SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJA DAN TIDAK MENGUNDURKAN

DIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dwi Putri Juliyana, SKM
Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 10 Januari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan/Program Studi : S-1 Kesehatan Masyarakat
Tahun Lulus : 2016
Formasi Jabatan yang dilamar : Analis Kesehatan Ibu dan Anak
Alamat lengkap : Jl. Hidayah No.132 RT.013 RW.002 Kec.Pulau Laut Utara
Kabupaten Kotabaru, Kalimantan Selatan

adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Provinsi Kalimantan
Selatan Formasi Tahun 2021, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran,
tanggung jawab serta tanpa paksaan menyatakan:
1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan, saya bersedia dan sanggup bekerja
sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak
akan mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (sepuluh)
tahun masa kerja.
3. Apabila saya mengajukan pindah sebagaimana poin nomor 2 maka saya dianggap
mengundurkan diri.
4. Apabila saya mengundurkan diri, saya bersedia diberikan sanksi tidak boleh
mendaftar pada penerimaan Pegawai Negeri Sipil untuk periode berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 15 Juli 2021

Mengetahui , Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali
*
Meterai
Rp 10.000,-

Dwi Putri Juliyana,SKM

H. Zulkipli AR, SE,
M.Ap
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA DAN DIBERHENTIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dwi Putri Juliyana,SKM

Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 10 Januari 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. Hidayah No.132 RT.013 RW.002 Kec.Pulau Laut Utara
Kabupaten Kotabaru, Kalimantan Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Banjarbaru, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

(Dwi Putri Juliyana, SKM)