SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth. ...............................2023

Bapak Rektor
UIN Sultan Syarif Kasim Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MHD ALI JASMAN HASIBUAN
Tempat, tanggal lahir : JANJI LOBI, 20 MEI 2003
Alamat : PARAPAT, KECAMATAN ULU SOSA KABUPATEN
PADANG LAWAS PROVINSI SUMATERA UTARA
Nomor Induk Mahasiswa : 12310210383
Fakultas : TARBIYAH DAN KEGURUAN
Program Studi : PENDIDIKAN BAHASA ARAB
Semester : 1 ( Ganjil)
No. HP/WA Aktif : 081263514824
Sebagai mahasiswa di UIN Sultan Syarif Kasim Riau, dengan ini Saya mengajukan
permohonan sebagai pengganti penerima Beasiswa Bidikmisi/Program KIP Kuliah*) On
Going Semester Ganjil Tahun Akademik 2023/2024
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Surat Permohonan ke Rektor Uin Sultan Syarif Kasim Riau;
2. Biodata Penerima Beasiswa Bidikmisi/Program KIP Kuliah*);
3. Fakta integritas
4. Surat pernyataan penerima pengganti beasiswa bidik misi on going (program kip
kuliah on going)
5. Surat pertanggung jawaban mutlak
6. Surat pernyataan orang tua
7. Kwitans
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

Materai 10000
Nama
NIM
Form 2
BIODATA PENERIMA BEASISWA BIDIKMISI/PROGRAM KIP-K
Pas Photo
UNIVERSITAS SULTAN SYARIF KASIM RIAU
3×4

Nama : MHD ALI JASMAN HASIBUAN

Tempat / Tgl. Lahir : JANJI LOBI, 20 MEI 2003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Golongan Darah :-
Alamat : PARAPAT
No. HP/WA aktif : 081263514824
a. RT/RW :
b. Desa/Kelurahan : PARAPAT
c. Kecamatan : ULU SOSA
d. Kabupaten : PADANG LAWAS
Provinsi : SUMATERA UTARA
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM MENIKAH
Pekerjaan : MAHASISWA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Riwayat Pendidikan
a. SD : SDN 0410 PARAPAT
b. SMP/MTs : MTS NU SIBUHUAN
c. SMA/MA : MAS NU SIBUHUAN
d. Perguruan Tinggi : UIN SULTAN SYARIF KASIM
Jurusan : PENDIDIKAN BAHASA ARAB
Fakultas : TARBIYAH DAN KEGURUAN
Data Orang Tua
a. Nama Ayah : PARTAHANAN HASIBUAN
Pekerjaan : PETANI
Penghasilan : Rp. 800.000-1000.000 / Bulan
Alamat : PARAPAT
No. HP/WA aktif : 081263514824
b. Nama Ibu : ERNIDA PASARIBU
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Penghasilan :-
Alamat : PARAPAT
No.HP/WA aktif :081263514824
Form 3
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :MHD ALI JASMAN HASIBUAN
NIM : 12310210383
Fakultas/Jurusan : PENDIDIKAN BAHASA ARAB
Alamat : PARAPAT
No.HP/WA aktif :081263514824

Dalam rangka melaksanakan Beasiswa Bidikmisi On Going dan Program KIP Kuliah On
Going Direktorat Pendidikan Tinggi Islam Kementerian Agama RI Tahun 2023, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Akan melakukan studi dengan sungguh-sungguh dan berkomitmen menyelesaikan studi
tepat waktu;
2. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti demontrasi internal/ekternal kampus dan
kegiatan/organisasi anti Pancasila dan NKRI;
3. Akan menggunakan dana Bantuan Beasiswa Bidikmisi On Going/Program KIP Kuliah
sebagaimana petunjuk teknis Beasiswa Bidikmisi On Going/Program KIP Kuliah;
4. Mentaati segala peraturan yang berlaku sebagai penerima Beasiswa Bidikmisi On
Going/Program KIP Kuliah; dan
5. Bersedia tidak akan melibatkan diri dalam penuntutan Penuruanan Uang Kuliah Tunggal
(UKT) serta kebijakan pemerintah pusat sebagai bahan melakukan gerakan yang tidak
produktif karena sudah di tetapkan oleh Kementerian Agama RI. Apabila Saya melanggar
ketentuan ini, Saya bersedia dihentikan sebagai penerima Beasiswa dan bersedia
mengembalikan dana beasiswa yang sudah diterima.

Apabila saya melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

……………, ……………… 2023

Menyetujui, Yang menyatakan,
Pejabat Berwenang Pemohon beasiswa.

