SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL

PETUGAS KESEHATAN HAJI WANITA USIA SUBUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITI SUTIHAT

NIP : 196906091989032004

Pangkat/ Golongan : Penata TK I / III d

Tempat Kerja : UPT Puskesmas Jemaras

Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya

tidak dalam keadaanHamil, dan bersedia untuk tidak hamil sampai saat
melaksanakan tugas sebagai TKHI/PPIH.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka;

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas kesehatan haji Indonesia

2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah

Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada paksaan atau Tekanan dari pihak manapun.

Cirebon, 3 Maret 2011

Yang membuat pernyataan

TITI SUTIHAT

NIP; 196906091989032004
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITI SUTIHAT

NIP : 196906091989032004

Pangkat/ Golongan : Penata TK I / III d

Tempat Kerja : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai petugas

kesehatan haji Indonesia Tahun 2011 M / 1432 H, tidak akan memahrami
atau dimahrami ( orang tua,istri,suami,anak sebagai Jemaah haji ).

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia.

2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari

Arab Saudi

Sebelum tugas selesai.

3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah

Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan atau

Tekanan dari pihak manapun.

Cirebon, 3 Maret 2011

Yang membuat pernyataan

TITI SUTIHAT
 NIP; 196906091989032004

SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERY SUHARTO

Tempat /tgl lahir : Cirebon, 10 Oktober 1964

Alamat : Jln Nyi Mas Endang Geulis Blok duku RT 15/ RW

08

Desa Bangodua Kec Klangenan Kab Cirebon

Dengan ini memberikan izin kepada istri :

Nama : TITI SUTIHAT

Status : Kawin

Alamat : Jln Nyi Mas Endang Geulis Blok duku RT 15/ RW

08

Desa Bangodua Kec Klangenan Kab Cirebon

Untuk menjadikan petugas kesehatan haji Indonesia tahun 2011 M / 1432

H.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cirebon, 3 Maret 2011

Yang membuat pernyataan

HERY SUHARTO
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN SESUAI KEBUTUHAN SAAT
OPERASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITI SUTIHAT

NIP : 196906091989032004

Tempat Kerja : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan didaerah kerja Mekkah /

Madinah/ Jedah sesuai Kebutuhan pada saat operasional.

Apabila saya tidak melaksanakan tugas yang diberikan, maka :

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia

2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab

Saudi

Sebelum tugas selesai.

3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah

Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan atau

Tekanan dari pihak manapun.

 Cirebon, 3 Maret 2011

Yang membuat pernyataan

TITI SUTIHAT

NIP; 196906091989032004

SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL

PETUGAS KESEHATAN HAJI WANITA USIA SUBUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IKE MARYATI

NIP : 19720904 199803 2 003

Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk. I / III b

Tempat Kerja : UPT Puskesmas Jemaras

Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak
dalam keadaan

Hamil, dan bersedia untuk tidak hamil sampai saat melaksanakan tugas sebagai
TKHI/PPIH

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka;

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas kesehatan haji Indonesia

2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah

Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan atau

Tekanan dari pihak manapun.

Cirebon, 3 Maret 2011

 Yang membuat pernyataan

IKE MARYATI

NIP. 19720904 199803 2 003

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IKE MARYATI

NIP : 19720904 199803 2 003

Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk. I / III b

Tempat Kerja : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai petugas kesehatan
haji Indonesia

Tahun 2011 M / 1432 H, tidak akan memahrami atau dimahrami ( orang

tua,istri,suami,anak sebagai

Jemaah haji ).

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia.

2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab

Saudi

Sebelum tugas selesai.

3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah

Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan atau

Tekanan dari pihak manapun.

 Cirebon, 3 Maret 2011

Yang membuat pernyataan

IKE MARYATI

NIP. 19720904 199803 2 003

SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOTO SUNARTO

Tempat /tgl lahir : Cirebon, 2 Agustus 1963

Alamat : Jl. Kijiwa No. 23 Blok Kapling Rt/Rw 04/02 Ds.

Klangenan Kec. Klangenan

Kab. Cirebon

Dengan ini memberikan izin kepada istri :

Nama : IKE MARYATI

Status : Kawin

Alamat : Jl. Kijiwa No. 23 Blok Kapling Rt/Rw 04/02 Ds.

Klangenan Kec. Klangenan

Kab. Cirebon

Untuk menjadikan petugas kesehatan haji Indonesia tahun 2011 M / 1432 H.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cirebon, 3 Maret 2011

 Yang membuat pernyataan

TOTO SUNARTO

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN SESUAI KEBUTUHAN SAAT
OPERASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IKE MARYATI

NIP : 19720904 199803 2 003

Tempat Kerja : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan didaerah kerja Mekkah / Madinah/

Jedah sesuai

Kebutuhan pada saat operasional.

Apabila saya tidak melaksanakan tugas yang diberikan, maka :

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia

2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi

Sebelum tugas selesai.

3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan atau
Tekanan dari pihak manapun.

Cirebon, 3 Maret 2011

Yang membuat pernyataan

IKE MARYATI

NIP. 19720904 199803 2 003