Contoh Surat Lamaran

Padang, 19 November 2019

Perihal : PERMOHONAN LAMARAN CPNS Kepada Yth.

Bapak Bupati Lima Puluh Kota
Cq.Panitia Penerimaan CPNS
Kabupaten Lima Puluh Kota Tahun 2019
Di –
Sarilamak

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Pakai Gelar

Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................
Jenis kelamin : ...........................................
Pendidikan : ...........................................
Universitas : ...........................................
Jabatan yang dilamar : sesuaikan dengan pengumuman)
Unit Penempatan yang dilamar : (sesuaikan dengan pengumuman)
Alamat Domisili : Sesuai KTP
Nomor HP : ....................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri
Sipil di dilingkungan Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan,
berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

a. Fotokopi KTP dan KK yang dilegalisir;

b. Fotokopi Kartu Pendaftaran SSCASN;
c. dst (sesuaikan dengan pengumuman dan kebutuhan jabatan yg dilamar)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS dilingkungan Pemerintah Kabupaten Lima
Puluh Kota Tahun 2019. Atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ditandatangani

(Nama Lengkap & Gelar.)

NB : ditulis tangan dg kertas double folio dg huruf kapital/besar

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : NOVRIZA FESTIANDA, A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Guguk Sarai/14 November 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Doploma III Kebidanan
Universitas : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Fort De Kock
Jabatan yang dilamar : Bidan Pelaksana/Terampil
Unit Penempatan yang dilamar : Puskesmas Baruah Gunuang
Alamat Domisili : Kampung Tangah Jorong Gaduang Jago Desa Guguak Sarai
Kecamatan IX Koto Sungai Lasi
Nomor HP : 082387434384

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : Tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum
memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh Tahun) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri
Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari manapun dan
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Padang, 19 November 2019

Diketahui Orang Tua Hormat Saya,

(NASRIL) (NOVRIZA FESTIANDA, A.MD.KEB)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : NOVRIZA FESTIANDA, A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Guguk Sarai/14 November 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Diploma III Kebidanan
Universitas : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Fort De Kock
Jabatan yang dilamar : Bidan Pelaksana/Terampil
Unit Penempatan yang dilamar : Puskesmas Baruah Gunuang
Alamat Domisili : Kampung Tangah Jorong Gaduang Jago Desa Guguak Sarai
Kecamatan IX Koto Sungai Lasi
Nomor HP : 082387434384

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap negara kesatuan republik indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai cpns/pns/anggota tni/polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
cpns/pns/anggota tni/polri/pegawai bumn/bumd atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai cpns/pns/calon anggota tni/polri serta anggota tni/polri/siswa sekolah
ikatan dinas pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan pesyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara kesatuan republik indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
10. Bersedia menerima segala keputusan tim pengadaan cpns pemerintah kabupaten lima puluh kota tahun
anggaran 2019 dan tidak akan mengganggu gugat.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi cpns
Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota tahun 2019 dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah kabupaten Lima Puluh Kota.

Padang, 19 November 2019

Hormat Saya,

(NOVRIZA FESTIANDA, A.MD.KEB)