Ttd & Stempel Materai 10.000

Nama Nama Mahasiswa

NIP NIM
Form 4

SURAT PERNYATAAN PENERIMA PENGGANTI

BEASISWA BIDIKMISI ON GOING / PROGRAM KIP KULIAH ON GOING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai penerima Beasiswa Bidikmisi /
Program KIP Kuliah UIN Sultan Syarif Kasim Riau Tahun 2023:

Nama : MHD ALI JASMAN HASIBUAN

NIM : 12310210383
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Fakultas : TARBIYAH DAN KEGURUAN
Program Studi : PENDIDIKAN BAHASA ARAB
No HP/WA Aktif 081263514824
…………………………………………
Alamat Orang Tua : PARAPAT …………………………………………
: KECAMATAN ULU SOSA…………………………………………
: KABUPATEN PADANG AWAS…………………………………………
No HP/WA Orangtua : 081263514824…………………………………………

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa data dan Informasi yang saya berikan pada saat mendaftar sebagai calon
penerima pengganti Beasiswa Bidikmisi/Program KIP Kuliah On Going adalah sesuai
dengan keadaan saya yang sebenarnya.
2. Apabila dikemudian hari panitia seleksi penerima pengganti Beasiswa Bidikmisi/Program
KIP Kuliah On Going UIN Sultan Syarif Kasim Riau melakukan survei ke rumah saya
dan atau atas dasar laporan dari mahasiswa lainnya, dan ternyata saya terbukti
memberikan informasi yang tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya / palsu /
direkayasa maka saya bersedia dikeluarkan sebagai mahasiswa UIN Sultan Syarif
Kasim Riau (drop out) dan mengganti semua dana Beasiswa Bidikmisi/Program KIP
Kuliah On Going yang telah saya terima.
3. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) tepat pada jadwal yang telah ditetapkan
sebanyak Rp. 2.400.000,-
4. Beasiswa Bidikmisi akan dihentikan jika saya mendapat nilai Indeks Prestasi Kumulatif
(IPK) di bawah 3.00 dan Program KIP Kuliah akan dihentikan jika saya mendapat nilai
Indeks Prestasi (IP) di bawah 3.00
5. Beasiswa Bidikmisi/Program KIP Kuliah On Going akan dihentikan jika saya mengambil
Cuti Kuliah (Masa Langkau) atau Alpa Studi atau mengundurkan diri
6. Beasiswa Bidikmisi/Program KIP Kuliah On Going akan dihentikan apabila saya
mendapat Beasiswa lainnya.
7. Beasiswa Bidikmisi/Program KIP Kuliah On Going akan dihentikan apabila saya
melanggar kode etik mahasiswa.
8. Tidak akan menikah selama penyelesaian masa studi 8 Semester. Jika saya menikah
dalam masa 8 semester maka saya bersedia mengembalikan semua dana Beasiswa
Bidikmisi/Program KIP Kuliah On Going yang sudah saya terima dan beasiswa saya
dialihkan ke penerima lainnya.
9. Menyerahkan berkas Laporan Pertanggungjawaban uang Beasiswa Bidikmisi/Program
KIP Kuliah On Going, Jika saya tidak memberikan laporan pada jadwal yang ditetapkan
di atas, maka saya dinyatakan mengundurkan diri sebagai penerima Beasiswa
Bidikmisi/Program KIP Kuliah On Going.
10. Selama menjadi penerima Beasiswa Bidikmisi/Program KIP Kuliah On Going UIN Suska
Riau saya tidak akan terlibat sebagai pengguna atau pengedar narkotika, Psikotropika
atau Zat Adiktif lainnya, seperti rokok.
11. Selama menjadi penerima Beasiswa Bidikmisi/Program KIP Kuliah On Going UIN Suska
Riau, saya tidak terlibat dalam organisasi yang dilarang pemerintah.
12. Bahwa saya akan mempergunakan uang Beasiswa yang saya terima untuk kepentingan
perkuliahan saya.
13. Bahwa saya tidak akan melibatkan diri menuntut tentang Uang Kuliah Tunggal (UKT)
yang telah menjadi kebijakan pemerintah pusat yang tertuang dalam aturan keputusan
Kementerian Agama RI. Jika Saya terlibat maka saya bersedia dihentikan Beasiswa
Bidikmisi/Program KIP Kuliah On Going;
14. Bahwa saya bersedia dihentikan Beasiswa Bidikmisi/Program KIP Kuliah On Going jika
saya tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani secara sadar, tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekabaru, 28 juli 2023

Yang menyatakan,
Pemohon beasiswa.

