Sumbawa Besar, 15 Januari 2022

Kepada
Yth. Bupati Sumbawa

di
-
Sumbawa Besar

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
Ardelia Endharta Yuditaningrum
b. Tempat, tanggal lahir :
Blitar, 15 Januari 1993
c. Jenis Kelamin :
Perempuan
d. Agama :
Islam
e. Pendidikan terakhir :
S1-Ilmu Pemerintahan
f. Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
g. Alamat :
Dusun Perung, RT/RW 001/010, Desa Motong
Kecamatan Utan – Kabupaten Sumbawa
dengan ini mengajukan lamaran untuk diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil dalam jabatan Ahli Pertama - Polisi Pamong Praja pada Satuan
Polisi Pamong Praja.

2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Ijazah dan Transkrip Nilai;
b. Pasfoto latar belakang berwarna merah;
c. Daftar Riwayat Hidup bermaterai yang diisi dan unduh dari web
SSCASN;
d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku;
e. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter pemerintah;
f. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya;
g. Surat Pernyataan 5 point dan surat pernyataan bersedia untuk
menjalankan tugas;

3. Demikian lamaran ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Ardelia Endharta Yuditaningrum

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ardelia Endharta Yuditaningrum

Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 15 Januari 1993
Agama : Islam
Alamat : Dusun Perung RT/RW 001/010 Desa Motong
Kecamatan Utan – Kabupaten Sumbawa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah dikemudian hari, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Sumbawa Besar, 15 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

Meterai 10.000

(Ardelia Endharta Yuditaningrum)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Ardelia Endharta Yuditaningrum

- Tempat/Tanggal Lahir : Blitar, 15 Januari 1993
- Pendidikan : S1- Ilmu Pemerintahan
- Agama : Islam
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Dusun Perung RT/RW 001/010 Desa Motong
Kecamatan Utan – Kabupaten Sumbawa

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjalankan tugas sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil dan saya tidak akan
mengajukan permohonan pindah instansi di luar instansi Pemerintah
Kabupaten Sumbawa, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya
10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS).

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada
tekanan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagamana mestinya.

Sumbawa Besar,15 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

Meterai 10.000

(Ardelia Endharta Yuditaningrum)