5
kekurangan obat di dokumen
puskesmas, meliputi
Hanya
tersedianya 3 dokumen:
1. SOP Pengendalian tersedia
satu

Ketersediaan
2. Dokumen dokumen
0
Perencanaan Kebutuhan atau tidak
Obat ada
3. Dokumen mutasi dokumen
obat/distribusi obat tersedia
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
  sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
  manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis Kesehatan 10
beban kerja (Permenkes Puskesmas
33 tahun 2015 tentang sesuai ABK
Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang 
Puskesmas
SDM
Kesehatan
Puskesmas
5
sesuai
standar
minimal
tetapi tidak
 sesuai ABK
  SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
  Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
  Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Aplikasi Sisrute dalam dimanfaatk 10
proses rujukan pasien ke an secara
FKRTL atau ke FKTP rutin (>50
lainnya kasus
pertahun)
Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia 
tetapi
frekuensi 5
pemanfaata
nnya
rendah (<
50 kasus
per tahun)
Aplikasi
Sisrute
0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan
  Sistem Informasi Puskesmas telah dan
  Puskesmas diterapkan dengan baik pelaporan
di Puskesmas ditandai dilakukan
10
dengan: adanya sesuai
pencatatan dan ketentuan
pelaporan Puskesmas dan tepat
dalam bentuk elektronik waktu
atau non elektronik Pencatatan
sesuai dengan ketentuan dan
yang berlaku. pelaporan
(Permenkes 31 tahun
2019 tentang Sistem
dilakukan
sesuai
5 
Informasi Puskesmas) ketentuan
tetapi tidak
tepat waktu
Pencatatan
dan
pelaporan
tidak
0
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan.

SKOR MAKSIMAL 80
 

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSESM
 ENT VALIDASI
1 Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen
Puskesmas Rencana Pelaksanaan RPK tahun 10
berdasarkan Kegiatan (RPK) tahun berjalan (N)
  analisis masalah
kesehatan untuk
berjalan. Tahun berjalan
akan disebut sebagai
Tidak ada 
dokumen 0
memenuhi tahun N. perencanaan
kebutuhan &
  harapan  
masyarakat: b. Dokumen RPK tahun N    
 
  b.1 Dilakukan Dilakukan
penyesuaian Rencana penyesuaian
Usulan Kegiatan (RUK) kegiatan secara
tahun N menjadi RPK keseluruhan
tahun N berdasarkan dari RUK tahun
ketersediaan sumber daya N menjadi RPK
yang dialokasikan untuk tahun N
Puskesmas (APBN, APBD, berdasarkan
Dana Kapitasi, dana lain), ketersediaan 10
jika terdapat sumber daya
ketidaksesuaian antara yang
usulan anggaran dengan dialokasikan
anggaran yang diterima untuk
oleh Puskesmas Puskesmas
(APBN, APBD,
Dana Kapitasi,
dana lain)
    Tidak semua
kegiatan di RUK
tahun N yang
disesuaikan
5 
menjadi RPK
tahun N
    Tidak dilakukan
penyesuaian
RUK tahun N
menjadi RPK
tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya
0
yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada kaitan
antara RUK
tahun N dengan
RPK tahun N
    b.2 RPK disusun secara RPK disusun
rinci (Januari s.d secara rinci 
Desember) berdasarkan (Januari s.d
usulan pengelola program Desember),
dengan memperhatikan berdasarkan
kondisi dan situasi lokal usulan program
(contoh: bulan puasa, dengan 10
musim, dll) memperhatikan
kondisi dan
situasi lokal
(contoh: bulan
puasa, musim,
dan lain-lain)
    RPK disusun 5
secara rinci
(Januari s.d
 Desember),
tidak
berdasarkan
usulan
pengelola
program
    Tidak disusun
RPK secara rinci 0
(bulanan)
    b.3 RPK dan draft RKA RPK dan draft
tahun (N) diserahkan RKA tahun (N)
Puskesmas ke Dinkes diserahkan
Kab/Kota untuk Puskesmas ke
mendapatkan persetujuan Dinkes
rincian anggaran RKA Kab/Kota untuk
10
mendapatkan
persetujuan
rincian
anggaran RKA
secara tepat
waktu
    Hanya RPK,
atau hanya 
draft RKA tahun
N, yang 5
diserahkan ke
Dinkes
Kab/Kota
    RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak
diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes
Kab/Kota
    c. Puskesmas mempunyai Puskesmas
RUK tahun mendatang. menyusun
Tahun mendatang akan dokumen RUK
10
dilambangkan dengan tahun
N+1. mendatang

   
(N+1)
Puskesmas 
tidak menyusun
dokumen RUK
0
tahun
mendatang
(N+1)
    d. Dokumen RUK        
    d.1 Ada hasil analisis Ada hasil 10
masalah kesehatan analisis 
masyarakat dari data masalah
Puskesmas (profil, kesehatan
Program Indonesia Sehat masyarakat dari
dengan Pendekatan data Puskesmas
Keluarga, pencapaian (profil, Program
program, SMD,dll), Indonesia Sehat
dengan memperhatikan dengan
hasil Penilaian Kinerja Pendekatan
Puskesmas tahun Keluarga,
sebelumnya. pencapaian
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
 tahun
sebelumnya
    Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
5
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya.
    Tidak ada hasil
analisis
masalah
0
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas
    d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
 
mendampingi dan
   
membimbing masyarakat
 
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
    - Ada umpan balik hasil Ada umpan
analisis masalah balik ke
kesehatan kepada masyarakat
masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan masyarakat analisis
tentang adanya masalah masalah;
di lingkungannya yang masyarakat
perlu diatasi, termasuk sadar pada
oleh masyarakat secara masalah
mandiri, dengan kesehatannya
memperhatikan yang dibuktikan
ketersediaan sumber daya dengan adanya
dan potensi sumber daya informasi 10
di masyarakat yang dapat penggerakkan
digerakkan sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi

masalah
kesehatan yang
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
    Ada umpan
balik ke
masyarakat
berupa hasil
5
analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
 penggerakkan
sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
    Tidak ada
umpan balik ke 0
masyarakat
    - Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh kader wawancara, 10
kesehatan masyarakat sesuai dengan
pelaksana SMD kepada kriteria
    masyarakat lainnya, Ada tabulasi
dengan menggunakan hasil
kuesioner yang disusun wawancara,
masyarakat, untuk tetapi tidak
mendapatkan umpan sesuai dengan
balik masyarakat tentang kriteria
pelayanan Puskesmas dan
hal yang perlu diperbaiki,
menggunakan
kuesioner yang
5 
termasuk harapan dan disusun
permintaan masyarakat masyarakat dan
dalam hidup sehat atau tidak
mendapat
umpan balik
masyarakat
   
Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara

    - Ada pembahasan hasil Ada hasil SMD

SMD dalam forum MMD, yang dibahas
sebagai bahan yg akan dalam forum
diusulkan dlm MMD, dan hasil
Musrenbang Desa/ MMD yang
Kelurahan; membutuhkan
10
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
    Ada hasil SMD
yang dibahas
dalam forum

MMD, tetapi
hasil MMD yang
membutuhkan
5
pembiayaan
tidak diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
    Hasil SMD tidak
0
dibahas dalam
 forum MMD
atau forum
MMD tidak
dilaksanakan
    d.3 Ada penyelarasan Ada
antara hasil MMD dengan penyelarasan
perencanaan Puskesmas antara hasil
dibuktikan dengan draft MMD dengan
RUK perencanaan 10
Puskesmas
dibuktikan
dengan draft
RUK
    Ada
penyelarasan
antara hasil
MMD dengan
perencanaan 
Puskesmas, 5
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasan
tidak
menyeluruh
    Tidak ada
penyelarasan
antara hasil
0
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas
    d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan hasil Acara/Laporan
Musrenbang hasil
Desa/Kelurahan yang Musrenbang
dilaporkan ke Kepala Desa/Keluraha 10
Puskesmas n yang
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
    Ada Berita
Acara/Laporan
hasil
Musrenbang 
Desa/Keluraha 5
n, tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
    Tidak ada Berita
Acara/Laporan
hasil
0
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
    d.5 Laporan penanggung Ada laporan
jawab daerah binaan penanggung
dilaporkan ke kepala jawab daerah
Puskesmas dan binaan ke
diteruskan ke Kepala
penanggung jawab Puskesmas, dan
program untuk diolah dan
dilakukan analisis. Hasil
diteruskan ke
penanggung
10 
analisis dibahas dalam jawab program
lokakarya mini bulanan untuk diolah
rutin untuk keterpaduan dan dianalisis.
lintas program dalam Hasil analisis
usulan kegiatan dibahas dalam
 Puskesmas lokakarya mini
bulanan rutin
untuk
keterpaduan
lintas program
dalam usulan
kegiatan
Puskesmas

    Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan

    Tidak ada
laporan/kompil 0
asi laporan
    d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
    Ada laporan
lokakarya mini 
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak 5
menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
    Tidak ada
laporan
0
lokakarya mini
bulanan kedua
    d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
    kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan pembahasan
dokumen hasil rapat dan
notulen.
dengan lintas
sektor, tetapi

tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
    Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
    d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam
Musrenbang

   
Kecamatan
Tidak ada hasil 
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
    d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK
hasil kesepakatan dalam tahun (N+1)
Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
10
Musrenbangkab musrenbangkab
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
    Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes
Kab/kota, tetapi 
diserahkan
setelah
5
musrenbangkab
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
    Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
    d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft 10
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+ 
Dinkes Kab/kota dan 1) setelah
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan
 RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
    Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
    Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya Puskesmas
yang optimal a.1 Terpenuhinya sarana,
Bila salah satu
prasarana, alat
  kesehatan, tenaga
dari 5
rangkaian tidak
5 
(sumber daya manusia),
terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
  efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih
target kinerja & mutu
dari 1 (satu)
Puskesmas
  a.3 Ada dukungan
administrasi &
  manajemen untuk        
kelancaran kinerja
Puskesmas
 
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
         
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
  a.5 Adanya sistem
monitoring evaluasi untuk
         
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
  b. Ada upaya menuju Bila delapan (7)
tercapainya derajat unsur (b.1 s.d 
kesehatan masyarakat di b.7) terpenuhi
  seluruh wilayah kerja dalam setiap 10
yang ditandai dengan: pelaksanaan
upaya
Puskesmas
    Bila 1 atau 2 5
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
   Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
  setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
 
b.3 Adanya hasil analisis
         
kesenjangan program

  b.4 Adanya keterpaduan

         
layanan Puskesmas
  b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam
  mengatasi sebagian        
masalah kesehatan
masyarakat, menolong
diri sendiri dalam batas
kewenangan
 
b.6 Adanya peningkatan
         
kepuasan masyarakat
  b.7 adanya intervensi
  lanjut terhadap masalah        
kesehatan di masyarakat
  Bila lima unsur
(c.1 s.d c.5)
terpenuhi dalam
  setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2
unsur tidak
c. Pelaksanaan UKP
terpenuhi dalam
memenuhi semua
setiap 5
unsur kegiatan sebagai
pelaksanaan
berikut:
upaya
Puskesmas
  Bila lebih dari 2
unsur tidak

terpenuhi dalam
  setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja &

mutu Yankes Individu

  c.2 peningkatan
  Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
 sekaligus pencegahan
risiko
  c.3 pencegahan dan
  penanggulangan infeksi        
(PPI)
  c.4 Pemberdayaan
  individu untuk hidup        
sehat mandiri
 
c.5 Peningkatan kepuasan
         
pelanggan (customized)