Materai 10000

Nama dan NIM

__________________
 Form 5

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MHD ALI JASMAN HASIBUAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................
Tempat/ Tgl. Lahir : .JANJI LOBI,20 MEI 2003 . . . . . .
Alamat :
PARAPAT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diterima Prodi : PENDIDIKAN BAHASA ARAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................
Pada Perguruan Tinggi : UIN SULTAN SYARIF KASIM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya siap mengikuti proses seleksi Beasiswa Bidikmisi/Program KIP Kuliah On
Going dari Kementerian Agama RI dan menyerahkan keputusan seleksi program
sesuai dengan ketentuan dan aturan dari Kementerian Agama RI.
2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan
sangsi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta
mengembalikan beasiswa yang sudah diterima ke Kementerian Agama RI.
3. Saya akan menjaga nama baik UIN Sultan Syarif Kasim Riau dengan belajar
bersungguh-sungguh dan berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan
pendidikan pada UIN Sultan Syarif Kasim Riau.
4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang
berlaku, maka Saya bersedia dikeluarkan dari UIN Sultan Syarif Kasim Riau
atau dihentikan Beasiswa Bidikmisi/Program KIP Kuliah On Going oleh
Kementerian Agama RI.
5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi (IP) Saya dibawah 3,00 untuk
Program KIP Kuliah On Going dan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) Saya
dibawah 3,00 untuk Beasiswa Bidikmisi On Going maka biaya Pendidikan akan
ditanggung oleh Orangtua / Wali.
6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai Semester 8 untuk jenjang S1/D4
dan Semester 6 untuk jenjang D3 maka biaya pendidikan selanjutnya akan
ditanggung oleh Orangtua / Wali.
7. Saya siap tidak cuti kuliah / alpa studi / mengundurkan diri / menikah selama
masa perkuliahan berlangsung dan Validasi Wisuda sebelum semester 8,
apabila hal tersebut terjadi, maka saya siap digantikan oleh penerima yang baru;
8. Saya siap apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa tidak tersedia, yang
dikarenakan adanya rasionalisasi / pengurangan pagu anggaran beasiswa di
Kementerian Agama RI serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.
9. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh UIN Sultan Syarif
Kasim Riau sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
10. Saya tidak terlibat demontrasi internal maupun ekternal kampus dan tidak terlibat
dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti Pancasila dan NKRI.
11. Seluruh data yang saya berikan ke UIN Sultan Syarif Kasim Riau adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru 28 juli 2023

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.
 Materai 10.000
_____________________
_____________________
Form 6
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : PARTAHANAN HASIBUAN

Tempat/ Tgl. Lahir : JANJI LOBI,02 APRIL 1981
Alamat : PARAPAT
Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN

Orang tua dari mahasiswa atas nama :

Nama : MHD ALI JASMAN HASIBUAN

Tempat/ Tgl. Lahir : JANJI LOBI, 20 MEI 2003
Fakultas : TARBIYAH DAN KEGURUAN
Jurusan : PENDIDIKAN BAHASA ARAB

Dengan ini menyatakan bahwa data kepemilikan harta sebagai berikut, adalah benar dan
sesuai:

No Jenis Harta Kepemilikan Harta Luas/ Jumlah Keterangan

.
1. Rumah Memiliki 1 (satu)
2. Kebun Memiliki +- 1 hektar
3. Sawah tidak
4. Tanah Yang belum diolah tidak
5. Kendaraan Bermotor Roda tidak
6. 4 tidak
7. Kendaraan Bermotor Roda tidak
2
Tabungan di Bank
*)
Coret yang tidak perlu

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian
hari terbukti data yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia mengembalikan
seluruh beasiswa yang telah diterima anak saya tersebut di atas dan saya bersedia anak
saya diberhentikan sebagai mahasiswa UIN Sultan Syarif Kasim Riau (Drop Out).

Pekanbaru, 28 juli 2023

Mengetahui Yang menyatakan,
Ketua RW/ RT / kepala Desa / Lurah Orang Tua/ Wali.

Ttd & Stempel Materai 10.000

Nama & NIP Nama

_____________________ _____________________
Form 7

KWITANSI

Nomor Urut SK : _______________ (diisi no. urut dalam SK)

Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pendidikan Tinggi
Keagamaan Islam Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI

Banyaknya Uang : Enam Juta Enam Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Dana Beasiswa Bidikmisi/Program KIP Kuliah*) Perguruan Tinggi

Keagamaan Islam Negeri Berdasarkan Keputusan Pejabat
Pembuat Komitmen Nomor …...... Tahun ….... Tanggal…..........…
2023.

Pekanbaru 28 juli 2023

Hormat Kami,

Rp. 6.600.000,-

Ttd & Materai Rp. 10.000,-

Nama Penerima
NIM

*) pilih salah satu