SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDI IRA WAHYUNI,S.Kom

Tempat/Tanggal Lahir : LEWORENG, 07 April 1995

Agama : ISLAM
Pendidikan : S-1 TEHNIK INFORMATIKA
Alamat : JL.MERDEKA NO.17

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan tugas/pekerjaan yang

diberikan kepada saya dengan sebaik-baiknya sebagai Tenaga Non PNS yang
mengabdi sejak 17 Desember 2018 dan aktif mengabdi sampai sekarang, dengan
ketentuan :

1. Tidak menuntut gaji atau tunjangan

2. Tidak menuntut diangkat menjadi Tenaga Kontrak
3. Tidak menuntut diangkat menjadi CPNS/PNS
4. Bersedia mentaati peraturan/ketentuan disiplin dan aturan lainnya pada
Dinas Kesehatan Kab. Soppeng
5. Apabila dalam 1 (satu) bulan tidak hadir dengan tanpa keterangan
sebanyak 3 (tiga) hari kerja, maka bersedia dikenakan sanksi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Watansoppeng,03 Januari 2022

Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sewo Yang Membuat Pernyataan

SAFRIATI,SKM ANDI IRA WAHYUNI,S.Kom

NIP. 19730228 199603 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURNIRA DEWI,Amd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : SOPPENG, 13 DESEMBER 1993

Agama : ISLAM
Pendidikan : DIII KEBIDANAN
Alamat : COPPO’ BUKKANG

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan tugas/pekerjaan yang

diberikan kepada saya dengan sebaik-baiknya sebagai Tenaga Non PNS yang
mengabdi sejak 22 Maret 2019 dan aktif mengabdi sampai sekarang, dengan
ketentuan :

1. Tidak menuntut gaji atau tunjangan

2. Tidak menuntut diangkat menjadi Tenaga Kontrak
3. Tidak menuntut diangkat menjadi CPNS/PNS
4. Bersedia mentaati peraturan/ketentuan disiplin dan aturan lainnya pada
Dinas Kesehatan Kab. Soppeng
5. Apabila dalam 1 (satu) bulan tidak hadir dengan tanpa keterangan
sebanyak 3 (tiga) hari kerja, maka bersedia dikenakan sanksi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Watansoppeng,03 Januari 2022

Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sewo Yang Membuat Pernyataan

SAFRIATI,SKM NURNIRA DEWI,Amd.Keb

NIP. 19730228 199603 2 004

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR HAFIDAH,Amd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : JOLLE, 15 OKTOBER 1997

Agama : ISLAM
Pendidikan : DIII KEBIDANAN
Alamat : PAUNGE

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan tugas/pekerjaan yang

diberikan kepada saya dengan sebaik-baiknya sebagai Tenaga Non PNS yang
mengabdi sejak 01 Juli 2020 dan aktif mengabdi sampai sekarang, dengan
ketentuan :

1. Tidak menuntut gaji atau tunjangan

2. Tidak menuntut diangkat menjadi Tenaga Kontrak
3. Tidak menuntut diangkat menjadi CPNS/PNS
4. Bersedia mentaati peraturan/ketentuan disiplin dan aturan lainnya pada
Dinas Kesehatan Kab. Soppeng
5. Apabila dalam 1 (satu) bulan tidak hadir dengan tanpa keterangan
sebanyak 3 (tiga) hari kerja, maka bersedia dikenakan sanksi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Watansoppeng,03 Januari 2022

Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sewo Yang Membuat Pernyataan

SAFRIATI,SKM NUR HAFIDAH,Amd.Keb

NIP. 19730228 199603 2 004

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ATIRAH
Tempat/Tanggal Lahir : GALUNG LANGIE, 11 NOVEMBER 1982

Agama : ISLAM

Pendidikan : SMA
Alamat : SEWO

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan tugas/pekerjaan yang

diberikan kepada saya dengan sebaik-baiknya sebagai Tenaga Non PNS yang
mengabdi sejak 30 Oktober 2013 dan aktif mengabdi sampai sekarang, dengan
ketentuan :

