SURAT PERNYATAAN

HERREGISTRASI MURID BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Lengkap) : RATU CLARISA BALQIS

NIK : 1503034406090001
NISN : 0098968676
Tempat/Tgl.lahir : Sarolangun, 04 Juni 2009
Alamat Lengkap : RT 010 Desa Bukit Kecamatan Pelawan Kabupaten Sarolangun Provinsi Jambi
Telp. / Hp :
Nama Orang tua : Ayah : Taufik Hidayat
Ibu : Siska Hardi
Alamat Lengkap : Pasar Atas Sarolangun Kabupaten Sarolangun Provinsi Jambi
Telp. / Hp : 0823 7447 3939 Kode Pos 37482

Nama Wali : Suhardiman

Alamat Wali : Pasar Sarolangun Kecamatan Sarolangun Kabupaten Sarolangun Provinsi Jambi
Telp. / Hp : 0812 7823 697 Kode Pos 37481

Dengan ini saya menyatakan mendaftar ulang sebagai murid baru Sekolah Menengah Atas (SMA) Abdurrab Islamic
School Tahun Pelajaran 2024/2025 pada :

Kelas : X (Sepuluh)
Selanjutnya saya berjanji, selama saya menjadi murid Sekolah Menengah Atas (SMA) Abdurrab Islamic School, akan
mematuhi seluruh program dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Abdurrab Islamic School.

Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak dapat memenuhi pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala
bentuk pembinaan dan kebijakan Pimpinan Abdurrab Islamic School.
Bersama ini saya serahkan pula persyaratan yang dibutuhkan untuk keperluan tersebut di atas, berupa:
1. Surat Pernyataan Murid (Blangko F1)
2. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali (Blangko F2)
3. Surat Pernyataan Orang Tua dan Murid (Blanko F3)
4. Surat Pernyataan Kesanggupan membayar Sumbangan Pendidikan (Blangko F4)
5. Surat Pernyataan Bersedia Menjaga Nama Baik Sekolah (Blangko F5)
6. Photocopy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar
7. Photocopy STTB dan Daftar Nilai atau Surat Keterangan Lulus Ujian Nasional (SKHUN)
8. Photocopy Kartu Keluarga (C1)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, atas dasar keikhlasan saya dalam menempuh
pendidikan di Sekolah Menengah Atas (SMA) Abdurrab Islamic School.

Pekanbaru, 6 Februari 2024

Hormat Saya selaku murid baru

RATU CLARISA BALQIS

 SURAT PERNYATAAN MURID

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : RATU CLARISA BALQIS

Nama Kecil (Panggilan) : Ratu
Tempat/Tanggal lahir : Sarolangun, 04 Juni 2009
No. Tes :
Diterima di Kelas : X (Sepuluh)
Nama Orang tua : Ayah : Taufik Hidayat
Ibu : Siska Hardi
Alamat : RT 010 Desa Bukit Kecamatan Pelawan Kabupaten Sarolangun Provinsi Jambi
Telp. / Hp : 0823 7447 3939

Nama Wali : Suhardiman

Alamat Wali : Pasar Sarolangun Kecamatan Sarolangun Kabupaten Sarolangun Provinsi Jambi
Telp. / Hp : 0812 7823 697

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

1. Sanggup mengikuti Program Abdurrab Islamic School, meliputi:

a. Program Rabbani Amanah Beradab
b. Program Boarding School
c. Program Kemuridan
d. Program Ekstrakurikuler
2. Sanggup menyelesaikan pendidikan sampai tamat/lulus.
3. Sanggup menaati semua tata tertib yang berlaku di Abdurrab Islamic School dan bersedia menerima sanksi
yang berlaku apabila melanggar tata tertib.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas persetujuan orang tua/wali.

Pekanbaru, 6 Februari 2024

Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

SUHARDIMAN RATU CLARISA BALQIS

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI MURID

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (ORTU/WALI) : SUHARDIMAN

Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Status hubungan : Kakek Kandung
Keluarga dengan murid
Alamat : Pasar Sarolangun Kecamatan Sarolangun Kabupaten Sarolangun Provinsi Jambi
Telp. / Hp : 0812 7823 697 Kode Pos 37481

Selaku Orang tua/Wali dari murid:

Nama : RATU CLARISA BALQIS

Nomor Tes :
Diterima dikelas : X (Sepuluh)

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
A. Mengamanatkan kepada Abdurrab Islamic School agar :

1. Anak saya dapat mengikuti Program Abdurrab Islamic Shool, meliputi:

a. Program Rabbani Amanah Beradab
b. Program Boarding School
c. Program Kesiswaan
d. Program Ekstrakurikuler
2. Anak saya menyelesaikan pendidikannya sampai tamat/lulus.

B. Menerima kembali anak saya dengan penuh ikhlas setelah diserahkan oleh Abdurrab Islamic School
karena salah satu dari tiga faktor di bawah ini :

1. Telah Tamat/Lulus Pendidikan di Sekolah Menengah Atas (SMA) Abdurrab Islamic School
2. Adanya kebijakan dari Pimpinan Abdurrab Islamic School
3. Atas permintaan Orang Tua / Wali.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan tidak ada paksaan dari manapun.