3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi

Puskesmas berdasarkan ABK dan berdasarkan
10
terdokumentasik peta jabatan ABK dan peta
an dalam RUK   jabatan
  dan RPK juga Dibuat formasi,
mencakup
pengelolaan
tetapi tidak
berdasarkan 5

sumber daya ABK atau peta
  jabatan
    Tidak dibuat
0
formasi
  b. Perencanaan Ada
Kebutuhan SDM Perencanaan
Kesehatan sesuai Kebutuhan
10
dengan ABK dibuktikan SDM Kesehatan
dalam bentuk dokumen sesuai dengan
ABK
      Ada
Perencanaan
kebutuhan, 5 
tidak sesuai
dengan ABK
      Tidak ada
rencana
penambahan 0
tenaga
kesehatan
    c. Ada upaya
penambahan terkait        
sumber daya, terdiri dari:
    c.1 Ada tindak lanjut yang Ada tindak
dilakukan Puskesmas lanjut yang
terhadap hasil dokumen dilakukan 10
perencanaan kebutuhan sesuai rencana
SDM Kesehatan yang yang disusun
    telah disusun (baik
usulan penambahan atau
Ada tindak
lanjut yang 
redistribusi tenaga) dilakukan, tidak 5
sesuai rencana
yang disusun
    Tidak ada
0
tindak lanjut
    c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan peralatan perencanaan 
Puskesmas (alat kebutuhan
kesehatan dan non alat peralatan 10
kesehatan) sesuai Puskesmas,
persyaratan di PMK 43 sesuai
tahun 2019, PMK 31 persyaratan
    tahun 2018, dan PMK 54 Ada 5
tahun 2015 (jenis perencanaan
lengkap, Jumlah cukup & kebutuhan
kondisi alat, jenis lengkap peralatan
tetapi jumlah masih Puskesmas,
 kurang, jenis & jumlah tidak sesuai
masih kurang,dsb) persyaratan
   
Tidak ada
perencanaan
0
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
    c.3 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen
dilakukan Puskesmas 10
tindak lanjut
    terhadap hasil dokumen
perencanaan peralatan
tidak ada
dokumen tindak 0

Puskesmas yang disusun lanjut
    c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaan
prasarana Puskesmas kebutuhan
sesuai persyaratan di sarana
10
PMK 43 tahun 2019, PMK prasarana
31 tahun 2018 (memuat Puskesmas,
penilaian kondisi sarana sesuai
prasarana) persyaratan
    Ada
perencanaan
kebutuhan
sarana
5

prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
    Tidak ada
perencanaan
kebutuhan
0
sarana
prasarana
Puskesmas
    c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen
10
dilakukan Puskesmas tindak lanjut
    terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana
prasarana Puskesmas
tidak ada
dokumen tindak 0

sesuai rencana yang lanjut
disusun
    c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 %
dapat membiayai semua kebutuhan
kebutuhan Puskesmas Puskesmas 10
terpenuhi
anggarannya
    60% s.d. < 80%
kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi
5 
anggarannya
    < 60 %
kebutuhan
Puskesmas 0
terpenuhi
anggarannya
    c.7 usulan pengadaan, ada dokumen 10
perbaikan atau usulan 
pengembangan sistem pengadaan,
informasi kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat pengembangan
guna perangkat
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
 teknologi tepat
guna
      tidak ada
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
0
perangkat
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna

SKOR MAKSIMAL 290

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi
kegiatan di untuk kegiatan-kegiatan yang semua kriteria 
Puskesmas diselenggarakan Puskesmas: nilai 10
dipandu dengan  Kebijakan, - Bila salah satu
kebijakan,  Manual Mutu kriteria tidak
pedoman, dan  RUK atau rencana strategis 5 terpenuhi nilai
prosedur yang jelas Tahunan 5
 PTP (RUK dan RPK) tahunan -Tidak memenuhi
 Pedoman/Panduan semua
 KAK kriteria, nilai 0
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil-hasil
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi
kegiatan di kegiatan Puskesmas semua kriteria 
Puskesmas 2. Tersedia bukti sosialisasi nilai 10
mempunyai jadwal jadwal, kepada: - Bila salah satu
yang jelas dan  Lintas program dengan kriteria tidak
disosialisasikan ke bukti adanya dokumen terpenuhi nilai
sasaran kesepakatan 5
keterpaduan lintas - Tidak ada nilai
program 0
 Lintas sektor terkait,
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan latar
belakangnya diluar
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
kendali Puskesmas
 Sasaran/masyarakat
dengan bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari - Memenuhi
kegiatan sasaran di Puskesmas: semua kriteria
mendapatkan  Lintas program dengan nilai 10
dukungan dari bukti adanya kesepakatan - Memenuhi
lintas program, keterpaduan lintas program sebagian
lintas sektor dan  Lintas sektor terkait, dengan kriteria nilai 5
masyarakat bukti adanya dukungan - Tidak ada nilai
sasaran di pemecahan masalah yang 0
Puskesmas penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi
kegiatan di monitoring kegiatan semua kriteria 
Puskesmas Puskesmas oleh Kepala nilai 10
dimonitor oleh Puskesmas dan penanggung - Memenuhi
Kepala Puskesmas jawab terkait. sebagian
dan penanggung 2. Tersedia analisis hasil kriteria nilai 5
jawab terkait. monitoring pelaksanaan - Tidak ada nilai
kegiatan dan rumusan 0
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria 
memperoleh umpan balik dari masyarakat nilai 10
masukan dari tentang layanan yang - Memenuhi
pelanggan/sasaran diterimanya, yaitu sebagian
mengenai kualitas 1. Secara pasif, melalui kotak kriteria nilai 5
dan kepuasan saran, SMS Center, Hotline, - Tidak ada nilai
terhadap Media Sosial, FB, dll 0
pelaksanaan 2. Secara aktif melalui antara
kegiatan lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang
Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara periodik
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
untuk menampung keluhan,
masukan, harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi
perbaikan yang perbaikan/ semua kriteria 
dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan nilai 10
Puskesmas yang dilakukan oleh - Memenuhi
terhadap masalah Puskesmas untuk sebagian
pelayanan yg memperbaiki/meningkatkan kriteria nilai 5
dianggap penting kinerja/kualitas dan - Tidak ada
atau prioritas mengurangi risiko/potensi memenuhi
untuk diperbaiki risiko akibat kesenjangan kriteria nilai 0
berdasarkan kinerja dan mutu pelayanan
masukan misalnya dengan
pengguna memperbaiki sarana
layanan/ prasarana, perbaikan
pelanggan/dinas metode, perbaikan
kesehatan dokumen-dokumen acuan,
kabupaten/kota perbaikan alur pelayanan,
dan lain-lain mengacu pada
instrumen akreditasi.
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan
prioritas perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas
untuk melakukan tindak
lanjut dari umpan balik yang
telah disampaikan oleh
dinas kesehatan kabupaten/
kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai
rumusan rencana tindak
lanjut yang dilaporkan
kepada kepala Puskesmas
untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal.
SKOR MAKSIMAL 60
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek
penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari pelayanan 
Puskesmas hasil pencapaian kesehatan ≥ 91%
pelaksanaan Pelayanan dan cakupan hasil
Kesehatan dan manajemen ≥ 8,5
Manajemen Puskesmas nilai 10
2. Penilaian kinerja - Bila aspek
Puskesmas termasuk pelayanan
kategori baik bila tingkat kesehatan < 91%,
pencapaian hasil hasil manajemen ≥
pelaksanaan pelayanan 8,5 atau aspek
kesehatan > 91% dan pelayanan
cakupan hasil manajemen kesehatan ≥ 91%
≥ 8,5 dan hasil
manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan < 91%,
hasil manajemen <
8,5 nilai 0

