Lampiran III

Pengumuman Bupati Tojo Una-Una tentang

Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Tahun Anggaran 2019
Nomor : 800/2054/BKPSDMD
Tanggal : 08 November 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUSIYANA R LAMADILAW

Tempat dan tanggal lahir : Nambo, 24 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana S-1 (Strata Satu)
Jabatan yang Dilamar : Guru Penjasorkes Ahli Pertama
Nomor KTP : 7201076412910003
Alamat : Kec. Pagimana, Kab. Banggai

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
6. Bersedia menerima sanksi mengembalikan kerugian daerah termasuk tidak boleh
mendaftar pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil untuk periode berikutnya, apabila
mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan mendapat persetujuan
NIP;
7. Sbersedia mengabdi pada instansi sesuai unit kerja penempatan dan tidak mengajukan
pindah tempat tugas dan jabatan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) tahun sejak TMT CPNS. Apabila saya tetap mengajukan pindah, maka saya
dinyatakan mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Tojo Una-Una termasuk
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS
Kabupaten Tojo Una-Una.

Pagimana, 21 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Susiyana R. Lamadilaw