SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA WRINGINHARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhamad Faozi

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 19 Januari 2000
Usia : 22 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru
Alamat : Wringinharjo RT 03 RW 03
Nomor Telepon : 083130549478
Email : faozi904@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu

Kelurahan/Desa Wringinharjo berdasarkan Pengumuman Panwaslu
Kecamatan, Nomor 016/KP.01.00/K.JT.07.10/01/2023, Tanggal 09
Januari 2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Wringinharjo
Pada tanggal : 17 Januari 2023
Pendaftar,

MUHAMAD FAOZI
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA WRINGIHARJO

1. Nama : Muhamad Faozi

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki
3. Tempat Tgl. Lahir : Cilacap, 19 Januari 2000
4. Pekerjaan/Jabatan : Guru
5. Agama : Islam
6. Alamat : Wringinharjo RT 03 RW 03
7. No. Telepon/WA : 083130549478
8. Email : faozi904@gmail.com
9. Status Perkawinan : Belum Kawin
10. Riwayat Pendidikan : a. SDN Wringinharjo 03
b. SMP Negeri 1 Gandrungmangu
c. SMA YA BAKII 2 Gandrungmangu
d. STAIMA AL – AZHAR KOTA BANJAR
11. Pengalaman Pekerjaan : a. Gandrung FUN Kids
b. Madrasah Ibtidaiyah Nurussalam
Wringinharjo
c. BLKK YAYASAN Nurussalam Wringinharjo
12. Pengalaman Kepemiluan : a. Belum Ada
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
13. Pengalaman Organisasi : a. Belum Ada
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst
14. Penghargaan yang pernah : a. ............................................................
diperoleh terkait b. ............................................................
kepemiluan (jika ada & c. ............................................................
disertai fotokopi bukti- d. ............................................................
bukti) e. Dst

15. Karya tulis terkait dengan : a. ............................................................

kepemiluan (jika ada &
: b. ...........................................................
disertai fotokopi bukti- bukti)
c. ...........................................................
d. ............................................................
a. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa
Wringinharjo.

Wringinharjo , 17 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

MUHAMAD FAOZI

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 MADRASAH IBTIDAIYAH NURUSSALAM
Alamat : Jln. Tanjungwangi Rt 08/03 Wringinharjo
Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten Cilacap Kode Pos 53254
HP.081327112685. Email:minurussalam2018@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 001/MI-NUSA/I/2023

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Zainal Muttaqin, S.Pd.I

NIK : 3301102402690001
NIP : 196902242005011001

Pekerjaan : Guru
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Kantor : Jl. Tanjungwangi RT 08 RW 03 Wringinharjo Gandrungmangu
Nomor Telepon : 081327112685

Telah memberikan izin kepada:

Nama : Muhamad Faozi

NIK : 3301101901000009
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Guru Mapel
Alamat Kantor : Jl. Tanjungwangi RT 08 RW 03 Wringinharjo Gandrungmangu
Alamat Rumah : Wringinharjo RT 03 RW 03 Gandrungmangu
Nomor Telepon : 083130549478.

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota
Panwaslu Kelurahan/Desa Wringinharjo dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak
Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan
sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Wringinharjo
Pada tanggal : 17 Januari 2023

Kepala Madrasah

Zainal Muttaqin S.Pd.I

NIP. 19690224200501100
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhamad Faozi

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 19 Januari 2000
Usia : 23 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru
Alamat : Wringinharjo RT 03 RW 03
Nomor Telepon : 083130549478
Email : faozi904@gmail.com

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
pada saat mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan
apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP),
Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Wringinharjo
Pada tanggal : 17 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.00
MUHAMAD FAOZI