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat

Puskesmas kabupaten/kota melakukan umpan balik 
diverifikasi dan verifikasi dan memberikan secara tertulis dan
diberikan umpan balik terhadap tepat waktu, nilai
umpan balik penilaian kinerja Puskesmas 10
(feedback) dalam bentuk tertulis setiap - Bila terdapat
akhir tahun berjalan atau umpan balik
pada awal tahun berikutnya secara tertulis
tetapi tidak tepat
waktu, nilai 5
 NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
- Bila tidak terdapat
umpan balik
secara tertulis,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi semua
pengukuran indikator mutu secara kriteria, nilai 10 
indikator mutu periodik sesuai dengan - Memenuhi
ketentuan yang ditetapkan sebagian kriteria
oleh kepala Puskesmas. nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0

2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi semua

internal (audit plan) kriteria, nilai 10 
dilaksanakan 2. Dilaksanakannya audit - Memenuhi
untuk memantau internal sesuai rencana sebagian kriteria,
mutu dan kinerja 3. Dilaksanakan tindak nilai 5
puskesmas lanjut audit internal - Tidak memenuhi
4. Disusun laporan semua kriteria,
pelaksanaan audit nilai 0
internal

3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi semua

mutu (pertemuan pertemuan tinjauan kriteria, nilai 10 
tinjauan manajemen - Memenuhi
manajemen), 2. Dilaksanakan pertemuan sebagian kriteria,
sebagai wadah tinjauan manajemen nilai 5
untuk evaluasi 3. Dilakukan tindak lanjut - Tidak memenuhi
minimal setiap pertemuan tinjauan semua kriteria,
semester manajemen nilai 0
 NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT

4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi semua

PPS (Perencanaan berdasarkan kriteria nilai 10 
Program Strategi) rekomendasi survey - Memenuhi
sebagai bentuk akreditasi sebagian kriteria
upaya perbaikan 2. Dilaksanakan tindak nilai 5
dan peningkatan lanjut PPS yang sudah - Tidak memenuhi
mutu secara disusun semua kriteria,
berkesinambunga 3. Dilakukan evaluasi nilai 0
n tindak lanjut PPS
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat - Memenuhi semua
Insiden waktu kriteria nilai 10 
Keselamatan 2. Semua kasus dilaporkan - Laporan tepat
Pasien waktu tetapi
kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
1
budaya cuci melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai 
tangan dan SOP. 10
tersedia sarana - Dilaksanakan
prasarana cuci Minta petugas simulasikan: tidak sesuai SOP,
tangan  Memenuhi standar nilai 5
 Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP,
nilai 0
Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
2
APD (sarung melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai 
tangan, masker, SOP. 10
sepatu boot, - Dilaksanakan
apron, kaca Lihat pelaksanaan terutama: tidak sesuai SOP,
mata/google, dll)  di unit Laboratorium, nilai 5
ketika melakukan  Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP,
tindakan/kegiata  Ruang Tindakan, nilai 0
n tertentu  Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya
Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
3
dekontaminasi melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai 
alat kesehatan SOP. 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan
 NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
Pengendalian Lihat laporan Inspeksi Ada laporan IKL

4 -
kesehatan Kesehatan Lingkungan (IKL) dan rekomendasi
lingkungan Puskesmas (dilakukan ditindaklanjuti,
minimal 1 kali setahun) nilai 10
- Ada laporan IKL,
tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
Pengelolaan Lihat bagaimana Memenuhi semua