Pekanbaru, 6 Februari 2024

Orang Tua/Wali

SUHARDIMAN
 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA DAN MURID

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Murid : RATU CLARISA BALQIS

No. Tes :
Diterima di Kelas : X (Sepuluh)
Nama Orang tua : Ayah : Taufik Hidayat
Ibu : Siska Hardi
Alamat : RT 010 Desa Bukit Kecamatan Pelawan Kabupaten Sarolangun Provinsi Jambi
Telp. / Hp : 0823 7447 3939

Nama Wali : Suhardiman

Alamat Wali : Pasar Sarolangun Kecamatan Sarolangun Kabupaten Sarolangun Provinsi Jambi
Telp. / Hp : 0812 7823 697

Menyatakan diri BERSEDIA dengan sepenuh hati dan sanggup mentaati segala peraturan dan tata tertib yang
berlaku di Abdurrab Islamic School.
Selanjutnya saya bersedia untuk :

1. Menerima dengan ikhlas penempatan kamar/Asrama dan selama belajar tidak akan merusak /
menyalahgunakan fasilitas yang telah disediakan. Apabila dikemudian hari ananda diketahui
merusak/menyalahgunakan fasilitas yang telah disediakan maka ananda bersedia memperbaiki/mengganti sesuai
ketentuan yang ada.
2. Tidak membawa dan atau memiliki Handphone (Hp), TV, VCD Player, Tape, MP3/MP4, dan atau
barang-barang yang tidak diperkenankan oleh Manajemen Abdurrab Islamic School. Apabila di
kemudian hari saya diketemukan membawa dan atau memiliki barang-barang tersebut maka ananda bersedia
dan merelakan barang tersebut disita dan dimanfaatkan untuk kepentingan/kemaslahatan umat sesuai prosedur
yang telah ditentukan oleh Abdurrab Islamic School.
3. Tidak membawa, memiliki dan atau mengkonsumsi NAPZA dan minuman keras atau sejenisnya.
Apabila di kemudian hari ananda diketahui melakukan perbuatan tersebut maka ananda bersedia untuk
dikeluarkan /dikembalikan dari Abdurrab Islamic School kepada orang tua/wali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru, 6 Februari 2024

Menyetujui, Hormat Saya

Orang Tua/Wali

10000

SUHARDIMAN RATU CLARISA BALQIS

Mengetahui,
Kepala Sekolah
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (ORTU/WALI) : SUHARDIMAN

Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Status hubungan : Kakek Kandung
Keluarga dengan murid
Alamat : Pasar Sarolangun Kecamatan Sarolangun Kabupaten Sarolangun Provinsi Jambi
Telp. / Hp : 0812 7823 697 Kode Pos 37481

Selaku Orang tua/Wali dari murid:

Nama : RATU CLARISA BALQIS

Nomor Tes :
Diterima dikelas : X (Sepuluh)

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

1. Saya akan melunasi seluruh pembiayaan yang berkaitan dengan proses Penerimaan Murid Baru SMA Abdurrab
Islamic School TP. 2024/2025 sesuai yang tertera sebagai berikut:
 Akan membayar Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) sebesar Rp 19.800.000,00 (Sembilan
Belas Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
 Akan membayar Dana Rutin Bulanan (DRB) Reguler sebesar Rp 2.600.000,00 (Dua Juta Enam
Ratus Ribu Rupiah)
 Akan membayar Dana Program Rabbani Amanah Beradab (DPRAB) setiap tahun sebesar Rp
2.500.000,00 (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
 Akan membayar Dana Seragam Sekolah (DSS) sebesar Rp 2.200.000,00 (Dua Juta Dua Ratus
Ribu Rupiah)
 Akan membayar Dana Buku Kelas X (DBK) setiap tahun sebesar Rp2.000.000,00 (Dua Juta
Rupiah)
2. Apabila dikarenakan perihal yang sangat penting, sehingga saya melakukan pembatalan pendaftaran, saya
menyetujui aturan yang telah ditetapkan yaitu Setelah Pembayaran Biaya Masuk tidak ada
Pengembalian Uang Sekolah
3. Apabila Ananda tidak lulus di Sekolah sebelumnya, Pembayaran Biaya Masuk Sekolah akan
Dikembalikan 100% (Dengan Melampirkan Surat Keterangan Tidak Lulus)

Pekanbaru, 6 Februari 2024

Orang Tua/Wali

10000

SUHARDIMAN
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJAGA NAMA BAIK SEKOLAH

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ayah : TAUFIK HIDAYAT

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Ibu : SISKA HARDI

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Sebagai Orangtua dari

Nama : RATU CLARIS BALQIS
Tempat/Tanggal Lahir : Sarolangun, 04 Juni 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Murid SMA Abdurrab Islamic School

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

1. Bekerjasama dengan Pihak Sekolah terkait hal-hal yang dibutuhkan dalam mendidik anak
2. Mentaati dan menghormati segala peraturan yang berlaku di Abdurrab Islamic School
3. Menjaga nama baik Abdurrab Islamic School

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru, 6 Februari 2024

Orang Tua/Wali

10000

SUHARDIMAN