SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Universitas :
Jabatan yang dilamar :
Unit Penempatan yang dilamar :
Alamat Domisili :
Nomor HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : Tidak akan mengajukan pindah tugas
sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh Tahun) tahun sejak diangkat
menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……….., ………………………….

Diketahui (orang tua) Hormat Saya,

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Mutia Zarfi, Amd.RM

Tempat/Tanggal Lahir : Padang Bintungan, 12 januari 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Rekam medis
Universitas : Apikes Iris Padang
Jabatan yang dilamar : Perekam Medis
Unit Penempatan yang dilamar : RSUD Achmad Darwis
Alamat Domisili : Komplek villa sentosa Blok M No.2 RT 003 Rw 002 Kelurahan
Tabing Banda Gadang Kecamatan Nanggalo Kota Padang
Nanggalo
Nomor HP : 082288493436

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap negara kesatuan republik indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai cpns/pns/anggota tni/polri atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai cpns/pns/anggota tni/polri/pegawai bumn/bumd atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai cpns/pns/calon anggota tni/polri serta anggota tni/polri/siswa
sekolah ikatan dinas pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan pesyaratan jabatan;
 7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara kesatuan republik indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
10. Bersedia menerima segala keputusan tim pengadaan cpns pemerintah kabupaten lima puluh
kota tahun anggaran 2019 dan tidak akan mengganggu gugat.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada seleksi cpns Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota tahun 2019 dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah
kabupaten Lima Puluh Kota.

Padang, 19 November
2019

Hormat Saya,

(Mutia Zarfi, Amd.RM)

 LAMPIRAN II
PENGUMUMAN BUPATI AGAM
NOMOR 2902 TAHUN 2019
TENTANG SELEKSI PENGADAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
TAHUN ANGGARAN 2019
SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sartika zarfi
Tempat dan tanggal lahir : Padang Bintungan, 29 Juni 1991
Agama : Islam
Alamat : Komplek villa sentosa Blok M No. 2 RT 003 RW 002 kelurahan
Tabing banda gadang Kecamatan Nanggalo Kota Padang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1. Saya bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Agam dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS dari
penempatan yang tertuang dalam Keputusan Pengangkatan CPNS.
2. Jika saya tetap mengajukan pindah sebelum 10 tahun, Saya bersedia dianggap mengundurkan
diri dari CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lubuk Basung, 23 November 2019

Yang membuat pernyataan

(Sartika Zarfi)