5 -
Limbah Medis pengelolaan limbah medis di kriteria, nilai 10
(termasuk dalam Puskesmas - Memenuhi
IKL) 1. Ada pemilahan limbah sebagian kriteria
medis dan non medis (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi
warna kantong yang semua kriteria,
sesuai nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin
Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan
6
kesehatan 1. Ada/tidak ada kebijakan sesuai SOP, nilai 
petugas dan SOP dan lainnya 10
a. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
pajanan tidak sesuai SOP,
b. Tata laksana nilai 5
pajanan bahan - Tidak ada SOP,
infeksius di nilai 0
tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana
klinis
Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada
kasus
kecelakaan
kerja
Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan
7
pasien 1. Ada Kebijakan, SOP, sesuai SOP, nilai 
lainnya, untuk 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan
 NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
infeksius dengan pasien tidak sesuai SOP,
non infeksius, misal nilai 5
ruang TB, ruang isolasi - Tidak ada SOP,
untuk rawat inap nilai 0
2. Dilaksanakan atau tidak
Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan
8
 Ada kebijakan, SOP sesuai SOP, nilai 
edukasi etika batuk 10
 Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
Praktik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan
9
menyuntik yang melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai 
aman SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
- Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai 
10
Kewaspadaan Memiliki SOP dan
- Dilaksanakan
1 transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan
tidak sesuai SOP,
kontak SOP
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
2
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai 
droplet SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
3
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai 
udara (air-borne SOP 10
precautions) - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL

KLB/WABAH
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
 SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan laporan

- Kelengkapan ≥
laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu 80%, nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Kelengkapan
berjalan. Koordinasi dengan antara 60% s.d. <
tenaga surveilans 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk - Kelengkapan <
melihat ke sistem SKDR 60%, nilai 0
2 Ketepatan Lihat ketepatan laporan

- Ketepatan ≥ 80%,
laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Ketepatan 60%
berjalan. Koordinasi dengan s.d. < 80%, nilai 5
tenaga surveilans - Ketepatan < 60%,
kabupaten/kota untuk nilai 0
melihat ke sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend mingguan

- Ada, nilai 10
mingguan beberapa penyakit potensial - Tidak ada, nilai 0
penyakit KLB di Puskesmas
potensial KLB
SKOR MAKSIMAL 30

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
internal program
mendapatkan
pelayanan pelayanan
Tidak=0 an kriteria
a, b dan c 
antenatal (SK,
antenatal sesuai
SOP, Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
Pelayanan manajemen 10
antenatal sesuai Puskesmas - Tercapai
standar yaitu ibu (dasar 60% s.d.
hamil yang pengusulan-
mendapatkan < 80%
penjadwalan-
pelayanan paling pelaksanaan- nilainya
sedikit 4 kali monitoring- 5
selama evaluasi-tindak - Tercapai
kehamilannya lanjut) < 60%
dengan distribusi c. Persentase ibu % ibu hamil nilainya
waktu yaitu 1 kali hamil yang mendapat- 0
pada trimester ke- mendapatkan kan
1, 1 kali pada pelayanan
trimester ke-2, pelayanan
sesuai standar.
dan 2 kali pada (Jumlah ibu antenatal
trimester ke-3 hamil yang sesuai
mendapatkan standar
pelayanan dikali 50%
antenatal sesuai
standar dibagi
dengan jumlah
ibu hamil yang
ada di wilayah
kerja
Puskesmas,
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
dikali 100%)