1. Tidak menuntut gaji atau tunjangan

2. Tidak menuntut diangkat menjadi Tenaga Kontrak
3. Tidak menuntut diangkat menjadi CPNS/PNS
4. Bersedia mentaati peraturan/ketentuan disiplin dan aturan lainnya pada
Dinas Kesehatan Kab. Soppeng
5. Apabila dalam 1 (satu) bulan tidak hadir dengan tanpa keterangan
sebanyak 3 (tiga) hari kerja, maka bersedia dikenakan sanksi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Watansoppeng,03 Januari 2022

Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sewo Yang Membuat Pernyataan

SAFRIATI,SKM ATIRAH
NIP. 19730228 199603 2 004

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUTIARA BUGIS,A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : PARANGINA, 05 DESEMBER 1999

Agama : ISLAM

Pendidikan : DIII KEBIDANAN

Alamat : SOLIE

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan tugas/pekerjaan yang

diberikan kepada saya dengan sebaik-baiknya sebagai Tenaga Non PNS yang
mengabdi sejak 26 November 2020 dan aktif mengabdi sampai sekarang, dengan
ketentuan :

1. Tidak menuntut gaji atau tunjangan

2. Tidak menuntut diangkat menjadi Tenaga Kontrak
3. Tidak menuntut diangkat menjadi CPNS/PNS
4. Bersedia mentaati peraturan/ketentuan disiplin dan aturan lainnya pada
Dinas Kesehatan Kab. Soppeng
5. Apabila dalam 1 (satu) bulan tidak hadir dengan tanpa keterangan
sebanyak 3 (tiga) hari kerja, maka bersedia dikenakan sanksi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Watansoppeng,03 Januari 2022

Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sewo Yang Membuat Pernyataan

SAFRIATI,SKM MUTIARA BUGIS,A.Md.Keb

NIP. 19730228 199603 2 004

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HASNATANG,Amd.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : TEPPO’E ,06 JULI 1993

Agama : ISLAM

Pendidikan : DIII KEPERAWATAN

Alamat : TEPPO’E

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan tugas/pekerjaan yang

diberikan kepada saya dengan sebaik-baiknya sebagai Tenaga Non PNS yang
mengabdi sejak 19 Januari 2017 dan aktif mengabdi sampai sekarang, dengan
ketentuan :

1. Tidak menuntut gaji atau tunjangan

2. Tidak menuntut diangkat menjadi Tenaga Kontrak
3. Tidak menuntut diangkat menjadi CPNS/PNS
4. Bersedia mentaati peraturan/ketentuan disiplin dan aturan lainnya pada
Dinas Kesehatan Kab. Soppeng
5. Apabila dalam 1 (satu) bulan tidak hadir dengan tanpa keterangan
sebanyak 3 (tiga) hari kerja, maka bersedia dikenakan sanksi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Watansoppeng,03 Januari 2022

Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sewo Yang Membuat Pernyataan

SAFRIATI,SKM HASNATANG,Amd.Kep
NIP. 19730228 199603 2 004

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASWAENI,Amd.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : BULU BATU 21 FEBRUARI 1987

Agama : ISLAM

Pendidikan : DIII KEPERAWATAN

Alamat : BULU BATU DESA UMPUNGENG

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan tugas/pekerjaan yang

diberikan kepada saya dengan sebaik-baiknya sebagai Tenaga Non PNS yang
mengabdi sejak 03 April 2018 dan aktif mengabdi sampai sekarang, dengan
ketentuan :

1. Tidak menuntut gaji atau tunjangan

2. Tidak menuntut diangkat menjadi Tenaga Kontrak
3. Tidak menuntut diangkat menjadi CPNS/PNS
4. Bersedia mentaati peraturan/ketentuan disiplin dan aturan lainnya pada
Dinas Kesehatan Kab. Soppeng
5. Apabila dalam 1 (satu) bulan tidak hadir dengan tanpa keterangan
sebanyak 3 (tiga) hari kerja, maka bersedia dikenakan sanksi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Watansoppeng,03 Januari 2022

Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sewo Yang Membuat Pernyataan

SAFRIATI,SKM MASWAENI,Amd.Kep
NIP. 19730228 199603 2 004