SURAT PERNYATAAN 

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Sri Mulyani, A. Md, Sekre

Tempat, tanggal lahir : Semarang, 10 Oktober 1993
Tempat tugas : SMB Adhiphala
Alamat Rumah : Dsn. Niten RT. 15 RW. 04 Ds. Kenteng, Kec. Susukan Kab. Semarang
No Telepon/ HP : 0857-2108-2522

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah Guru Sekolah Minggu Buddha pada SMB
Adhiphala. Bukan sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) atau Tunjangan/bantuan
sejenisnya dan benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagaimana jadwal dan daftar hadir terlampir.

Demikian pernyataan ini dibuat, jika dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk mengembalikan
seluruh/sebagian bantuan yang telah saya terima.

Kab. Semarang,     Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Sri Mulyani, A. Md, Sekre

 PETUNJUK PENGISIAN

Pernyataan ini hanya dibuat sekali di bulan Januari 2023, lengkapi pernyataan dengan menghapus
teks berwarna merah dan mengganti dengan melengkapi data sebagai berikut:

1. Tuliskan nama lengkap penerima bantuan;

2. Tuliskan tempat dan tanggal lahir penerima bantuan;

3. Tuliskan nama sekolah/ nama lembaga pendidikan tempat melaksanakan tugas;

4. Tuliskan alamat rumah penerima bantuan;

5. Tuliskan nomor HP;

6. Tuliskan Nama Sekolah/ lembaga pendidikan tempat melaksanakan tugas;

7. Tuliskan Kabupaten/kota domisili pembuat pernyataan;

8. Tuliskan nama lengkap, ditandatangani dan dibubuhi materai 10.000

9. Kwitansi dibuat setiap bulan dengan menyebutkan nama bulan saja dan tanggal di kosongi;

10. Kwitansi dan pernyataan di cetak menggunakan kertas F4;