2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

memperoleh internal program Tidak=0 an kriteria 
pelayanan pelayanan bayi a, b dan c
baru lahir (SK,
neonatal esensial.
SOP, Pedoman,
Panduan) - Tercapai
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
Jumlah bayi baru program sesuai Tidak=0 - Tercapai
baru lahir yang manajemen 60% s.d.
mendapatkan Puskesmas < 80%
pelayanan (dasar nilainya
neonatal esensial pengusulan-
sesuai standar 5
penjadwalan-
meliputi pada saat pelaksanaan- - Tercapai
lahir (0 – 6 jam) monitoring- < 60%
dan setelah lahir (6 evaluasi- nilainya
jam – 28 hari) tindaklanjut) 0
terdiri dari: c. Persentase bayi % bayi baru
● Saat lahir (0-6 baru lahir yang lahir
jam) mendapatkan mendapatk
1) Perawatan pelayanan
neonatal 0- an
neonatal
30 detik esensial sesuai pelayanan
2) Perawatan standar. neonatal
neonatal 30 (Jumlah bayi esensial
detik – 90 baru lahir yang sesuai
menit mendapatkan standar
3) Perawatan pelayanan dikali 50%
neonatal 90 neonatal esensial
menit – 6 sesuai standar
jam dibagi dengan
● Setelah lahir (6 jumlah bayi baru
jam – 28 hari) lahir yang ada di
1) Kunjungan wilayah kerja
Neonatal 1 (6 Puskesmas,
– 48 jam) dikali 100%)
2) Kunjungan
Neonatal 2 (3
hari – 7 hari)
3) Kunjungan
Neonatal 3 (8
hari – 28
hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
memperoleh internal program Tidak=0 an kriteria 
pelayanan sesuai pelayanan bayi a, b dan c
standar. baru lahir (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai
DO: Panduan) ≥ 80%
Bayi baru lahir b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
yang memperoleh program sesuai Tidak=0 10
pelayanan sesuai manajemen - Tercapai
standar meliputi: Puskesmas 60% s.d.
1) Menjaga bayi (dasar < 80%
tetap hangat pengusulan- nilainya
2) Mengisap lendir 5
penjadwalan-
dari mulut dan - Tercapai
pelaksanaan-
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
hidung (jika monitoring- < 60%
perlu) evaluasi-tindak nilainya
3) Keringkan lanjut) 0
4) Memantau c. Persentase bayi % bayi baru
tanda bahaya baru lahir yang lahir
mendapatkan mendapatk
5) Klem, potong
pelayanan
dan ikat tali an
sesuai standar.
pusat tanpa (Jumlah bayi pelayanan
membubuhi neonatal
baru lahir yang
esensial
apapun, kira- mendapatkan
sesuai
kira 2 menit* pelayanan sesuai
standar
setelah lahir standar dibagi
dikali 50%
6) Melakukan dengan jumlah
Inisiasi bayi baru lahir
Menyusu Dini yang ada di
7) Memberikan wilayah kerja
suntikan Puskesmas,
vitamin K1 1 dikali 100%)
mg
intramuskular,
di paha kiri
anterolateral
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan
salep mata
antibiotika
pada kedua
mata
9) Melakukan
pemeriksaan
fisis
10) Memberi
imunisasi
Hepatitis B 0,5
mL
intramuskular,
di paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
imunisasi dasar internal program Tidak=0 an kriteria 
lengkap. imunisasi dasar a, b dan c
lengkap (SK,
DO: SOP, Pedoman, - Tercapai
 Jumlah bayi Panduan) ≥ 80%
yang b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
mendapatkan program sesuai Tidak=0 10
imunisasi dasar manajemen - Tercapai
lengkap adalah Puskesmas 60% s.d.
jumlah bayi (dasar < 80%
yang telah pengusulan- nilainya
penjadwalan-
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
berusia 9-11 pelaksanaan- 5
bulan di monitoring- - Tercapai
wilayah kerja evaluasi-tindak < 60%
Puskesmas lanjut) nilainya
dalam waktu 1 c. Persentase bayi % bayi 0
tahun telah yang mendapat-
mendapatkan mendapatkan kan
imunisasi dasar
imunisasi dasar imunisasi
lengkap.
lengkap (Jumlah bayi dasar
meliputi: yang telah lengkap
1) Hb0 1 kali mendapatkan dikali 50%
2) BCG 1 kali imunisasi dasar
3) Polio tetes 4 lengkap dibagi
kali Jumlah bayi
4) DPT-HB-HIB berusia 9-11
3 kali bulan dalam 1
5) Campak 1 tahun dalam
kali wilayah kerja
6) Rubella 1 Puskesmas,
kali dikali 100%)
 Perhitungan
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi dan atau
buku KIA di
setiap tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas, dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
yang mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria 
penanganan sesuai penanganan a, b dan c
standar di balita gizi buruk
Puskesmas (SK, SOP, - Tercapai
Pedoman, ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya
Tata laksana anak b. Pelaksanaan Ya=25% 10
balita dengan program sesuai Tidak=0 - Tercapai
BB/TB< -3 SD dan manajemen 60% s.d.
atau dengan gejala Puskesmas < 80%
klinis yang dirawat (dasar nilainya
inap maupun pengusulan- 5
rawat jalan di penjadwalan- - Tercapai
fasilitas pelayanan pelaksanaan- < 60%
kesehatan atau monitoring- nilainya
evaluasi-tindak
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
masyarakat sesuai lanjut) 0
dengan standar c. Persentase balita % balita gizi
Tata Laksana Gizi gizi buruk yang buruk yang
Buruk (TAGB) mendapatkan mendapatk
penanganan an
sesuai standar. penangana
(Jumlah kasus n sesuai
balita gizi buruk standar
yang dikali 50%
mendapatkan
penanganan
sesuai standar di
wilayah kerja
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria 
pelayanan TBC (SK, SOP, a, b dan c
kesehatan sesuai Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
 Orang terduga manajemen 10
TBC adalah Puskesmas - Tercapai
orang yang (dasar 60% s.d.
kontak erat pengusulan- < 80%
dengan penjadwalan- nilainya
penderita TBC pelaksanaan- 5
dan atau yang monitoring- - Tercapai
menunjukkan evaluasi-tindak < 60%
gejala batuk ≥ 2 lanjut) nilainya
minggu diserta c. Persentase orang % orang 0
dengan gejala terduga TBC terduga
lainnya. mendapatkan TBC
 Pelayanan pelayanan mendapatk
orang terduga kesehatan sesuai an
TBC sesuai standar. pelayanan
standar (Jumlah orang sesuai
meliputi: terduga TBC standar
1) Pemeriksaan yang dilakukan dikali 50%
klinis pemeriksaan
meliputi penunjang
pemeriksaan dibagi jumlah
gejala dan orang terduga
tanda TBC dalam
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
2) Pemeriksaan kurun waktu
penunjang satu tahun di
adalah wilayah kerja
pemeriksaan Puskesmas,
dahak dikali 100%)
dan/atau
bakteriologis
dan/atau
radiologis
3) Edukasi
perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 an kriteria 
