PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 54 BATAM
NPSN : 69863923
Alamat : Kav. Mangsang Indah Kel. Mangsang Kec. Sei Beduk – Kota Batam Kode Pos : 29437
Telp : 08117765454. Email : smpnegeri54batam@gmail.com

FOLMULIR PENDAFTARAN ULANG SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : HANA ITHAMAR CONKEY PASARIBU
2. Nama Panggilan : HANA
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat / Tanggal Lahir : Batam/ Tanggal, 04 Agustus 2010
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Anak Nomor : Ke Tiga (3)
8. Jumlah Saudara Kandung : Empat Besaudara
9. Jumlah Saudara Tiri : Tidak Ada
10. Jumlah Saudara Angkat : Tidak Ada
11. Bahasa Sehari-hari : Bahasa Indonesia
12. Berat Badan : 36 Kg
13. Tinggi Badan : 145 Cm
14. Golongan Darah :O
15. Penyakit Berat yang diderita : Tidak Ada
16. Alamat Rumah : Kavling Mangsang Permai Blok A no 68
17. Bertempat Tinggal Pada :

B. ORANG TUA / WALI MURID

18. Nama Ayah Kandung : HINSA PASARIBU
Nama Ibu Kandung : DENNA HASUGIAN
19. Pendidikan Tertinggi
Ayah Kandung : SLTA
Ibu Kandung : SLTA
20. Pekerjaan Ayah : Buruh (Karyawan)
21. Nama Wali Siswa : ....................................................................
22. Pendidikan Tertinggi : ....................................................................
23. Hubungi Terhadap Anak : ....................................................................
24. Pekerjaan : ....................................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk Sekolah ini Sebagai : Siswa Baru
: Pindahan
26. a. Asal Anak : SDN/SDS
b. Nama SD : SD N 006 Mangsang Permai
c. No / Tahun Surat Keterangan : ....................................................................
27. Diterima di Sekolah ini : ....................................................................
a. Tanggal : ............................................ .......................
b. Dikelas : ....................................................................

Batam, 26 Juni 2023

Orang Tua / Wali Murid

(Hinsa Pasaribu)
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 54 BATAM
NPSN : 69863923
Alamat : Kav. Mangsang Indah Kel. Mangsang Kec. Sei Beduk – Kota Batam Kode Pos : 29437
Telp : 08117765454. Email : smpnegeri54batam@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua : Hinsa Pasaribu

Pekerjaan : Buruh ( Karyawan Swasta)
Alamat : Kavling Mangsang Permai Blok A no 69
HP 0812 7020 2928
Agama : Kristen Protestan

Bahwa selaku orang tua / wali murid dari

Nama Siswa : .....................................................................

Jenis kelamin : .....................................................................
Diterima di kelas : VII (TUJUH)
Nama Sekolah : SMP NEGERI 54 BATAM
Hubungan Dengan Siswa : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia membimbing anak saya dan mengawasi anak saya untuk mentaati dan
mematuhi peraturan wiyatamandala termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS, dan
kegiatan pertama masuk sekolah yang diadakan sekolah
2. Menyetujui anak saya untuk mengikuti pendidikan / kegiatan keagamaan yang
dilakukan di sekolah, siswa tersebut akan mengikuti kegiatan agama .............
3. Bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib yang ada di SMPN 54 Batam
4. Tidak keberatan anak saya menerima sanksi-sanksi yang diberikan oleh pihak
sekolah, antara lain:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya, apabila saya tidak membimbing dan
mengawasinya dan apabila siswa tersebut tidak menaati peraturan yang
ditetapkan oleh sekolah.
c. Dipindahkan ke sekolah lain
d. Akan diberi sanksi atau denda sesuai dengan kesalahan yang dilakukan

Apabila saya selaku orang tua / wali murid tidak membimbing dan mengawasi anak saya
sehingga ia tidak mentaati ketentuan dan peraturan yang ditetapkan atau dibuat oleh pihak
sekolah, maka saya menerima segala resiko dan sanksi yang akan diberikan oleh pihak sekolah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan sebenar-benarnya dengan rasa
penuh tanggung jawab.

Batam, 26 Juni 2023

Yang membuat pernyataan

MATERAI
Rp 10000

Orang Tua

Hinsa Pasaribu