HIV mendapatkan HIV (SK, SOP, a, b dan c
pelayanan Pedoman,
kesehatan sesuai Panduan) - Tercapai
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
 Orang dengan Puskesmas - Tercapai
risiko terinfeksi (dasar 60% s.d.
HIV adalah pengusulan- < 80%
1) Ibu hamil penjadwalan- nilainya
2) Pasien TBC pelaksanaan- 5
3) Pasien monitoring- - Tercapai
Infeksi evaluasi-tindak < 60%
Menular lanjut) nilainya
Seksual c. Persentase orang % orang 0
(IMS) dengan risiko dengan
4) Penjaja seks terinfeksi HIV risiko
5) Lelaki yang mendapatkan terinfeksi
berhubunga pelayanan HIV
n seks kesehatan sesuai mendapatk
dengan lelaki standar an
6) Transgender (Jumlah orang pelayanan
/waria dengan risiko kesehatan
7) Pengguna terinfeksi HIV sesuai
napza suntik yang standar
8) Warga mendapatkan dikali 50%
binaan pelayanan sesuai
Pemasyaraka standar dibagi
tan jumlah orang
 Pelayanan dengan risiko
kesehatan yang terinfeksi HIV
diberikan dalam 1 tahun di
kepada orang wilayah kerja
dengan risiko Puskesmas,
terinfeksi HIV dikali 100%)
sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
perilaku
berisiko
dan
pencegah
an
penularan
2) Skrining
dengan
pemeriksa
an Tes
Cepat HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
dilakukan internal program Tidak=0 an kriteria 
pemeriksaan pemeriksaan a, b dan c
Hepatitis B. Hepatitis B pada
ibu hamil (SK, - Tercapai
DO: SOP, Pedoman, ≥ 80%
Pemeriksaan Panduan) nilainya
Hepatitis B b. Pelaksanaan Ya=25% 10
dilakukan kepada program sesuai Tidak=0 - Tercapai
Ibu Hamil sesuai manajemen 60% s.d.
standar meliputi: Puskesmas < 80%
1) Edukasi (dasar nilainya
pencegahan pengusulan- 5
dan penjadwalan- - Tercapai
pengendalian pelaksanaan- < 60%
penularan monitoring- nilainya
Hepatitis B evaluasi- 0
2) Deteksi dini tindaklanjut)
dilakukan c. Persentase ibu % ibu hamil
dengan hamil yang yang
pemeriksaan dilakukan dilakukan
Tes Cepat pemeriksaan pemeriksaa
HbSAg Hepatitis B. n Hepatitis
3) Deteksi dini (Jumlah Ibu B dikali
Hepatitis B Hamil yang 50%
minimal 1 kali mendapatkan
selama pemeriksaan
kehamilan di Hepatitis B
fasilitas sesuai standar
pelayanan dibagi jumlah
kesehatan Ibu Hamil dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
berat yang internal program Tidak=0 an kriteria 
mendapatkan ODGJ Berat (SK, a, b dan c
pelayanan SOP, Pedoman,
kesehatan jiwa Panduan) - Tercapai
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
manajemen
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
DO: Puskesmas 10
Pelayanan (dasar - Tercapai
kesehatan pada pengusulan- 60% s.d.
ODGJ berat sesuai penjadwalan- < 80%
standar bagi pelaksanaan- nilainya
psikotik akut dan monitoring- 5
Skizofrenia evaluasi-tindak - Tercapai
meliputi: lanjut) < 60%
1) Pemeriksaan c. Persentase ODGJ % ODGJ nilainya
kesehatan jiwa berat yang berat yang 0
meliputi mendapatkan mendapatk
pemeriksaan pelayanan an
status mental kesehatan jiwa pelayanan
dan wawancara sesuai standar. kesehatan
2) Edukasi (Jumlah ODGJ jiwa sesuai
kepatuhan berat di wilayah standar
minum obat kerja kab/kota dikali 50%
3) Rujukan jika yang
diperlukan mendapatkan
pelayanan
kesehatan jiwa
sesuai standar
dalam kurun
waktu satu
tahun dibagi
jumlah ODGJ
berat dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
tahun, yang internal program Tidak=0 an kriteria 
mendapatkan PANDU PTM (SK, a, b dan c
pelayanan terpadu SOP, Pedoman,
(PANDU) di Panduan) - Tercapai
Puskesmas. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
 Skrining faktor Puskesmas - Tercapai
resiko PTM (dasar 60% s.d.
adalah skrining pengusulan- < 80%
yang dilakukan penjadwalan- nilainya
minimal 1 kali pelaksanaan- 5
setahun monitoring- - Tercapai
meliputi: evaluasi- < 60%
o pengukuran tindaklanjut) nilainya
TB, BB, c. Persentase orang % ODGJ 0
Lingkar usia ≥ 15 tahun, berat yang
Perut yang mendapatk
o pengukuran mendapatkan an
TD, pelayanan pelayanan
Pemeriksaan terpadu (PANDU) kesehatan
gula darah, di Puskesmas. jiwa sesuai
anamnesa (Jumlah orang standar
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
perilaku usia ≥ 15 tahun dikali 50%
beresiko yang
(merokok) mendapatkan
o penggunaan pelayanan
CHARTA terpadu (PANDU)
PREDIKSI di Puskesmas
PTM dibagi jumlah
 Membina orang usia ≥ 15
Posbindu di tahun di wilayah
wilayah kerja Puskesmas,
kerjanya dikali 100%).
 Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanganan
sesuai
standard
o Konseling
Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
rujukan ke
Fasyankes
jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
50 tahun yang internal program Tidak=0 an kriteria 
sudah menikah deteksi dini a, b dan c
atau berhubungan kanker leher
seksual yang rahim dengan - Tercapai
melakukan deteksi IVA dan kanker ≥ 80%
dini kanker leher payudara dengan nilainya
rahim dengan IVA SADANIS (SK, 10
dan kanker SOP, Pedoman, - Tercapai
payudara dengan Panduan) 60% s.d.
SADANIS. b. Pelaksanaan Ya=25% < 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 5
 Jumlah wanita Puskesmas - Tercapai
usia 30 – 50 (dasar < 60%
tahun yang pengusulan- nilainya
sudah menikah penjadwalan- 0
atau pelaksanaan-
berhubungan monitoring-
seksual yang evaluasi-tindak
melakukan lanjut)
deteksi dini c. Persentase % wanita
wanita usia 30 – usia 30 –
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
kanker leher 50 tahun yang 50 tahun
rahim dengan sudah menikah yang sudah
IVA dan kanker atau menikah
payudara berhubungan atau
dengan seksual yang berhubunga
SADANIS melakukan n seksual
 Tersedianya deteksi dini yang
SDM kesehatan kanker leher melakukan
yang terlatih rahim dengan deteksi dini
 Tindaklanjut IVA dan kanker kanker
IVA positif payudara dengan leher rahim
dengan SADANIS. dengan IVA
krioterapi di (Jumlah wanita dan kanker
FKTP atau usia 30 – 50 payudara
merujuk ke tahun yang dengan
FKTP yang sudah menikah SADANIS
mempunyai atau dikali 50%
krioterapi berhubungan
 Rujukan ke seksual yang
FKRTL untuk melakukan
kasus yang deteksi dini
tidak dapat kanker leher
ditangani di rahim dengan
FKTP IVA dan kanker
payudara dengan
SADANIS dibagi
jumlah wanita
usia 30 – 50
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%.

7 Penderita DM usia a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

15 tahun ke atas internal program Tidak=0 an kriteria 
yang mendapatkan DM (SK, SOP, a, b dan c
Pedoman,
pelayanan sesuai
Panduan)
standar. - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai ≥ 80%
Tidak=0
DO: manajemen nilainya
Pelayanan Puskesmas 10
kesehatan DM (dasar - Tercapai
sesuai standar pengusulan- 60% s.d.
meliputi: penjadwalan- < 80%
pelaksanaan-
1) Pengukuran nilainya
monitoring-
gula darah evaluasi- 5
minimal 1 kali tindaklanjut) - Tercapai
sebulan di c. Persentase % penderita < 60%
fasilitas penderita DM DM usia 15 nilainya
pelayanan usia 15 tahun ke tahun ke 0
kesehatan atas yang atas yang
2) Edukasi mendapatkan mendapatk
perubahan gaya pelayanan sesuai an
hidup dana tau standar pelayanan
mutrisi (Jumlah sesuai
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
3) Terapi penderita DM standar
farmakologi usia ≥ 15 tahun dikali 50%
4) Melakukan yang
mendapatkan
rujukan jika
pelayanan
diperlukan kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
DM usia ≥ 15
tahun dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%)

8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

penderita internal program Tidak=0 an kriteria 
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, a, b dan c
tahun yang SOP, Pedoman,
mendapatkan Panduan) - Tercapai
pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
kesehatan sesuai program sesuai Tidak=0 nilainya
standar. manajemen 10
Puskesmas - Tercapai
DO: (dasar 60% s.d.
Pelayanan pengusulan- < 80%
kesehatan penjadwalan- nilainya
hipertensi sesuai pelaksanaan- 5
standar meliputi: monitoring- - Tercapai
1) Pengukuran evaluasi-tindak < 60%
tekanan darah lanjut) nilainya
minimal 1 kali c. Persentase % penderita 0
sebulan di penderita Hipertensi ≥
fasilitas Hipertensi ≥ 15 15 tahun
pelayanan tahun yang yang
kesehatan mendapatkan mendapatk
2) Edukasi pelayanan an
perubahan gaya kesehatan sesuai pelayanan
hidup dan/atau standar kesehatan
kepatuhan (Jumlah sesuai
minum obat penderita standar
3) Terapi hipertensi usia ≥ dikali 50%
farmakologi 15 tahun yang
mendapakan
pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria 
dan intervensi terkait a, b dan c
awal. kunjungan
keluarga dan - Tercapai
DO: intervensi awal ≥ 80%
Keluarga yang (SK, SOP, nilainya
telah dikunjungi Pedoman, 10
dan diintervensi Panduan) - Tercapai
awal adalah b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d.
keluarga yang program sesuai Tidak=0 < 80%
telah mendapatkan manajemen nilainya
kunjungan Tim Puskesmas 5
Pembina Keluarga (dasar - Tercapai
yang memantau pengusulan- < 60%
kondisi kesehatan penjadwalan- nilainya
keluarga pelaksanaan- 0
berdasarkan 12 monitoring-
indikator keluarga evaluasi-tindak
sehat dan lanjut)
dilakukan c. Persentase % keluarga
intervensi awal keluarga yang yang telah
telah dikunjungi dikunjungi
dan diintervensi dan
awal intervensi
(Jumlah keluarga awal dikali
yang telah 50%
dikunjungi dan
diintervensi awal
dibagi jumlah
seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria 
dan dilakukan terkait intervensi a, b dan c
intervensi lanjut lanjut (SK, SOP,
DO: Pedoman, - Tercapai
Keluarga yang Panduan) ≥ 80%
telah dikunjungi b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
dan diintervensi program sesuai Tidak=0 10
awal direncanakan manajemen - Tercapai
Puskesmas untuk Puskesmas 60% s.d.
dilakukan (dasar < 80%
intervensi lanjut pengusulan- nilainya
sesuai dengan penjadwalan- 5
permasalahan pelaksanaan- - Tercapai
kesehatan yang monitoring- < 60%
ada di keluarga evaluasi-tindak nilainya
tersebut lanjut) 0
berdasarkan 12 c. Persentase % keluarga
indikator keluarga keluarga yang yang telah
sehat. telah dikunjungi dikunjungi
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
dan dilakukan dan
intervensi lanjut dilakukan
(jumlah keluarga intervensi
yang dilakukan lanjut dikali
intervensi lanjut 50%
dibagi jumlah
seluruh keluarga
yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria 
terkait a, b dan c
DO: peningkatan IKS
 Peningkatan (SK, SOP, - Tercapai
IKS di Pedoman, ≥ 80%
Puskesmas Panduan) nilainya
merupakan b. Pelaksanaan Ya=25% 10
kondisi dimana program sesuai Tidak=0 - Tercapai
nilai IKS manajemen 60% s.d.
wilayah Puskesmas < 80%
Puskesmas (dasar nilainya
pada saat pengusulan- 5
dilakukan penjadwalan- - Tercapai
monitoring dan pelaksanaan- < 60%
evaluasi lebih monitoring- nilainya
tinggi evaluasi- 0
dibandingkan tindaklanjut)
dengan nilai Adanya • IKS
IKS sebelumnya peningkatan IKS meningka
(dalam rentang dibandingkan t = 50%
waktu minimal dengan tahun • IKS tetap
6 bulan) sebelumnya atau = 25%
 Penilaian periode evaluasi • IKS turun
peningkatan sebelumnya =0
IKS dilakukan
jika cakupan
kunjungan
keluarga >50%

SKOR MAKSIMAL 160

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera
dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target
 kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir
tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why,
Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4
Penilaian Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6
dan Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7
Menular Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.

2.

3.

4.

5. DST
Tim TPCB
Tandatangan
1. Nama tim TPCB /
1 ………………….……………/…………...........
nomor telepon 1.
seluler 2 ………………………………/…………............
3 .................................../........................ 2.

………………………………………………. 3.
2. Tanggal Pembinaan
 FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :

RENCANA TINDAK LANJUT TARGET

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI DINAS KESEHATAN WAKTU
PEMBINAAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1                  
2                  
3                  
                   

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
 Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut